CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Sdr. W NO. CM : 042632

RUANG : HUDOWO/VII

TGL/ NO. IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

JAM DP
27/6/06 1 Tuk 1,2,3 S:
10.00 - BHSP  “ Nama saya W, umur 32 tahun, tinggal di Semarang...”
- Membantu mengutarakan perasaan dan  “ Saya melihat bayangan hitam yang tidak jelas seperti
mengenal halusinasi hantu dan mendengar suara yang tidak jelas sumbernya (suara
tentang : pintu dibuka), terjadi pada malam hari ketika akan tidur, kira-
 Isi kira 10 menit, saya sangat takut dan ingin berlari.”
 Frekuensi  “ Halusinasi itu persepsi saya yang tidak nyata, karena

 Durasi persaan jiwa yang tidak tenang...”

 Respon  “Kalau saya berhalusinasi ada 4 cara untuk

- Menjelaskan kepada klien cara mengontrolnya yaitu menghardik, melakukan aktivitas,

mengontrol halusinasi. ngobrol dengan teman, dan minum obat. Saya memilih cuek

- Melibatkan klien dalam mengikuti TAK. saja dan melakukan kegiatan”

- Memberikan obat klien dengan teratur. O : Klien kurang kooperatif, kontak mata kurang, komunikasi
verbal cukup baik, bingung, mondar- mandir.
A:
 Klien mampu menyebut nama.
  Klien mampu mengenal halusinasinya.
 Klien mampu menyebutkan pengertian halusinasi.
 Klien mampu menyebutkan cara mengontrol
halusinasi.
 Klien mau mengikuti TAK.
 Klien mau minum obat.
P :
 Klien : Motivasi klien untuk aplikasi cara
mengontrol halusinasi yang dipilih ( cuek / menghardik ).
 Perawat : Ajari cara mengontrol halusinasi dengan
melakukan aktivitas.
/5/06 1 Tuk 3 S :
10.00 - Mendiskusikan dan mengajari klien  Saya melihat bayangan orang- orang banyak,
mengontrol halusinasi dengan melakukan kemudian orang tersebut menghilang satu persatu, saya sudah
aktivitas. nyoba untuk mengabaikannya tetapi bayangan itu belum juga
- Melibatkan klien dalam TAK. hilang- hilang kira- kira 5 menitan.”
- Memberi obat kapada klien secara teratur O : Klien kooperatif, mondar- mandir, kontak mata kurang, lebih
banyak menyendiri / tiduran di kamar.
A :
 Klien mampu mencoba cara mengontrol halusinasi
dengan cara mengabaikan namun halusinasi itu masih muncul.
Klien mau mengikuti TAK, klien mau minum obat.
P :
  Klien : Motivasi klien untuk aplikasi cara
mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas.
 Perawat : Optimalkan TUK 3.
Libatkan klien dalam TAK dan aktivitas ruangan ( menyapu,
cuci gelas, atau mengepel ).
/6/06 1 Tuk 3 S :
09.00 - Mengajarkan kepada klien mengontrol  Saya masih melihat bayangan hitam dan mendengar
halusinasi dengan ngobrol dengan teman. suara pintu dibuka di malam hari ketika menjelang tidur, saya
- Melibatkan klien dalam TAK. cuekin aja.”
- Memberi obat klien secara teratur. O : Klien kooperatif, mondar- mandir, gelisah, lebih banyak tidur
di kamar.
A : Klien mampu mencoba cara mengontrol halusinasi dengan
cara mengabaikan namun halusinasi masih muncul. Klien mau
mengikuti TAK.
P :
 Klien : Motivasi klien untuk aplikasi cara
mengontrol halusinasi dengan ngobrol dengan teman.
 Perawat : Ajari klien untuk bersosialisasi, dan
berinteraksi dengan orang lain.