PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : No. Register :

Jam Pengkajian : Tgl. MRS :
Ruang/Kelas :

A. IDENTITAS

1. Identitas Pasien
a. Nama : ................................................................................
b. Umur : ................................................................................
c. Jenis Kelamin : ................................................................................
d. Agama : ................................................................................
e. Pendidikan : ................................................................................
f. Pekerjaan : ................................................................................
g. Gol. Darah : ................................................................................
h. Alamat : ................................................................................
...................................................................................
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : ................................................................................
b. Umur : ................................................................................
c. Jenis Kelamin : ................................................................................
d. Agama : ................................................................................
e. Pendidikan : ................................................................................
f. Pekerjaan : ................................................................................
g. Hubungan dengan Klien : ................................................................................
h. Alamat : ................................................................................
...................................................................................

B. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

C. DIAGNOSIS MEDIS

1
D. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram :

Keterangan :

Laki-laki :
Perempuan :
Meninggal : X
Orang yang tinggal serumah : -------
Klien :

2
E. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
dan Cairan
 Makan
- Frekuensi ……………………… ………………………
- Jumlah ……………………… ………………………
- Jenis ……………………… ………………………
- Pantangan ……………………… ………………………
- Kesulitan ……………………… ………………………
- Usaha Mengatasi Kesulitan ……………………… ………………………
 Minum
- Frekuensi ……………………… ………………………
- Jumlah ……………………… ………………………
- Jenis ……………………… ………………………
- Pantangan ……………………… ………………………
- Kesulitan ……………………… ………………………
- Usaha Mengatasi Kesulitan ……………………… ………………………

Pola Eliminasi
 BAK
- Jumlah ……………………… ………………………
- Warna ……………………… ………………………
- Bau ……………………… ………………………
- Masalah ……………………… ………………………
- Cara Mengatasi ……………………… ………………………
 BAB
- Jumlah ……………………… ………………………
- Warna ……………………… ………………………
- Bau ……………………… ………………………
- Konsistensi ……………………… ………………………
- Masalah ……………………… ………………………
- Cara Mengatasi ……………………… ………………………

Pola Istirahat Tidur

- Jumlah / Waktu ……………………… ………………………
- Gangguan Tidur ……………………… ………………………
- Upaya Mengatasi Gangguan Tidur ……………………… ………………………
- Hal-hal yang Mempermudah Tidur ……………………… ………………………
- Hal-hal yang Mempermudah Bangun ……………………… ………………………

3
Pola Kebersihan Diri
- Frekuensi Mandi ……………………… ………………………
- Frekuensi Menciuci Rambut ……………………… ………………………
- Frekuensi Gosok Gigi ……………………… ………………………
- Keadaan Kuku ……………………… ………………………
- Ganti Baju ……………………… ………………………

Aktifitas Lain
- Aktivitas yang dilakukan klien untuk ……………………… ………………………
mengisi waktu luang

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi

b. Gaya Komunikasi

c. Pola Pertahanan

d. Dampak dirawat di Rumah Sakit

e. Kondisi Emosi / Perasaaan Klien

3. Riwayat Sosial

4. Riwayat Spiritual

4
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. Tanda-tanda Vital :
- Tekanan Darah : mmHg
- Denyut Nadi : x/menit
- Respirasi : x/menit
0
- Temperature : C
- BB : Kg
- TB : Cm
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata

b. Hidung

c. Mulut

d. Telinga

4. Pemeriksaan Kepala dan Leher

a. Kepala

b. Leher

5. Pemeriksaan Thoraks/Dada
- Inspeksi

5
 - Palpasi

- Perkusi

- Auskultasi

6. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi

- Auskultasi

- Palpasi

- Perkusi

7. Pemeriksaan Genitalia dan Rektal

6
8. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang

9. Pemeriksaan Ekstremitas /Muskuloskeletal

- Inspeksi

- Palpasi

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/ Penghidu/ Tenggorokan

11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a. Tingkat Kesadaran GCS
E :
V :
M :

13. Pemeriksaan Kulit / Integumen

a. Integument/ Kulit

b. Pemeriksaan Rambut

c. Pemeriksaan Kuku

7
14. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

a. Darah Lengkap
- Leukosit 3.500 – 10.000 / µL
- Eritrosit 1.2 juta – 1.5 juta / µL
- Trombosit 150.000 – 350.000 / µL
- Hemoglobin 11.0 – 16.3 gr/dl
- Hematokrit 35.0 – 50 gr/dl

b. Kimia Darah
- Ureum 10 – 50 gr/dl
- Kreatinin 0.7 – 1.5 mg/dl
- SGOT 2 – 17
- SGPT 3 – 19
- BUN 20 – 40 / 10 – 20 mg/dl
- Bilirubin 1.0 mg/dl
- Total Protein 6.7 – 8.7 mg/dl
- GD Puasa 100 mg/dl
- GD 2 JPP 140 – 180 mg/dl

c. Analisa Elektrolit
- Natrium 136 – 145 mmol / l
- Kalium 3.5 – 5.0 mmol / l
- Clorida 98 – 106 mmol / l
- Calsium 7.6 – 11.0 mg/dl
- Phospor 2.5 – 7.07 mg/dl

b. Pemeriksaan Radiologi

8
G. TINDAKAN DAN TERAPI
1. Obat-obatan

No Nama Obat Dosis Cara Pemberian

2. Cairan

No Nama Cairan Dosis Cara Pemberian

9
H. Asuhan Keperawatan
1. Analisa Data

No Data Menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah

10
No Data Menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah

11
 2. Diagnosa Keperawatan

3. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan

No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

12
 Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

13
 4. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Waktu & TTD & Nama

No Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tanggal Perawat

14
 Diagnosa Waktu & TTD & Nama
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tanggal Perawat

15
 5. Catatan Perkembangan

Diagnosa Waktu & TTD & Nama

No Catatan Perkembangan
Keperawatan Tanggal Perawat

16
 Diagnosa Waktu & TTD & Nama
No Catatan Perkembangan
Keperawatan Tanggal Perawat

17
18