KOP

SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth. : Direktur

Cq : Kepala Bidang

Dari :

Perihal : Permohonan Ijin Belajar

Dalam rangka meningkatkan kompetensi dan pengembangan profesi sehubungan dengan penunjang
tugas untuk memenuhi persyaratan kualifikasi pendidikan yang sesuai dengan tugas pokok dan fungsi
yang bersangkutan di unit kerja pelayanan laboratorium kesehatan, maka saya yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Gol :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini mengajukan permohonan ijin belajar melanjutkan pendidikan ke jenjang Strata I Biomedik
di UNIVERSITAS NASIONAL dengan jadwal senin sampai jumat mulai jam 16.00-21.00 WIB (selama 3
semester).

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan banyak terimakasih.

Jakarta,....

Hormat saya,

NAMA

NIP