FORMAT A1.

Formulir Pendaftaran Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2010

(Untuk Guru)

1 Nomor Peserta
2 NUPTK 5 6 3 8 7 5 0 6 5 3 2 0 0 0 1 2
3 NIP 1 9 7 2 0 3 0 6 2 0 0 5 0 1 1 0 0 5
4 Nama Peserta R I S M A N , S. A g
5 Nomor Statistik Sekolah 1 0 1 0 9 1 4 0 9 0 0 8
6 Tempat dan Tanggal lahir S U K A P I N G 0 6 0 3 1 9 7 2
7 Jenis Kelamin 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
8 Pendidikan 1 1. S1 2. S2 3. S3 4. D4
9 Bidang studi S1/d4 P A I (Lihat lampiran tentang kode bidang studi)
10 Bidang studi S2
11 Bidang studi S3
12 Tahun lulus PT S1/D4 1 9 9 9
13 Tugas Tambahan 1. Kepala Sekolah 2. Wakasek 3..Ka Pustaka 4. Ka Labor
14 Bidang studi mengajar P A I 5. Bendahara 6. ……………..
15 Pengalaman mengajar 1 0 Tahun
16 Bidang studi Sertifikasi P A I Lihat kode bidang studi
17 Tempat mengajar 1 1. SD 2. MI 3. SLTP 4. SLTA
18 Pernyataan

Nama Sekolah : SDN 008 SUKAPING PANGEAN

Kota/Kabupaten : KUANTAN SINGINGI
Salinlah : Dengan ini saya mennyatakan bahwa
data yang saya buat adalah benar

RISMAN,S.Ag
 FORMAT A1.1

Formulir Pendaftaran Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2010

(Untuk Guru)
1 Nomor Peserta

2 NUPTK 1 4 6 1 7 5 0 6 5 3 2 0 0 0 2 3

3. Nama (lengkap dengan Gelar Akademik : YARLIS,S.Ag

4. Pola Sertifikasi : Penilaian portofolio / Pemberian Sertifikat Langsung

5. Bidang Studi yang disertifikasi : Pendidikan Agama Islam P A I

6. NIP / NIK 1 9 7 2 1 1 2 9 2 0 0 7 0 1 2 0 0 7

5 Nomor Statistik Sekolah 1 0 1 0 9 0 4 0 7 0 0 5

6 Tempat dan Tanggal lahir P A U H A N G I T 2 9 1 1 1 9 7

7 Jenis Kelamin 1 1. Laki-laki 2. Perempuan

8 Pendidikan 1 1. S1 2. S2 3. S3 4. D4

9 Bidang studi S1/d4 P A I (Lihat lampiran tentang kode bidang studi)

10 Bidang studi S2

11 Bidang studi S3

12 Tahun lulus PT S1/D4 1 9 9 7

13 Tugas Tambahan 5 1. Kepala Sekolah 2. Wakasek 3..Ka Pustaka 4. Ka Labor

14 Bidang studi mengajar P A I 5. Bendahara 6. ……………..

15 Pengalaman mengajar 1 2 Tahun

16 Bidang studi Sertifikasi P A I Lihat kode bidang studi

17 Tempat mengajar 1 1. SD 2. MI 3. SLTP 4. SLTA

18 Pernyataan

Nama Sekolah : SDN 008 SUKAPING PANGEAN

Kota/Kabupaten : KUANTAN SINGINGI
Salinlah : Dengan ini saya mennyatakan bahwa
data yang saya buat adalah benar

YARLIS,S.Ag
 FORMAT A1.1

Formulir Pendaftaran Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2010

(Untuk Guru)

1 Nomor Peserta

2 NUPTK 1 4 6 1 7 5 0 6 5 3 2 0 0 0 2 3

3. Nama (lengkap dengan Gelar Akademik : YARLIS,S.Ag

4. Pola Sertifikasi : Penilaian portofolio / Pemberian Sertifikat Langsung

5. Bidang Studi yang disertifikasi : Pendidikan Agama Islam P A I

6. NIP / NIK : 1 9 7 2 1 1 2 9 2 0 0 7 0 1 2 0 0 7

7. Pangkat / Golongan (Khusus PNS) : Penata Muda TK.I Golongan III/b

8. Masa Kerja Sebagai Guru : 13 Tahun 04 Bulan (sesuai dengan dokumen portofolio)

9. Jenis Kelamin : Laki-Laki

10. Tempat & Tanggal Lahir : Pauh Angit, 2 9 1 1 1 9 7 2

11. Nama Gadis Ibu Kandung :ROSMA

12. Pendidikan Terakhir : SMA / DI / DII / DIII / DIV / S1 / S2 / S3 S1

13. Jenis/Jenjang Pendidikan Tempat Tug : TK / (SD) / SMP / SMA / SMK / SLB

14. Mata Pelajaran : Pendidikan Agama Islam dan Guru Kelas

15. Beban Kerja per minggu : 1 8 Jam tatap muka

16. Tugas Tambahan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9

17. Sekolah tempat Tugas :

a. Nama Sekolah : SDN 005 PULAU KUMPAI

b. Alamat Sekolah : DESA PULAU KUMPAI

c. Kecamatan : PANGAEN
d. Kabupaten Kota : KUANTAN SINGINGI
e. Propinsi : RIAU
f. Nomor Telpon Sekolah :
g. Nomor Statistik Sekolah : 1 0 1 0 9 0 4 0 7 0 0 5

Pulau Kumpai, 28 Oktober 2010

Pjs. Kepala Kantor Kemenag Kepala Sekolah Guru PAI Pada sekolah
Kab.Kuantan singingi

RAMLI,M.S.Pdi,MM SYOFYAN,S.Pd,SD YARLIS,S.Ag

NIP. 19580901 198603 1 004 NIP. 19571212 197910 1 004 NIP. 19721129 200701 2 007
 FORMAT A1.1

Formulir Pendaftaran Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2010

(Untuk Guru)

1 Nomor Peserta

2 NUPTK 5 6 3 8 7 5 0 6 5 3 2 0 0 0 1 2

3. Nama (lengkap dengan Gelar Akademik : RISMAN,S.Ag

4. Pola Sertifikasi : Penilaian portofolio / Pemberian Sertifikat Langsung

5. Bidang Studi yang disertifikasi : Pendidikan Agama Islam P A I

6. NIP / NIK : 1 9 7 2 0 3 0 6 2 0 0 5 0 1 1 0 0 5

7. Pangkat / Golongan (Khusus PNS) : Penata Muda TK.I Golongan III/b

8. Masa Kerja Sebagai Guru : 09 Tahun 10 Bulan (sesuai dengan dokumen portofolio)

9. Jenis Kelamin : Laki-Laki

10. Tempat & Tanggal Lahir : Sukaping, 0 6 0 3 1 9 7 2

11. Nama Gadis Ibu Kandung :RAHIMA

12. Pendidikan Terakhir : SMA / DI / DII / DIII / DIV / S1 / S2 / S3 S1

13. Jenis/Jenjang Pendidikan Tempat Tug : TK / (SD) / SMP / SMA / SMK / SLB

14. Mata Pelajaran : Pendidikan Agama Islam dan Guru Kelas

15. Beban Kerja per minggu : Jam tatap muka 24 siswa (Guru BK)

16. Tugas Tambahan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9

17. Sekolah tempat Tugas :

a. Nama Sekolah : SDN 008 SUKAPING

b. Alamat Sekolah : DESA SUKAPING KEC. PANGEAN

c. Kecamatan : PANGAEN
d. Kabupaten Kota : KUANTAN SINGINGI
e. Propinsi : RIAU
f. Nomor Telpon Sekolah :
g. Nomor Statistik Sekolah : 1 0 1 0 9 1 4 0 9 0 0 8

Pulau Kumpai, 28 Oktober 2010

Pjs. Kepala Kantor Kemenag Kepala Sekolah Guru PAI Pada sekolah
Kab.Kuantan singingi

RAMLI,M.S.Pdi,MM MASLAN,S.Pd RISMAN,S.Ag

NIP. 19580901 198603 1 004 NIP. 19641008 198309 1 001 NIP. 19720306 200501 1 005
4. Ka Labor
 4 Nama Y A R L I S

4. Ka Labor
S1
S1
, S A g
 BIODATA PESERTA
MGMP SENI BUDAYA SMP RAYON IV TAHUN 2019

I DATA PEGAWAI
1 NUPTK : 4 4 5 5 7 5 8 6 6 0 2 0 0 0 0 3
2 Nama Pegawai : TAU F I K FAU ZI
3 Gelar : Depan dan Belakang : S.Sn
4 Jenis Kelamin : Laki-laki
5 Tempat, tgl lahir : Pekanbaru 2 3 / 1 1 / 1 9 8 0
6 Agama : ISLAM
7 Pendidikan Terakhir : S1
8 Nama PT, Fak dan Jur : STSI Padangpanjang, Seni Rupa, Seni Kriya
9 Tanggal dan Tahun Lulus : 29 Juni 2006
10 Akta yang dimiliki…………………………….. : √ IV
11 Nama Gadis Ibu Kandung : SYAFRINA
12 Alamat Tempat Tinggal : RT 001 / RW 001
13 Nama Desa/Kel : Luar Irok Koto Taluk
14 Kecamatan : Kuantan Tengah
15 Kabupaten : Kuantan Singingi
16 Nomor HP : 0 8 5 2 7 1 7 2 9 9 4 7
17 Status Pegawai : PNS
18 NIP/Pangkat Gol : 19801123 201102 1 001
19 Bertugas Sebagai : Guru Bidang Studi
20 TMT Pertama Guru : Mulai 0 1 / 0 2 / 2 0 1 1
21 TMT CPNS : Mulai 0 1 / 0 2 / 2 0 1 1
22 TMT PNS : Mulai 0 1 / 0 2 / 2 0 1 3
23 Mata Pelajaran yang di ampu : SENI BUDAYA
24 Mengajar pada kelas : VII/VIII/IX
25 Bergabung di MGMP Seni Budaya RAYON IV : Mulai 2 0 / 0 8 / 2 0 1 8
II
1 DATA TUGAS
2 Pejaran lain yang diampu :
3 Tugas Tambahan sebagai : Kepala Labor IPA
4 Mata pelajaran yang sudah di sertifikasi : SENI BUDAYA
5 Beban Tugas Utama : 24 JTM
6 JMT Pada Sekolah Lain : -
7 Nomor Peserta sertifikasi : :
8 Pola Sertifikasi : PLPG
9 Nomor Registrasi Guru (NRG) : 172171134821
10 Alternatif Pemenuhan Beban Kerja :
11 Alamat Email : tau_fik23@yahoo.com
12 NPSN Sekolah : 10494425
13 Tempat Tugas : SMPN 4 Logas Tanah Darat
Logas, 28 Agustus 2019
Peserta

TAUFIK FAUZI, S.Sn