Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEANGGOTAAN HANSIP

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ...................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...................................................
Jenis Keamin : ...................................................
Alamat : ...................................................

Dengan ini bertindak dan untuk atas nama diri sendiri, bersama ini saya
menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa saya sebenar-benarnya sanggup/tidak sanggup untuk menjadi
Anggota Linmas/ Hansip di Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh
Kabupaten Mukomuko.
2. Bahwa saya tdak akan menuntut kepada pihak manapun, termasuk
kepada Pemeritah Desa Tirta Mulya atas konsekwensi yang saya
ambil/lakukan.
3. Bahwa saya tidak akan menuntut honor jika saya tetap menjadi
anggpta Linmas/Hansip.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6.000

_______________