Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS .......
Jalan ......................
Telp. ...............................
Email : ........................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)

Sehubungan dengan Pengeluaran Biaya Puskesmas ........... Triwulan III Tahun


2019 sebesar Rp ............... ( ................................... Rupiah), yang berasal dari pendapatan :
Jasa Layanan, Hibah, Kerjasama dan Pendapatan lain-lain yang sah, adalah tanggung
jawab kami.

Pengeluaran biaya tersebut diatas telah dilaksanakan dan dikelola berdasarkan


sistem pengendalian intern yang memadai dalam kerangka pelaksanaan RBA, dan
dibukukan sesuai dengan Standar Akuntansi yang berlaku dan Bukti-bukti pengeluaran ada
pada kami.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk mendapatkan pengesahan


pengeluaran Biaya Puskesmas ...........................

................, Oktober 2019


Kepala Puskesmas .................a

NAMA
NIP