UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP

PENERIMAAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2019/2020
Kampus : Jalan Raya Sumenep – Pamekasan Km. 5 Patean Sumenep 69451
Telp. 082332815656 Fax. (0328) 673088 Email : info@wiraraja.ac.id Website : pmb.wiraraja.ac.id

Yang ada tanda bintangnya (*) wajib diisi!

Informasi Kemahasiswaan

Prodi* : ............................................

Fakultas : ............................................

Kelas* : Pagi / Sore

Informasi Diri

Nama Lengkap* : ....................................................................

Jenis kelamin* : Laki-laki / Perempuan

Tempat Tanggal Lahir* : .............................., ......................................

Agama* : .......................... Status* : Kawin / Belum Kawin

NIK (Lihat di KK / KTP) * : ....................................................................contoh : 3529012103900009

Kewarganegaraan* : WNI / WNA

Tinggi Badan* : ................. Cm. Berat Badan* : ................. Kg.

Sumber Biaya Kuliah* : Orang tua / Saudara / Sendiri / Lain-lain (Dilingkari yang dipilih)

Informasi Tempar Tinggal

Propinsi* : ..................................... Kota/Kab* : ..........................................

Kecamatan* : .....................................Kelurahan/Desa*: ..........................................

Alamat Rumah* : ....................................................................

Informasi Kontak

Email : ........................................ Nomor HP*: ........................................(Diutamakan No Telkomsel)

Informasi Orang Tua/Wali

Nama Ayah Kandung* : ....................................................................

Nama Ibu Kandung* : ....................................................................

Nomor HP Orang Tua/Wali* : ....................................................................

Pekerjaan Orang Tua/Wali* : ...............................................Penghasilan Perbulan*: ...............................

Informasi Sekolah

Asal Sekolah* : .........................................................Jenis Sekolah : SMA / MA / PT

Jurusan SMA* : ..................... Tahun Lulus*: .....................Rerata Nilai UN : ...................

TTD

(.....................................................)