Anda di halaman 1dari 1
Kedeputian Wilayah Kantor Cabang REGIONAL VIII - BALIKPAPAN BANJARMASIN Surat Rujukan FKTP   No. Rujukan

Kedeputian Wilayah

Kantor Cabang

REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

 

No. Rujukan

: 171207011019P000130

 

FKTP

: GIRIMULYA(17120701)

171207011019P000130

Kabupaten / Kota

: KAB. TANAH BUMBU(0381)

Kepada Yth. TS Dokter

: ANAK

 

Di

: RSUD dr H Andi Abdurrahman N

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama

:

MIRZA ABDILLAH

Umur :

1

Tahun :

28-Jul-2018

 

No. Kartu BPJS

:

0002655469631

Status :

4
4

Utama/Tanggunan

L
L

(L / P)

Diagnosa

:

Anaemia due to other disorders of glutathione metabolism (D55.1)

Catatan :

Telah diberikan

:

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

 

Salam sejawat, 17 October 2019

 

Tgl. Rencana Berkunjung :

 

16-Oct-2019

Jadwal Praktek :

Rabu : 08:00 - 15:00, 08:00 - 15:00;08:00 - 15:00

 
 

MUHTAR ANGGA LESMANA

 

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan :

14-Jan-2020

 

SURAT RUJUKAN BALIK

 
 

Teman sejawat Yth. Mohon kontrol selanjutnya penderita :

 

Nama

:

MIRZA ABDILLAH

Diagnosa

:

Terapi

:

Tindak lanjut yang dianjurkan

 

Pengobatan dengan obat- obatan :Perlu rawat inap

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

Perlu rawat inap

 

Konsultasi selesai

 

Kontrol kembali ke RS tanggal : 

Lain-lain :tgl

tgl

 

Dokter RS,

 

(

)