No :- Semarang, 26 Desember 2018

Lamp : 1 (Satu) Bendel

Hal : Lamaran Pekerjaan
Yth. Rektor Universitas Wahid Hasyim
Cq. Bidang Pengembangan Sdm
Jl. Menoreh Tengah X No.22, Sampangan, Gajahmungkur, Kota Semarang, Jawa Tengah 50232

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : Mashadi
Tempat/Tanggal Lahir : Demak, 12 Mei 1983
Pendidikan Terakhir : S2
Jurusan : Pendidikan Agama Islam
Agama : Islam
Alamat :Jl. Dewi Sartika Barat 1 No.35, Kel sukorejo, Kec.Gunung pati
Nomor Telepon/HP : 081 575 955 875

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk dapat diterima sebagai tenaga dosen pada
universitas yang bapak pimpin.

Sebagai bahan kelengkapan bersama ini saya lampirkan :

 Foto copy ijazah s1 beserta transkrip akademiknya yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang;
 Foto copy ijazah s2 beserta transkrip akademiknya yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang
 Surat pernyataan a) tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan; b) tidak pernah “diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri” atau “tidak
dengan hormat” sebagai pegawai negeri, atau “diberhentikan tidak dengan hormat” sebagai pegawai
swasta; c) tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik, d) tidak sedang terikat bekerja di
instansi lain; e) tidak mempunyai nomor unik pendidik dan tenaga kependidikan (NUPTK)
 Daftar riwayat hidup
 Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
 Fotokopi kartu tanda penduduk (ktp)
 Fotokopi akta kelahiran
 Fotokopi kartu keluarga (kk)
 Fotokopi sertifikat-sertifikat kegiatan yang pernah diikuti.

Demikian surat lamaran ini saya ajukan untuk selanjutnya dapat diproses sesuai dengan ketentuan
yang berlaku, atas perhatian bapak saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

Mashadi
Lampiran 2
Format Surat pernyataan tidak memiliki NIDN/NIDK

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mashadi
Tempat/Tanggal Lahir : Demak, 12 Mei 1983
Pendidikan Terakhir : S2
Jurusan : Pendidikan Agama Islam
Agama : Islam
Alamat :Jl. Dewi Sartika Barat 1 No.35, Kel sukorejo, Kec.Gunung pati

Menyatakan dengan sesungguhnya bawa sampai saat ini tidak memiliki NIDN/NIDK. Apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung resiko yang
ditimbulkan, berupa dikeluarkan dari IKIP Veteran

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Semarang, 26 Desember, 2018

Yang menyatakan,

Mashadi
Lampiran 3
Format Surat pernyataan bebas narkoba

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mashadi
Tempat/Tanggal Lahir : Demak, 12 Mei 1983
Pendidikan Terakhir : S2
Jurusan : Pendidikan Agama Islam
Agama : Islam
Alamat :Jl. Dewi Sartika Barat 1 No.35, Kel sukorejo, Kec.Gunung pati

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan atau terlibat dalam
penyalahgunaan Narkoba atau sejenisnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak benar, maka saya
bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Semarang, 26 Desember, 2018

Yang menyatakan,

Mashadi
Lampiran 4
Format Surat pernyataan tidak menjalani hukuman, terikat kontrak kerja dan terlibat
politik

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mashadi
Tempat/Tanggal Lahir : Demak, 12 Mei 1983
Pendidikan Terakhir : S2
Agama : Islam
Alamat : Jl.Dewi Sartika Barat 1 No.35, Kel sukorejo, Kec.Gunung pati

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan atau terlibat dalam
penyalahgunaan Narkoba atau sejenisnya.

Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya :

a) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan
b)Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta
c) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri
Sipil dan/atau tidak sedang menjalani perjanjian kontrak/ikatan dinas pada instansi lain, baik
instansi di dalam maupun di luar Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi, dan
d)Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Semarang, 2018
Yang menyatakan

Mashadi
No :- Semarang, 26 Desember 2018
Lamp : 1 (Satu) Bendel
Hal : Lamaran Pekerjaan
Yth. Rektor IKIP Veteran Jawa Tengah
Cq. Bidang Pengembangan Sdm
Jl. Pawiyatan Luhur I, Bendan Duwur, Gajahmungkur, Kota Semarang, Jawa Tengah 50235
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Mashadi
Tempat/Tanggal Lahir : Demak, 12 Mei 1983
Pendidikan Terakhir : S2
Jurusan : Pendidikan Agama Islam
Agama : Islam
Alamat :Jl. Dewi Sartika Barat 1 No.35, Kel sukorejo, Kec.Gunung pati

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk dapat diterima sebagai tenaga dosen pada
universitas yang bapak pimpin.

Sebagai bahan kelengkapan bersama ini saya lampirkan :

 Foto copy ijazah s1 beserta transkrip akademiknya yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang;
 Foto copy ijazah s2 beserta transkrip akademiknya yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang
 Surat pernyataan a) tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan; b) tidak pernah “diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri” atau “tidak
dengan hormat” sebagai pegawai negeri, atau “diberhentikan tidak dengan hormat” sebagai pegawai
swasta; c) tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik; d) tidak sedang terikat bekerja di
instansi lain; e) tidak mempunyai nomor unik pendidik dan tenaga kependidikan (NUPTK)
 Daftar riwayat hidup
 Pas foto warna4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
 Fotokopi kartu tanda penduduk (ktp)
 Fotokopi akta kelahiran
 Fotokopi kartu keluarga (kk)
 Fotokopi sertifikat-sertifikat kegiatan yang pernah diikuti.

Demikian surat lamaran ini saya ajukan untuk selanjutnya dapat diproses sesuai dengan ketentuan
yang berlaku, atas perhatian bapak saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

Mashadi
No :- Semarang, 26 Desember 2018
Lamp : 1 (Satu) Bendel
Hal : Lamaran Pekerjaan
Yth. Rektor IKIP Veteran Jawa Tengah
Cq. Bidang Pengembangan Sdm
Jl. Menoreh Utara Raya No.11, Gajahmungkur, Semarang, Jawa Tengah 50232
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : Mashadi
Tempat/Tanggal Lahir : Demak, 12 Mei 1983
Pendidikan Terakhir : S2
Jurusan : Pendidikan Agama Islam
Agama : Islam
Alamat :Jl. Dewi Sartika Barat 1 No.35, Kel sukorejo, Kec.Gunung pati

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk dapat diterima sebagai tenaga dosen pada
universitas yang bapak pimpin.

Sebagai bahan kelengkapan bersama ini saya lampirkan :

 Foto copy ijazah s1 beserta transkrip akademiknya yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang;
 Foto copy ijazah s2 beserta transkrip akademiknya yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang
 Surat pernyataan a) tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan; b) tidak pernah “diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri” atau “tidak
dengan hormat” sebagai pegawai negeri, atau “diberhentikan tidak dengan hormat” sebagai pegawai
swasta; c) tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik; d) tidak sedang terikat bekerja di
instansi lain; e) tidak mempunyai nomor unik pendidik dan tenaga kependidikan (NUPTK)
 Daftar riwayat hidup
 Pas foto warna4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
 Fotokopi kartu tanda penduduk (ktp)
 Fotokopi akta kelahiran
 Fotokopi kartu keluarga (kk)
 Fotokopi sertifikat-sertifikat kegiatan yang pernah diikuti.

Demikian surat lamaran ini saya ajukan untuk selanjutnya dapat diproses sesuai dengan ketentuan
yang berlaku, atas perhatian bapak saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

Mashadi