Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAM

PEMBAGIAN HARTA WARIS

Yang bertada tangan dibawah ini :

1. Nama : AMIR 4. Nama : IDA


Umur : Tahun Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Tirta Mulya Alamat : Desa Tirta Mulya
2. Nama : YAYAH 5. Nama : RIJAN (A.n. Anak Alm Jojo)
Umur : Tahun Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tasik Malaya Alamat : Desa Tirta Mulya
3. Nama : ROSITI 6. Nama : KOKOM
Umur : Tahun Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Tirta Mulya Alamat : Padang

Kami tersebut diatas adalah ahli waris dari Almh. Ibu ABSIH yang semasa hidupnya memiliki
Sebidang tanah lokasi dengan luas M2 dan tanah Perkebunan/Ladang seluas M 2.
Kami telah sepakat bahwa tanah tersebut dimohonkan turun waris atas nama kami
segenap ahli waris berdasarkan kesepakatan kami semua selaku penerima waris dengan
rincian sebagai berikut :

1. AMIR mendapatkan bagian untuk tanah LOKASI 5,6 M x 31,5 M


KEBUN/LADANG
2. YAYAH mendapatkan bagian untuk tanah LOKASi 5,6 M x 31,5 M
KEBUN/LADANG
3. ROSITI mendapatkan bagian untuk tanah LOKASI 4,3 M x 31,5 M
KEBUN/LADANG
4. IDA mendapatkan bagian untuk tanah LOKASI 13 M x 31,5 M
KEBUN/LADANG
5. RIJAN mendapatkan bagian untuk tanah LOKASI 5,6 M x 31,5 M
KEBUN/LADANG
6. KOKOM mendapatkan bagian untuk tanah LOKASI 5,6 M x 31,5 M
KEBUN/LADANG
Kami berjanji bahwa setelah ditanda tanngani Surat Perjanjian ini, maka untuk
dikemudian hari kami dan anak cucu kami tidak akan melakukan tuntutan maupun gugatan
dalam bentuk apapun juga sehubungan dengan pembagian harta warisan tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dalam keadaan
sadar, sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun, selanjutnya
Surat Pernyataan Pembagian harta waris ini dapat digunakan sebagaimana perlu.

` Tirta Mulya, 8 Juni 2014


Ahli Waris

RO S I T I YAYAH AMIR

KOKOM RIJAN I D A

SAKSI-SAKSI :
1. SIRWANTO _____________________
2. HERI HERMANTO _____________________
3. LILIK SUSANTO _____________________
4. SARJONO _____________________
5. ROSIDIN _____________________
6. SARPIN _____________________

Mengetahui,
PJS. Kepala Desa

RIJKIIRSANDI