Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN

HASIL INVESTIGASI SEDERHANA


PADA
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)


KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

KOMITE MUTU
RSU. IMELDA PEKERJA INDONESIA
MEDAN
2018-2019
1. Pendahuluan
Rumah sakit merupakan layanan jasa yang memiliki peran penting dalam
kehidupan masyarakat. Rumah sakit merupakan tempat yang sangat kompleks,
terdapat ratusan macam obat, ratusan test dan prosedur, banyak terdapat alat dan
teknologi, bermacam profesi dan non profesi yang memberikan pelayanan pasien
selama 24 jam secara terus-menerus, dimana keberagaman dan kerutinan pelayanan
tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi Kejadian Tidak Cidera
(KTC), Kejadian Nyaris Cidera (KNC) sampai ke Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD/Adverse evenst) (Depkes, 2008).
Sesuai dengan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IPK) yang
dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada tahun 2015, dapat
dilihat, pelaporan insiden keselamatan ini memiliki tujuan umum, sebagai berikut :
1) Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC)
2) Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Adapun yang menjadi tujuan khususnya adalah :
1) Rumah Sakit (Internal
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien
di rumah sakit .
b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar
dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
2) 2) KKPRS (Eksternal)
a. Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD,
KNC, KTC)
b. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c. Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamata Pasien untuk rumah
sakit di Indonesia.

Sehingga yang menjadi tujuam disusunya laporan Insiden Keselamtan Pasien


ini adalah, sebagai berikut :
1) Menurunkan Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC) di RS
2) Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien RS
3) Melaksanakan sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di
RS
4) Mengetahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
5) Memperoleh pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat
mencegah kejadian yang sama dikemudian hari
3) Tersusunya laporan mengenai data keselamtan pasien di RS kepada pihak
KKPRS (Eksternal)
2. Iktisar Laporan Investigasi Sederhana Insiden Keselamatan Pasien di RSU. Imelda Pekerja Indonesia Tahun 2018-2019

Kejadian
Tanggal & Penyebab Yang
Nama Umur
No. dan Insiden Cedera Penyebab Langsung Melatarbelakangi Rekomendasi Tindakan Yang Akan dilakukan
Pasien (thn)
Waktu pada Insiden
Pasien
1.Kesalahan dalam 1.Menyusun dan 1. Koodinasi dengan Wadir
identifikasi pasien melakukan Pelayanan Medik, Komite
sosialisasii prinsip Keperawatan untuk Sosialisasi
keselamatan kembali prinsip Keselamatan
pasien, khususnya Pasien
SPO Identifikasi
Pasien saat
Pemberian Obat
2. Ketidakhati-hatian 2. Menyusun sistem 2. Koordinasi dengan Komite
KTC dalam mendelegasikan evaluasi dan Keperawatan dan Kepala
7 Juli
Jhosia Kesalahan Tidak Perilaku perawat yang tugas terhadap perawat monitoring terhadap Ruangan Rawat Inap untuk
2018
1 Raja 17 Pemberian ada salah dan tidak hati hati jaga junior pendelegasian menyusun sistem amprahan
(02.30
Samosir Obat cedera dalam memberi obat tugas perawat jaga dalam 1 shfit jaga dan antara
wib)
pasien ruangan sehari-hari shift jaga/ hari
(supervisi)

3. Kurang pengalaman/ 3. Mengadakan 3. Koordinasi dengan Komite


pelatihan pelatihan kembali Keperawatan dan Koord. Diklat
pada seluruh RS
perawat jaga
ruangan
Kejadian
Tanggal & Penyebab Yang
Nama Umur
No. dan Insiden Cedera Penyebab Langsung Melatarbelakangi Rekomendasi Tindakan Yang Akan dilakukan
Pasien (thn)
Waktu pada Insiden
Pasien
1. Perawat kurang 1. Sosialisasi dan 1. Koodinasi dengan Wadir
pengalaman dan pelatihan kembali Pelayanan Medik, Komite
pelatihan terkait SOP Keperawatan untuk Sosialisasi
pemberian transfusi kembali SOP dan prinsip
darah dan prinsip Keselamatan Pasien
keselamtan pasien
2. Kurang supervisi antar 2. Menyusun sistem 2. Koordinasi dengan Komite
KTC Perilaku perawat yang perawat jaga ruangan evaluasi dan Keperawatan dan Kepala
8 Juni monitoring terhadap Ruangan Rawat Inap terkait
Kesalahan Tidak salah dan
2019 supervisi tugas supervisi
2 Supiyem 45 Pemberian ada mengabaikan SOP
(08.45 perawat jaga
Obat cedera pemberian transfusi
wib) ruangan
pasien darah
3. Komunikasi yang tidak 3. Pelatihan untuk 3. Koodinasi dengan Wadir
efektif dan kurang peningkatan Pelayanan Medik, Komite
koordinasi antar dpjp, efektivitas Keperawatan dan Komite Medik
perawat ruangan rawat komunikasi dan
inap dan laboratorium perbaikan
koordinasi antar
DPJP dan unit
terkait
Kejadian
Tanggal & Penyebab Yang
Nama Umur
No. dan Insiden Cedera Penyebab Langsung Melatarbelakangi Rekomendasi Tindakan Yang Akan dilakukan
Pasien (thn)
Waktu pada Insiden
Pasien
1. Belum mengaplikasikan 1. Sosialisasi 1. Koordinasi dengan Wadir
prosedur "6 benar" dalam kembali prosedur 6 Pelayanan Medik, Komite Medik
pemberian obat benar dalam dan Ka. Instalasi Farmasi terkait
pemberian obat prosedur benar dalam
pemberian obat

2. Belum maksimal 2. Sosialisasi 2. Koordinasi dengan Kepala


KTC prosedur konfirmasi saat kembali SOP dan Instalasi Farmasi untuk
31 Juli
Kesalahan Tidak penyerahan obat Konfirmasi Serah sosialisasi SOP dan Konfirmasi
Baby 2019 Kesalahan langsung
3 65 Pemberian ada Terima Obat serah terima obat terhadap
Hilda (16.20 dalam pemberian obat
Obat cedera semua staf farmasi
wib)
pasien

3. Belum maksimal 3. Sosialisasi 3. Koodinasi dengan Wadir


penerapan prinsip kembali prinsip Pelayanan Medik, Komite
keselamatan pasien keselamatan pasien Keperawatan dan Kepala
Instalasi Farmasi untuk
Sosialisasi kembali prinsip
Keselamatan Pasien

Mengetahui,
Direktur RSU. Imelda Pekerja Indonesia, Ketua Komite Mutu,

dto dto
dr. Hedy Tan, SpOG, MOG, MARS dr. Ahmad Raif, MMedEd
3. Laporan Insiden Keselamatan Pasien RSU. Imelda Pekerja Indonesia

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)


RS Imelda Pekerja Indonesia
Tahun 2018
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)

I. DATA PASIEN
Nama : Rosmawati
No MR : 21.73.56 Ruangan : IGD umum
Umur * : 0-1 bulan > 1bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun √ > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki √ Perempuan

Penanggung biaya pasien : suami


Umum Asuransi Swasta
√ BPJS Kesehatan Perusahaan
BPJS PBI Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal Masuk RS : 31 Mei 2019 Jam : 09.00 wib

II. RINCIAN KEJADIAN


1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 31 Mei 2018 Jam : 09.50 wib
2. Insiden : Kejadian Pasien Resiko Jatuh
3. Kronologis Insiden :
Pada hari kamis 31 Mei 2018 pukul 09.35 wib tiba di radiologi untuk dilakukan foto
thorax dan abdomen 2 posisi bersama diantarkan oleh petugas igd (an. Roy) bersama
keluarga pasien, dimana pasien tidak memakai gelang warna kuning, kemudian
petugas radiologi dan keluarga pasien membantu membukakan baju pasien tersebut.
Setelah pasien membuka bajunya petugas radiologi memposisikan pasien untuk
dilakukan X-ray foto thorax dan abdomen erect dimana posisi pasien duduk di atas bed
dengan bersandar di standart kaset posisi bed dalam keadaan terkunci dan petugas
radiologi meninggalkan pasien untuk dilakukan X-ray. Setelah X-ray selesai petugas
radiologi dan petugas igd kemudian memindahkan pasien kemeja pemeriksaan untuk
dilakukan foto abdomen supine, dalam proses pemindahan pasien dari standart kaset
kemeja pemeriksaan posisi petugas radiologi berada di sebelah kanan pasien dengan
memegang pundak pasien dan kaki pasien dalam posisi duduk di atas bed, kemudian
bed pasien di sejajarkan terhadap meja pemeriksaan dan pasien mulai bergerak pindah
kemeja pemeriksaan dan tiba – tiba pasien terjatuh bersama petugas radiologi
kemudian saat pasien diangkat kembali kemeja pemeriksaan untuk dilakukan kembali
foto abdomen supine kepala pasien tampak berdarah setelah selesai semua X-ray
pasien di bawa kembali ke igd untuk dilakukan hecting dan di rencanakan untuk
dilakukan head CT-scan.

4. Jenis Insiden* : Kejadian Pasien Jatuh


Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm)
√ Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (sentinel
event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*


√ Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain

6. Insiden terjadi pada * :


√ Pasien
Lain-lain

7. Insiden menyangkut pasien :


Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
√ Pasien UGD
Lain-lain

8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian: Ruangan radiologi

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)


√ Penyakit Dalam
Anak
Bedah
Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit dan Kelamin
Jantung
Paru
Jiwa

Lokasi Kejadian: Ruangan radiologi


10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab : Instalasi Radiologi dan Instalasi Gawat Darurat

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *:


Kematian
Cedera Inversible / Cedera Berat
√ Cedera Reversible / Cedera sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya !


 Dilakukan penanganan awal untuk menghentikan pendarahan pada daerah
kepala dengan cara debridement dan menjahit luka (hecting) dengan prosedur
standar.
 Setelah luka terbuka dapat ditangani, lalu dilakukan head Ct-scan. Kemudian
pasien diantar ke ruangan perawatan untuk dilakukan penanganan secara
definitive oleh DPJP.

13. Tindakan dilakukan oleh* :


√ Tim : terdiri dari : Dokter Jaga dan Perawat
Dokter
Perawat
Petugas lainnya

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya √ Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini !


Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?

Pembuat Laporan Roy dan dwi Penerima Laporan Ridoy Royani

Tgl Terima 31 Mei 2018 Tgl Lapor 31 Mei 2018

Grading Resiko Kejadian* (dapat diisi atasan pelapor)


BIRU HIJAU √ KUNING MERAH
Analisa Grading dengan Skor Resiko :
 Dampak Yang timbul pada pasien : Dijumpai cedera sedang berupa luka robek pada
kepala pasien akibat pasien terjatuh ( nilai 3)
 Probabilitas : Mungkin Terjadi (1 – 2 tahun/kali)  (nilai 3)

Skor Resiko = Dampak x Probabilitas = 3 x 3 = 3 (Resiko Tinggi dengan band Kuning)

Pada kasus ini akan dilakukan Analisis Akar Masalah (RCA) paling lama 45 hari,
melakukan kajian dengan detail dan membutuhkan tindakan segera serta memerlukan
tindakan dar Manajemen RS.
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
RS Imelda Pekerja Indonesia
Tahun 2018
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)

I. DATA PASIEN
Nama : Jhosia Raja Samosir
Umur : 17 tahun Ruangan : Katalia
: 0-1 bulan > 1bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
√ > 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis kelamin : √ Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :


Umum Asuransi Swasta
√ BPJS Kesehatan Perusahaan
BPJS PBI Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal Masuk RS : 06 Juli 2018 Jam : 09.15 wib

II. RINCIAN KEJADIAN


1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 07 Juli 2018 Jam : 02.30 wib

2. Insiden : Kesalahan dalam pemberian obat

3. Kronologis Insiden :
Pada tanggal 07 juli 2018 pukul 06.00 wib perawat ruangan katalia (yuni santi)
menyuruh perawat jaga lain untuk memberikan obat injeksi kepada pasien a /n raja
bagus harahap berusia 39 tahun, Adapun obat yang di injeksikan, yaitu ceftriaxone 1
gr, ranitidine 1 amp, ondansetron 1 amp, akan tetapi injeksi pasien tersebut diberikan
kepada pasien lain jhosia raja samosir dan pada pukul 08.00 wib (tgl 07 juli 2019)
perawat yuni santi kembali menyuruh perawat jaga tersebut untuk memberikan obat
injeksi keterolac 1 amp kepada pasien jhosia raja samosir kemudian orang tua pasien
bertanya kepada perawat kenapa anaknya (jhosia raja) di berikan injeksi lagi sementara
pada pukul 06.00 wib tadi sudah diberikan obat injeksi. Perawat ruangan katalia
langsung memanggil dokter jaga ruangan untuk memeriksa pasien dan menjelaskan
kronologis kesalahan pemberian obat tersebut dan dokter jaga ruangan memberikan
terapi cairan dan pemantauan keadaan umum os.
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
√ Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (sentinel
event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*


Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
√ Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain

6. Insiden terjadi pada * :


√ Pasien
Lainnya

7. Insiden menyangkut pasien :


√ Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lainnya

8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian : Ruangan rawat inap (Katalia)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)


√ Penyakit Dalam
Anak
Bedah
Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit dan Kelamin
Jantung
Paru
Jiwa

Lokasi Kejadian : Ruangan rawat inap (Katalia)

10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden


Unit kerja penyebab: Ruang Rawat Inap (Katalia)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *:
Kematian
Cedera Inversible / Cedera Berat
Cedera Reversible / Cedera sedang
Cedera Ringan
√ Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya !


 Sesaat setelah menyadari adanya kesalahan, perawat jaga ruangan segera
memanggil dokter jaga ruangan. Dokter jaga memberikan cairan dan
memantau keadaan os.
 Setelah dilakukan observasi yang cukup, tidak di jumpai reaksi apa pun
terhadap pasien dan pasien tidak cedera.

13. Tindakan dilakukan oleh* :


√ Tim : terdiri dari, Dokter Jaga Ruangan, Perawat dan Dokter Konsultan (DPJP)
Dokter
Perawat
Petugas lainnya

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya √ Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.


Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?

Pembuat Laporan Siti Mariam Penerima Laporan Ridhoi Riyani


Tgl Terima 07 Juli 2018 Tgl Lapor 07 Juli 2018

Grading Resiko Kejadian* (dapat diisi atasan pelapor)


BIRU √ HIJAU KUNING MERAH

Analisa Grading dengan Skor Resiko :


 Dampak Yang timbul pada pasien : Tidak ada cedera pasien akibat salah pemberian
obat ( nilai 1 )
 Probabilitas : Mungkin Terjadi (1 – 2 tahun/kali)  (nilai 3)

Skor Resiko = Dampak x Probabilitas = 1 x 3 = 3 (Resiko Rendah dengan band HIJAU)

Pada kasus ini akan dilakukan Investigasi Sederhana.


Lembar Kerja Investigasi Sederhana

INSDEN KESELAMATAN PASIEN

Nama Pasien : Jhosia Raja Samosir Tanggal Kejadian : 7 Juli 2018


Umur Pasien : 17 Tahun Tempat Kejadian : Ruang Sakura
Insiden : Salah Pemberian Obat

Penyebab Langsung Insiden :


Perilaku perawat yang salah dan tidak hati hati dalam memberi obat

Penyebab Yang Melatarbelakangi/ Akar Masalah Insiden :


1.Kesalahan dalam identifikasi pasien
2. Ketidakhati-hatian dalam mendelegasikan tugas terhadap perawat jaga junior
3. Kurang pengalaman/ pelatihan

Rekomendasi : Penanggungjawab : Tanggal :


1.Menyusun dan melakukan sosialisasii prinsip
keselamatan pasien, khususnya SPO
Identifikasi Pasien saat Pemberian Obat
2. Menyusun sistem evaluasi dan monitoring 17 Juli
terhadap pendelegasian tugas perawat jaga 2018
ruangan sehari-hari (supervisi)
3. Mengadakan pelatihan kembali pada seluruh Kepala Ruangan Rawat
perawat jaga ruangan Inap
Tindakan Yang Akan Dilakukan : Penanggungjawab : Tanggal :
1. Koodinasi dengan Wadir Pelayanan Medik,
Komite Keperawatan untuk Sosialisasi kembali
prinsip Keselamatan Pasien
2. Koordinasi dengan Komite Keperawatan dan 19 Juli
Kepala Ruangan Rawat Inap untuk menyusun 2018
sistem amprahan dalam 1 shfit jaga dan antara
shift jaga/ hari
3. Koordinasi dengan Komite Keperawatan dan Kepala Ruangan Rawat
Koord. Diklat RS Inap
Manager/ Kepala Bagian/ Kepala Unit :
Nama : Tanggal Mulai Investigasi :

8 Juli 2018

Tanda Tangan : Tanggal Selesai Investigasi :

15 Juli 2018

Manajemen Resiko : Investigasi Lengkap : ________________ Ya/ Tidak


Tanggal :
Diperlukan Investigas Lebih Lanjut : ____Ya/ Tidak
Investigasi setelah Grading Ulang :
Hijau/ Kuning/ Merah
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
RS Imelda Pekerja Indonesia
Tahun 2019
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)

I. DATA PASIEN
Nama : Supiyem
No MR : 21. 60.02 Ruangan : SAKURA
Umur * : 0-1 bulan > 1bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun √ > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki √ Perempuan

Penanggung biaya pasien :


Umum Asuransi Swasta
√ BPJS Kesehatan Perusahaan
BPJS PBI Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal Masuk RS : 07 Juni 2019 Jam : 16.00 WIB

II. RINCIAN KEJADIAN


1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 08 Juni 2019 Jam : 08.45 WIB

2. Insiden : Kesalahan dalam pemberian obat

3. Kronologis Insiden :
Pada tanggal 08 Juni 2018, perawat jaga ruangan sakura (a/n Mulatua) datang ke
laboratorium untuk mengambil darah Bag pertama. Pegawai laboratorium (a/n Lukita
Dewi) memberikan satu Bag darah golongan darah O Rh (+), sesampai di ruangan
perawatan, bag darah tersebut langsung diberikan kepada pasien. Setelah selesai
pemberian 1 bag darah, perawat jaga ruangan Sakura kembali ke laboratorium untuk
mengambil bag darah yang kedua. Tetapi petugas laboratorium menanyakan kenapa
berbeda jenis darah yang diberikan antara bag darah yang pertama (O Rh ( +)) dengan
yang kedua (A Rh (+)). Karena itu petugas laboratorium melakukan konfirmasi ke
dokter patologi klinik perihal salah pemberian darah pasien ruangan Sakura tersebut.

4. Jenis Insiden* :
√ Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD / Kejadian Sentinel (sentinel event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
√ Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain

6. Insiden terjadi pada * :


√ Pasien
Lain-lain

7. Insiden menyangkut pasien :


√ Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain

8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian : Ruangan Rawat Inap Sakura

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)


√ Penyakit Dalam
Anak
Bedah
Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit dan Kelamin
Jantung
Paru
Jiwa

Lokasi Kejadian : Ruangan Rawat Inap Sakura

10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden


Unit kerja penyebab : Ruangan Rawat Inap Sakura dan Laboratorium

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *:


Kematian
Cedera Inversible / Cedera Berat
Cedera Reversible / Cedera sedang
Cedera Ringan
√ Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya !
 Pada pasien dilakukan observasi keadaan umum dan kesehatan pasien sebelum
diberikan transfusi darah selanjutnya.
 Dilakukan konsultasi dengan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan Dokter
Spesialis DPJP yang merawat
 Dari hasil pengamatan, tidak ada di jumpai reaksi transfusi dan pada pasien
dilanjutkan dengan pemberian darah bag selanjutnya yang sesuai dengan
golongan darah pasien

13. Tindakan dilakukan oleh* :


√ Tim : terdiri dari : Dokter Spesialis Patologi Klinik, DPJP yang merawat
Dokter
Perawat
Petugas lainnya

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya √ Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.


Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?

Pembuat Laporan Lisna Penerima Laporan Ridhoi royani


Tgl Terima 08 Juni 2019 Tgl Lapor 08 Juni 2019

Grading Resiko Kejadian* (dapat diisi atasan pelapor)


BIRU √ HIJAU KUNING MERAH

Analisa Grading dengan Skor Resiko :


 Dampak Yang timbul pada pasien : Tidak ada cedera pasien akibat salah pemberian
darah ( nilai 1 )
 Probabilitas : Mungkin Terjadi (1 – 2 tahun/kali)  (nilai 3)

Skor Resiko = Dampak x Probabilitas = 1 x 3 = 3 (Resiko Rendah dengan band HIJAU)

Pada kasus ini akan dilakukan Investigasi Sederhana.


Lembar Kerja Investigasi Sederhana

INSDEN KESELAMATAN PASIEN

Nama Pasien : Supiyem Tanggal Kejadian : 8 Juni 2019


Umur Pasien : 45 Tahun Tempat Kejadian : Ruang Sakura
Insiden : Salah Pemberian Obat/ Darah

Penyebab Langsung Insiden :


Perilaku perawat yang salah dan mengabaikan SOP pemberian transfusi darah

Penyebab Yang Melatarbelakangi/ Akar Masalah Insiden :


1. Perawat kurang pengalaman dan pelatihan
2. Kurang supervisi antar perawat jaga ruangan
3. Komunikasi yang tidak efektif dan kurang koordinasi antar dpjp, perawat ruangan rawat inap
dan laboratorium

Rekomendasi : Penanggungjawab : Tanggal :


1. Sosialisasi dan pelatihan kembali terkait
SOP pemberian transfusi darah dan prinsip
1.Kepala Ruangan Rawat
keselamtan pasien
Inap
2. Menyusun sistem evaluasi dan monitoring 18 Juni
dan
terhadap supervisi tugas perawat jaga ruangan 2019
2. Kepala Instalasi
3. Pelatihan untuk peningkatan efektivitas
Laboratorium
komunikasi dan perbaikan koordinasi antar
DPJP dan unit terkait
Tindakan Yang Akan Dilakukan : Penanggungjawab : Tanggal :
1. Koodinasi dengan Wadir Pelayanan Medik,
Komite Keperawatan untuk Sosialisasi kembali
1.Kepala Ruangan Rawat
SOP dan prinsip Keselamatan Pasien
Inap
2. Koordinasi dengan Komite Keperawatan dan 20 Juni
dan
Kepala Ruangan Rawat Inap terkait supervisi 2019
2. Kepala Instalasi
3. Koodinasi dengan Wadir Pelayanan Medik,
Laboratorium
Komite Keperawatan dan Komite Medik
Manager/ Kepala Bagian/ Kepala Unit :
Nama : Tanggal Mulai Investigasi :

9 Juni 2019

Tanda Tangan : Tanggal Selesai Investigasi :

17 Juni 2019

Manajemen Resiko : Investigasi Lengkap : ________________ Ya/ Tidak


Tanggal :
Diperlukan Investigas Lebih Lanjut : ____Ya/ Tidak
Investigasi setelah Grading Ulang :
Hijau/ Kuning/ Merah
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
RS Imelda Pekerja Indonesia
Tahun 2019
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)

I. DATA PASIEN
Nama : Baby Hilda
No MR : 075414 Ruangan : IGD Umum
Umur * : 0-1 bulan > 1bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
√ > 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki √ Perempuan

Penanggung biaya pasien :


Umum Asuransi Swasta
√ BPJS Kesehatan Perusahaan
BPJS PBI Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal Masuk RS : 31 Juli 2019 Jam : 16.00 wib

II. RINCIAN KEJADIAN


1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 31 Juli 2019 Jam : 16.20 wib

2. Insiden : Kesalahan dalam pemberian obat


3. Kronologis Insiden :
Pada tanggal 31 Juli 2019 pukul 16.20 wib hari Kamis, pasien berobat ke
RSU. Imelda, atas nama Baby Hilda dengan keluhan sakit pada telinga kiri, karena
pasien sangat kesakitan perawat IGD Umum menelepon ke apotek minta tolong
untuk pakai bon sementara / bon gantung dan isi bon gantung tersebut asam
mafenamat 3X1, dexametason 2X1 dan Erla gentamicin tetes telinga 3X2 tetes.
Petugas farmasi atas nama Fitri bertanya kepada petugas Tanti apa obat yang
tertulis diresep, saya membaca resep yang tertulis dikertas tersebut Erla Gentamicin,
tetapi kurang detail membaca keseluruhan tulisan dari resep tersebut. Kemudian
petugas farmasi Fitri mengambil Erla gentamicin dan membuat etiketnya.
Pada tanggal 02 Agustus 2019 pasien Baby Hilda datang kembali ke bagian
instalasi farmasi dengan membawa obat yang diterimannya pada tanggal 31 Juli
2019, karena pasien Baby Hilda merasa tidak ada perubahan pada telinga dan
bertambah sakit setelah memakai obat tetes tersebut.
4. Jenis Insiden* : Kesalahan Pemberian Obat
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
√ Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (sentinel
event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*


Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
√ Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain

6. Iinsiden terjadi pada * :


√ Pasien
Lain-lain

7. Insiden menyangkut pasien :


Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
√ Pasien UGD
Lain-lain

8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian : Instalasi IGD Umum (Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)
Penyakit Dalam
Anak
Bedah
Obstetri Ginekologi
√ THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit dan Kelamin
Jantung
Paru
Jiwa

Lokasi Kejadian : Instalasi Farmasi

10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden


Unit kerja penyebab: Instalasi IGD Umum dan Instalasi Farmasi
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *:
Kematian
Cedera Inversible / Cedera Berat
Cedera Reversible / Cedera sedang
√ Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :


Pasien langsung dirujuk ke poli spesilais THT. Setelah dilakukan pemeriksaan,
pasien diperbolehkan berobat jalan. Dan beberaa hari kemudian, pasien sudah
sembuh (Keluhan nyeri dan bengkak berkurang).

13. Tindakan dilakukan oleh :


√ Tim : terdiri dari : Dokter Spesialis THT
Dokter
Perawat
Petugas lainnya

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya √ Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.


Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?

Pembuat Laporan Siti mariam Penerima Laporan Ridhoi riyani


Tgl Terima 2 Agustus 2019 Tgl Lapor 2 Agustus 2019

Grading Resiko Kejadian* (dapat diisi atasan pelapor)


BIRU √ HIJAU KUNING MERAH

Analisa Grading dengan Skor Resiko :


 Dampak Yang timbul pada pasien : Tidak ada cedera pasien akibat salah pemberian
obat ( nilai 1 )
 Probabilitas : Mungkin Terjadi (1 – 2 tahun/kali)  (nilai 3)

Skor Resiko = Dampak x Probabilitas = 1 x 3 = 3 (Resiko Rendah dengan band HIJAU)

Pada kasus ini akan dilakukan Investigasi Sederhana.


Lembar Kerja Investigasi Sederhana

INSDEN KESELAMATAN PASIEN

Nama Pasien : Baby Hilda Tanggal Kejadian : 2 Agustus 2019


Umur Pasien : 65 Tahun Tempat Kejadian : IGD Umum
Insiden : Salah Pemberian Obat

Penyebab Langsung Insiden :


Kesalahan langsung dalam pemberian obat

Penyebab Yang Melatarbelakangi/ Akar Masalah Insiden :


1. Belum mengaplikasikan prosedur "6 benar" dalam pemberian obat
2. Belum berjalan maksimalnya prosedur konfirmasi saat penyerahan obat
3. Belum maksimal penerapan prinsip keselamatan pasien

Rekomendasi : Penanggungjawab : Tanggal :


1. Sosialisasi kembali prosedur 6 benar dalam
pemberian obat
2. Sosialisasi kembali SOP dan Konfirmasi 11 Agustus
Serah Terima Obat Kepala Instalasi Farmasi
2019
3. Sosialisasi kembali prinsip keselamatan
pasien
Tindakan Yang Akan Dilakukan : Penanggungjawab : Tanggal :
1. Koordinasi dengan Wadir Pelayanan Medik,
Komite Medik dan Ka. Instalasi Farmasi terkait
prosedur benar dalam pemberian obat
2. Koordinasi dengan Kepala Instalasi Farmasi
untuk sosialisasi SOP dan Konfirmasi serah 13 Agustus
Kepala Instalasi Farmasi
terima obat terhadap semua staf farmasi 2019
3. Koodinasi dengan Wadir Pelayanan Medik,
Komite Keperawatan dan Kepala Instalasi
Farmasi untuk Sosialisasi kembali prinsip
Keselamatan Pasien

Manager/ Kepala Bagian/ Kepala Unit :


Nama : Tanggal Mulai Investigasi :

3 Agustus 2019

Tanda Tangan : Tanggal Selesai Investigasi :

10 Agustus 2019

Manajemen Resiko : Investigasi Lengkap : ________________ Ya/ Tidak


Tanggal :
Diperlukan Investigas Lebih Lanjut : ____Ya/ Tidak
Investigasi setelah Grading Ulang :
Hijau/ Kuning/ Merah