ACFrOgCzALrXqHqdHP6 wHwTnpEFymNAeScKgNadz5 cCPwU6-glczqiYkI7aytIs7Eenb1Nd4oJy4uq4hhRuP5s0-ZkaKK2leIm 7wMoPa4zJrtjFiiwFdDPvnFJL0 PDF

1.
Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………
3. Alamat : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. No. Telepon & Email : ………………………………………………………………………………………
5. Kepemilikan : ………………………………………………………………………………………
I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit
** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015
II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
1 Pelayanan Medik Umum

- Jumlah dokter umum 1 - 11 orang
- Jumlah dokter gigi 1 - 2 orang
2 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak
3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam 1 - 2 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak 1 - 2 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah 1 - 2 orang

FORMULIR SELF ASSESMENT
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS B)
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
BOBOT
SKOR
30%
3%
12 orang > 12 orang 50% 100
3 orang > 3 orang 50% 100
Ya 3% 100
5%

SKOR x
KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
0.45 1-11 orang =0, 12 orang = 75, > 12 orang = 100 Jumlah dokter umum = ………………. orang
0.45 1-2 orang= 0, 3 orang = 75, >3 orang = 100 Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang
0.9 Tidak = 0, Ya = 100
Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:

0.375 1 s/d 2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 1. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
- Jumlah Dokter Spesialis Obgyn 1 - 2 orang
4 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang

- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik 1 orang
5 Pelayanan Medik Spesialis Lain

- Jumlah Dokter Spesialis Mata 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis THT 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Syaraf 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Paru 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Urologi 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik 1 orang
6 Pelayanan Medik Subspesialis

- Ketersediaan Pelayanan (paling sedikit ada 2 jenis pelayanan subspesialis berikut:
Bedah, Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Obgyn) 1 jenis pelayanan
10%
20%
> 1 orang 8% 100
> 1 orang 8% 100
> 1 orang 8% 100
8% 100
> 1 orang
> 1 orang 8% 100
> 1 orang 8% 100
> 1 orang 8% 100
> 1 orang 8% 100
> 1 orang 8% 100
> 1 orang 8% 100
> 1 orang 8% 100
> 1 orang 8% 100
10%
2 jenis pelayanan > 2 jenis pelayanan 50% 100
sesuai yang dipersyaratkan
Pelayanan Medik Spesialis Penunjang yang ada di RS:

0.6 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 1. Anestesi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
0.6 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 2. Radiologi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
0.6 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 3. Patologi Klinik, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
0.6 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 3. Patologi Anatomi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
4. Rehabilitasi Medik, Jumlah Dokter Spesialis = ….

0.6 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100
Orang
Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:

0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 1. Jumlah Dokter Spesialis Mata = …. Orang
0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 2. Jumlah Dokter Spesialis THT =…. Orang
0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf =…. Orang
4. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah

0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100
=…. Orang
0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 5. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin =…. Orang
0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 6. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa =…. Orang
0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 7. Jumlah Dokter Spesialis Paru = …. Orang
0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 8. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi =…. Orang
0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 9. Jumlah Dokter Spesialis Urologi =…. Orang
0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 10. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf =…. Orang
0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 11. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang
12. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik=

0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100
…. Orang
Pelayanan Medik Sub Spesialis yang ada di RS:

1.5 1 = 50, 2 = 75, >2 = 100 1. ……………. (Jumlah Dokter Subpesialis …. Orang)
2. ……………. (Jumlah Dokter Subpesialis …. Orang)
Dan seterusnya sesuai pelayanan mediks
subspesialis yang dimiliki RS
ang ada di RS:
s = …. Orang
ialis = …. Orang
wa =…. Orang
ik= …. Orang
lis …. Orang)
lis …. Orang)
- Jumlah Dokter Subspesialis 1 dokter subspesialis pada masing-masing
jenis pelayanan
7 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut

- Ketersediaan Pelayanan (paling sedikit ada 3 jenis pelayanan Spesialis 1-2 jenis pelayanan
Gigi dan Mulut berikut: Bedah Mulut, Konservasi/Endodonsi, Orthodonti
- Jumlah Dokter Spesialis Gigi dan Mulut 1 dokter spesialis pada masing-masing
jenis pelayanan
8 Pelayanan Farmasi
- Jumlah Apoteker 1-12 orang
9 Pelayanan Penunjang Klinik

- Pelayanan bank darah Tidak tersedia
- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME

*) RME : Rekam Medis Elektronik
10 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) < 1 orang : 1 TT

(rasio tenaga keperawatan dibanding
Jumlah TT kurang dari 1:1)
11 Pelayanan Administrasi
- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia
- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia
- Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia
- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia
SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *

1 Peralatan, Sarana dan Prasarana
a Resusitator Kit/ Recucitation Bay Tidak Ada
b ECG (Electrocardiograph) 12 channel Tidak Ada
c C-Arm Tidak Ada

a masing-masing >1 dokter subspesialis pada masing-masing 50% 100
jenis pelayanan
10%
3 jenis pelayanan > 3 jenis pelayanan 50% 100
sesuai yang dipersyaratkan
asing-masing >1 dokter spesialis pada masing-masing 50% 100

jenis pelayanan
13 orang > 13 orang 9% 100
5%
Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri 50% 100
Ada, sudah RME 50% 100
≥ 1 orang : 1 TT 5% 100
(rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
adalah 1 : 1 atau lebih)
20%
SUMBER DAYA MANUSIA 100%
40% SKOR
30%
Ada 7% 100
Ada 7% 100
Ada 7% 100
1.5 1 = 75, >1 = 100
Jumlah Dokter Spesialis Gigi dan Mulut yang

1.5 1-2= 50, 3 = 75, >3 = 100
tersedia:
1. Spesialis …., Jumlah Dokter = … orang
1.5 1 = 75, >1 = 100 3. Spesialis …., Jumlah Dokter = … orang
Dan seterusnya sesuai yang dimiliki RS
2.7 1-6 orang = 0, 7 orang = 75, > 7 orang=100 Jumlah Apoteker = … orang
0.75 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
0.75 Belum RME = 50, Sudah RME = 100
1.5 <1 tenaga keperawatan banding 1 TT = 0, Total Jumlah Perawat : ….

≥ 1 tenaga keperawatan banding 1 TT = 100,
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat

1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
nama dan nomor kontak



30
SKOR x
BOBOT
0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100

d Endoscopy, Bronchoscopy, Gastrocoscopy, Colonoscopy Tidak Ada
e Incubator Tidak Ada
f USG 3 Dimensi Tidak Ada
g Ventilator Tidak Ada
h MRI Tidak Ada
i CT Multislice Tidak Ada
j Fluoroscopy Tidak Ada
k Kamar Bedah Tidak Ada
l Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada
m Ambulan Tidak Ada
n Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada
2 Tempat Tidur Perawatan

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT
c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii

Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)
d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii

Ada 7% 100
Ada 7% 100
Ada 7% 100
Ada 7% 100
Ada 7% 100
Ada 7% 100
Ada 7% 100
Ada 7% 100
Ada 7% 100
Ada 7% 100
Ada 7% 100
50%
< 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT 20% 100
< 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT
< 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT 20% 100
Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100

0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Incubator yang dimiliki RS:
0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:
Ventilator standar : ………
Ventilator Canggih/Sangat Canggih : ……..
0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …
0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :
0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :*)

4 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Kelas VIP : ……. TT
< 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100 2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
4 < 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100
Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang

dimiliki RS :
1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70, Dan seterusnya bila masih ada
Dua Kriteria = 100
4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,

Dua Kriteria = 100
8
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)
3 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang
b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada
c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada
d Jaringan Internet Tidak Ada Ada
e Memiliki Sistem Antrian Tidak Ada
f Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang

Tidak Ada
rawat inap untuk pelayanan
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh
peserta/fasilitas kesehatan lainnya/BPJS
Kesehatan.
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)
C. SISTIM DAN PROSEDUR
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws)
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb
3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien /

penerapan 12 indikator mutu Kemkes
4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit
5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS
6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun
SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR
D. KOMITMEN PELAYANAN
20%
10% 100
10% 100
10% 100
20% 100
Ada, manual Ada, elektronik 25% 100
25% 100
Ada, manual Ada, elektronik
100%
10% SKOR
Tidak Ada Ada 15% 100
PROSEDUR 100%
20% SKOR
4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,
Dua Kriteria = 100
0.8 < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100
0.8 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.8 Tidak ada = 0. Ada = 100
1.6 Tidak ada = 0. Ada = 100
2.0 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100
2.0 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100
40.0
SKOR x
BOBOT
1.5 Tidak ada = 0, Ada = 100
2 Tidak ada = 0, Ada = 100
1.5 Tidak ada = 0, Ada = 100
10
SKOR x
BOBOT
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
2 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Jaminan
Kesehatan
3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS
4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku
5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada
Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan
SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN

TOTAL
Tidak bersedia Bersedia 17% 100
PELAYANAN 100%
100%
Ketua Tim Seleksi Faskes
(………………………………………….)
(3) Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
(20)
100
FAS
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………
3. Alamat : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. No. Telepon & Email : ………………………………………………………………………………………………
5. Kepemilikan : ………………………………………………………………………………………………
Dokumen Pendukung
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
Catatan :

KRITERIA

- Jumlah dokter umum 1 - 8 orang
- Jumlah dokter gigi 1 orang
2 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak
3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam,

Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Ketersediaan Pelayanan < 4 Pelayanan Medis Dasar yang Tersedia
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS C)
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
SKOR x
SKOR
30% BOBOT
3%
9 orang > 9 orang 50% 100 0.45
2 orang > 2 orang 50% 100 0.45
Ya 3% 100 0.9
20%
sar yang Tersedia 4 Pelayanan Medis Dasar yang Tersedia Lengkap 20% 100 1.2
1 - 8 orang = 0, 9 orang = 75, > 9 orang = 100 Jumlah dokter umum = ………………. orang
1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang
Tidak = 0, Ya = 100
< 4 = 50, 4 = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Obgyn 1 orang

- Kelengkapan Jenis Pelayanan < 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan
(Lengkap = Anestesi, Radiologi, Patologi Klinik) sesuai yang dipersyaratkan
- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi Tidak ada
- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak ada
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak ada
5 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut Tidak ada
6 Pelayanan Farmasi
- Jumlah Apoteker 1-7 orang

- Pelayanan bank darah Tidak tersedia
- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME

8 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) ≤1 orang : 3 TT

- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia
- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia

2 orang > 2 orang 20% 100 1.2
2 orang > 2 orang 20% 100 1.2
2 orang > 2 orang 20% 100 1.2
2 orang > 6 orang 20% 100 1.2
25%
enis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan sesuai yang dipersyaratkan 25% 100 1.9
dipersyaratkan ditambah tersedia pula Pelayanan Medis Penunjang lain
misalnya Patologi Anatomi dan atau Rehabilitasi Medik
1 orang > 1 orang 25% 100 1.9
1 orang > 1 orang 25% 100 1.9
1 orang > 1 orang 25% 100 1.9
1 orang > 1 orang 5% 100 1.5
9%
8 orang > 8 orang 100 2.7
10%
Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri 50% 100 1.5
Ada, sudah RME 50% 100 1.5
≥ 2 orang : 3 TT 5% 100 1.5

rawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
20%
1 orang > 1 orang 25% 100 1.5
1 orang > 1 orang 25% 100 1.5

Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 1. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
<3 Jenis = 0, 3 Jenis = 75, Ditambah medis penunjang lain = 100
Jenis Pelayanan Spesialis Penunjang yang ada di

RS:
Tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 1. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
dan seterusnya bila tersedia pula pelayanan medis
penunjang diluar persyaratan standar
Jumlah Dokter Spesialis Gigi dan Mulut yang

tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
tersedia:
Dan seterusnya sesuai yang dimiliki RS
1-7 orang = 0,8 orang=75,> 8 orang=100 Jumlah Apoteker = … orang
Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
Belum RME = 50, Sudah RME = 100
≤ 1 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 0, Total Jumlah Perawat : ….

≥ 2 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 100,

Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

- Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia
- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia

1. Sarana dan Prasarana
a Sarana Pelayanan Gawat Darurat :
- Peralatan di Ruang Triase, Ada peralatan yang
Resusitasi, Tindakan, Isolasi dan tidak berfungsi dengan
Observasi baik
b ECG (Electrocardiograph) 6 channel Tidak Ada
c Incubator Tidak Ada
d USG Tidak Ada
e Ventilator Tidak Ada
f CT Multislice Tidak Ada
g Ruang Persiapan Sebelum Operasi

Tidak Ada
h Kamar Tindakan Persalinan (VK) Tidak Ada
i Kamar Bedah Tidak Ada
j Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada
k Recovery Room Tidak Ada
l Ruang Sterilisasi Tidak Ada
m Ambulan Tidak Ada

1 orang > 1 orang 25% 100 1.5
1 orang > 1 orang 25% 100 1.5
ER DAYA MANUSIA 100% 30
SKOR x
40% SKOR
BOBOT
30%
7% 100 0.9
eralatan yang Peralatan tersedia lengkap dan
berfungsi dengan semua berfungsi dengan baik
Ada 7% 100 0.9
Ada 7% 100 0.9
Ada 7% 100 0.9
Ada 7% 100 0.9
Ada 7% 100 0.9
Ada 7% 100 0.9
Ada 7% 100 0.9
Ada 7% 100 0.9
Ada 7% 100 0.9
Ada 7% 100 0.9
Ada 7% 100 0.9
Ada 7% 100 0.9


Ada peralatan yang tidak berfungsi dengan baik = 0,

Lengkap dan semua berfungsi dengan baik= 100
Tidak ada = 0. Ada = 100
Tidak ada = 0. Ada = 100 Jumlah Incubator yang dimiliki RS:
Tidak ada = 0. Ada = 100 Jumlah peralatan USG :

4 Dimensi:
3 Dimensi:
2 Dimensi:
Tidak ada = 0. Ada = 100 Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:

Jumlah Tempat Tidur di Ruang Persiapan Operasi:

….
Jumlah Kamar Tindakan Persalinan yang dimiliki

RS : …
Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …
Tidak ada = 0. Ada = 100 Jumlah Tempat Tidur di Recovery Room: ….
Tidak ada = 0, Ada = 100
Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :

n Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada
2. Tempat Tidur Perawatan
a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *)RS Pemerintah < 30% dari total TT
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT
c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi sat
Kriteria:
d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi sat
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi sat
3. Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang
b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada
c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada
d Jaringan Internet Tidak Ada Ada
f Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.
Ada 7% 100 0.9
50%
% dari total TT ≥ 30% dari total TT 20% 100 4
% dari total TT ≥ 20% dari total TT
≥ 5% dari total TT 20% 100 4
Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100 4
20%
10% 100 0.8
10% 100 0.8
10% 100 0.8
20% 100 1.6
Ada, manual Ada, elektronik 25% 100 2
Ada, manual Ada, elektronik 25% 100 2

Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS

:*)
< 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Kelas VIP : ……. TT
< 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100

dimiliki RS :
Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70, Dan seterusnya bila masih ada
Dua Kriteria = 100
Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,

Dua Kriteria = 100

Dua Kriteria = 100
< 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100
Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGU
*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan,
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada
3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada
penerapan 12 indikator mutu Kemenkes
4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada
5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada
6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada
Kepada Pasien dan Keluarga
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia
2 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Tidak bersedia
Jaminan Kesehatan
3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia
4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang Tidak bersedia
berlaku
5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Tidak bersedia
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan Tidak bersedia

TOTAL
(PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 40
: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
SKOR x
10% SKOR
BOBOT
Tidak Ada Ada 15% 100 1.5
Tidak Ada Ada 20% 100 2
Tidak Ada Ada 15% 100 1.5
SEDUR 100% 10
SKOR x
20% SKOR
BOBOT
Tidak bersedia Bersedia 17% 100 (3)
ANAN 100% (20)

100% (100)
baik.
Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

(………………………………………….)
FAS
1. Nama Faskes : RUMAH SAKIT SAHABAT
2. Nama Pimpinan Faskes : dr.RIKE JEFF YUS JEFFI HABIBI
3. Alamat : JL. SURABAYA-MALANG KM 50, SUWAYUWO-SUKOREJO-PASURUAN

………………………………………………………………………………………………
4. No. Telepon & Email : (0343) 6743777
5. Kepemilikan : SWASTA
Dokumen Pendukung
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes melakukan kerja sama dengan jejaring )
Catatan :

KRITERIA

- Jumlah dokter umum 1-3 orang 4 orang √
- Jumlah dokter gigi √ Tidak ada 1 orang
2 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Ttidak √
3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Jumlah Pelayanan Medis Dasar 1 Jenis Pelayanan Medis Dasar 2 Jenis Pelayanan Medis D
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS D)
UKOREJO-PASURUAN
………………………………………………………………………………………………………..
SKOR x
SKOR
30% BOBOT
5%
> 4 orang 50% 100 0.75
> 1 orang 50% 100 0.75
Ya 5% 100 1.5
25%
2 Jenis Pelayanan Medis Dasar √ >2 Jenis Pelayanan Medis Dasar 50% 100 3.75
1 - 3 orang = 0, 4 orang = 75, > 4 orang = 100 Jumlah dokter umum = ………………. orang
Tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang
Tidak = 0, Ya = 100
1=0, 2=75, >2=100 Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
1. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
- Jumlah tenaga spesialis 1 orang dokter pada masing-masing √ > 1 orang dokter pada masi
spesialis dasar spesialis dasar

- Pelayanan laboratorium Tidak tersedia Tersedia melalui jeja
- Pelayanan radiologi Tidak tersedia Tersedia melalui jeja
5 Pelayanan Farmasi
- Jumlah Apoteker √ 1-2 orang 3 orang

- Pelayanan darah √ Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring
- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis √ Ada, belum RME Ada, sudah RME
7 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) ≤1 orang : 3 TT

- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia √ 1 orang > 1 orang
- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia √ 1 orang > 1 orang
- Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia √ 1 orang > 1 orang
- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia √ 1 orang > 1 orang

1 Sarana dan Prasarana
a Sarana Pelayanan Gawat Darurat :
- Peralatan di Ruang Triase, Resusitasi, Ada peralatan yang Peralatan tersedia
Tindakan, Isolasi dan Observasi tidak berfungsi dengan lengkap dan semua
√
baik berfungsi dengan baik
b Peralatan di Ruang Klinik Spesialis ;

- Tempat Tidur periksa Tidak Ada √ Ada, berfungsi dengan baik
> 1 orang dokter pada masing-masing 50% 100 3.75
spesialis dasar
20%
Tersedia melalui jejaring √ Tersedia milik sendiri 50% 100 3
Tersedia melalui jejaring √ Tersedia milik sendiri 50% 100 3
10%
3 orang > 3 orang 100 3
10%
Tersedia milik sendiri 50% 100 1.5
50% 100 1.5
√ ≥ 2 orang : 3 TT 5% 100 1.5

(rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
20%
> 1 orang 25% 100 1.5
> 1 orang 25% 100 1.5
> 1 orang 25% 100 1.5
> 1 orang 25% 100 1.5
DAYA MANUSIA 100% 30
SKOR x
40% SKOR
BOBOT
30%
atan tersedia
ap dan semua
6% 100 0.8
ngsi dengan baik
berfungsi dengan baik 6% 33% 100 0.3

1 = 75, >1 = 100 2. …………(Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
3. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
4. …………(Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100
Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100
1-2 orang =0, 3 orang=75, >3=100 Jumlah Apoteker = … orang
Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
Belum RME = 50, Sudah RME = 100
≤ 1 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 0, Total Jumlah Perawat : ….

≥ 2 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 100




Sumber data: Tim melakukan kunjungan,

Ada peralatan yang tidak berfungsi dengan baik = 0, pernyataan dari petugas penanggung jawab bahwa
Lengkap dan semua berfungsi dengan baik= 100 peralatan berfungsi dengan baik
acuan: PMK Nomor 56/2014 Lampiran Hal 196-197

- Meja Periksa Ginekologi di Klinik Obgyn Tidak Ada √ Ada, berfungsi dengan baik
- Ruang Tindakan Tidak Ada √ Ada, berfungsi dengan baik
c Mobile X-Ray √ Tidak Ada Ada
d ECG (Electrocardiograph) 6 channel Tidak Ada √ Ada
e Incubator Tidak Ada √ Ada
f USG Tidak Ada √ Ada
g Ventilator √ Tidak Ada Ada
h Ruang Persiapan Sebelum Operasi Tidak Ada √ Ada
i Kamar Tindakan Persalinan (VK) Tidak Ada √ Ada
j Kamar Bedah Tidak Ada √ Ada
k Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada √ Ada
l Recovery Room Tidak Ada √ Ada
m Ruang Farmasi Tidak Ada √ Ada
n Ruang Sterilisasi Tidak Ada √ Ada
o Ambulan Tidak Ada √ Ada
p Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada √ Ada
2 Tempat Tidur Perawatan

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT

berfungsi dengan baik 33% 100 0.3
berfungsi dengan baik 33% 100 0.3
6% 100 0.8
6% 100 0.8
6% 100 0.8
6% 100 0.8
6% 100 0.8
6% 100 0.8
6% 100 0.8
6% 100 0.8
6% 100 0.8
6% 100 0.8
6% 100 0.8
6% 100 0.8
6% 100 0.8
6% 100 0.8
50%
% dari total TT ≥ 30% dari total TT 20% 100 4.0
% dari total TT √ ≥ 20% dari total TT

Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Incubator yang dimiliki RS:
Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah peralatan USG :

4 Dimensi:
3 Dimensi:
2 Dimensi:
Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:

Jumlah Tempat Tidur di Ruang Persiapan Operasi:

….
Jumlah Kamar Tindakan Persalinan yang dimiliki

Tidak ada = 0, Ada = 100 RS : …
Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …
Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Tempat Tidur di Recovery Room: ….
Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :
Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS:

*)
< 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Kelas VIP : ……. TT
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive √ < 5% dari total TT
c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi sa
Kriteria:
d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi sa
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi sa
3 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran √ < 50 orang ≥ 50 orang
b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada √ Ada
c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada √ Ada
d Jaringan Internet Tidak Ada √ Ada
f Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNA

*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan,
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada

≥ 5% dari total TT
20% 100 4
Hanya memenuhi satu kriteria √ Memenuhi 2 kriteria 20% 100 4
20%
10% 100 0.8
10% 100 0.8
10% 100 0.8
20% 100 1.6
Ada, manual √ Ada, elektronik 25% 100 2.0
Ada, manual √ Ada, elektronik 25% 100 2.0
ERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 40

: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
SKOR x
10% SKOR
BOBOT
Tidak Ada √ Ada 15% 100 1.5

< 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100

dimiliki RS :
Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70, Dan seterusnya bila masih ada
Dua Kriteria = 100

Dua Kriteria = 100

Dua Kriteria = 100
< 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100
ngan baik.

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada
3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada
penerapan 12 indikator mutu Kemenkes
4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada
5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada
6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
2 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta
Jaminan Kesehatan
3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS
4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku
5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan

TOTAL
Tidak Ada √ Ada 20% 100 2
Tidak Ada √ Ada 15% 100 1.5
UR 100% 10
SKOR x
20% SKOR
BOBOT
Tidak √ Bersedia 17% 100 3
Bersedia √ Bersedia 17% 100 3
AN 100% 20
100% 100


(………………………………………….)
FOR
FASILITAS KESEH
(KLIN
1. Nama Klinik Utama : ……………………………………………………………………………………………
2. Jenis Pelayanan Medik Spesialistik : ……………………………………………………………………………………………
3. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………
4. Alamat : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………
6. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………
Dokumen Pendukung
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Klinik Utama
5). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:
1. PMK No. 9/2014 tentang Klinik
2. Regulasi dan peraturan terkait lainnya
KRITERIA
1. Ketenagaan
Klinik Rawat Jalan
a. Dokter Penanggung Jawab Klinik Tidak sesuai persyaratan
Persyaratan : Tenaga Medis dan Memiliki SIP di Klinik tersebut)
Catatan : penanggung jawab teknis Klinik dapat merangkap sebagai pemberi pelayanan
b. Dokter Spesialis sesuai jenis pelayanan yang diberikan 1 orang setiap jenis pelayanan
spesialistik
c. Dokter umum 1 orang

(KLINIK UTAMA RAWAT JALAN)
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………(disebutkan jenis pelayanan medik spesialistik yang diselenggarakan)
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
URAIAN
BOBOT SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN
30% BOBOT
Sesuai persyaratan 20% 100 6 Tidak sesuai = 0, Sesuai = 100
>1 orang setiap jenis pelayanan 30% 100 9 1 orang = 50, > 1 orang = 100
spesialistik
> 1 orang 10% 100 3

RITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
sesuai = 0, Sesuai = 100
ng = 50, > 1 orang = 100

d. Jumlah Perawat Ada kurang dari kebutuhan
e. Tenaga Kesehatan lain Tidak tersedia
f. Tenaga Gizi Tidak tersedia
2 Jam Pelayanan Tidak 24 jam
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)
1 Kepemilikan Sewa Hak Milik
Tidak memenuhi salah satu atau kedua syarat fisik Permanen & Fisik ba
2 Fisik Bangunan tidak bergabung den
bangunan
tinggal perorangan
catatan :
Syarat Fisik Bangunan : Harus Permanen dan Tidak bergabung dengan tempat tinggal
Tempat tinggal perorangan tidak termasuk apartemen, rumah toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis
3 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan utam

dilalui kendaraan umum
4 Pelayanan Kefarmasian Tidak Ada Berjejaring dengan Apotek
5 Pelayanan laboratorium Tidak Ada Jejaring
6 Jaringan Internet Tidak Ada Ada
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)
C. SISTEM DAN PROSEDUR
1 Sistem pemberian informasi pelayanan kepada peserta Tidak Ada Dilakukan
2 Pelaksanaan permintaan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan (inform consent) kepada peserta atau keluarga
Tidak Ada Ada/ dilaksanakan
3 Penyelenggaraan Rekam Medik Ada (Non Elektronik) Ada (Elektronik)

Ada kurang dari kebutuhan = 75, Ada sesuai
Ada, sesuai kebutuhan 15% 100 4.5
kebutuhan = 100
1 orang >1 orang 10% 100 3
Tersedia 10% 100 3 Tidak tersedia = 0, Tidak tersedia = 100
24 jam 5% 100 1.5
SIA 100% 30
SKOR x
40% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
13% 100 5.3 Sewa = 0, Hak Milik = 100
Permanen & Fisik bangunan

tidak bergabung dengan tempat 13% 100 5.3 Tidak memenuhi = 0, Memenuhi = 100
tinggal perorangan
gunan yang sejenis
diakses, berada di jalan utama, 13% 100 5.3 Sulit diakses = 0,Mudah diakses = 100
kendaraan umum
Memiliki Instalasi Farmasi 20% 100 8 Tidak ada = 0. Berjejaring= 50, Milik sendiri = 100
sendiri
Milik sendiri 20% 100 8 Tidak ada = 0., Jejaring = 50, Milik sendiri = 100
20% 100 8 Tidak ada = 0. Ada = 100
AN BANGUNAN) 100% 40
SKOR x
BOBOT
Dilakukan 17% 100 1.7 Tidak ada = 0. Ada = 100
atau keluarga
Ada/ dilaksanakan 17% 100 1.7 Tidak ada = 0. Ada = 100
Ada (Elektronik) 17% 100 1.7 Tidak ada = 0. Ada = 100

dari kebutuhan = 75, Ada sesuai
kebutuhan = 100
Jumlah tenaga kesehatan lain:

(disebutkan jenis tenaga kesehatan lain tersebut)
edia = 0, Tidak tersedia = 100
wa = 0, Hak Milik = 100
menuhi = 0, Memenuhi = 100
ses = 0,Mudah diakses = 100
Berjejaring= 50, Milik sendiri = 100
., Jejaring = 50, Milik sendiri = 100
dak ada = 0. Ada = 100

4 Melaksanakan audit medis internal Tidak Ada Ada/ dilaksanakan
5 Pengujian dan klaibrasi berkala terhadap peralatan medis yang digunakan yang dilakukan oleh
institusi pengujian fasilitas kesehatan yang berwenang Tidak Ada
6 Melaksanakan pencatatan untuk penyakit-penyakit tertentu dan melaporkan kepada Dinas

Kesehatan Tidak Ada
1 Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis / Standar Operasional yang berlaku Tidak bersedia
2 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia
Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan

3 Tidak bersedia
peserta Jaminan Kesehatan
4 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia
5 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku Tidak bersedia
SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL
Ada/ dilaksanakan 17% 100 1.7 Tidak ada = 0, Ada/dilaksanakan = 100
Ada/ dilaksanakan 17% 100 1.7 Tidak ada = 0. Ada = 100
Ada 17% 100 1.7 Tidak ada = 0. Ada = 100
100% 10
SKOR x
BOBOT
Tidak bersedia Bersedia 20% 100 4
100% 20
100% 100

a = 0, Ada/dilaksanakan = 100

(………………………………………….)
DAFTAR JUMLAH TEMPAT TIDUR
NO RUANGAN JUMLAH TT JUMLAH TT PER KAMAR
1 VVIP 0 0
2 VIP 6 1
3 I 8 2
4 II 28 3
5 III 37 5
6 IGD 14
7 HCU 0
8 ICCU 0
9 ICU 2
10 NICU 0
11 PERINATOLOGI 20
12 PICU 0
13 Ruang Bersalin (VK) 4
14 Ruang Isolasi 2
15 Ruang Operasi (OK) 4
16 Ruangan Lain - lain Poli 7
TOTAL TT 132
DAFTAR JUMLAH TENAGA KESEHATAN
NO TENAGA KESEHATAN JUMLAH
1 Perawat 59
2 Bidan 26
3 Apoteker / Kefarmasian 2
4 Kesehatan Masyarakat 0
5 Radiografer 2
6 Fisioterapis 1
7 Analisa medis 7
8 Ahli Gizi 2
9 Refraksionis 0
10 Lainnya (Sebutkan) Kesehatan Lingkungan 1
TOTAL 100
DAFTAR JUMLAH TENAGA NON KESEHATAN
NO TENAGA NON KESEHATAN JUMLAH
1 Administrasi 11
2 Sopir Ambulan 2
3 Petugas Kebersihan 10
4 Lainnya (Sebutkan) 0
TOTAL 23
REKAPITULASI INDIKATOR KINERJA
NO INDIKATOR Aug-18 Sep-18

BOR
1 36,3% 56%
Bed Occupancy Ratio = Angka Penggunaan Tempat Tidur
ALOS
2 2,6 hari 2,7 hari
Oct-18
62,5%
2,81 hari
2 2,6 hari 2,7 hari
Average length of Stay = Rata - rata lamanya pasien dirawat
BTO
3 5,4 kali 5,9 kali
Bed Turn Over = Angka Perputaran Tempat Tidur
TOI
4 3,6 hari 2,2 hari
Turn Over Interval = Tenggang perputaran
NDR
5 0% 2,4%
Net Death Rate
GDR
6 4% 4,7
Gross Death Rate
2,81 hari
6,69 kali
1,68 hari
4,15%
6,22%
CHECKLIST KETERSEDIAAN ALAT / SARANA PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
Rehabilitasi Medik
NO ALAT ADA TIDAK
1 Lampu Infra Merah √
2 Treadmill ser √
3 Micro Wave Diathermy √
4 Ultra Sound Therapy √
5 Electro Stimulator / Electro Theraphy √
6 Unit Traksi √
7 Accupunture Theraphy √
8 Electro Analgesia √
Laboratorium
NO ALAT ADA TIDAK
1 Pemeriksaan Kimia Darah √
2 Pemeriksaan Gas Darah √
3 Pemeriksaan Electroforesa √
4 Pemeriksaan Elisa √
5 Pemeriksaan Mikrobiologi √
6 Pemeriksaan Anatomi √
Radiologi
NO ALAT ADA TIDAK
1 Thorak √
2 BNO/IVP √
3 Radiologi Terapi √
4 USG √
5 MRI √
6 X-Ray √
7 CT-Scan √
*) Diberi Tanda Ѵ
DAFTAR NAMA DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / DOKTER SPESIALIS
NO NAMA SMF
1 dr. RIKE JEFF YUS JEFFI HABIBI DOKTER UMUM
2 dr. ANIS TRISNAWATI PUTRI DOKTER UMUM
3 dr. NIKMATUL ULYA DOKTER UMUM
4 dr. YEREMIA DWI PURNOMO DOKTER UMUM
5 dr. RIRIN WIDYASTUTI DOKTER UMUM
6 dr. NI PUTU DIAN AYU, Sp.M SPESIALIS MATA
7 dr. VITRI BRILYANTINA APRININGSIH, Sp.Rad SPESIALIS RADIOLOGI
8 dr. MOCHAMMAD ZAINUN, Sp.P SPESIALIS PARU
9 dr. FARIED IRAWANTO, Sp. PD SPESIALIS PENYAKIT DALAM
10 dr. RIFTA YUSTIYARDI SUDJOKO, Sp.B SPESIALIS BEDAH
11 dr. MARKUS KABAN, Sp.PK SPESIALIS PATOLOGI KLINIK
12 dr. WIRATMOTO RAHMADI, Sp.S SPESIALIS SARAF
13 dr. HALIM SEMIHARDJO, Sp.An SPESIALIS ANASTESI
14 dr. SANTOSO RAHARDJO, Sp.OG SPESIALIS OBSTETRI GINEKOLOGI
15 dr. EKA NASRUR MAULANA, Sp.OG SPESIALIS OBSTETRI GINEKOLOGI
16 dr. ESTI PURWANINGRUM, Sp.A SPESIALIS ANAK
17 dr. HAMZAH, Sp.OT SPESIALIS ORTOPEDI

ACFrOgCzALrXqHqdHP6 wHwTnpEFymNAeScKgNadz5 cCPwU6-glczqiYkI7aytIs7Eenb1Nd4oJy4uq4hhRuP5s0-ZkaKK2leIm 7wMoPa4zJrtjFiiwFdDPvnFJL0 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ACFrOgCzALrXqHqdHP6 wHwTnpEFymNAeScKgNadz5 cCPwU6-glczqiYkI7aytIs7Eenb1Nd4oJy4uq4hhRuP5s0-ZkaKK2leIm 7wMoPa4zJrtjFiiwFdDPvnFJL0 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon & Email : ………………………………………………………………………………………

II. PERSYARATAN TEKNIS

1 Pelayanan Medik Umum

- Jumlah dokter gigi 1 - 2 orang

2 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak 1 - 2 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah 1 - 2 orang

3 orang > 3 orang 50% 100

3 orang > 3 orang 25% 100

3 orang > 3 orang 25% 100

0.9 Tidak = 0, Ya = 100

Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:

4 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik 1 orang

5 Pelayanan Medik Spesialis Lain

- Jumlah Dokter Spesialis THT 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Syaraf 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Paru 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Urologi 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik 1 orang

6 Pelayanan Medik Subspesialis

2 orang > 2 orang 20% 100

2 orang > 2 orang 20% 100

2 orang > 2 orang 20% 100

2 orang > 2 orang 20% 100

> 1 orang 8% 100

> 1 orang 8% 100

> 1 orang 8% 100

> 1 orang 8% 100

> 1 orang 8% 100

> 1 orang 8% 100

> 1 orang 8% 100

> 1 orang 8% 100

> 1 orang 8% 100

> 1 orang 8% 100

Pelayanan Medik Spesialis Penunjang yang ada di RS:

4. Rehabilitasi Medik, Jumlah Dokter Spesialis = ….

Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:

4. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah

12. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik=

Pelayanan Medik Sub Spesialis yang ada di RS:

7 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut

9 Pelayanan Penunjang Klinik

- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME

10 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) < 1 orang : 1 TT

- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia

- Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia

- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *

b ECG (Electrocardiograph) 12 channel Tidak Ada