UNIT TRANSFUSI DARAH

RUMAH SAKIT UMUM PENYANGGA PERBATASAN (RSUPP) BETUN

KABUPATEN MALAKA
JLN. SUKABIHANAWA NO.2 DESA KAMANASA KEC. MALAKA TENGAH
BETUN
KODE POS 85762
PERMINTAAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH UNTUK TRANSFUSI CITO/DARURAT

1. Dokter yang meminta :……………………… Bagian :………………… Ruangan :……………………

Diagnosa sementara :……………………… Indikasi transfusi :……………………………..

2. Nama Penderita :…………………………….. Umur :……………………………………….

Jenis Kelamin :…………………………….. Nomor Register :……………………………………….
Alamat :………………………………
Jaminan Peserta : BPJS KESEHATAN/ JAMKESDA/ ASKES INHEALTH/ UMUM

3. Jenis dan jumlah komponen darah yang dibutuhkan serta waktu yang dibutuhkan :
Packed Red Cell :……………… Cryoprecipitate :………..…….........
Whole Blood :……………… Fresh Frozen Plasma :……………...........
Buffy Coat :……………… Washed Red Cells :……………….........
Thrombocyte concentrate :……………….

4. Kebutuhan darah :
- Segera (dilakukan crossmatch tahap I selama ± 20 menit
- Bisa (dilakukan crossmatch tahap I – II – III selama 60 menit)

5. Riwayat transfusi darah sebelumnya (Kapan, berapa banyak, jenis komponen darah dan reaksi
transfusi darah yang terjadi)
Riwayat bayi pada kehamilan sebelumnya (abortus, prematur, kematian bayi, kelainan kongenital,
ikterus, anemia).
6. Isian data pasien harap dilengkapi
7. Keterangan lain
Transfusi darah ‘SEGERA’ dibutuhkan untuk menyelamatkan pasien, karena itu darah donor dengan
golongan darah yang sama dapat dikeluarkan setelah dilakukan uji silang serasi Fase I kompatibel.
Dokter yang meminta bertanggung jawab atas segala risiko, dan telah menjelaskan kepada keluarga
pasien bahwa transfusi diperlukan segera untuk menyelamatkan pasien.

Betun,……………..………………

Dr……………………………………...............

Perhatian :

1. Permintaan darah hanya akan dilayani bila formulir ini diisi dengan lengkap
2. Setiap permintaan darah harus disertai contoh darah penderita tanpa antikoagulan sebanyak 5-10
mL/darah EDTA 3 mL dengan dibubuhi identifikasi penderita secara lengkap
3. Sesudah transfusi selesai, harap kantong darah disimpan 24 jam untuk menjaga kemungkinan terjadinya
reaksi transfusi yang lambat (delayed) yang memerlukan pemeriksaan sisa darah dalam kantong darah.