Anda di halaman 1dari 1

BPJS KESEHATAN CABANG CIKARANG

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : 1901000043090

Provider : Klinik Amira (JST)

Bulan Pelayanan : Januari,2019

Pelayanan : RJTP

Total Data :146

Bulan
No. Pelayan Jenis Tindakan Jumlah Kasus Peangajuan Disetujui
1 Januari,2019 KB Suntik 112 1,680,000
IUD/Implant 12 1,200,000
ANC 6 1,200,000
PNC 16 400,000
Pra Rujukan
Ambulans
Total Kasus 146 4,480,000

Verifikator, Tanggal,___-_____

Pengaju Klaim

-------------------------- Iis Maryati Ridyawati