Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ....................................................
Umur : ....................................................
Alamat : ....................................................
SEBAGAI PIHAK PERTAMA adalah Penggarap Sebidang Tanah seluas ...............ha,
terletak di .............................................................
Merupakan hak milik dari:
Nama : ....................................................
Umur : ....................................................
Alamat : ....................................................
SEBAGAI PIHAK KEDUA
Manyatakan bahwa:
1. Saya hanya sebagai penggarap.
2. Saya bersedia menyerahkan lahan tersebut kembali sewaktu-waktu pihak kedua sudah
membutuhkannya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Parepare, April 2017


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

.............................. ................................

SAKSI-SAKSI:

1. ...................................... (...........................)

2. ........................................( .........................)