Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN SURAT KERJA FISIOTERAPI (SIKF)

/ SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPI (SIPF)

Kepada Yth.
Bupati Indragiri Hulu
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab.Indragiri Hulu

di –
RENGAT

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama lengkap : ............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................................................
Tahun Lulusan : ............................................................................................................................
Nomor STRF : ............................................................................................................................
Nomor Telepon : ............................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Fisioterapi (SIPF) / Surat Izin Kerja
Fisioterapi (SIKF) pada sarana :
Nama Sarana : ............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
2. Fotokopi STRF;
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
4. Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan atau surat pernyataan tempat praktik secara
mandiri;
5. Fotokopi SITU/HO untuk yang melakukan praktik mandiri;
6. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu;
7. Rekomendasi dari IFI;
8. Foto langsung di DPMPTST Kab. Inhu;
9. Fotokopi KTP;
10. Materai Rp. 6000,- 2 Lembar;
11. Map Tulang Warna Putih;
12. SIPF atau SIKF pertama (untuk permohonan SIPF atau SIKF yang kedua);
13. Untuk pembaruan izin : lampirkan izin yang lama;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

……………………………..

Yang memohon,

Materai 6000,-

(……………………..)