Anda di halaman 1dari 13

RUMAH SAKIT PRATAMA PULAU GOROM

KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR


JL. Lingkar Pulau Gorom, Kode Pos : 97593
Email : rsppulaugorom01@gmail.com

PENDAFTARAN PASIEN BARU


NEW PATIENT REGESTRATION

No rekam medis/Medical Record No


(diisi oleh petugas Front office/filed by front office FOTO COPY KARTU IDENTITAS
COPY OF ID CARD

Kartu Identitas Yang Digunakan/Refer To Id Cart


KTP SIM KITAS PASSPORT
No. ____________________________________

Nama Lengkap :
Full name ....................................................................................................................................................
tempat / Tanggal Lahir : - -
piace / Date Of Birtht .......................................................................................................................... D D M M T T
Jenis Kelamin : Laki Laki Perempuan Pekerjaan
Sex male Female Occupapation........................................
Status : Menikah Belum Menikah ........................
Status
Kebangsaan : .................................................................................... Agama
Nationality Religion...................................................
Nomor Telpon : 1. Rumah Email
Phone Number Home ............................................................................... Email .......................................................
2. Hp
Mobile ............................................................................ 2. .............................................................
3. Kantor
office .............................................................................. Ext ............................................................
Alamat (sesuai ID)
Current residntian Address : ................................................................................................................................................................
Kelurahan Kecamatan
.......................................................................... ..............................................
Kab / Kota Kode Pos
City ..................................................................... postai Code ................................................
Alamat Domisili
Current Residential Address : ..............................................................................................................................................................
diisi bialalamat berbeda dengan kartu identitaspasien

Nama Orang Tua Ibu Ayah


Parents’s Name : Mother’s ............................................................. Father’s.......................................................................
Nama Suami/Istri
Spouse’s Name :..................................................................................................................................................................
Nama perusahan
Asuransi : KIS/BPJS UMUM LAIN
Company’s Name Or Insurance : ....................................................................................................................................

Dalam keadaan darurat / In case Of Emergency


Nama Keluarga Hububgan Suami/Istri Orang Tua Anak Saudara kandung
Name Of Relative :................................................. Relationship Spouse parent Child Sibling
Nomor Telpon Alamat Lengkap
Ponne Number :......................................... Residential Address : .................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa data tersebut adalah yang sebenarnya, dan menyatakan persetujuan untuk penanganan pasien oleh pihak rumah
sakit dengan fasilitasnya
Herewith, I declare that the above data is correct and i agree to consent for all dhe treatment and facilityusage, given by RSP Pulau Gorom

( ........................................................................................) Tanggal .......................................................


Tanda tangan dan nama lengkap/ Register’s signature and full name Date :
Nama Verifikator/FO paraf
Venfication by Signature
Harus diisi sesuai ID/ Must be filled based on id card
Pili salah satu / Please choose one
RUMAH SAKIT PRATAMA PULAU GOROM
KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
JL. Lingkar Pulau Gorom, Kode Pos : 97593
Email : rsppulaugorom01@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM
PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
(GENERAL CONSENT)
No RM : Tanggal :
Tujuan Berobat : Jam :
Data Pasien
Nama : Lk / Pr
Tempat/Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Nama ibu kandung :
No. Identitas
(KTP/SIM/KITAS/ Passport):
Kebangsaan :
Nomor Telepon :
Data Penanggung Jawab Pasien
Nama :
Hubungan dengan pasien :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Identitas
(KTP/SIM/KITAS/Passport) :
Nomor Telepon :

Data pertanggungan
Nama Asuransi/Perusahaan :
Nama tertanggung :
Nama Karyawan :
No Asuransi :
Tanggal Berlaku Asuransi :
Plan kamar/
kelas pertanggungan :

Kelas perawatan
Room Type
Tipe pasien : UMUM BPJS/KIS LAIN

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN


Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran dilakukan untuk mendapatkan perawatan di RSP Pulau
Gorom dan saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
A. HAK PASIEN SEBAGAI BERIKUT :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Rumah Sakit;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya;
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit;
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya;
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata ataupun pidana;
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.
B. KEWAJIBAN PASIEN SEBAGAI BERIKUT :
1. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur tentang masalah kesehatannya;
2. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga;
3. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti;
4. Memahami dan konsekuensi pelayanan;
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan Rumah Sakit;
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa;
7. Memenuhi kewajiban finansial yang di sepakati.

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN


Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter dan profesional kesehatan
lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik, seperti: pemasangan infus, injeksi (menyuntik), pemasangan kateter, NGT (naso gastric tube),
pengambilan darah. Untuk pemberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka dan dalam prosedur-
prosedur tertentu yang memerlukan informed consent/ persetujuan tertulis akan diberikan informasi yang lebih detail oleh dokter penanggung
jawab pasien atau profesional kesehatan lainnya.

3. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN


Saya memberi wewenang kepada RSP Pulau Gorom untuk membuka rahasia kedokteran saya yang terkait dengan kondisi kesehatan, asuhan,
dan pengobatan yang saya terima kepada dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya dan untuk memproses
klaim asuransi, BPJS, asuransi kesehatan lain, perusahaan dan atau lembaga pemerintah lainnya.
Saya tidak memberikan/ memberikan (coret salah satu) wewenang kepada RSP Pulau Gorom untuk memberikan data dan informasi kesehatan saya
kepada keluarga terdekat saya, yaitu:
1. ………………………..
2. ………………………..
3. ………………………..

4. RAHASIA KEDOKTERAN
Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil test diagnostik yang akan dipergunakan
untuk perawatan medis, akan dijamin kerahasiannya oleh RSP Pulau Gorom.

5. PELAYANAN DOKTER
Saya mengerti bahwa banyak dokter RSP Pulau Gorom yang bukan karyawan tetapi tenaga kesehatan independen/ tamu yang telah diberikan
kewenangan klinis/ hak untuk menggunakan fasilitas untuk pengobatan perawatan pasien mereka. Jika diperlukan saya akan berpartisipasi
dalam pemilihan dokter yang akan bertanggung jawab untuk perawatan saya di RSP Pulau Gorom.

6. PRIVASI DAN PERLINDUNGAN


Saya memberi kuasa kepada RSP Pulau Gorom untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan, termasuk
perlindungan terhadap kekerasan fisik selama saya dalam perawatan.

7. PELAYANAN PENGOBATAN
Saya menyetujui dan sanggup mentaati petunjuk penggunaan perbekalan farmasi (obat, bahan obat, cairan, alat kesehatan, reagensia,
radiofarmasi, gas farmasi) yang tersedia di RSP Pulau Gorom atas permintaan dan rekomendasi dari dokter.
Apabila saya mengkonsumsi herbal/ obat pribadi yang bukan rekomendasi dari dokter yang merawat saya maka segala efek samping dan
risiko karena mengkonsumsi obat tersebut adalah tanggung jawab saya pribadi dan RSP Pulau Gorom tidak bertanggungjawab atas kejadian
tidak diharapkan (KTD) akibat penggunaan obat dan Alkes yang berasal dari luar RSP Pulau Gorom.

8. BARANG PRIBADI
Saya memahami bahwa RSP Pulau Gorom tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang milik saya dan saya secara pribadi
bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki, termasuk tidak terbatas pada uang, perhiasan, cek, kartu kredit, handphone
atau barang lainnnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang-barang saya kepada RSP Pulau Gorom sesuai
dengan prosedur yang sudah ditetapkan

9. RUANG PERAWATAN
Pasien/ keluarga dapat memilih ruang perawatan yang tersedia di RSP Pulau Gorom berdasarkan tarif kamar yang berlaku dan sesuai dengan
hak perawatan yang ditanggung perusahaan kerjasama dan sesuai asuransi kesehatan yang digunakan.

10. PENGAJUAN KELUHAN


Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik
yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
11. KOMUNIKASI
Jika diperlukan saya bersedia berkomunikasi dengan keluarga saya atau orang yang mengantar saya dengan menggunakan
bahasa Indonesia, bahasa Inggris, bahasa Jepang atau menggunakan sarana komunikasi lain (seperti google translate atau
translator lainnya dengan bantuan internet) yang dapat digunakan untuk memperlancar komunikasi antara pihak RS dengan pihak
pasien/ keluarga karena saya tidak dapat berbicara/ mendengar dan berbahasa Indonesia, Inggris, dan Jepang.

12. AREA BEBAS ROKOK


Pasien dan keluarga wajib menjaga lingkungan rumah sakit bebas rokok.

13. TATA TERTIB


Saya menyatakan setuju untuk mentaati prosedur, peraturan dan tata tertib yang berlaku di RSP Pulau Gorom:
 Kunjungan ke Pasien
Saya dan keluarga akan mematuhi jam berkunjung sesuai dengan aturan RSP Pulau Gorom:
Siang : 11.00 – 13.00 wita
Malam : 18.00 – 20.00 wita
 Anggota keluarga yang menunggu saya bersedia menggunakan tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RSP Pulau
Gorom dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam
berkunjung bersedia untuk diminta dan diperiksa identitasnya. Selama pasien dirawat, saya mengerti bahwa penunggu pasien
dibatasi 2 orang dan akan menggunakan Kartu Penunggu Pasien, dimana kartu ini dipergunakan selama berada di
lingkungan RSP Pulau Gorom.
 Dan saya mengerti apabila dokter menginstruksikan agar jumlah pengunjung dibatasi oleh kerena kondisi pasien yang tidak
memungkinkan atau pasien dalam keadaan kritis/ gawat.
 Anak-anak sehat di bawah 12 tahun, tidak diijinkan masuk ke ruang perawatan
 Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) RSP Pulau Gorom memberi akses bagi keluarga, teman yang akan
menengok saya (nama/ profesi) :…………………………………………………………….

14. KEWAJIBAN PEMBAYARAN


 Pasien dan penanggung jawab pasien harus mengetahui terlebih dahulu tarif yang berlaku di RSP Pulau Gorom baik secara
lisan maupun tertulis sebelum dirawat dan dilakukan tindakan medis dan melunasinya sebelum meninggalkan rumah sakit
sesuai dengan jenis perawatan dan tindakan yang didapat.
 Selama perawatan di RSP Pulau Gorom, jika pasien melakukan perpindahan kelas perawatan ke kelas yang lebih tinggi,
setelah mendapatkan tindakan medis invasif maka biaya tindakan, yang diberlakukan sesuai dengan tarif kelas perawatan
yang ditempati sekarang.
 Selama perawatan di RSP Pulau Gorom, jika pasien melakukan perpindahan kelas perawatan ke kelas yang lebih rendah,
setelah mendapatkan tindakan medis invasif maka biaya tindakan yang diberlakukan sesuai dengan tarif kelas perawatan
yang ditempati sebelumnya.
 Saya memberi wewenang kepada RSP Pulau Gorom untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi atau perusahaan :
 Pasien dengan asuransi atau pembayaran dengan jaminan dari asuransi, surat jaminan harus diterima sebelum pasien
pulang. Jika surat jaminan belum diterima saat pasien pulang, pembayaran harus dibayarkan oleh pasien secara langsung.
 Pasien yang menggunakan pertanggungan perusahaan kerjasama dan asuransi kesehatan wajib melengkapi kelengkapan
administrasi sebelum proses pendaftaran.

15. PERNYATAAN
Saya juga memahami bahwa:
 Apabila saya tidak memberikan persetujuan atau di kemudian hari mencabut persetujuan saya untuk melepaskan rahasia
kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar
semua pelayanan dan tindakan medis dari RSP Pulau Gorom.
 Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit dari saya, saya me mahami
bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut.

Saya selaku PASIEN/ KELUARGA PASIEN telah MEMBACA dan DIBERIKAN INFORMASI sehingga saya memahami dan
sepenuhnya setuju tentang HAK dan KEWAJIBAN saya selama perawatan di RSP Pulau Gorom sebagai pasien dan saya
menyetujui setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

……………. ,……………………….

Pasien/ Keluarga/ Penanggungjawab Petugas Pendaftaran

(…………………………………) (……………………………….)
RUMAH SAKIT PRATAMA PULAU GOROM
KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
JL. Lingkar Pulau Gorom, Kode Pos : 97593
Email : rsppulaugorom01@gmail.com

Nama :
ASESMEN AWAL KEBIDANAN PASIEN PONEK Tgl Lahir : L/P
No RM :
I. DATA AWAL (Diisi oleh BIDAN) :…………………
RUANGAN : Tgl : Jam :
Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainya:………….
Rujukan :  Tidak  Ya  Dx :……………..
 Datang Sendiri  Puskesmas ……………..
 Diantar  Dokter  Perawat  Rujukan:………
 Bidan …………
Transportasi waktu datang : □ Ambulans RSUD Bula □ Ambulans Lain……….. □ Kend. Lainnya………………..
Nama keluarga yang bisa dihubungi : …………………………… No.HP/Telp :……………………………………………..
Alamat :
RIWAYAT ALERGI □ Tidak □ Ya Obat : ………………………...... Gejala/reaksi alergi ………………..
Makanan : …………………………. Gejala/reaksi alergi ………………..
Lain-lain : ………………………….. Gejala/reaksi alergi ………………..
DATA SUBJEKTIF
Keluhan Utama
Riwayat Keluhan saat ini:

Riwayat Kesehatan Dulu:


Riwayat Dirawat : Tidak  Ya Dengan……………………,Dioperasi  Tidak  Ya Dengan ……………………………
Riwayat Penyakit Kelurga  Tidak  Ya dengan :………………………………….
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
PSIKOSOSIAL
Status pernikahan : □ Single □ menikah □ bercerai □janda/duda
Anak : □ Tidak ada □ ada, jumlah anak : ………………..
Pendidikan terakhir : □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lainnya …………..
Kewarganegaraan : □ WNI □ WNA
Pekerjaan : □ PNS □ TNI/POLRI □ Swasta □ tidak bekerja
Tinggal bersama : □ Suami/ istri □ Anak □ Orang tua □ sendiri □ Lainnya
Nama : ……………………… No telepon : …………………………..
Kebiasaan : □ Merokok □ Alkohol □ Lainya
Jenis dan jumlah perhari : ………………………
Agama : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Hindu □ Budha
Masalah dalam berbicara : □ Tidak □ Ya, jelaskan : ………………..
Bahasa sehari-hari : …………………………………………………………………………………………
Perlu penterjemah : □ Tidak □ Ya, bahasa : ……………………………………………………………
Nilai dan Kepercayaan : Agama  Islam Non Islam …….., Kesulitan menjalankan ritual agama  ya  tidak,
Kebutuhan Religi  ya  Tidak,
Respon akibat sakit: :
Keyakinan yang di anut :
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN
Edukasi diberukan Kepada □ Pasien □ Keluarga (Hubungan Dengan Pasien …………………………………..)
Bicara : □ Normal □ serangan awal gangguan bicara, kapan : _________________________________________
Bahasa sehari-hari : □ Indonesia, aktif/pasif □ daerah, jelaskan ___________
□ Inggris, aktif/pasif □ Lain-lain, jelaskan _____________
Perlu penterjemah : □ tidak □ ya, bahasa __________________ Bahasa isyarat □ Tidak □ Ya

Hambatan belajar : Cara belajar yang disukai


□ bahasa □ Cemas □ menulis
□ Pendengaran □ Emosi □ audio-visual/gambar
□ Hilang memori □ Kesulitan bicara □ diskusi
□ Motivasi buruk □ tidak ada partisipasi dari caregiver □ membaca
□ Masalah penglihatan □ Secara fisiologi mampu belajar □ mendengar
□ Kognitif □ tidak ditemukan hembatan belajar □ demonstrasi

Potensial kebutuhan Pembelajaran : □ proses penyakit □ pengobatan/tindakan □ terapi/obat □ nutrisi


□ lain-lain, jelaskan : ________________
RIWAYAT OBSERTI
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU :
N Tg/ Umur kehamilan Jenis Penyu penolong Anak,BBL Keadaan anak menyusui KB
o bln/ persali lit sekarang
thn Abo Pre Aterm nan Nak Non JK BBL Hidup Meni Ya Tdk Jenis lam
lahir rtus matu
es L P Nor Cac nggal a
re
mal at

OBSERVASI (yang relevan telah dilakukan dan didokumentasian sesuai dengan kondisi pasien saat ini)
RIWAYAT MESTRUASI : Manarce : Usia : ……… Tahun, Lama Mestruasi : ……..Hr, Volume ±……………..cc
 Teratur  Tidak,  Dismenorrhea  Menorrhagia  Pre-Mestruasi Syndrom  Spotting
HTHP :  ya …………………. UsiahKehamilan :………………………mmg , TP :…………………………..
 Tidak Tau /lupa
PROSEDUR INVAKSIF ( yang terpasang saat ini )
( ) infus intravena di pasang di : tanggal : ( ) centra line (CVP), dipasang di tanggal : / /
( ) dewer chateter di pasang di : tanggal : ( ) selang NGT, dipasang di tanggal : / /
( ) cytostomy chat di pasang di : tanggal : ( ) tracheostomy, dipasang di tanggal : / /
KONTROL RESIKO INFEKSI
Status : ( )tidak diketahui, ( ) suspect, ( ) diketahui : ( ) MRSA, ( ) VRE, ( ) TB, ( ) infeksi opportunistic/tropic,
( ) lainnya………………………………………………………………………………………………………………
Additional precautionyang harus dilakukan : ( ) Droplet, ( ) Airbort, ( ) contact, ( ) skin, ( ) contact multi resistant organisme
KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAKAN ADL (Activity Daily Life)
Personal Hygiene : ( ) mandiri , ( ) dibantu , ( ) ketergantungan penuh
Toileting : ( ) mandiri , ( ) dibantu, ( ) ketergantungan penuh
Berpakaian : ( ) mandiri , ( ) dibantu, ( ) ketergantungan penuh
Makan/ minum ( ) mandiri , ( ) dibantu, ( ) ketergantungan penuh
Mobilisasi : ( ) mandiri , ( ) dibantu, ( ) ketergantungan penuh
Alat bantu : ( ) tongkat ( ) walker ( ) kursi roda ( ) kruk ( ) penopang/brace
( ) protesis, Alasan : ……………………
NYERI/KENYAMANAN
1. Kualitas Nyeri :  Nyeri Tumpul Nyeri Tajam Panas/terbakar
2. Menjalar :  Tidak  Ya ,ke…………………………
3. Skor Nyeri :……………….
4. Frekuensi Nyeri :  Jarang  Hilang Timbul  Terus Menerus
5. Lamanya Nyeri : ……………..
6. Lokasi Nyeri : ………………
7. Faktor-faktor Pemicu/yang memperberat……………………………………
……………………………….
8. Faktor-Faktor Yang Mengurangi/Menghilangkan Nyeri…
……………………………………………………
PEMERIKSAAN FISIK
BB :…………………TB:………….. IMT :………………….. TD…………..N……………….S………………….R………………
Kepala :  Normal  Lainya ……………………………………………………………………………………………………..
Mata :  Normal  Lainya …………………………………………………………………………………………
THT :  Normal  Lainya …………………………………………………………………………………………
Dada :  Normal  Lainya …………………………………………………………………………………………
Abdomen :  Normal  Lainya ………………………………………………………………………… TFU………………CM
Genetalia :  Normal  Lainya …………………………………………………………………………………………
Estermitas :  Normal  Lainya …………………………………………………………………………………………
Kulit :  Normal  Lainya …………………………………………………………………………………………
Inspekulo :  Normal  Lainya …………………………………………………………………………………
Anogenital :  Normal  Lainya …………………………………………………………………………………………
STATUS NUTRISI
( ) muntah ( ) sulit menelan ( ) sulit mengunyah ( ) NGT/TPN/PEG ( ) kehilangan nafsu makan ( ) kaheksia
( ) turun BB > 10 kg dalam 6 bulan ( ) malabsorbsi/malnutrisi ( ) hamil/menyusui Ket _________________________________
Diagnosa Kebidanan :………………………………
Nama dan tanda tangan perawat/bidan

(…………………………………….)
RUMAH SAKIT PRATAMA PULAU GOROM
KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
JL. Lingkar Pulau Gorom, Kode Pos : 97593
Email : rsppulaugorom01@gmail.com

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN PONEG Nama :


Tgl Lahir : L/P
No RM :
I. DATA OBJEKTIF (Diisi oleh dokter )
1. Pemeriksaan fisik : KU ………………… kesadaran …………………………….. GCS: E……V……M……
BB : …….kg, TB : ……..cm, HR : ………x/menit, RR:………x/menit, tax/trect………/……..°C, Sat oksigen ………%
2. Pemeriksaan fisik
Mata : konjungtiva : ( ) pucat ( ) normal, Sklera : ( ) putih ( ) kuning ( ) merah
Mamae : Bentuk : ( ) simetris ( ) asimetris, putting susu : ( ) menonjol ( ) datar ( ) masuk
Pengeluaran : ( ) tidak ada ( ) ada, ( ) Colostrum ( ) ASI ( ) nanah ( ) darah
Kebersihan : ( ) cukup ( ) kurang , Kelainan : ( ) lecet ( ) bengkak ( ) lainnya………………….
Ekstremitas : Tungkai : ( ) simetris ( ) asimetris, edema : -----I-----, reflex : ( ) + ( ) –
3. Pemeriksaan kebidanan
a. Abdomen
Inspeksi :
Luka bekas operasi : ( ) tidak ada ( ) ada,
Arah pembesaran : ( ) tidak ada ( ) ada : ( )memanjang ( )melebar
Kelainan : ( ) tidak ada ( )ada : ( )bandl ( )distensi ( ) lainnnya………………………..

Palpasi :
TFU : …………..cm, taksiran berat janin ………… gram
Letak punggung : ( )Punggung kanan ( )Punggung kiri
Presentasi : ( ) kepala ( )bokong ( )kosong
Bagian terendah __/__ (perlimaan), os born test : ( ) + ( ) –
Kontraksi uterus : ( ) tidak ada ( ) ada : ( )baik ( )lembek
His : _____x/10 menit, lama :_____detik
Kelainan : ( ) nyeri tekan ( ) cekungan pada perut ( ) blass penuh
Teraba massa : ( ) tidak ada ( ) ada : ( )solid ( ) kistik, ukuran : ___x____ cm

Auskultasi :
Bising usus : ( ) tidak ada ( ) ada, DJJ : ( ) tidk ada ( )ada : ___x/menit
b. Anogenital
Inspeksi :
Pengeluaran pervaginam : ( ) tidak ada ( ) ada : ( )darah ( )lendir ( )air ketuban ( )tali pusat
( ) bagian kecil janin ( ) nanah
Lochea : ( )tidak ada ( ) ada : ( )rubra ( )sanguinoleta ( )alba ( )lainnya________________
Volume : _________ cc, berbau : ( ) tidak ( ) ya, bau : ( )amis ( ) busuk
Perineum : ( ) utuh ( )laserai : derajat ___ ( ) jaringan parut ( ) lainnya _____________
Jahitan : ( ) baik ( ) terlepas ( )hematom ( )oedem ( )ekimosis ( )kemerahan
Inspekulo vagina :
Vagina : kelainan : ( ) tidak ada ( ) ada : ( )fistel ( )condiloma ( )septum ( )lainnya ________
Hymen : ( ) utuh ( ) robek : ( ) sampai dasar, arah robekan (jam) ____ keadaan sekitar robekan __________
Portio : ( ) utuh ( ) rapuh, ( )lainnya ________
Cavum douglasi : menonjol : ( )tidak ( )ya
Vagina Toucher (VT) oleh _________ tanggal/jam_______

Kesan panggul :
DIAGNOSE KERJA/DIAGNOSE PENUNJANG HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

RENCANA KERJA TERAPI

KONSULTASI PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan
KEPADA Yth. dengan sesungguhnya. Telah memberikan persetujuan
untuk dilakukan tindakan medis yang diperlukan, yang
TS. dr . ……………………………………………….. tujuan, sifat dan resiko yang dapat ditimbulkannya telah
Dengan hormat, cukup dijelaskan oleh petugas. Saya telah mengerti
Kami konsulkan pasien diatas dengan sepenuhnya informasi yang diberikan dan tidak akan
menuntut bila terjadi efek samping yang tidak bias
Mohon penanganan dan evaluasi lebih lanjut. Atas dihindari.
kerjasamany, kami ucapkan terima kasih Dokter Yang Membuat Pernyataan
Hormat kami.
(……………………….) (……………………………….)

( dr . ………………………… )
RUMAH SAKIT PRATAMA PULAU GOROM
KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
JL. Lingkar Pulau Gorom, Kode Pos : 97593
Email : rsppulaugorom01@gmail.com

TANGGAL
Jam
O Nadi Suhu 40
↨ Tensi

200
39

150

38
100

50 37

36

35
Respirasi
Skor Nyeri (0-10)
E
V
M
Total
R.Pupil Ka/ki
Nama Tanda Tangan
RUMAH SAKIT PRATAMA PULAU GOROM
KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
JL. Lingkar Pulau Gorom, Kode Pos : 97593
Email : rsppulaugorom01@gmail.com

OBSERVASI CAIRAN
MASUK KELUAR
Tanggal Jam Jenis Cairan No. Botol IV Oral/NGT Drain NGT Urieni BAB
RUMAH SAKIT PRATAMA PULAU GOROM
KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
JL. Lingkar Pulau Gorom, Kode Pos : 97593
Email : rsppulaugorom01@gmail.com

Nama :
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI Tgl Lahir : L/P
INTEGRATED PROGRESS NOTES No. RM :
Ruangan Lembaran Ke :

TGL JAM CATATAN PERKEMBANGAN Instruksi Terapi Paraf


Profesi
Date Time S (subjective) O (Objective) A (Assesment) P (Planning)
RUMAH SAKIT PRATAMA PULAU GOROM
KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
JL. Lingkar Pulau Gorom, Kode Pos : 97593
Email : rsppulaugorom01@gmail.com

PEMBERIAN KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)


Saya telah diberikan komunikasi, informasi dan edukasi petugas mengenai....................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

Pasien / Keluarga Dokter

( ) ( )

PEMINDAHAN RUANGAN / PENGULANGAN PASIEN


Dipindahkan ke ruangan......................................Tanggal : …………………………… Jam :……………………………
Dipulangkan : kontrol kembali ke poliklinik ....................Tanggal : ……………………….
Meninggal : dinyatakan meninggal pukul .....................Tanggal : ………………………
Minggat : dinyatakan minggal pukul .......................... Tanggal : ……………………..
Dilaporkan ke : Satpam MOD Supervisi Humas
RUMAH SAKIT PRATAMA PULAU GOROM
KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
JL. Lingkar Pulau Gorom, Kode Pos : 97593
Email : rsppulaugorom01@gmail.com

CATATAN PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN


INFORMASI √ KETERANGAN
MRS Di Ruang :
Foto Rontgen :................................. Laboraturium......Lembar EKG......Lembar.
Obat-Obatan :
Dipulangkan KIE Obat Pulang Foto Rontgen Laboraturium Kontrol Poliklinik
Pulang Paksa KIE Tanda Tangan Pernyataan Pulang Paksa
Meninggal Dinyatakan Meninggal pk WIT, Tanggal :
________________________
Minggat Dinyatakan Minggat pk WIT, Tanggal: _________________________
Lapor Satpam Lapor MOD Lapor Supervisi Lapor Humas

Memberi Oporan Menerima Oporan

(......................................) (.........................................)