Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN IPUH
DESA TIRTA MULYA
Jalan Poros No. 1 Dusun 01 Desa Tirta Mulya Kec. Ipuh Kode Pos 38364

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS


Nomor : 2/SKTTS/TM/IP/VII/8

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa TIRTA MULYA,
Kecamatan IPUH Kabupaten MUKOMUKO menerangkan bahwa :

1. Nama : EPON
2. Nomor KTP : 1706057005720002
3. Tempat/tanggal lahir : Tasik Malaya, 30 Mei 1972
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Alamat : Dusun 1 Desa Tirta Mulya, Kecamatan Ipuh
Kabupaten Mukomuko

Orang tersebut diatas adalah benar-benar istri syah atau ahli waris
dari almarhum DEDE SAIFUDIN yang telah meninggal pada tanggal 14
Pebruari 2018 di Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko.
Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.

Mengetahui, Tirta Mulya,


Camat Ipuh Kepala Desa

……………………………. SUMADIYANA
NIP: ………………………………