PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TAJUR BIRU
Jln. Bathin Aban 1 No. -- Telp. -- Kode Pos 29873
e-Mail : pkmtjb@gmail.com

PENAPISAN IBU BERSALIN

Tanggal Pengkajian :
Nama :
Umur :
Alamat :
GPAH :

No Kategori Penapisan Ya Tidak

1 Riwayat bedah Sesar
2 Perdarahan pervaginam
3 Persalinan kurang bulan ( < 37 minggu )
4 Ketuban pecah disertai dengan mekonium kental
5 Ketuban pecah lama ( lebih dari 24 jam )
6 Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (usia kehamilan < 37
minggu)
7 Ikterus
8 Anemia Berat
9 Tanda / gejala infeksi
10 Pre Eklamsi / Hipertensi dalam kehamilan
11 Tinggi fundus uteri 40 cm atau lebih
12 Gawat Janin
13 Primipara dalam fase aktif kala I dengan kepala janin masih 5/5
14 Presentasi bukan belakang kepala
15 Presentasi majemuk (ganda)
16 Kehamilan ganda atau Gameli
17 Tali pusat menumbung
18 Syok
19 Post OP yang merusak dinding uterus (Myoma)
20 Sesak Nafas (Atshma) dan Jantung
21 Varises Vagina

*Rujuk Ibu, jika didapati salah satu penyulit di atas !

Pemeriksa

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARG BERENCANA
PUSKESMAS TAJUR BIRU
Jln. Bathin Aban 1 No. -- Telp. -- Kode Pos 29873
e-Mail : pkmtjb@gmail.com

DATA SUBJEKTIF
1. Biodata Pasien
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :

Tanggal Masuk :
Keluhan :
Diagnosa :

2. Anamnesa Kebidanan
HPHT :
Tafsiran Persalinan :
GPAH :
BB / TB / LILA :

3. Riwayat Pernikahan
Pernikahan Ke : Usia saat menikah :
Lama Pernikahan :

4. Riwayat Persalinan yang Lalu

No Tgl. Usia Tempat Jenis Penolong JK / Anak KET
Partus Kehamilan Persalinan Persalinan BB Sekarang
lahir
1
2
3
4
5

5. Riwayat Kahamilan Sekarang

Pertama kali memeriksakan kehamilan pada usia :
Masalah Hamil muda :
Masalah Hamil tua :
Pengobatan yang pernah diterima selama hamil ini :
 6. Riwayat Penyakit / Operasi yang lalu

7. Riwayat Masalah Reproduksi :

8. Riwayat Penyakit Keluarga yang Pernah Diderita :

9. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

KB yang pernah dipakai : Lamanya :
Komplikasi :

10. Pola Pemenuhan Kebutuhan Harian

Makan :
Minum :
BAK / BAB :

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Kesadaran :
Sikap Tubuh :
Tanda-tanda Vital :

2. Inspeksi

3. Palpasi
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
4. Pemeriksaan Dalam (VT) :

5. Diagnosa :

6. Perencanaan :

Petugas Pengkajian

( )
 Catatan Perkembangan Persalinan Tanda Tangan
Tanggal / Jam
(SOAP) Petugas
Tanggal / Jam ADVICE DOKTER Tanda Tangan