Lampiran 3c

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : …………………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Jabatan yang dilamar : …………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya ditetapkan sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Sambas, tidak akan mengajukan pindah/mutasi
antar unit kerja maupun antar instansi pemerintah minimal 10 (sepuluh) tahun sejak saya
ditetapkan sebagai CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sambas, ………………… 2018

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
Rp. 6000

………………………………