RUANGAN :

Identitas pasien

FORM PERSYARATAN JAMPERSAL

No BERKAS YA TIDAK PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
1 FC KTP pasien dan suami Petugas Bidan Atau
Perawat Rsi Kendal

2 FC Surat Nikah Petugas Bidan Atau Apabila Belum

Perawat Rsi Kendal Punya, SK Kelurahan
Desa
3 FC Kartu Keluarga Petugas Bidan Atau
Perawat Rsi Kendal
4 Surat Keterangan tidak Petugas Bidan Atau
mampu dari kelurahan Perawat Rsi Kendal
setempat
5 FC IC Pelayanan Persalinan Petugas Bidan Atau
Perawat Rsi Kendal
6 FC IC Pelayanan KB Petugas Bidan Atau
Perawat Rsi Kendal
7 FC kartu KB Petugas Bidan Atau
Perawat Rsi Kendal
8 FC Partograf Petugas Bidan Atau Apabila SC (Tindakan
Perawat Rsi Kendal SC di tulis di CM
Partograf)
9 Kwitansi pembayaran Petugas Bidan Atau
persalinan Perawat Rsi Kendal
10 Nota pembayaran Petugas Bidan Atau
persalinan Perawat Rsi Kendal
11 Kwitansi pembayaran KB Petugas Bidan Atau
(KB subsidi alkes) Perawat Rsi Kendal
12 FC KMS halaman Petugas Dinas
Pertolongan Persalinan (Hal Kesehatan Atau
24 - 25) Puskesmas
13 FC KMS halaman Petugas Dinas
pemeriksaan kehamilan Kesehatan Atau
(Hal VIII Identitas dan 20 – Puskesmas
22)

Kendal, …………………............

Pihak Keluarga Petugas Ruangan RS Pihak Keuangan RS

……………………………….. …………………………………… ……………………………...