Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN PELAYANAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

BULAN ……………… TAHUN ………………

NAMA FASKES :
ALAMAT :

TANDA
DI
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA TANGAN
RUJUK
PASIEN