LEMBAR KERJA PEMANTAUAN FUNGSI

RS…
Unit pelayanan : ________________________________________________

Data alat
Nama alat : PULSE OXYMETRI
Merk : _______________________________________________
Type / model : _______________________________________________
Nomor seri : _______________________________________________

Alat kerja
Handy tool set Baik Tidak Baik Tidak Ada

Alat ukur

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Leakage Current Meter

Patient stimulator
Multi Meter

Kelengkapan Administrasi Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja
Protap Pemantauan Fungsi
Protap Pengoperasian alat
Pemberitahuan kepada Unit Pelayanan Pengguna Alat

Pemantauan Kondisi Lingkungan

Suhu : ______________C
Kelembaban : ______________% RH Kualitas air : Baik
Tegangan : ______________Volt Tahanan Pembumian : Tidak Baik

Pemeriksaan Kondisi Fisik (Kualitatif)

Chasis / Selungkup Baik Tidak Baik Hand Piece Baik Tidak Baik
Pemutus arus/fuse Baik Tidak Baik Aksesori Baik Tidak Baik
Kotak kontak Baik Tidak Baik Foot switch Baik Tidak Baik
Kabel daya Baik Tidak Baik Compresor Baik Tidak Baik
Terminal pembumian Baik Tidak Baik Indikator Baik Tidak Baik
Saluran Air Buangan Baik Tidak Baik Kebersihan alat Baik Tidak Baik

Pemeriksaan Fungsi (Kuantitatif)

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran Baik Tidak

Daya bateray

Aspek keselamatan kerja, mengacu pada standard IEC Nomor 601 1-1. Class I, Type B
Keluhan pada alat : _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

KESIMPULAN

ALAT LAYAK DIFUNGSIKAN

ALAT TIDAK LAYAK DIFUNGSIKAN
SARAN :

Mengetahui, ….., ………………………………….

Pengguna alat Teknisi Elektromedis,

( ) ( )
 LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN

RS…
Unit pelayanan : __________________________________________________
Data alat
Nama alat : PULSE OXYMETRI
Merk : _______________________________________________
Type / model : _______________________________________________
Nomor seri : _______________________________________________

Alat kerja

Vacuum Cleaner Baik Tidak Baik Tidak Ada

Tool set mekanik Baik Tidak baik Tidak Ada

Alat ukur

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Leekage Current Meter

Patient stimulator
Multi Meter

Kelengkapan Administrasi & Dokumen Teknis Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja : ________________________________________

Pemberitahuan kepada Unit Pelayanan Pengguna Alat
Protap Pemeliharaan
Protap Pengoperasian alat
Service Manual Ada Tidak Ada

Bahan Pemeliharaan Bahan Operasional Dan Material Bantu

Contact Cleaner Ada Tidak Ada

Cairan Pembersih Ada Tidak Ada
Kuas Ada Tidak Ada
Kain lap/ tissue Ada Tidak Ada

Pemeriksaan Kondisi Fisik / Tindakan Pemeliharaan

Lakukan Pembersihan :
- Bagian luar Baik Tidak Baik
- Mangkok kumur Baik Tidak Baik
- Dental Chair Baik Tidak Baik
Lakukan Pelumasan :
- Bearing Motor Dental Chair Baik Tidak Baik
- Hand Piece
Lakukan Pengencangan :
- Konektor Gas O2, N2O Baik Tidak Baik
Lakukan Pengecekan Fungsi dan Kondisi bagian alat :
- Regulator Gas Anaesthesi O2, N2O Baik Tidak Baik
- Indikator Tinggi cairan/ Vaporizer Baik Tidak Baik
- Soda Lime Baik Tidak Baik
- Tubing dan Face Mask Baik Tidak Baik
- Volume Gas Baik Tidak Baik

Lakukan penggantian Bahan Pemeliharaan :

a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
d. ……………………………………………

Pemeriksaan Kinerja dan Aspek Keselamatan Kerja

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran

bateray Baik Tidak Baik

Ada Tidak Ada

Kinerja, mengacu pada Standard ECRI No. 258-0595

Penyetelan / Adjustment : ………………………………………… Baik Tidak Baik

KESIMPULAN

Hasil Pemeliharaan PULSE OXYMETRI, dapat disimpulkan :

1. Kondisi alat BAIK, dan Layak difungsikan
2. Kondisi alat TIDAK BAIK, karena :
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
Saran tindak lanjut :
Alat membahayakan, perlu perbaikan segera
Perlu penggantian aksesori
Perlu perbaikan oleh pihak ketiga
Alat sudah tidak layak dioperasikan, usul penghapusan

Mengetahui, …., ………………………………….

Pengguna alat Teknisi Elektromedis,

( ) ( )
 LEMBAR KERJA PERBAIKAN

RS…
Unit pelayanan : ___________________________________________________

Data alat
Nama alat : PULSE OXYMETRI
Merk : _______________________________________________
Type / model : _______________________________________________
Nomor seri : _______________________________________________

Alat kerja

Tool set Mekanik Baik Tidak Baik Tidak Ada

Tool set Gas Baik Tidak Baik Tidak Ada

Alat ukur

Nama Alat Merk/ Type No. Seri Masa Kalibrasi Ket

Patient stimulator

Kelengkapan Administrasi & Dokumen Teknis Nomor Tanggal

Surat Perintah Kerja : _____________________________________________

Protap Pemeliharaan
Protap Pengoperasian alat
Pemberitahuan kepada Unit Pelayanan Pengguna Alat
Service Manual Ada Tidak Ada
Diagram (Schematic / wiring) Ada Tidak Ada

Bahan Pemeliharaan Bahan Operasional Dan Material Bantu

Cairan Pembersih Ada Tidak Ada

Cairan pembersih Ada Tidak Ada
Kain lap / tissu Ada Tidak Ada
Kuas Ada Tidak Ada
Ada
Ada
TINDAKAN PERBAIKAN

1. Gejala kerusakan alat :

2. Hasil Trouble Shooting / Analisa Kerusakan (Perhatikan Panduan Analisa Kerusakan, Service namual dan Diagram)
3. Identifikasi kebutuhan SUKU CADANG, Bagian alat, komponen

4. Penyediaan SUKU CADANG, bagian alat, komponen

Nama Data teknis Jumlah

5. TINDAKAN PERBAIKAN

Penyetelan / Adjustment : ………………………………………… Baik Tidak Baik

Pemeriksaan Kinerja dan Aspek Keselamatan Kerja

Uraian Standard Toleransi Setting Keluaran

bateray Baik Tidak Baik
Sensor bayi disposible Baik Tidak Baik
Baik Tidak Baik

Kinerja,mengacu pada Srandard ECRI No. 258-0595

KESIMPULAN

Hasil Perbaikan PULSE OXYMETRI, dapat disimpulkan :

1. Kondisi alat BAIK,
2. Kondisi alat TIDAK BAIK, karena :
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
Saran tindak lanjut :
Alat membahayakan, tidak layak dioperasikan
Perlu penggantian, Suku Cadang / Aksesori
Perlu perbaikan oleh pihak ketiga
Alat sudah tidak layak dioperasikan, usul penghapusan

Mengetahui, .. , ………………………………….
Pengguna alat Teknisi Elektromedis,

( ) ( )