Anda di halaman 1dari 279

i

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh

Pertama-tama kami memanjatkan puji syukur kehadirat Allah Subhanahu wa Ta’ala atas
terwujudnya penyusunan Buku Panduan Praktik Klinis Departemen/SMF Obstetri dan Ginekologi
FKUP-RSHS. Buku Panduan Praktik Klinis ini diharapkan dapat memberikan arahan kepada staf
medis dan peserta didik PPDS I Obstetri dan Ginekologi dalam proses pelayanan kesehatan yang
dilakukan di Departemen/SMF Obstetri dan Ginekologi FKUP-RSHS. Selain itu juga diharapkan
dapat menjadi dasar untuk mengatur tata kelola rumah sakit dan tata kelola klinis (clinical
governance) yang baik, agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien di rumah sakit lebih
terjamin dan terlindungi serta dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis. Hal itu sejalan
dengan amanat Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
menerangkan tentang kewajiban menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya, serta Undang
Undang RI nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit pada pasal 33 menerangkan tentang
organisasi rumah sakit yang efektif, efisien, dan akuntabel, terkait dilaksanakannya sistem
pembiayaan (asuransi) kesehatan universal coverage bagi seluruh rakyat.

Pada Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 yang dipergunakan adalah


istilah Standar Pelayanan Kedokteran (SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat oleh organisasi profesi
dan disahkan oleh Mentri Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat ditingkat rumah sakit oleh profesi
medis dikoordinasikan oleh Komite Medik dan ditetapkan penggunaanya di rumah sakit oleh
pimpinan (direktur). Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit tersebut
disusun dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (PPK)/ Clinical Practice Guidelines yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway), algoritme, protocol, prosedur, atau standing order.

Sebagai salah satu rumah sakit pendidikan maka penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK)
berdasarkan pendekatan Evidence-based Medicine (EBM) dan atau Health Technology Assessment
(HTA) tidak akan sulit dilakukan. Isi Panduan Praktik Klinis (PPK) itu dari terdiri sekurang
kurangnya dari Definisi/pengertian, Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Kriteria, Diagnosis, Diagnosis
Banding, Pemeriksaan Penunjang, Terapi, Edukasi, Prognosis dan Kepustakaan. Penyusunan
Panduan Praktik Klinis (PPK) ini mencakup Tatalaksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal
dengan/tanpa komplikasi, dan atau Tatalaksana pasien berdasarkan kondisi. Panduan ini akan di-
review setiap 2 tahun sekali (Permenkes. No 1438 tahun 2010), sehingga secara tidak langsung
mutu pelayanan dan keselamatan pasien dapat dijaga agar sesuai dengan standar yang diharapkan
(saat ini dengan menggunakan standar Joint Commission International Accreditation Standart for
Hospitals 5 edition).

Kepada tim penyusun dan staf medis Departemen/SMF Obstetri dan Ginekologi FKUP-RSHS,
kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas jerih payahnya. Akhir kata apa yang
kita perbuat ini adalah demi kepentingan seluruh stakeholder FKUP dan RSHS serta masyarakat
Indonesia pada umumnya. Kepada-Nya kita memohon untuk mendapat petunjuk dan pedoman
hidup yang sebesar-besarnya. Amin.

Wassalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh.


Kepala Departemen /SMF Obstetri dan Ginekologi
RSUP Hasan Sadikin/FK Unpad

Dr. dr. Wiryawan Permadi, SpOG(K)


ii

KONTRIBUTOR PENYUSUNAN PPK

Divisi Fetomaternal Divisi Obstetri & Ginekologi sosial

Prof.dr. Hidayat Wijayanegara, SpOG(K) Prof.dr. Sulaiman Sastrawinata, SpOG(K)


Prof.Dr.dr. Firman F. Wirakusumah, SpOG(K) Prof.Dr.dr. Djamhoer MAS, SpOG(K), MSPH
Prof. Dr.dr. Sofie R. Krisnadi, SpOG(K) Prof. Dr.dr. Dinan S. Bratakoesoema, SpOG(K)
Prof. Dr.dr. Johanes C. Mose, SpOG(K) Dr.dr. Hadi Susiarno, SpOG(K), MKes, MHKes
Dr.dr. Udin Sabarudin, SpOG(K), MM, MHKes dr. Dini Pusianawati, SpOG(K)
Prof. Dr. dr. Jusuf Sulaeman Effendi, SpOG(K) dr. Zulvayanti, SpOG(K),MKes
Dr. dr. Anita Deborah Anwar, SpOG(K) dr. Dini Hidayat, SpOG(K), MKes
Dr. dr. Budi Handono, SpOG(K)MH.Kes
dr. Setyorini Irianti, SpOG(K) Divisi FER
Dr. dr. Adhi Pribadi, SpOG(K)
dr. Muhammad Alamsyah, SpOG(K), KIC, MKes Prof.Dr.dr. Achmad Biben, SpOG(K)
dr. Ahmad Yogi Pramatirta, SpOG(K),MKes Prof. dr. Duddy S. Nataprawira, SpOG(K)
dr. Amillia Siddiq, SpOG(K), Msi Dr. dr. Nanang W. Astarto, SpOG(K), MARS
Dr. dr. Wiryawan Permadi, SpOG(K)
Divisi Onkologi Dr. dr. Tono Djuwantono, SpOG(K), MKes
Dr. dr. Tita Husnitawati Madjid, SpOG(K)
Prof. dr. Herman Susanto, SpOG(K) Dr. dr. Ruswana Anwar, SpOG(K), MKes
Dr. dr. Supriadi Gandamihardja, SpOG(K) dr. Anita Rachmawati, SpOG(K)
Dr. dr. Maringan D. L. Tobing, SpOG(K),MKes dr. Hartanto Bayuaji, SpOG(K)
dr. Ali Budi Harsono, SpOG(K) dr. Hanom Husni Syam, SpOG(K), MKes
dr. Dodi Suardi, SpOG(K) dr. Mulya Nusa Amarullah R., SpOG (K), MKes
dr. Gatot N. A. Winarno, SpOG(K), MKes dr. Dian Tjahyadi, SpOG(K), MMRS
dr. Siti Salima, SpOG
Dr. dr. Yudi Mulyana Hidayat, SpOG(K)
dr. Andi Kurniadi, SpOG, MKes

Divisi Uroginekologi

Dr.dr. Benny Hasan Purwara, SpOG(K)


dr. R. M. Sonny Sasotya, SpOG(K)
dr. M. Rizkar Arev Sukarsa, SpOG(K)
dr. Edwin Armawan.,SpOG(K),MM,MHKes,MMRS
dr. Eppy Darmadi Achmad, SpOG(K), MKes
dr. Andi Rinaldi, SpOG
iii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................ i


KONTRIBUTOR PENYUSUNAN PPK ................................................................................... ii
DAFTAR ISI ............................................................................................................................. iii

BAGIAN I OBSTETRI

1. ASUHAN ANTENATAL .......................................................................................................... 1


2. HIPEREMIS GRAVIDARUM .................................................................................................. 3
3. GRAVIDOGRAM ..................................................................................................................... 5
4. ASUHAN KALA I PERSALINAN ........................................................................................... 7
5. PARTOGRAF .......................................................................................................................... 12
6. UJI TANPA BEBAN / NON STRESS TEST (NTS) .............................................................. 15
7. UJI BEBAN KONTRAKSI (CONRACTION STRESS TEST/CST) ATAU
UJI DENGAN OKSITOSIN (OXYTOCIN CHALLENGE TEST/OCT) ............................... 18
8. PEMANTAUAN DENYUT JANTUNG JANIN DALAM PERSALINAN
“Infartum Fetal Heart Rate Monitoring” .................................................................................. 22
9. UJI MASUK RUMAH SAKIT (“ADMISSION TEST”) ........................................................ 25
10. SKOR BISHOP (Skor Pelvik) ................................................................................................. 26
11. SKOR ZATUCHNI – ANDROS ............................................................................................. 27
12. PENGAKHIRAN KEHAMILAN ............................................................................................ 28
13. PEMBERIAN TETES OKSITOSIN ........................................................................................ 30
14. PARTUS PERCOBAAN ......................................................................................................... 31
15. RESUSITASI INTRA UTERIN .............................................................................................. 32
16. ASFIKSIA INTRAUTERIN .................................................................................................... 34
17. EPISIOTOMI ........................................................................................................................... 35
18. VERSI LUAR .......................................................................................................................... 39
19. LETAK SUNGSANG .............................................................................................................. 41
20. LETAK MUKA ....................................................................................................................... 43
21. KEHAMILAN LEWAT WAKTU ........................................................................................... 44
22. PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT ............................................................................. 47
23. PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN ................................................................. 50
24. DIABETES MELITUS DALAM KEHAMILAN ................................................................... 53
25. TBC PARU DALAM KEHAMILAN ..................................................................................... 57
26. ASMA BRONKIALE DALAM KEHAMILAN ..................................................................... 59
27. PERSALINAN PRETERM (KURANG BULAN) .................................................................. 62
28. PEMBERIAN OBAT-OBATAN TOKOLITIK ...................................................................... 65
29. PANGGUL SEMPIT ............................................................................................................... 68
iv

30. PREEKLAMSI ......................................................................................................................... 70


31. EKLAMSI ................................................................................................................................ 76
32. PERDARAHAN ANTEPARTUM .......................................................................................... 80
33. PLASENTA PREVIA .............................................................................................................. 82
34. SOLUSIO PLASENTA ........................................................................................................... 84
35. KEMATIAN JANIN DALAM RAHIM .................................................................................. 86
36. ABORTUS ............................................................................................................................... 87
37. KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU.............................................................................. 90
38. ASUHAN PASCA KEGUGURAN ......................................................................................... 92
39. KETUBAN PECAH DINI ....................................................................................................... 93
40. KELAINAN HIS ...................................................................................................................... 95
41. PERSALINAN DENGAN RIWAYAT SEKSIO SESAREA ................................................. 97
42. PERSALINAN DENGAN JANIN LETAK DAHI ................................................................. 99
43. PERSALINAN DENGAN PRESENTASI UBUN-UBUN KECIL DIBELAKANG ........... 100
44. PERSALINAN PADA PRESENTASI MAJEMUK ............................................................. 101
45. PERSALINAN JANIN LETAK LINTANG ......................................................................... 102
46. PERSALINAN LETAK LINTANG PADA GEMELI ANAK II .......................................... 104
47. GAWAT JANIN .................................................................................................................... 105
48. PERDARAHAN PASCASALIN ........................................................................................... 107
49. RUPTURA UTERI ................................................................................................................ 110
50. INFEKSI INTRAUTERIN DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN ........................ 112
51. INFEKSI NIFAS .................................................................................................................... 113
52. KURETASE ........................................................................................................................... 114
53. EMBRIOTOMI ...................................................................................................................... 116
54. EKSTRAKSI FORSEP .......................................................................................................... 119
55. EKSTRAKSI VAKUM .......................................................................................................... 121
56. SEKSIO SESAREA (Trans Peritonei Profunda) ................................................................... 123
57. INVERSIO UTERI ................................................................................................................ 125
58. RUPTURA PERINEUM ........................................................................................................ 126

BAGIAN II GINEKOLOGI

59. KETRAMPILAN KLINIK DASAR ...................................................................................... 128


60. KISTA OVARIUM ................................................................................................................ 138
61. MIOMA UTERI ..................................................................................................................... 139
62. PENYAKIT TROFOBLAS ................................................................................................... 141
63. MOLA HIDATIDOSA .......................................................................................................... 142
64. TUMOR TROFOBLAS GESTASIONAL ............................................................................ 144
65. KANKER SERVIKS ............................................................................................................. 147
v

66. KANKER OVARIUM ........................................................................................................... 151


67. KANKER VULVA ................................................................................................................ 155
68. KANKER VAGINA .............................................................................................................. 157
69. PEMBERIAN KEMOTERAPI .............................................................................................. 159
70. PROLAPSUS UTERI ............................................................................................................ 160
71. KOLPOSKOPI ....................................................................................................................... 162
72. KONISASI ............................................................................................................................. 163
73. LAPAROSKOPI .................................................................................................................... 165
74. SALPINGO OVAREKTOMI ................................................................................................ 167
75. HISTEREKTOMI TOTALIS ................................................................................................. 168
76. HISTEREKTOMI VAGINAL TOTALIS ............................................................................. 169
77. HISTEREKTOMI RADIKAL ............................................................................................... 170
78. STAGING SURGIKAL .......................................................................................................... 172
79. BIOPSI / EKSISI, LESI JINAK VULVA.............................................................................. 175
80. KISTEKTOMI ....................................................................................................................... 177
81. MIOMEKTOMI ..................................................................................................................... 179
82. PEMERIKSAAN PRA BEDAH DAN PASCA BEDAH ..................................................... 181
83. PEMBERIAN RADIOTERAPI ............................................................................................. 183
84. PENGELOLAAN NYERI KANKER GINEKOLOGIS ....................................................... 184
85. REHABILITASI PASIEN KANKER GINEKOLOGIS ....................................................... 186
86. FISTULA UROGENITAL..................................................................................................... 188
87. LEKORE/KEPUTIHAN ........................................................................................................ 191
88. PERENCANAAN OPERASI ................................................................................................ 194
89. ENUKLEASI DAN MARSUPIALISASI KISTA BARTHOLIN ......................................... 195

BAGIAN III FERTILITAS

90. PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSI (PUD) .................................................................. 197


91. PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL ............................................................................ 199
92. AMENORE ............................................................................................................................ 202
93. ANOVULASI ........................................................................................................................ 203
94. KEGUGURAN BERULANG ................................................................................................ 214
95. SINDROM OVARIUM POLIKISTIK .................................................................................. 219
96. MENOPAUSE ....................................................................................................................... 223
97. ENDOMETRIOSIS................................................................................................................ 228
98. ADENOMIOSIS .................................................................................................................... 231
99. PENATALAKSANAAN INFERTILITAS ........................................................................... 233
vi

BAGIAN IV KONTRASEPSI

100. KONSELING KELUARGA BERENCANA ........................................................................ 239


101. METODE AMENORRHOE LAKTASI (MAL) ................................................................... 240
102. PELAYANAN KONTRASEPSI KONDOM ........................................................................ 241
103. PELAYANAN KONTRASEPSI PIL .................................................................................... 242
104. PELAYANAN KONTRASEPSI SUNTIK............................................................................ 243
105. PEMASANGAN IMPLAN .................................................................................................... 244
106. PELEPASAN IMPLAN ......................................................................................................... 246
107. PEMASANGAN ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR) ............................... 248
108. PEMASANGAN ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR)
PASCA PLASENTA ............................................................................................................. 250
109. PELEPASAN ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR)..................................... 252
110. PERSIAPAN PASIEN PRA TINDAKAN MEDIS OPERASI WANITA ............................ 254
111. PELAYANAN STERILISASI TUBEKTOMI INTERVAL
DENGAN MINILAPAROTOMI........................................................................................... 255
112. PELAYANAN STERILISASI TUBEKTOMI INTERVAL
DENGAN LAPAROSKOPI .................................................................................................. 257
113. PELAYANAN STERILISASI TUBEKTOMI POST PARTUM
DENGAN MINILAPAROTOMI........................................................................................... 259
114. PELAYANAN KONTRASEPSI DARURAT ....................................................................... 261
115. ALUR PENATALAKSANAAN INFEKSI ........................................................................ 2613
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................ 273
1

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 1
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

ASUHAN ANTENATAL
Asuhan antenatal adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan
1. Pengertian
obstetrik untuk optimalisasi luaran maternal dan neonatal melalui
(Definisi)
serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan. Untuk
melakukan asuhan antenatal yang baik, petugas pelaksana asuhan harus
memiliki kompetensi untuk mengenali perubahan hormonal, anatomi, dan
fisiologi yang terkait dengan proses kehamilan. Pemahaman perubahan
fisiologis tersebut adalah dasar untuk mengenali kondisi patologis
kesehatan ibu dan bayi yang dikandungnya, termasuk melakukan rujukan
optimal dan tepat waktu.
2. Tujuan a. Membangun rasa saling percaya antara klien dan petugas kesehatan
b. Mengupayakan kondisi terbaik bagi ibu dan bayi yang dikandungnya
c. Memperoleh informasi dasar tentang kesehatan ibu dan
kehamilannya
d. Mengidentifikasi dan menatalaksana kehamilan risiko tinggi
e. Memberikan edukasi untuk menjaga kualitas kehamilan
f. Menghindarkan masalah kesehatan yang dapat membahayakan ibu
hamil dan bayi yang dikandungnya.
3. Pengamatan Dan Agar dapat melakukan asuhan antenatal, petugas kesehatan harus
Pemeriksaan mengetahui hal-hal berikut ini:
Antenatal 1. Perubahan fisiologis hormonal pada kehamilan
2. Uji hormonal kehamilan
3. Perubahan anatomi dan fisiologi pada kehamilan
a. Pembesaran disertai penipisan dinding uterus
b. Deteksi DJJ
c. Gerakan janin
d. Palpasi bagian-bagian tubuh
e. Ballotement
4. Jadwal kunjungan asuhan antenatal
5. Pemeriksaan rutin dan penelusuran penyulit selama kehamilan
a. Pemeriksaan Umum (generalis)
b. Pemeriksaan Khusus (lokalis)
c. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi
 Palpasi
 Auskultasi
d. Pemeriksaan laboratorium
e. Pemeriksaan tambahan (Ultrasonografi, Rontgen, Genetika, dsb)
6. Pemantauan gejala dan tanda bahaya selama kehamilan
a. Perdarahan pada kehamilan muda dan lanjut
b. Hipertensi atau Kejang
c. Nyeri perut menjelang persalinan
d. Beberapa gejala dan tanda Terkait dengan gangguan kehamilan
adalah:
 Muntah berlebihan yang berlangsung selama kehamilan
2

 Disuria
 Menggigil atau demam
 Ketuban Pecah Dini atau Sebelum Waktunya
 Uterus lebih besar/lebih kecil dari usia kehamilan yang
sesungguhnya.
e. Gangguan kesehatan dan penyakit berbahaya yang menyertai
kehamilan
 Tuberkulosis Paru
 Malaria
 Hepatitis B
 Infeksi Menular Seksual (IMS)
 Dekompensatio Kordis
 HIV/AIDS (Prevention of Mother to Child Transmission-
PMTCT)
7. Pemantauan pada kunjungan berkala asuhan antenatal Anjurkan ibu
untuk melakukan kunjungan antenatal secara berkala dan teratur.
Lakukan pemeriksaan dan pencatatan kesehatan ibu hamil dari satu
kunjungan ke kunjungan berikutnya, yaitu:
 Keluhan yang dirasakan oleh ibu hamil
 Hasil pemeriksaan setiap kunjungan
 Menilai Kesejahteraan Janin
8. Edukasi kesehatan bagi ibu hamil
Kunjungan antenatal memberi kesempatan bagi petugas kesehatan
untuk memberikan informasi kesehatan esensial bagi ibu hamil dan
keluarganya. Beberapa informasi penting tersebut adalah:
a. Nutrisi yang adekuat
Kalori
Protein
Kalsium
Zat besi
Asam folat
b. Perawatan payudara
c. Perawatan gigi
d. Kebersihan tubuh dan pakaian
3

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 2
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

HIPEREMIS GRAVIDARUM
Mual dan muntah hebat yang mungkin diikuti terjadinya dehidrasi.
1. Batasan
Muntah persisten menyebabkan hipotensi postural, takikardi, gangguan
elektrolit, ketosis, dan kehilangan berat badan. Hiperemesis gravidarum
berat merupakan keadaan darurat yang harus segera ditangani.
2. Kriteria Diagnosis  Kehamilan muda (4-16 minggu)
 Mual disertai muntah hebat dan berulang
 Semua yang di minum atau di makan kembali dimuntahkan
 Dapat disertai tanda dehidrasi ringan sampai berat
 Turgor kulit menurun
3. Diagnosis  Dispepsia
Banding  Migrain-vertigo
 Iritasi peritoneal, mis : pada Kehamilan Ektopik Terganggu
4. Penunjang  Laboratorium
 Keton (+)
 USG
- Menentukan letak kantung kehamilan intra atau ekstrauterin
- Menentukan jumlah janin
- Menentukan usia kehamilan
- Tidak terdapat tanda mola hidatidosa (komplit atau parsial)
5. Pengelolaan  Lini pertama pengobatan mual dan muntah pada kehamilan adalah
melalui pemberian antiemetik secara oral.
 Bila terapi oral gagal, maka dapat dilakukan pemberian cairan intravena
NaCl atau RL, atau pemberian nutrisi melalui larutan untuk koreksi
dehidrasi, ketonemia, defisit elektrolit, dan ketidakseimbangan asam dan
basa.
 Cairan intravena dapat disertai pemberian obat (drip)
 Pemberian Dektrose 5-10 % masih dapat diberikan setelah dehidrasi
teratasi.
 Jika mual dan muntah hebat tetap terjadi setelah rehidrasi, maka
sebaiknya pasien dirawat.
 Antiemetik: promethazin, proklorperazin, klorpromazine,
metoklopramid, ondansetron dapat diberikan secara peroral, drip atau i.v
bolus, sesuai dosis lazim.
 Pasien dapat dipulangkan setelah perawatan bila telah dapat makan serta
minum tanpa dimuntahkan kembali.
6. Komplikasi Beberapa komplikasi dari hiperemesis gravidarum diantaranya:
1. Acute kidney injury sehingga membutuhkan hemodialisa
2. Depresi
3. Ruptur diafragmatika
4. Ruptur esofagus (sindroma Boerhaave)
5. Hipoprotrombinemia (defisiensi vitamin)
6. Mallory-Weis tears – perdarahan, pneumothoraks,
4

pneumomediastinum, pneumopericardium
7. Ensefalopati Wernicke – defisiensi vitamin B1
8. Kejang-kejang
Risiko pada janin akan menyebabkan penurunan berat badan secara kronis
dan meningkatkan kejadian gangguan pertumbuhan janin dalam rahim.
5

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 3
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
GRAVIDOGRAM
1. Batasan Suatu rekam grafik/nomogram untuk memantau pertumbuhan Janin
dan keadaan ibu dalam kehamilan
 Formulir status pemeriksaan kehamilan ibu yang memuat data
tentang :
- Karakteristik pasien (umur, paritas, tinggi badan, berat
badan)
- Tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu)
- Tinggi fundus uteri (cm)
- Lingkaran perut (cm)
- Letak janin
- Bunyi jantung janin (TBBJ, BJJ)
- Pemeriksaan penunjang : Laboratorium
USG
Karditokografi
2. Penggunaan Dan • Pengisian dilakukan untuk setiap pasien yang datang untuk
Penilaian pemeriksaan kehamilan.
• Hari pertama haid terakhir harus jelas.
• Pengukuran tinggi fundus uteri dilakukan setelah kandung
kencing dikosongkan.
• Ukuran tinggi fundus uteri dari puncak pubis ke puncak fundus
(S-F).
• Penilaian ada tidaknya gangguan pertumbuhan janin secara
klinis dengan melihat tinggi S-F yang sesuai usia kehamilan
pada grafik.
Catatan : Bila tinggi fundus uteri sesuai dengan tuanya kehamilan
baik > 2 SD (< 90 persentil) maupun < 2 SD (< 10 persentil) harus
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, diantaranya :
1. Tanya ulang HPHT untuk penemuan ulang umur kehamilan.
2. USG
6

DIVISI KEDOKTERAN FETOMATERNAL


DEPARTEMEN OBSTETRI & GINEKOLOGI
FKUP/RSHS

STATUS ANTENATAL IBU

NAMA : HPHT :
ALAMAT : TAKSIRAN PERSALINAN :
NO.Rekam Medik :

TGL PEMERIKSAAN
UMUR KEHAMILAN (Minggu)
BERAT BADAN (Kg)
TEKANAN DARAH (mmHg)
TINGGI FUNDUS (Cm)
LINGKARAN PERUT (Cm)
LETAK JANIN
BJJ
TBJJ
Hb(Gr%)
URINE (Rutin)
GULA DARAH (N) > 20Mgg
IMUNISASI
USG
KTG
7

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 4
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

ASUHAN KALA I PERSALINAN

1. Asuhan Persalinan Tujuan asuhan persalinan normal adalah menjaga kelangsungan hidup
Normal dan memberikan derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya,
melalui upaya yang terintegrasi dan lengkap tetapi dengan intervensi
yang seminimal mungkin agar prinsip keamanan dan kualitas pelayanan
dapat terjaga pada tingkat yang diinginkan (optimal).
Asuhan Persalinan Normal harus diterapkan sesuai dengan standar
asuhan bagi semua ibu bersalin di setiap tahapan persalinan oleh setiap
penolong persalinan yang kompeten dan dimanapun hal tersebut terjadi.
Penolong persalinan mungkin saja seorang bidan, perawat, dokter umum
atau spesialis obstetri tetapi mereka harus memahami dan mampu
melaksanakan praktik terbaik dalam APN.
2. Asuhan Kala I 1. Praktik terbaik dalam APN:
Persalinan a. Pencegahan Infeksi
b. Memantau kemajuan dan membuat keputusan klinik
c. Asuhan Sayang Ibu
d. Persiapan dan merujuk secara tepat waktu dan optimal bagi ibu
dan bayi baru lahir.
e. Menghindarkan berbagai tindakan yang tidak perlu atau
berbahaya
f. Manajemen Aktif Kala III
g. Inisiasi Menyusu Dini dan Kontak Kulit Ibu-Bayi
h. Asuhan Segera Bayi Baru Lahir
i. Pemantauan kondisi optimal dan antisipasi komplikasi
j. Asuhan Nifas
k. Edukasi ibu dan keluarganya
l. Rekam Medik, Pencatatan dan Pelaporan
2. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Ibu Bersalin
1. Anamnesis
Tujuan anamnesis adalah mengumpulkan informasi tentang
riwayat kesehatan, kehamilan dan persalinan untuk membuat
keputusan klinik, diagnosis dan rencana asuhan atau perawatan
yang sesuai. Dokumentasikan semua temuan. Setelah anamnesis
lengkap, lakukan pemeriksaan fisik.
2. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum
 Pemeriksaan abdomen
 Pemeriksaan dalam
3. Mencatat dan Mengkaji Hasil Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
4. Pengenalan Dini Terhadap Masalah dan Penyulit
 Riwayat persalinan per abdominam/Seksio Sesarea
 Perdarahan
 Usia gestasi kurang dari 37 minggu
8

 Ketuban pecah disertai dengan keluarnya mekonium kental


atau gawat janin
 Ketuban pecah (lebih dari 24 jam) dan tanda-tanda
amnionitis
 Tekanan darah lebih dari 140/90 atau pre-eklampsia
 Tinggi fundus 40cm atau lebih (makrosomia, polihidramnion,
kehamilan ganda)
 Gawat janin
 Malpresentasi atau presentasi ganda (majemuk)
 Tali pusat menumbung
 Syok
 Belum in partu atau fase laten memanjang
 Partus lama
 Penyakit sistemik yang berat (ikterus, anemia, vitium cordis,
TBC, DM)
3. Persiapan Asuhan Persalinan
Dimanapun asuhan persalinan dilaksanakan, lakukan persiapan umum
berikut ini:
 Kamar bersalin bersih, suhu nyaman, sirkulasi baik dan
terlindung dari tiupan angin.
 Air bersih dan mengalir untuk 24 jam.
 Disinfeksi tingkat tinggi (DTT)
 Larutan sabun, antiseptik, dekontaminan/DTT, deterjen, kain
pembersih, kain pel, sarung tangan, dan peralatan-bahan proses
peralatan pakai ulang
 Ruang inpartu/observasi dan kamar mandi
 Tempat tidur yang bersih untuk ibu dan rawat gabung BBL.
 Meja resusitasi dan asuhan BBL (dilengkapi radiant warmer).
 Meja instrumen
 Wadah dan proses limbah
1. Persiapan Peralatan, Obat-Obatan dan Bahan yang
Diperlukan
Daftar perlengkapan, bahan-bahan dan obat-obatan yang diperlukan
untuk asuhan persalinan dan BBL diuraikan dalam Lampiran.
Pastikan semuanya lengkap tersedia dan peralatan harus dalam
keadaan siap pakai. Ketidakmampuan menyediakan semua peralatan,
obat, bahan dan pasokan pada saat diperlukan akan meningkatkan
risiko komplikasi dan membahayakan keselamatan jiwa ibu dan BBL.
2. Persiapan Rujukan.
Jika ibu datang hanya untuk mendapatkan asuhan persalinan dan
kelahiran bayi dan tidak memahami bahwa kondisinya mungkin akan
memerlukan upaya rujukan maka lakukan konseling terhadap ibu dan
keluarganya untuk membantu mereka membuat rencana. Sebelum
dirujuk, kaji ulang rencana rujukan bersama ibu dan keluarganya.
Siapkan dan sertakan dokumentasi tertulis semua asuhan/perawatan
yang telah diberikan dan kemajuan persalinan (partograf) untuk
dibawa ke fasilitas rujukan.
3. Dukungan Emosional
Anjurkan suami dan keluarga untuk mendampingi ibu selama
persalinan dan proses kelahiran bayinya. Minta mereka berperan aktif
dalam mendukung dan mengenali berbagai upaya yang mungkin
sangat membantu kenyamanan ibu. Hargai keinginan ibu untuk
9

menghadirkan kerabat atau teman khusus untuk menemaninya.


4. Mengatur Posisi
Anjurkan ibu untuk mencoba posisi-posisi yang nyaman selama
persalinan dan minta suami dan pendamping lainnya untuk
membantu ibu. Ibu boleh berjalan, berdiri, duduk, jongkok, berbaring
miring atau merangkak. Posisi tegak atau jongkok dapat membantu
turunnya kepala bayi dan dapat memperpendek waktu persalinan.
Beritahukan pada ibu untuk tidak berbaring telentang lebih dari 10
menit.
5. Pemberian Cairan dan Nutrisi
Anjurkan ibu untuk mendapat asupan (makanan ringan dan minum
air) selama persalinan. Sebagian ibu masih ingin makan selama fase
laten tetapi setelah masuk difase aktif, mereka hanya ingin
mengkonsumsi cairan saja. Minta agar keluarganya menawarkan ibu
untuk minum dan makanan sesering mungkin selama persalinan.
6. Kamar Mandi
WHO dan Asosiasi Rumah Sakit Internasional tidak
merekomendasikan kamar mandi/toilet dikamar bersalin karena dapat
meningkatkan risiko infeksi nosokomial dan menurunkan tingkat
sanitasi kamar bersalin (tingginya frekuensi dan khalayak pengguna,
lalu lintas antar ruang, cemaran mikroorganisme, percikan air atau
sekret tubuh membasahi lantai yang basah dan meningkatkan risiko
infeksi
7. Pencegahan Infeksi
Menjaga sanitasi ruangan dan lingkungan harus pada tingkat
tertinggi. Kepatuhan dalam menjalankan praktik-praktik pencegahan
infeksi, akan melindungi penolong persalinan dan keluarga ibu dari
infeksi. Anjurkan ibu membersihkan diri di awal persalinan dan
memakai pakaian yang bersih. Praktik mencuci tangan, menggunakan
peralatan steril/DTT dan barier protektif akan menurunkan risiko
infeksi ke tingkat yang paling rendah.
8. Partograf
Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu
persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik. Tujuan
penggunaan partograf adalah:
 Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan
 Menilai persalinan berjalan normal atau abnormal
 Rekam medik kondisi awal ibu dan bayi, asuhan yang
diberikan, perubahan kondisi dan upaya koreksi kondisi ibu,
kondisi bayi, kemajuan proses persalinan, bahan dan
medikamentosa yang diberikan, pemeriksaan laboratorium,
membuat keputusan klinik dan asuhan/tindakan yang
diberikan dan keluaran pelayanan ibu bersalin dan bayi baru
lahir.
Partograf digunakan untuk:
 Semua ibu dalam persalinan
 Persalinan fisiologis maupun patologis.
 Setiap fasilitas kesehatan baik pemerintah atau swasta
 Digunakan oleh semua penolong persalinan
3. Asuhan Kala II Kala II Persalinan
Persalinan Proses-proses fisiologis dengan adanya gejala dan tanda kala dua dan
berakhir dengan lahirnya bayi. Penolong persalinan, harus memiliki
kompetensi untuk memfasilitasi berbagai proses tersebut, mencegah
10

terjadinya berbagai penyulit, mengenali gangguan atau komplikasi sejak


tahap yang paling dini, dan menatalaksana atau merujuk ibu bersalin
secara optimal dan tepat waktu. Persalinan kala dua dimulai ketika
pembukaan serviks sudah lengkap (10cm) dan berakhir dengan lahirnya
bayi. Kala dua juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi.
Gejala dan tanda kala dua persalinan adalah:
 Rasa ingin meneran bersamaan dengan kontraksi.
 Desakan/tekanan pada rektum atau vagina
 Perineum menonjol.
 Vulva dan sfingter ani membuka.
 Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.
P Pastikan kala dua dengan menemukan tanda-tanda berikut ini:
 Pembukaan serviks telah lengkap
 Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina.
1. Persiapan Penolong Persalinan
 Sarung Tangan
 Pelindung Diri
 Persiapan Tempat Persalinan, Peralatan dan Bahan
 Penyiapan Tempat dan Lingkungan untuk Kelahiran Bayi
 Persiapan Ibu dan Keluarga
 Asuhan sayang ibu
 Membersihkan perineum
 Mengosongkan kandung kemih
 Amniotomi
2. Penatalaksanaan Fisiologis Kala Dua
 Membimbing ibu untuk meneran
 Pastikan kala dua dan membimbing ibu untuk meneran
 Membantu ibu memilih posisi saat meneran
 Posisi duduk/setengah duduk
 Jongkok/berdiri
 Merangkak/miring ke kiri
 Menilai cara dan kemajuan proses meneran
 Memastikan ibu meneran efektif atau perlu bantuan
3. Menolong Kelahiran Bayi
 Mengatur posisi akhir untuk melahirkan bayi
 Pencegahan laserasi
 Episiotomi hanya dilakukan atas indikasi
 Gawat janin dan bayi akan segera dilahirkan dengan
tindakan
 Hambatan dan intervensi untuk segera melahirkan bayi
(sungsang, distosia bahu, ekstraksi cunam atau vakum)
 Jaringan parut/rigiditas perineum memperlambat kelahiran
bayi
 Melahirkan kepala dan memeriksa kemungkinan lilitan tali pusat
 Melahirkan bahu
Antisipasi gejala dan tanda distosia bahu:
 Kepala seperti tertahan didalam vagina.
 Kepala lahir tetapi tidak terjadi putaran paksi luar.
 Kepala sempat keluar tetapi tertarik kembali ke dalam vagina
(turtle sign).
 Melahirkan Seluruh Tubuh Bayi
 Mengeringkan tubuh bayi dan meletakkannya pada perut bawah
11

ibu
 Menyuntikkan oksitosin
 Menjepit tali pusat
Pemantauan Selama Kala Dua Persalinan
Selama berlangsungnya kala dua persalinan, lakukan pemantauan
sebagai berikut:
 Nadi setiap 30 menit
 Frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit
 DJJ setiap selesai meneran atau setiap 5-10 menit
 Penurunan kepala bayi setiap 30 menit (periksa luar)
 Selaput dan cairan ketuban (U/J/M/D/K)
 Kemungkinan presentasi majemuk atau tali pusat disamping atau
terkemuka
 Putaran paksi luar
 Kehamilan kembar yang tidak diketahui sebelum bayi pertama lahir
 Catat semua pemeriksaan dan intervensi yang dilakukan pada catatan
persalinan
4. Lakukan Tindakan  Syok
Awal Dan Merujuk  Dehidrasi berat
Ibu Apabila  Infeksi atau sepsis
Ditemukan Gejala  Preeklampsia berat/Eklampsia
Dan Tanda Berikut  Inersia uteri hipotonik
Ini  Gawat janin (Fase kompensasi)
 Bagian terbawah janin masih tinggi setelah dipimpin meneran
 Ramalan atau dugaan distosia
 Keluar mekoneum kental disertai memburuknya kondisi bayi dalam
rahim
 Prolapsus funikili
 DJJ makin buruk dengan makin turunnya kepala (lilitan atau simpul
tali pusat)
 Kehamilan kembar yang tidak terdiagnosis sebelumnya
12

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 5
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PARTOGRAF
1. Batasan Partograf adalah alat yang dipakai untuk memantau kemajuan persalinan,
keadaan ibu dan kesejahteraan janin.
2. Tujuan Membantu petugas kesehatan mengambil keputusan secara cepat dalam
pelaksanaan persalinan.
Partograf dimulai pada pembukaan 4 cm (fase aktif). Partograf sebaiknya
dibuat untuk setiap ibu yang bersalin, tanpa menghiraukan apakah
persalinan tersebut normal atau dengan komplikasi, kecuali pada ibu
yang pada saat masuk rumah sakit harus dilakukan seksio sesarea seperti
pada perdarahan antepartum, gawat janin atau malpresentasi.
Petugas harus mencatat kondisi ibu dan janin sebagai berikut :
• Denyut jantung janin. Catat setiap 1 jam
• Air ketuban. Catat warna air ketuban setiap melakukan
pemeriksaan vagina :
U : Selaput Utuh
J : Selaput pecah, air ketuban Jernih
M : Air ketuban bercampur Mekoneum,
D : Air ketuban bernoda Darah
T : Tidak ada cairan ketuban
• Perubahan bentuk kepala janin (molding atau molase)
0 : Sutura teraba jelas
1 : Sutura (pertemuan dua tulang kepala) tidak
teraba
2 : Tulang kepala tumpang tindih tetapi masih bisa
dipisahkan
3 : Tulang kepala tumpang tindih tetapi tidak bisa
dipisahkan
• Pembukaan mulut rahim (serviks). Dinilai setiap 4 jam dan
diberi tanda silang (x).
• Penurunan kepala : Mengacu pada bagian kepala yang teraba
pada pemeriksaan abdomen/luar diatas simfisis pubis (menurut
per 5-an), catat dengan tanda lingkaran (O) pada setiap
pemeriksaan dalam.
• Waktu : Menyatakan berapa jam waktu yang telah dijalani
sesudah pasien dipantau.
• Jam : Catat jam sesungguhnya
• Kontraksi : Catat jam pada setiap fase laten, dan fase aktif.
Lakukan palpasi untuk menghitung banyaknya kontraksi dalam
10 menit dan lamanya tiap-tiap kontraksi dalam hitungan detik :
- Kurang dari 20 detik;
- Antara 20 dan 40 detik;
- Lebih dari 40 detik.
• Oksitosin. Jika memakai oksitosin, catatlah banyaknya oksitosin
per volume cairan infus dan tetesan per menit
13

• Obat yang diberikan. Catat semua obat lain yang diberikan.


• Nadi. Catatlah setiap 30-60 menit dan tandai dengan sebuah titik
besar (•).
• Tekanan Darah. Catatlah setiap 2 jam.
• Protein, aseton, dan volume urin. Catatlah setiap ibu berkemih.
Jika temuan-temuan melintas kearah kanan dari garis waspada, lakukan penilaian terhadap kondisi
ibu dan janin segera lakukan tindakan yang tepat.
14

BAG/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI RSHS/FK.UNPAD


PARTOGTAF
15

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 6
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

UJI TANPA BEBAN / NON STRESS TEST (NTS)


1. Batasan Pemeriksaan kesehatan janin dengan mengunakan kardiotokografi pada
kehamilam ≥ 32 minggu
2. Tujuan Pemeriksaan ini dilakukan dengan maksud menilai kesehatan janin
melalui hubungan perubahan denyut jantung janin dengan gerakan janin
yang dirasakan oleh ibu.
3. Persiapan Uji - Ibu hamil telah makan 1-2 jam sebelum prosedur dilakukan
Tanpa Beban - Ibu tidak sedang mamakai obat-obatan sedativa
- Kandung kemih dikosongkan
- Informed consent
4. Indikasi Semua kondisi yang dapat menyebabkan janin lahir dalam keadaan
buruk, antara lain :
Kondisi Ibu :
- Hipertensi kronis
- Diabetes melitus
- Anemia berat (Hb < 8 Gr% atau Hematokrit <26%)
- Penyakit vaskuler kolagen
- Gangguan fungsi ginjal
- Penyakit jantung
- Pneumonia dan penyakit paru-paru berat
- Penyakit dengan kejang
Kondisi janin :
- Pertumbuhan janin terhambat
- Kelainan kongenital minor
- Aritmia jantung
- Isoimunisasi
- Inspeksi janin seperti toksoplasmosis, parvovirus, sifilis, dll
- Pernah mengalami kematian janin dalam rahim yang tidak
diketahui penyebabnya.
Kondisi yang berhubungan dengan kehamilan :
- Kehamilan multipel
- Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan
- Polihidramnion
- Oligohidramnion
- Plasentasi abnormal
- Solusio plasenta
- Kehamilan lewat waktu
5. Prosedur • Pasien ditidurkan secara semi Fowler, 45º miring kekiri.
Pelaksanaan • Tekanan darah diukur setiap 10 menit
• Dipasang kardiotokografi
• Pada ibu diberikan tombol penanda yang harus ditekan apabila
ibu merasakan gerak janin.
• Frekuensi denyut jantung janin dicatat selama 10 menit pertama
16

untuk mendapatkan data dasar denyut jantung janin.


• Pemantauan tidak boleh kurang dari 20 menit. Apabila pada 20
menit pertama didapatkan hasil non reaktif, lanjutkan
pemantauan 20 menit lagi. Pastikan tidak ada hal-hal yang
mempengaruhi hasil pemantauan (misalnya pemakaian sedativa)
apabila hasilnya tetap non reaktif
• Pemeriksaan NST ulangan dilakukan berdasarkan pertimbangan
hasil NST secara individual.
6. Komplikasi Supine hypotension
7. Pembacaan Hasil Reaktif bila :
- Denyut jantung janin basal antara 110-160 kali per menit.
- Variabilitas denyut jantung janin 6-25 per menit.
- Ada gerakan janin, terutama gerakan multipel dan berjumlah 5
gerakan atau lebih dalam pemantauan 20 menit, dengan kenaikan
minimal 15 dpm selama minimal 15 detik.
Tidak reaktif bila :
- Denyut jantung janin basal 110-160 kali per menit
- Variabilitas kurang dari 6 denyut/menit (≤ 5 bpm)
- Gerak janin tidak ada atau kurang 5 gerakan dalam 20 menit
- Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan
rangsangan dari luar (akustik atau taktil).
Selain yang reaktif dan tidak reaktif ini, ada bentuk antara; yaitu hasil
yang kurang baik (non reassuring). Keadaan ini interpretasinya sukar
dapat disebabkan pemakaian obat seperti : barbiturat, demoral,
fenotiasid, dan metildopa. Pada keadaan non reassuring dan pasien tidak
menggunakan obat-obatan, dianjurkan agar NST diulangi keesokan
harinya. Bila reaktifitas tidak membaik, dilakukan pemeriksaaan uji
beban kontraksi (OCT/oxytocin Challenge Test).
Deselerasi variabel dapat terdeteksi selama pemantauan. Apabila tidak
berulang dan lamanya tidak lebih dari 30 menit, biasanya tidak
menunjukan keadaaan janin yang buruk dan tidak memerlukan intervensi
obstetri.
Deselerasi lambat yang berlangsung lebih dari 1 menit pada pemeriksaan
NST biasanya berhubungan dengan keadaan janin yang buruk.
17

Pedoman Pemeriksaan NST


Indikasi Pemantauan awal Frekuensi
Kehamilan lewat waktu 41 minggu 2 kali seminggu
Ketuban pecah pada kehamilan
Pada saat terjadi/diketahui Setiap hari
kurang bulan
Pendarahan antepartum Diatas 32 minggu atau pada
2 kali seminggu
saat diketahui
Oligohidramnion Diatas 32 minggu atau pada
2 kali seminggu
saat diketahui
Polihidramnion 32 minggu Seminggu sekali
Diabetes :
Kelas A1 (terkontrol, tidak ada 36 minggu Seminggu sekali
komplikasi)
Kelas A2 dan B (terkontrol,
32 minggu 2 kali seminggu
tanpa komplikasi)
Kelas A dan B tidak terkontrol
32 minggu Setiap hari
atau K\Kelas C-R
Hipertensi kronis atau
32 minggu Seminggu sekali
Hipertensi dalam kehamilan
Penyakit kolagen vaskuler
termasuk Sindroma Anti 32 minggu Seminggu sekali
Fosfolipid
Asma yang tidak terkontrol atau
32 minggu Seminggu sekali
dengan ketergantungan steroid
Penyakit “Sickle Cell” /
32 minggu Seminggu sekali
Anemia berat
Gangguan fungsi ginjal 28 minggu Seminggu sekali
Penyakit tiroid yang tidak
32 minggu Seminggu sekali
terkontrol
Pernah lahir mati 2 minggu sebelum usia
kehamilan yang mengalami Seminggu sekali
lahir mati terdahulu
Kehamilan multipel 32 minggu Seminggu sekali
Kelainan kongenital 32 mingguinfeksi Seminggu sekali
Pertumbuhan janin terhambat 32 minggu Seminggu sekali
Pergerakan anak terasa
Pada saat keluhan -
berkurang
18

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 7
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
UJI BEBAN KONTRAKSI (CONRACTION STRESS TEST/CST) ATAU
UJI DENGAN OKSITOSIN (OXYTOCIN CHALLENGE TEST/OCT)
1. Batasan Cara pemeriksaan janin dengan menggunakan kardiotokografi yang
menilai denyut jantung janin pada saat kontraksi rahim
2. Tujuan - Untuk memantau kondisi janin pada kehamilan usia lanjut
sebelum janin dilahirkan
- Untuk menilai apakah janin dapat mentolelir beban persalinan
normal
- Untuk menilai fungsi plasenta
3. Klasifikasi • Uji beban kontraksi (CST) bila pemeriksaan pola denyut jantung
janin tersebut dihubungkan dengan kontraksi uterus yang spontan
• Tes dengan oksitosin (OCT), bila kontraksi ditimbulkan dengan
pemberian infus oksitosin
4. Indikasi Keadaan yang diduga terdapat insufisiensi plasenta, antara lain :
a. Uji tanpa beban yang tidak reaktif
b. Diabetes melitus
c. Preeklamsia
d. Hipertensi kronis
e. Pertumbuhan janin terhambat
f. Kehamilan lewat waktu
g. Pernah mengalami lahir mati
h. Ketagihan narkotik
i. Hemoglobinopati akibat sel sikcle
j. Penyakit paru kronis
k. Gangguan fungsi ginjal
5. Kontra indikasi a. Luka parut pada rahim (bekas seksio sesarea atau bekas
miomektomi)
b. Kehamilan multipel sebelum 37 minggu kehamilan
c. Ketuban pecah sebelum usia kehamilan 37 minggu (PPROM)
d. Risiko tinggi untuk persalinan kurang bulan
e. Perdarahan antepartum
f. Serviks inkompeten atau pasca operasi serviks
g. Kelainan bawaan/cacat janin berat
h. Adanya indikasi untuk seksio sesarea (misalnya; panggul sempit
absolut, disproporsi kepala panggul)
6. Komplikasi Persalinan kurang bulan
7. Prosedur Persiapan :
Pelaksanaan - Ibu tidak makan/minum atau merokok 4-8 jam sebelumnya
- Ibu tidak memakai obat sedativa sebelumnya
- Informed consent
Cara :
- Pasien ditidurkan secara semi Fowler dan miring ke kiri
- Tekanan darah diukur setiap 10-15 menit, dicatat ke kertas
monitor
19

- Dipasang kardiotokografi
- Selama 10 menit pertama dicatat data dasar seperti : akselerasi
dan variabilitas DJJ gerakan janin dan kontraksi rahim yang
spontan
- Pemberian tetesan oksitosin untuk terbentuknya 3 kontraksi
rahim dalam 10 menit
a. Bila telah ada kontraksi uterus spontan tapi kontraksi
< 3 kali/10 menit, tetesan dimulai dengan 0,5 mU/menit
(10 tetes/menit)
b. Bila belum ada kontraksi rahim, tetesan dimulai dengan 1
mU/menit (20 tetes/menit)
- Bila kontraksi yang diinginkan belum tercapai, setiap 15 menit
tetesan dinaikan 5 tetes/menit, sampai maksimal 60 tetes/menit
- Tetesan oksitosin dihentikan apabila terjadi
a. Lima kontraksi atau lebih dalam 10 menit
b. Dalam 10 menit terjadi 3 kali kontraksi yang lamanya
lebih dari 50-60 detik
c. Kontraksi uteri hipertonus
d. Deselerasi yang memanjang
e. Terjadi deselerasi lambat yang terus menerus
f. Selama 1 jam pemantauan hasilnya tetap mencurigakan
(suspicious)
- Bila hasil yang diperoleh negatif, mencurigakan maupun tidak
memuaskan maka pasien hendaknya tetap diawasi selama 30
menit setelah tetesan oksitosin dihentikan
Pembacaan hasil :
Negatif bila :
- Tidak terjadi deselerasi lambat atau deselerasi variabel yang
nyata (significant variable deceleration)
- Denyut jantung janin normal (120-160 dpm), variabilitas 6-25
dpm.
Bila hasil OCT negatif, maka kehamilan dapat diteruskan sampai
7 hari lagi (kecuali pada diabetes melitus), selanjutnya dilakukan
OCT ulangan, atau diartikan bahwa janin dapat mentolelir beban
persalinan normal.
Positif bila :
Terjadi deselerasi lambat yang tidak menetap pada sebagian besar
kontraksi rahim, meskipun tidak selalu disertai variabilitas yang
menurun dan tidak ada akselerasi pada gerakan janin.
OCT positif menandakan adanya insufisiensi uteroplasenta. Kehamilan
harus segera diakhiri, kecuali bila paru-paru belum matang.
Mencurigakan bila :
- Terjadi deselerasi lambat yang tidak menetap, atau deselerasi
variable yang terus menerus
- Deselerasi lambat terjadi hanya bila ada kontraksi rahim
hipertonus.
- Bila dalam pemantauan 10 menit meragukan kearah positif atau
negatif.
- Adanya takikardia.
Bila hasilnya mencurigakan, maka harus dilakukan pemeriksaan
ulang 1-2 hari kemudian
Tidak memuaskan (unsatisfactory), bila :
- Kontraksi rahim kurang dari 3 kali dalam 10 menit
20

- Pencatatan kurang baik, terutama pada akhir kontraksi.


Dalam hal demikian maka pemeriksaan harus diulang pada hari
berikutnya.
Hipertimulasi bila :
- Terjadi 5 atau lebih kontraksi rahim dalam 10 menit
- Lama kontraksi 90 detik atau lebih
- Tonus basal uterus meningkat (diatas 20 mmHg).
Dalam hal demikian, maka tetesan oksitosin harus dikurangi atau
dihentikan.
21

PEMANTAUAN JANIN MEMAKAI KARDIOTOKOGRAFI

PASIEN KLINIS RESIKO TINGGI


(dengan insufisiensi plasenta)

NST Antenatal

Reaktif Mencurigakan Tidak reaktif

Ulangi
esok hari OCT
Ulangi
tiap minggu

Negatif Mencurigakan Positif


tidak memuaskan

Ulangi
esok hari

Intra Admission
partum Test Terminasi

Reaktif Mencurigakan

Pantau
dengan KTG

Gawat janin Gawat janin


berat ringan

Seksio Pemantauan
sesarea dilanjutkan
22

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 8
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PEMANTAUAN DENYUT JANTUNG JANIN DALAM PERSALINAN
“Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring”
1. Batasan Pemantauan DJJ dengan KTG selama persalinan.
2. Tujuan Untuk mengurangi hasil persalinan yang buruk akibat hipoksia atau
asidosis yang dapat dialami janin selama persalinan.
3. Pemantauan DJJ - Dilakukan pada ibu bersalin risiko rendah yang ditentukan saat
Secara Intermiten masuk kamar bersalin dengan admission test
- Pemantauan/pemeriksa harus terlatih
- Pemantauan harus dapat menginterpretasikan hasil pemantauannya
sesuai dengan panduan yang berlaku
Pada Kala I :
- Pada kala I fase laten, pemantauan DJJ secara intermiten dilakukan
setiap jam.
- Pemantauan dengan Doppler lebih dianjurkan daripada pemakaian
stetoskop Pinard.
- Auskultasi DJJ intermiten dilakukan minimal setiap 30 menit kala I
fase aktif.
Pada Kala II :
- Auskultasi DJJ dilakukan setiap 5 menit setelah kontraksi/setelah
ibu selesai meneran.
4. Pemantauan DJJ Dilakukan pada ibu hamil dengan risiko tinggi yakni :
Secara Kontinyu Masalah Ibu :
Riwayat seksio sesarea sebelumnya
Preeklamsi
Kehamilan lewat waktu (>42 minggu)
Ketuban pecah lama (>24 jam)
Induksi persalinan
Diabetes
Perdarahan antepartum
Penyulit medis ibu lainnya
Masalah Janin :
Pertumbuhan janin terhambat
Kehamilan multipel prematuritas
Cairan ketuban terwarnai mekonium
Oligohidramnion
Letak sungsang
Doppler velocimetry yang tidak normal
5. Pemantauan Pembacaan hasil pemantauan kardiotokografi didasarkan pada 4 kriteria
Hasil DJJ Secara yakni :
Elektronik 1. Baseline (frekuensi dasar denyut jantung janin)
2. Variabilitas (amplitudo DJJ)
3. Ada tidaknya deselerasi (penurunan frekuensi DJJ pada saat adanya
gerakan janin atau kontraksi)
6. Normal Apabila ke empat kriteria masuk dalam katagori reassuring.
23

7. Mencurigakan Apabila dua atau lebih kriteria non-reassuring atau satu atau lebih kriteria
(SUSPICIOUS masuk kategori abnormal
PATOLOGIS)
Klasifikasi Pola Denyut Jantung Janin
Denyut Variabilitas Deselerasi Akselerasi
jantung
dasar
(dpm)
Reassuring 110-160 ≥ 5 dpm Tidak ada Ada
Non 100-109 < 5 - ≥ 40 dpm Deselerasi
Reassuring 161-180 selama < 90 dini, deselerasi
menit variable
Abnormal < 100 < 5 menit dpm Deselerasi
> 180 selama ≥ 90 variable atipik,
Pola menit deselerasi
sinusoidal lambat,
deselerasi
memanjang
> 3 menit

* Pencatatan secara kontinyu disesuaikan dengan kondisi sarana yang


tersedia
24
25

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 9
RSUP. Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
UJI MASUK RUMAH SAKIT (“ADMISSION TEST”)
1. Batasan Pemeriksaan janin dengan menggunakan kardiotokografi segera setelah
pasien masuk kamar bersalin
2. Tujuan Untuk menilai keadaan janin secara cepat
3. Prosedur  Segera setelah pasien masuk kamar bersalin dilakukan
Pelaksanaan pemantauan dengan kardiotokografi.
 Pasien ditidurkan secara semi Fowler 45 derajat miring ke kiri.
 Tekanan darah di ukur setiap 10 menit
 Dipasang kardiotokografi.
 Dilakukan pemantauan selama 20 menit.
 Bila pada pemantauan terdapat kecurigaan adanya kelainan
denyut jantung janin atau kontraksi rahim, maka pemantauan
dilanjutkan. Uji ini diakhiri bila janin dalam keadaan baik.
4. Pembacaan Hasil Reaktif bila :
- Denyut jantung basal antara 110-160 kali per menit.
- Variabilitas denyut jantung kurang dari 5 per menit.
- Tampak adanya deselerasi yang abnormal.
- Tidak adanya akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan
rangsangan dari luar.
Sangat mencurigakan bila :
- Ditemukan lebih dari satu gambaran abnormal dari denyut
jantung janin
- Terdapat deselerasi abnormal yang menetap.
Bila hasil mencurigakan atau sangat mencurigakan, pemantauan
dilanjutkan.
26

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 10
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
SKOR BISHOP (Skor Pelvik)
1. Batasan Suatu klasifikasi objektif untuk memilih pasien yang memenuhi
syarat untuk persalinan pervaginam pada janin presentasi
belakang kepala.
2. Faktor yang dinilai serta skornya
SKOR
Faktor
0 1 2 3
Pembukaan serviks (Cm) 0 1-2 3-4 5-6
Pendataran serviks (%) 0-30 40-50 60-70 80
Station -3 -2 -1 atau 0 +1 atau +2
Konsistensi serviks Kaku Medium Lunak -
Posisi serviks posterior ditengah Anterior -

• Bila skor total 6 atau lebih, maka keberhasilan induksi persalinan tinggi, sehingga bila kurang dari
6, keberhasilannya rendah, hal ini berhubungan dengan pertimbangan untuk memilih jenis
persalinan, apakah pervaginam atau per abdominan.
27

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 11
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

SKOR ZATUCHNI – ANDROS


1. Batasan Merupakan skor dari 6 variabel klinis yang dibuat pada saat pasien
masuk rumah sakit untuk prediksi keberhasilan persalinan letak
sungsang pervaginam
2. Faktor yang dinilai serta skornya
SKOR
Faktor
0 1 2
Paritas 0 ≥1 -
Umur kehamilan 39 38 37
(Mg)
Taksiran berat > 300 3000 - 3600 < 3000
janin
Persalinan Tidak 1 2 atau
sungsang pernah lebih
terdahulu
Dilatasi (cm) 2 3 ≥4
Station ≥- -2 ≤ -1

3. Penggunaan skor Zatuchni – Andros


• Bila skor ≤ 4 lakukan seksio sesarea
• Bila skor ≥ 5 persalinan pervaginam
• Bila TBBJ ≥ 3500 gram, lakukan seksio sesarea
• Bila TBBJ >1800 pada preterm
28

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 12
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

PENGAKHIRAN KEHAMILAN
1. Batasan Pengakhiran kehamilan untuk mengeluarkan buah kehamilan, baik
janin dalam keadaan hidup atau mati
2. Indikasi - Abortus tertunda (missed abortion)
- Telur kosong (blighted Ovum)
- Mola hidatisoda
- Abortus insipiens
- Abortus inkomplit
- Ketuban pecah dini
- Kehamilan lewat waktu
- Pertumbuhan janin terhambat (PJT)
- Kematian janin dalam rahim
- Indikasi ibu : penyakit yang membahayakan ibu apabila
kehamilan diteruskan.
A. Pengakhiran kehamilan sampai umur kehamilan 12 minggu
Persiapan :
- Keadaan umum memungkinkan yaitu Hb > 10% tekanan
darah baik.
- Pada abortus febrilis (infeksiosa), diberikan dahulu
antibiotika parenteral sebelum dilakukan kuretase tajam
atau tumpul (Lihat Bab abortus)
- Pada abortus tertunda (missed abortion) dilakukan
pemeriksaan laboratorium tambahan yaitu :
= Pemeriksaan trombosit
= Fibrinogen
= Waktu pembekuan
= Waktu perdarahan
= Waktu protrombi
Tindakan :
- Kuretase vakum
- Kuretase tajam
- Dilatasi dan kuretase tajam
Pada kasus mola hidatidosa, dilakukan kuretase vakum setelah keadaan
umum memungkinkan (lihat pengelolaan penyakit trofoblas).
B. Pengakhiran kehamilan > 12 minggu sampai 20 minggu
1. Misoprostol 200 mg intravaginal, yang dapat diulangi 1 kali 6
jam sesudah pemberian pertama.
2. Pemasangan batang laminaria selama 12 jam
3. Kombinasi pemasangan batang laminaria dengan misoprostol
atau pemberian tetes oksitosis 10 IU dalam 500 cc dekstrose 5
% mulai 20 tetes per menit sampai maksimal 60 tetes per menit.
29

Catatan : Dilakukan kuretase bila masih terdapat sisa jaringan.


C. Pengakhiran kehamilan > 20 - 28 minggu
1. Misoprostol 100 ug intravagina, yang dapat diulangi 1 kali 6
jam sesudah pemberian pertama
2. Pemasangan batang laminaria selama 12 jam
3. Pemberian tetes oksitosin 5 IU dalam Dekstrose 5% mulai
20 tetes per menit sampai maksimal 60 tetes per menit
4. Kombinasi 1 dan 3 untuk janin hidup maupun janin mati
5. Kombinasi 2 dan 3 untuk janin mati
Catatan : dilakukan histerotomi bila upaya melahirkan pervaginam
dianggap tidak berhasil atau atas indikasi ibu, dengan
sepengetahuan konsulen
Usia kehamilan > 28 minggu
1. Misoprostol 50 ug intavaginal, yang dapat diulangi 1 kali 6
jam sesudah pemberian pertama.
2. Pemasangan metrolisa 100 cc 12 jam sebelum induksi
untuk pematangan seviks tidak efektif bila dilakukan pada
KPD.
3. Pemberian tetes oksitosin 5 UI dalam Dekstrose 5 % mulai
20 tetes per menit sampai maksimal 60 tetes untuk primi
dan multigravida, 40 tetes untuk grande multigravida
sebanyak 2 labu.
4. Kombinasi ketiga cara diatas.
Dilakukan SS bila upaya melahirkan pervaginam tidak berhasil atau
bila didapatkan indikasi ibu maupun janin untuk menyelesaikan
persalinan.
30

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 13
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PEMBERIAN TETES OKSITOSIN
1. Batasan Pemberian tetes oksitosin melalui infus dengan tujuan menimbulkan
atau memperkuat kontraksi rahim
2. Indikasi 1. Mengakhiri kehamilan
2. Memperkuat kontraksi rahim selama persalinan
3. Kontra Indikasi - Kehamilan dengan luka parut rahim
- Disproporsi kepala panggul
- Letak lintang
4. Cara Pemberian Lima unit oksitosin dalam 500 cc Dextorse 5 % diberikan kecepatan
awal 20 tetes per menit, dinaikan 5 tetes per menit setiap 15 menit
sampai didapatkan his yang memadai (3 sampai 4 kali per 10 menit
atau sampai batas waktu maksimum 60 tetes/menit). Untuk grande
multipara : kehamilan ganda dan bayi besar, maksimal 40 tetes per
menit.
Tetesan oksitosin diberikan maksimal 2 labu dengan istirahat
diantaranya 2 jam kecuali untuk letak sungsang hanya 1 labu.
Untuk kasus tertentu seperti perdarahan antepartum, infeksi intra
uterin dan kemajuan persalinan yang nyata setelah pemberian tetes
oksitosin labu pertama, tetes oksitosin labu kedua langsung
diberikan.
Upaya untuk meningkatan keberhasilan tetes oksitosin dapat
dilakukan :
1. Amniotomi dilakukan sebelum pemberian oksitosin (segera
setelah pembukaan memungkinkan )
2. Metrolisa
Cara pemakaian :
Dilakukan tindakan dan anti septik pada vagina dan
sekitarnya.
Metrolisa dimasukan melalui kanalis serviks, sehingga balon
terletak di kavum uteri. Selanjutnya metrolisa diisi dengan 10-
150 cc NaCl atau aquades. Metrolisa akan terlepas bila
pembukaan lebih besar dari diameter balon.
31

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 14
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PARTUS PERCOBAAN
1. Batasan Percobaan persalinan pervaginam pada panggul sempit relatif dengan
janin presentasi belakang kepala pada kehamilan cukup bulan atau
perkiraan berat badan janin ≥ 2500 gram. Partus percobaan dimulai dari
awal persalinan dan berakhir setelah bayi lahir, atau diyakini bahwa
persalinan tidak dapat berlangsung pervaginam
2. Ketentuan Umum 1. Bila his belum ada, bisa dilakukan induksi persalinan (bab
terminasi kehamilan)
2. Bila didapatkan inersia uteri hipotonik bisa dilakukan pemberian
tetes oksitosin
3. Dilakukan pemantauan janin dan kontraksi rahim dengan
kardiotokografi.
4. Bila ada indikasi melakukan partus buatan pervaginam dan
syarat terpenuhi dipilih ekstraksi vakum.
5. Partus percobaan tidak dilakukan pada :
- Riwayat partus percobaan gagal
- Persangkaan bayi besar
- Anak mahal.
3. Hasil Dikatakan partus percobaan berhasil, apabila bayi berhasil lahir
pervaginam dengan keadaan ibu dan bayi baik.
Partus percobaan dikatakan tidak lengkap, apabila persalinan harus
diakhiri dengan seksio sesarea atas indikasi ibu atau anak.
dikatakan partus percobaan gagal, apabila
1. Anak lahir mati
2. Pada kala II kepala tidak engaged setelah dipimpin meneran 1
jam.
3. Partus buatan pervaginam gagal
32

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 15
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
RESUSITASI INTRA UTERIN
1. Batasan Suatu tindakan sementara pada keadaan gawat janin akut sebagai usaha
untuk mengurangi stres yang timbul pada persalinan. Prosedur ini
dilakukan pada pasien sambil menunggu tindakan sesuai.
2. Prosedur Umum Prosedur ini dilakukan pada keadaan-keadaan :
1. Takikardi
2. Bradikardi
3. Bunyi jantung janin tidak teratur
4. Cairan ketuban bercampur mekonium
A. Memperbaiki sirkulasi darah didalam rahim
a. Posisi ibu : semua pasien dengan gawat janin harus diletakan
pada posisi miring kekiri
b. Pemberian cairan : pasien perlu diberi cairan infus Dekstrose
5% NaCl 0,9% atau Ringer laktat
c. Relaksasi rahim : bila sedang dalam pemberian tetes
oksitosin, hentikan tetes oksitosin
B. Memperbaiki sirkulasi darah tali pusat.
Bila ada kecurigaan penekanan pada tali pusat ibu diubah posisi
sehingga gambaran kardiotokografi kembali normal
C. Memperbaiki oksigenasi janin.
Dengan pemberian O2 sebanyak 5-7 liter/menit
Bila usaha tersebut diatas setelah 20 menit tidak berhasil, maka
harus diputuskan untuk mengakhiri persalinan
3. Prosedur Khusus Pengelolaan kasus dengan deselerasi variabel

Tindakan Efek
- Pemeriksaan Dalam - Mencari penyebab
- Merubah posisi ibu - Dekompresi tali pusat
- Menurunkan kontraksi - Meningkatkan aliran darah
uterus dengan uteroplasenta
mengurangi dosis - Meningkatkan oksigenasi
oksitosin ibu dan janin
- Pemberian oksigen - Mempersingkat waktu
- Persiapan tindakan antara putusan dengan
- Meninggikan bagian tindakan.
terendah pasien - Mengurangi efek tekanan
(Trendelenbrug) tali pusat
33

4. Aktivitas Rahim Pengelolaan kasus dengan kontraksi rahim yang berlebih

Sebab *) Tindakan
- Dosis oksitosin berlebih - Hentikan tetesan oksitosin
- Anestesi epidural - Pemberian carian sebelum
tindakan, hindarkan
hipotensi karena posisi ibu
terlentang
- Blok paraservikal - Pemberian dosis ringan dan
tindakan ini jangan
diberikan pada janin
dengan asidosis
- Kontraksi uterus dobel - Merubah posisi ibu
atau tripel menjadi posisi miring dan
pemberian cairan, bila
berat dapat diberi obat
tokolitik

*) Faktor-faktor tersebut tidak selalu menyebabkan kontraksi


rahim berlebih
34

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 16
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
ASFIKSIA INTRAUTERIN
1. Batasan Asfiksia intrauterin adalah keadaan kekurangan oksigen dan
adanya penimbunan karbondioksida yang menyebabkan asidosis
intrauterin akibat gangguan pertukaran gas melalui plasenta.
2. Klasifikasi Akut : klinis berupa episoda hipoksemia sementara, yang tidak
disertai asidosis.
Kronis : klinis hipoksemia menetap, disertai asidosis metabolik
atau respiratorik
3. Etiologi • Insufisiensi utero plasenta
• Kompresi tali pusat
• Komplikasi janin misalnya akibat sepsis atau perdarahan.
4. Kriteria Diagnosis Asfiksia Akut :
• Profil biofisik janin (seperti gerakan nafas, gerakan tubuh,
tonus fleksor janin) berkurang atau menghilang
• NST dan OCT memperlihatkan kelainan
• Terdapat tanda-tanda darurat.
Asfiksia Kronis
• Oligohidramnion
• PJT (pertumbuhan janin terhambat)
• Pewarnaan mekonium pada cairan ketuban maupun bagian
luar janin.
• Sonografi Doppler, memperhatikan adanya pertumbuhan
janin terhambat.
5. Pemeriksaan Penunjang a. Ultrasonografi dan sonografi Doppler
b. Kardiotokografi (CTG), NST dan OCT
c. Amnioskopi
d. Pengambilan contoh darah janin (fetal blood sampling)
6. Penatalaksanaan • Resusitasi intra uterin (lihat Bab resusitasi intrauterin)
• Pengakhiran kehamilan tergantung keadaan asfiksia dan
keadaan janin
35

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 17
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
EPISIOTOMI
1. Batasan Insisi perineum pada kala II persalinan untuk mencegah robekan
perineum secara total dan memperlebar jalan lahir sehingga
memudahkan kelahiran janin.
Episiotomi dilakukan atas indikasi janin atau adanya ancaman
robekan perineum total. Saat melakukan episiotomi yaitu kepala atau
bokong membuka vulva 3-4 cm.
2. Indikasi 1. Fasilitasi untuk persalinan dengan tindakan atau menggunakan
instrumen
2. Mencegah robekan perineum yang kaku atau diperkirakan tidak
mampu beradaptasi terhadap regangan yang berlebihan
3. Mencegah kerusakan jaringan pada ibu dan janin saat persalinan
pada letak/presentasi abnormal (bokong, muka, ubun-ubun kecil
dibelakang) dengan menyediakan tempat lebih luas untuk
persalinan yang aman.
4. Teknik Episiotomi Mediana :
• Insisi perineum dari komisura posterior sepanjang garis
tengah kebawah menuju ke muskulus sfingter ani.
• Dilakukan pada persalinan kurang bulan
Episiotomi Mediolateral
• Insisi perineum dimulai pada komisura posterior, kemudian
diteruskan ke lateral.
• Sering timbul perdarahan, karena plekus bulbokavernosus
ikut terluka.
• Untuk persalinan cukup bulan.
Terapi :
• Antibiotik
• Kompres betadin
36

Gambar 2
Repair robekan perineum tingkat III
37
38
39

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 18
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
VERSI LUAR
1. Batasan Suatu tindakan untuk mengubah letak janin dalam rahim yang dikerjakan
dari luar untuk :
• Mengubah letak sungsang menjadi letak kepala
• Mengubah letak lintang menjadi memanjang (letak kepala atau
letak sungsang )
2. Indikasi • Letak lintang pada kehamilan ≥ 34 minggu
• Letak sungsang pada kehamilan ≥ 34 minggu
3. Kontra Indikasi • Bekas seksio sesarea
• Pasca miomektomi
• Panggul sempit absolut
• Hidramnion
• Insersi plasenta pada dinding anterior
• Perdarahan antepartum
• Hipertensi
• Kelainan bentuk uterus
• Hidrosefalus dan anensefalus
• Kehamilan kembar
• Dugaan disproporsi kepala punggul/DKP
• Kepala janin defleksi pada letak sungsang
4. Syarat • Umur kehamilan : - Letak lintang ≥ 34 minggu
- Letak sungsang ≥ 34 minggu.
• Pada letak sungsang, bagian terendah janin masih dapat dimobilisasi
• Bunyi jantung janin baik
• Ketuban belum pecah
• Pada persalinan pembukaan serviks ≥ 4 cm
• Pemeriksaan USG
5. Teknik • Kandung kemih dikosongkan
• Periksa bunyi jantung janin
• Posisi berbaring dengan kaki fleksi
• Mobilisasi bagian terendah janin
• Sentralisasi : kepala dan bokong didekatkan
• Versi : pemutaran dilakukan kearah yang paling rendah tahanannya
(kearah perut janin) supaya tidak terjadi defleksi kepala atau tali
pusat terkemuka
• Pantau DJJ selama 5 – 10 menit pasca versi, bila terjadi gawat janin,
diputar kembali ke posisi semula
• Fiksasi
Bila DJJ baik ibu berbaring selama 15 menit untuk kenyamanan dan
ketenangan, kemudian fiksasi dinding perut dengan gurita atau stagen
Catatan : Prosedur lengkap lihat buku panduan keterampilan
40

6. Versi Luar Bila Gagal • Timbul gawat janin


• Letak anak yang diharapkan tidak tercapai
7. Versi luar Ulangan • Dilakukan setiap kunjungan antenatal, maksimal 3 kali
selama tidak ada kontra indikasi.
• Dilakukan residen kepala/konsulen.
• Jika masih gagal dicoba lagi saat pasien dalam
pesalinan, apabila syarat terpenuhi.
8. Komplikasi • Solusio plasenta
• Lilitan tali pusat
• Ruptura uteri
• Gawat janin
• Ketuban pecah
9. Informed Consent Dilakukan setiap melakukan tindakan
41

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 19
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
LETAK SUNGSANG
1. Batasan Kehamilan dengan anak letak memanjang dengan bokong/kaki sebagai
bagian terendah
2. Klasifikasi 1. Letak bokong murni
2. Letak bokong kaki
3. Letak kaki
3. Etiologi/ Umumnya penyebab belum jelas, tapi ada beberapa faktor predisposisi :
Predisposisi • Multiparitas
• Bayi kembar
• Hidramnion
• Oligohidramnion
• Hidrosefal
• Anensefal
• Letak sungsang pada kehamilan sebelumnya
• Tumor-tumor dalam panggul
4. Diagnosis Diagnosis dengan pemeriksaan luar
Pemeriksaan penunjang
USG dilakukan pada usia kehamilan 32-34 minggu untuk mengetahui :
1. Kelainan janin yang menyebabkan letak sungsang
2. Kelainan diluar janin yang menyebabkan letak sungsang
5. Pengelolaan Dalam kehamilan :
Dilakukan versi pada usia kehamilan ≥ 34 minggu (lihat bab versi luar)
Dalam persalinan
• Bila dicoba dilakukan VL (lihat bab VL)
• Bila VL tidak berhasil perhatikan keadaan sebagai berikut :
- Panggul sempit
- Anak mahal
- Primi tua
- TBBJ ≥3500 gram
- Usia kehamilan kurang dari 37 minggu dengan TBBJ ≥1800
gram, (menghubungi bagian perinatologi untuk persalinan
preterm).
- Bila didapatkan salah satu keadaan tersebut diatas, persalinan
dilakukan per abdominan.
- Bila keadaan diatas tidak ada, persalinan direncanakan pervaginam
dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Persalinan harus lancar
2. Awasi kemungkinan tali pusat menumbung pada ketuban
yang sudah pecah.
3. Tetes oksitosin dibatasi hanya 1 labu.
4. Dilakukan penilaian skor Zatuchni. (lihat bab Zatuchni)
Pada Kala II
Cara persalinan dapat dilakukan
• Persalinan spontan (Bracht)
• Dalam keadaan tertentu dapat dilakukan manual aid (teknik lihat
obstetri operatif)
42

KEHAMILAN DAN PERSALINAN LETAK SUNGSANG

USG
Versi Luar

Berhasil Tidak Berhasil

Parturien
Versi luar

Berhasil Tidak Berhasil

Perhatikan keadaan
dibawah ini :
- Panggul sempit
- Anak mahal
- Primitua
- TBBJ ≥ 3500 gr
- Presentasi bokong < 37mg dengan atau TBBJ ≥ 1800

Salah satu keadaan (+) Keadaan diatas tidak ada

Seksio Observasi jalannya


sesarea persalinan

Lancar Penyulit

Pervaginam
Spontan Manual aid Seksio
sesarea
43

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 20
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
LETAK MUKA
1. Batasan Letak muka adalah letak kepala dengan defleksi maksimal
2. Etiologi • Panggul sempit
• Bayi besar
• Multiparitas
• Lilitan tali pusat dileher
• Pembersihan leher yang mencolok
• Anensefal
3. Diagnosis Biasanya diletakan dalam persalinan
• Pemeriksaan luar
- Tonjolan kepala sepihak dengan bokong
- Ditemukan sudut Fabre
- BJJ sepihak dengan bagian kecil
• Pemeriksaan dalam
Teraba pinggir orbita, hidung, tulang pipi, mulut dan dagu
4. Pengelolaan Kala I : Observasi sampai pembukaan lengkap
Kala II : Setelah dipimpin meneran
Bila dagu didepan : persalinan pervaginam
(lahir spontan atau eksraksi forsep)
Bila dagu tetap dibelakang : seksio sesarea.
PERSALINAN DENGAN JANIN LETAK MUKA

Diagnosis
(Kala II)

Dagu didepan Dagu dibelakang

Pervaginam
Dagu berputar Dagu berputar
- Spontan
ke depan ke belakang
- Ekstraksi forsep

Pervaginam Seksio sesarea


- Spontan
- Ekstraksi forsep
44

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 21
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

KEHAMILAN LEWAT WAKTU


1. Batasan Adalah kehamilan yang berlangsung selama 294 hari (42 minggu) atau
lebih dihitung dari hari pertama haid yang terakhir pada siklus 28 hari
atau 280 hari (40 minggu) dari terjadinya konsepsi.
Saat ini dipercaya bahwa hasil persalinan yang buruk sudah meningkat
pada usia 41 minggu.
Penentuan usia kehamilan yang akurat sangat penting. Keadaan ini akan
menghindarkan intervensi yang tidak diperlukan atau bahkan berbahaya
apabila kehamilan ini tidak lewat waktu; dan memberikan pelayanan
yang efektif pada kehamilan yang benar lewat waktu.
Anamnesis ulang, evaluasi status dan pemeriksaan USG pada 16-20
minggu dapat membantu akurasi diagnosis.
2. Pemeriksaan Dan a. Penentuan usia kehamilan
Diagnosis b. Penilaian janin
1. Pemeriksaan USG
• Pemeriksaan biometri
• Diagnosis PJT (pertumbuhan janin terhambat)
2. Pemeriksaan KTG dimulai dari umur kehamilan 41 minggu
a. Uji kontraksi (NST)
Bila hasil uji NST tidak reaktif memerlukan pemeriksaan
lebih lanjut, seperti uji dengan kontraksi (OCT) atau
profil biofisik
b. Uji dengan kontraksi (CST)
• Dilakukan apabila hasil NST non-reaktif
• Hasil uji positif merupakan indikasi untuk
melahirkan janin
• Apabila hasil tidak memuaskan atau
mencurigakan, uji diulang 24 jam kemudian.
c. Menilai kematangan serviks
Menilai derajat kematangan serviks dengan
mempergunakan skor Bishop. Serviks belum matang
apabila skor Bishop < 6.
3. Penatalaksanaan Pengelolaan kehamilan lewat waktu dimulai dari umur 41 minggu.
A. Pengelolaan antepartum
1. Bila sudah dipastikan umur kehamilan 41 minggu, pengelolaan
tergantung dari derajat kematangan serviks
1. Bila serviks matang (Bishop skor ≥ 6)
1. Dilakukan induksi persalinan (bila tidak ada kontra
indikasi)
2. Seksio sesarea hendaknya diputuskan bila berat janin
ditaksir ≥ 4000 gram.
2. Pada serviks belum matang (Bishop skor < 6), kita perlu
menilai keadaan janin lebih lanjut apabila kehamilan tidak
akan diakhiri.
45

1. Pemeriksaan profil biofisik.


Bila profil biofisik 0-2 atau ditemukan
oligohidramnion (<2 cm pada kantong terbesar atau
indexs cairan amnion < 5) atau dijumpai deselerasi
variable pada (NST), maka dilakukan induksi
persalinan dengan pemantauan KTG kontinyu.
2. Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak
reaktif, uji dengan kontraksi CST harus dilakukan.
Bila hasil CST positif, janin perlu dilahirkan.
Sedangkan bila CST negatif kehamilan dibiarkan
berlangsung dan penilaian janin dilakukan lagi 3 hari
kemudian.
3. Keadaan serviks (skor Bishop) harus dinilai ulang
setiap kunjungan pasien, dan kehamilan harus diakhiri
bila serviks matang.
4. Semua pasien harus diakhiri kehamilannya bila telah
mencapai 308 hari (44 minggu) tanpa melihat keadaan
serviks.
2. Pasien kehamilan lewat waktu dengan komplikasi seperti
diabetes melitus, preeklamsi, PJT, kehamilannya harus
diakhiri tanpa memandang keadaan serviks.
B. Pengelolaan Intrapartum
1. Pasien tidur miring ke sebelah kiri
2. Pemantauan dengan KTG kontinyu
3. Bila perlu, lakukan resusitasi intrauterine
4. Pemantauan intrapartum dengan mempergunakan KTG dan
kehadiran dokter spesialis anak mutlak diperlukan
5. Segara setelah lahir, anak harus diperiksa akan kemungkinan
hipoglikemi, hiporolemi, hipotermi dan polisitemi
Mencegah aspirasi mekonium
Apabila ditemukan cairan ketuban yang terwarnai mekonium harus
segera dilakukan resusitasi.
46

KEHAMILAN LEWAT WAKTU

- Penilaian umur kehamilan - Riwayat obstetri


- Tinggi fundus yang lalu
- Faktor risiko - HPHT

Kehamilan
> 41 minggu

Serviks matang Serviks belum matang


(Skor Bishop ≥ 6) (Skor Bishop < 6)

Induksi Seksio Sesarea Pemantauan janin : - NST


persalinan - Janin >4000 gram - OCT
- USG

Oligohidramnion Deselerasi - Volume cairan


Variable Amnion normal
- NST tidak reaktif
Induksi Induksi
Persalinan Persalinan
OCT
(uji dengan kontraksi)

(+)
(+) Pemantauan
Induksi Janin diulangi
Persalinan (2x/minggu)

Serviks matang 44 minggu

Induksi Induksi
Persalinan Persalinan
47

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 22
RSUP Dr . HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr . HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT
1. Batasan Terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim
sehingga beberapa parameter janin berada dibawah 10 persentil
(< 2 SD) dari umur kehamilan yang seharusnya.
2. Etiologi Faktor risiko yang mempengaruhi kejadian pertumbuhan janin terhambat
(PJT) dibedakan atas
• Faktor plasenta : - Infark plasenta
- Solusio plasenta
- Plasenta previa
- Kelainan pembuluh darah plasenta
- Insersi velamentosa
- Korioangioma
- Plasenta sirkumvalata
• Faktor ibu : - Faktor konstitusi
- Faktor nutrisi
- Kondisi hipoksia
- Problem vaskuler :
- Hipertensi kronis
- Preeklamsi
- Anti phospolipid syndrome (APS)
- Insulin dependent diabetes mellitus (IDDM)
- Penyakit kolagen
- Penyakit ginjal
- Faktor lingkungan :
- Merokok
- Penggunaan obat-obatan
- Dataran tinggi
- Riwayat obstetri buruk :
- Riwayat PJT
- Riwayat lahir mati
- Riwayat prematur
• Faktor janin : - Kelainan kromosom
- Trisomi 13, 18 dan 21
- Sindroma Turner
- Malfomasi janin :
- Anensefal
- Kelainan jantung
- Hernia diagfragmatika
- Kelainan ginjal
- Kehamilan multifetus
- Infeksi janin :
- Rubela
- Cytomegalo virus (CMV)
- Varicella-zoste
48

3. Pembagian Klinik 1. Tipe I (PJT-simetris)


2. Tipe II (PJT asimetris)
3. Tipe kombinasi
4. Diagnosis Usia kehamilan harus diketahui dengan pasti :
1. Anamnesis : ada riwayat/faktor risiko
• Hipertensi
• Penyakit paru kronis
• Penyakit jantung sianotik
• Pemakaian obat-obatan
• Merokok
• Infeksi jantung
• Riwayat PJT sebelumnya
2. Pemeriksaan untuk mencari faktor risiko
3. Pemeriksaan klinis
Pengukuran tinggi fundus uteri (TFU) dan lingkaran perut (LP).
Kecurigaan PJT ditegakan apabila TFU ditemukan menetap pada 2 kali
pemeriksaan dengan selang 1-2 minggu atau menurun dibawah 10
persentil
4. USG : untuk menentukan biometri dan keadaan fungsi organ lain :
• Diameter biparietal
• Panjang femur
• Lingkaran kepala
• Lingkaran perut
• Taksiran berat badan janin (TBBJ)
• Doppler
• Cairan amnion
5. Evaluasi Evaluasi kesejahteraan janin untuk mediagnosis keadaan hipoksia
janin, dengan melakukan pemeriksaan :
• Pemantauan gerakan janin (fetal kick count) setiap hari
• USG Doppler setiap minggu
• NST (uji tanpa kontraksi) setiap minggu
• OCT (uji dengan kontraksi) bila NST non reaktif
• Cairan amnion, untuk mendiagnosis oligohidramnion (diameter
kantong terdalam < 2 cm atau AFI < 5)
• BPP setiap minggu
6. Pengelolaan 1. Terapi kausal terhadap penyebab atau penyakit yang mendasari.
2. Konservatif
• Tirah baring (tidur miring)
• Pemberian kalori ≥ 2600 kal/per oral atau parenteral
• Pemberian kortikosteroid (lihat bab prematuritas)
• Pertimbangkan pemberian aspirin bila tidak ada kontra
indikasi
3. Terminasi kehamilan
Tergantung pada perkembangan hasil terapi (lihat pengelolaan kehamilan
lewat waktu)
Terminasi kehamilan dilakukan apabila ditemukan satu dari hal-hal
dibawah ini :
 Hamil aterm (≥ 37 minggu )
 Sudah mendapat terapi kortikosteroid (kehamilan 24-34 minggu) yang
disertai tanda-tanda dibawah ini :
 Skor biofisik < 2 (terutama bila ditemukan oligohidramnion)
 Deselerasi lambat, variabel yang berulang (lihat bab resusitasi
intrauterin)
 Doppler a. umbilikalis : REDF (Reversed End Diastolic- flow) atau
AEDF (Absent of End Diastolic-flow)
49

PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

Faktor risiko PJT


Konfirmasi penyakit yang mendasari
Pemeriksaan TFU dan BB ibu pemeriksan USG

Simetris Asimetris

Amniosentesis
Analisa kromosom
(bila memungkinkan)
Identifikasi infeksi

Pemeriksaan Antenatal :
- USG dan Doppler USG setiap 2 minggu
- Observasi gerakan janin tiap hari (Fetal kick count)
- NST 2 kali seminggu
- OCT bila NST abnormal
- Cairan amnion dan BPP

Terapi kausal

Terapi konservatif

Terminasi kehamilan, pada :

• Kehamilan aterm (≥ 37 minggu)


• Diberikan kortikosteroid untuk pematangan paru janin pada
kehamilan 24-34 minggu (lihat bab prematuritas)
• Skor biofisik < 2 (terutama bila terdapat prematuritas)
• Deselerasi lambat atau deselerasi variable berulang
• Kelainan gambaran Doppler a.umbilikalis
50

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
23
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN
1. Diagnosis Anamnesis
• Riwayat demam rematik.
• Dispneu waktu melakukan kegiatan dan atau waktu istirahat.
• Paroksismal nokturnal dispneu.
• “Angina” atau “syncope” waktu melakukan kegiatan
• Hemoptisis
Pemeriksaan fisik
• Murmur sistolik dan diastolik
• Kelainan irama jantung
• “Precordial thrill”
• Kardiomegali
• Sianosis dan atau “clubbing”
Pemeriksaan penunjang
• Foto torak.
• Elektrokardiografi.
• Ekhokardiografi.
2. Klasifikasi I. Pasien sama sekali tak perlu membatasi kegiatan fisik
II. Pasien perlu membatasi kegiatan fisik sedikit, kalau melakukan
pekerjaan sehari-hari terasa jantung berdebar-debar dan terjadi
angina pektoris.
III. Pasien sangat mudah merasa capai disertai timbulnya gejala-gejala
lain kalau melakukan pekerjaan ringan sekalipun.
IV. Pasien memperlihatkan gejala dekompensasi jantung walau dalam
istirahat sekalipun.
3. Perawatan • Konsultasi dan rawat bersama dengan bagian kardiologi.
Antenatal • Bila dirawat jalan kontrol setiap minggu, tiap kunjungan
sekaligus memeriksakan diri ke bagian kebidanan dan kardiologi.
• Tirah baring 2 jam waktu siang hari dan 10 jam waktu malam
hari.
• Dilakukan pemeriksaan elektrokardiografi dan foto torak, bila
diperlukan pemeriksaan Ekhokardiografi.
• Setelah umur kehamilan 32 minggu, dilakukan pemeriksaan NST
dan USG serial.
• Pengobatan tergantung klasifikasi penyakit jantung dalam
kehamilan.
I. Tidak memerlukan pengobatan
II. Tidak memerlukan pengobatan, tetapi hindarkan kegiatan
fisik terutama waktu umur kehamilan antara 28 dan 32
minggu.
III. & IV Rawat dirumah sakit dengan pengelolaan bersama
bagian kebidanan dan kardiologi.
51

4. Persalinan Dilakukan bersama bagian kardiologi


1. Induksi persalinan
Induksi dilakukan hanya atas indikasi obstetri. Tetes oksitosin akan
meningkatkan volume darah yang dapat menyebabkan edem paru.
Untuk mencegah hal tersebut bila perlu diberikan diuretika.
2. Kala I
Perlu pemantauan ketat terhadap ibu maupun janin.
Bila diperlukan dapat diberikan profilaksis, digitalis dan antibiotik
(dilakukan atas konsultasi dengan bagian kardiologi).
3. Kala II tergantung klasifikasi
• I : Persalinan dapat spontan
• II–VI : • Cegah ibu mengedan dan selesaikan
persalinan dengan ektraksi forsep
• Selama kala II harus didampingi bagian
Kardiologi
4. Kala III
Oksitosin 10 UI i.m setelah bayi lahir.
Hindari pemberian ergometrin.
Berikan PRC bila diperlukan tranfusi darah.
Pada kasus tertentu dapat diberikan profilaksis forusemid 40 mg i.v.
Pergunakan bantal pasir yang ditempatkan diperut bawah ibu setelah
plasenta lahir
5. Masa nifas
Dalam 24 jam pertama pospartum, pemantauan adanya tanda-tanda
dekompensasi tetap dilakukan secara ketat.
Bila keadaan kompensata dan stabil, pasien dipulangkan setelah 7 hari
perawatan dan yakinkan pasien harus kontrol setelah keluar dari rumah
sakit.
Penanganan gagal jantung selama persalinan
• Baringkan ibu dalam posisi miring ke kiri untuk menjamin aliran
darah ke uterus.
• Batasi cairan iv untuk mencegah overload cairan.
• Beri analgesi yang sesuai.
• Jika perlu oksitosin berikan dalam konsentrasi tinggi dengan
tetesan rendah dan pengawasan keseimbangan cairan.
• Jangan berikan ergometrin.
• Persalinan pervaginam dengan mempercepat kala II
• Sedapat mungkin hindari mengedan jika perlu lakukan
episiotomi dan akhir persalinan dengan ekstraksi forsep.
Gagal jantung masa nifas
• Hal yang dapat menimbulkan gagal jantung masa nifas adalah
perdarahan, anemia infeksi dan thromboemboli.
• Pada masa nifas kontrasepsi harus diberikan, pada kondisi yang
stabil tubektomi dapat dilakukan
52

IBU HAMIL
Dengan kelainan jantung
Riwayat : Rontgen thoraks

Demam reumatik EKG


aktivitas terbatas analisis gas darah
Dispnea Ekhokardiografi
- Diagnosis
- Klasifikasi
- konseling

ANC, perhatikan khusus


pada fungsi vital
Pertimbangkan

Fungsi jantung Kondisi stabil


Gagal jantung Kelas 1-2

< 20 Minggu >20 Minggu

- Perawatan jantung intensif


Tim Dept obgyn - Tirah baring

Pantau kesejahteraan janin


dengan ketat
Aborsi

Gawat janin Janin baik

Perawatan intensif
intrapartum dengan
analgesi (ILA)

Observasi postpartum
Seksio sesarea Partus pervaginam
Konseling kontrasepsi
53

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 24
RSUP Dr . HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr . HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
DIABETES MELITUS DALAM KEHAMILAN
1. Batasan Diabetes Melitus Gestasional :
Diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah
melahirkan. Dalam keadaan puasa glukosa darah normal, tetapi terdapat
intoleransi glukosa postprandial.
Diabetes Melitus Pregestasional
Diabetes dimulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil,
terdapat hiperglikemia pada keadaan puasa.
2. Kriteria Diagnosis
Glukosa darah (mg/dL)
Saat pemeriksaan National diabetes Carpenter and
Data group (1979) Coustan (1982)
Puasa 105 95
1 jam 190 180
2 jam 165 155
3 jam 145 140
*Gestational diabetes is diagnosed when any two values are met or
exceeded.
Adapted from The American College Of Obstetricians And
Gynecologists (1994), with permission.
3. Klasifikasi Klasifikasi berdasarkan : American College of Obstetricians and
Gynecologists (1986), modifikasi White
Kelas Onset Glukosa Glukosa 2 jam Terapi
puasa postprandial
A1 Gestational <105 mg/dL <120mg/dL diet
A2 Gestational >105 mg/dL >120mg/dL Insulin
Kelas Umur Saat lama Vascular disease Therapi
terdiagnosis mengidap
B Over 20 <10 None Insulin
C 10-19 10-19 None Insulin
D Before 10 >20 Benign retinopathy Insulin
F Any Any Nephropathy Insulin
R Any Any Proliferative Insulin
retinopathy
H Any Any Heart Insulin
*When diagnosed during pregnancy: 500 mg or move proteinuruia per
24 hours measured before 20 weeks gestation.
From American College of Obstericians and Gynecologists (1986)
4. Indikasi 1. Adanya riwayat keluarga yang menderita DM
Pemeriksaan GTT 2. Pernah melahirkan bayi besar
Dalam Kehamilan 3. Pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan
4. Pernah abortus atau lahir mati
5. Obesitas
6. Hipertensi
7. DM
5. Komplikasi Komplikasi pada ibu
1. Preeklamsi/eklamsi
2. Hidramnion
54

3. Distosia
4. Perdarahan pascasalin
5. Insfeksi saluran kemih
6. Kadar glukosa darah yang tidak terkendali
Komplikasi pada janin
1. Bayi besar
2. Kematian janin dalam rahim
3. Hipoglikemia
4. Sindroma distres pernafasan
5. Kelainan kongenital
6. Hipokalsemi, hipomagnesemia, dan hiperbilirubinemia.
6. Perawatan 1. Skrining ibu hamil pada kunjungan pertama, hasil negatif
Antenatal diulang pada kehamilan 28 minggu
2. Bila hasil positif pengawasan bersama dengan bagian yang
Terkait (Penyakit dalam, gizi, anak)
Kendalikan kadar glukosa darah 2 jam pp <120 mg%
Pada kasus IDDM berikan insulin RI yang dimulai dengan dosis
rendah sampai optimal. Umumnya dosis yang diperlukan adalah
0,7-1 unit/kg/hari
3. Uji reduksi tiap bulan
4. Perawatan bersama dan pengawasan komplikasi yaitu kelainan
ginjal, kelainan mata, kelainan jantung
5. Pemeriksaan USG untuk mencari kelainan kongenital dan
mengevaluasi pertumbuhan janin.
6. Pemeriksaan kesejahteraan janin/profil biofisik dimulai pada
minggu ke -32.
7. Rawat pada kehamilan 34 minggu bila ada komplikasi. Pasien
IDDM uji tanpa kontraksi dilakukan setiap hari. Pada pasien
NIDDM tes tanpa kontraksi dilakukan 1 minggu sekali. Pada
pasien NIDDM bila tidak jatuh pada keadaan IDDM maka
dilakukan perawatan secara rawat jalan.
7. Indikasi Untuk 1. Preeklamsi
Mengakhiri 2. Asidosis
Kehamilan 3. Kadar glukosa darah tak terkendali
4. Hasil penilaian kesejahteraan janin kurang baik
8. Penentuan Saat - Pada pasien IDDM, persalinan elektif direncanakan pada usia
Persalinan kehamilan 38-39 minggu.
- Pada pasien NIDDM, dilakukan terminasi bila ada indikasi
9. Penanganan - Dengan mempertahankan diet dan dosis insulin diharapkan sebagian
Persalinan besar pasien melahirkan pervaginam
- Pantau kadar glukosa darah dan berikan terapi bersama bagian
penyakit dalam
- Pantau janin dengan kardiotokografi
- Pilihan jenis terminasi kehamilan dilakukan atas indikasi obstetri
dengan memperhatikan komplikasi yang terjadi pada ibu (misalnya
adaya hipertensi atau kelainan mata) dan/atau komplikasi pada fetus
(misalnya makrosomia, gawat janin)
55

10. Penanganan - Pantau keadaan umum dan kadar glukosa darah pascasalin
Pascasalin - Menganjurkan menyusui
- Memberikan nasihat untuk pemilihan kontrasepsi
2-hr, 75-g Oral Glocuse Tolerance Tets Plasma Glocuse (mg/dL)
Impaired Glucose
Time Tested No Diabetes Tolerance Diabetes
Fasting < 115 < 140 ≥ 140
½, 1, 1 ½ h All < 0 1 values ≥200 1 values > 200
2 hr 140-199 ≥ 200
56

PENGELOLAAN KEHAMILAN DENGAN SUSPEK DIABETES MELITUS

Riwayat - Glikosuri
- Keluarga pasien DM - USG janin besar
- Kematian janin dalam rahim
- Cacat bawaan
- Bayi besar
- Obesitas
- Kandidiasis berulang
Uji glukosa oral 75 gram

1 jam setelah pemberian glukosa

<120 mg ≥120 mg

PNC rutin GTT

- Gula darah puasa normal - Gula darah - Gula darah


- GTT Abnormal - Puasa normal - Puasa Abnormal
- GTT Abnormal

Persalinan Ulang GTT DM kelas A DM kelas B-F


aterm setiap trimester

- Diet
- Pemeriksaan kadar glukosa
darah tiap 2 minggu

Tidak ada Ada


komplikasi komplikasi

Rawat bersama Bagian. Penyakit Dalam


Periksa : - Gula darah tiap hari - Fungsi Ginjal - NST/OCT/USG
- Analisa urine & Kultur - Pem.Retina

Normal
Bila ditemukan salah satu
dibawah ini :
- DM tidak terkontrol
Rawat di RS Awasi gula darah - Hipertensi dalam Kehamilan
usia kehamilan ≥34 minggu di poliklinik - Hidramnion
- Gawat janin
Terminasi pada usia - Makrosomia
kehamilan 37 minggu
Terminasi Kehamilan
57

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 25
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
TBC PARU DALAM KEHAMILAN
1. Batasan TBC paru adalah penyakit pada perenkhim paru yang disebabkan
oleh M.tuberculosis.
2. Diagnosis  Anamnesis
- Pernah kontak dengan pasien TBC
- Batuk kronis, batuk darah
- Nyeri dada
- Keringat malam
- Berat badan menurun
- Demam
 Laboratorium : pemeriksaan BTA & kultur, LED sangat
tinggi.
 PPD (Purified Protein Derivative), dengan interpretasi
sebagai berikut :
- Pada kelompok risiko sangat tinggi yaitu : pasien HIV
positif, pasien dengan gambaran thorax foto abnormal, atau
pasien yang kontak erat dengan pasien TBC aktif,
dikatakan positif bila terjadi indurasi dengan ukuran 5 mm.
- Pada kelompok risiko tinggi yaitu : orang yang berasal dari
negara miskin atau negara endemis TBC, pemakai narkoba
yang HIV negatif, sosio ekonomi rendah, pasien penyakit
kronis yang mempunyai risiko tinggi mengidap TBC,
dikatakan positif bila berdurasi >10 mm.
- Foto thorax : tidak rutin dikerjakan pada kehamilan, jika
diperlukan bila usia kehamilan < 7 bln harus menggunakan
pelindung perut.
Terapi medikamentosa:
Pengobatan TBC aktif pada kehamilan hanya sedikit berbeda
dengan penderita yang tidak hamil.
Rekomendasi Centre for Disease Control (2013) adalah sebagai
berikut:
1. Isoniazid 5 mg/kg/hari. Maksimal 300 mg/hari bersama
piridoksin 50 mg/hari
2. Rifampisin 10 mg/kg/hari, maksimal 600 mg/hari
3. Etambutol 5-25 mg/kg/hari, maksimal 2,5 gram/hari
(biasanya 25 mg/kg/hari selama 6 minggu kemudian
diturunkan menjadi 15 mg/kg/hari).
Kombinasi IRE diberikan setiap hari selama 2 bulan, 7
bulan,
selanjutnya diberikan kombinasi INH 2 Rifampisin 2 kali
seminggu.
Terapi diberikan minimum 9 bulan. Jika resisten terhadap obat ini
dapat dipertimbangkan pengobatan dengan pyrazinamide. Selain
itu pyrazinamide 50 mg/hari harus diberikan untuk mencegah
58

neuritis perifer yang disebabkan oleh isoniazid.

Catatan :
Terapi pada trimester pertama harus mempertimbangkan tingkat
keparahan penyakitnya. Pasien yang tidak sakit berat dianjurkan
untuk terapi dengan INH dan Etambutol saja sehingga selesai
trimester I, kemudian mulai terapi 6 bulan penuh dengan
pirazinamid, rifampisin dan INH.
59

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 26
RSUP Dr . HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr . HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
ASMA BRONKIALE DALAM KEHAMILAN
1. Batasan Kelainan saluran pernafasan yang ditandai dengan inflamasi saluran nafas
kronik dengan episode obstruksi saluran nafas akut akibat adanya stimulus
oleh berbagai macam allergen
2. Etimologi Adanya bronkospasme yang diakibatkan oleh alergen spesifik, faktor
instrinsik kelelahan fisik atau komplikasi faktor-faktor tersebut.
3. Diagnosis - Anamnesis : - Sesak nafas tiba-tiba
- Riwayat serangan asam sebelumnya
- Riwayat atopi pada keluarga
- Gejala utama : - Ekspirasi memanjang
- Wheezing (+)
- Gejala lain : - Takikardi
- Retraksi suprasternal
- Sianosis
- Laboratorium : - lg E meningkat
- Eosinofil meningkat
Klasifikasi derajat beratnya asma menurut NAEF (National Asthma
Education Programme)
Asma ringan
Periode serangan yang ringan (<1jam) sebanyak ≤ 2 kali seminggu
PEFR ≥80%
FEV1 ≥80% dari yang diprediksikan saat asimtomatik
Asma sedang/moderat
Eksaserbasi simtom ≥ 2 kali seminggu
Eksaserbasi mempengaruhi tingkat aktivitas
Eksaserbasi dapat berlangsung hingga beberapa hari
PEFR, FEV1 berkisar antara 60-80% dari yang diprediksikan
Memerlukan obat secara rutin untuk mengontrol gejala.
Asma berat
Eksaserbasi berlangsung terus menerus/sering terjadi sehingga
menghambat aktivitas
PEFR, FEV1 <60% dari yang diprediksikan
Memerlukan kortikosteroidal secara rutin untuk mengontrol gejala.
Keterangan : FEV1 (Forces expiratory volume in one second)
PEFR (Peak expiratory flow rate)
4. Penatalaksanaan Perawatan bersama dengan bagian penyakit dalam
A. Dalam kehamilan
Tujuan utama :
Pencegahan episode hipoksia untuk ibu dan janin
Penatalaksanaan yang optimal tergantung pada 4 komponen integral
di bawah ini :
1. Penilaian dan monitoring derajat asma yang objektif
Penilaian fungsi paru-paru yang terbaik adalah dengan FEV1
(Forces expiratory volume in one second) yang diukur dengan
spirometer. Alternatif lain bisa dengan pengukuran PEFR
60

(Peak expiratory flow rate)


2. a. Menghindari atau mengontrol pencetus asma, seperti
bulu binatang, tangau debu rumah, antigen kecoa, tepung sari dan
jamur atau allergen non-imunologis seperti aroma yang kuat,
polutan udara, pengawet makanan, sejumlah obat-obatan seperti :
beta bloker.
b. Terapi sinusitis
c. Hindari merokok, aspirin, aktifitas fisik berlebih.
3. Memberi edukasi terhadap pasien, meliputi obat yang harus
digunakan dan faktor pencetus asma.
4. Terapi farmakologis
Terapi farmakologis :
Tahap I :
Inhalasi beta simpatomimetik seperti salbutamol 1-2 semprotan
(100-200 µg). Bila pemakaian > 1 kali per hari masuk ke tahap
berikutnya.
Tahap II :
Ditambahkan obat pencegahan misalnya inhalasi glukokortikoid
(beclomethasone 100-400µg 2 kali sehari). Alternatif lain :
Sodium cromoglycate.
Tahap III :
Tambahkan inhaler dosis tinggi atau beta simpatomimetik yang
long acting contoh :
- Inhalasi short acting beta simpatomimetik +
beclomethasone 800-2000µg per hari dalam dosis tinggi
- Short acting alfa simpatomimetik + beclomethasone 200-
400µg 2 kali sehari + salmeterol 50µg 2 kali sehari
Tahap IV :
Inhalasi steroid dosis tinggi + inhalasi bronkodilator reguler
Tahap V :
Tahap IV ditambah tablet prednisolon
5. Khusus (Rawat Inap)
a. Status asmatikus
• Rawat
• Oksigen 6-7 I/menit
• Koreksi dehidrasi dan keseimbangan elektrolit
• Analisis gas darah
• Dapat diberikan Aminofilin 0,25-0,5 g dalam 30 ml
NaCI 0,9% bolus i.v perlahan, dilanjutkan dengan
tetesan aminofilin 0,9 mg/kg/jam
• Hidrokortison suksinat 100-200 mg i.v setiap 2-4 jam
B. Dalam persalinan
• Diusahakan persalinan pervaginam, bila perlu kala II
diperpendek
• Seksio sesarea dilakukan hanya atas indikasi obstetri
61

KEHAMILAN DENGAN
ASMA BRONKIALE

Tanpa serangan Dengan serangan


- Profilaksis
- Terapi sinusitis
- Cegah alergen
Status asmatikus Derajat ringan-sedang
- Rawat - Epineprin
- Oksigen - Aminofilin
- Analisis gas darah
- Aminofilin
- Hidrokortison
- Rehidrasi

Persalinan pervaginam
62

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 27
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PERSALINAN PRETERM (KURANG BULAN)
1. Batasan Persalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung antara umur
kehamilan 20-36 (+ 6hr) minggu dari hari pertama haid terakhir
(HPHT) atau antara hari ke 140 dan 259 dengan berat lahir janin kurang
dari 2500 gram
2. Faktor Risiko Penyebab yang pasti tidak diketahui.
Faktor risiko terjadinya persalinan preterm yaitu :
1. Ketuban pecah dini (KPD), korioamnionitis, bakteriuri,
kolonisasi mikroorganisme pada genital (Grup.β streptokokus;
dll)
2. Riwayat persalinan preterm atau kontraksi persalinan preterm
sebelumnya.
3. Riwayat abortus sebelumnya(Abortus 2 x pada trimester kedua).
4. Riwayat abortus iminens pada kehamilan ini.
5. Perdarahan antepartum; plasenta previa/solusio plasenta.
6. Hipertensi dalam kehamilan.
7. Serviks inkompeten atau riwayat tindakan konisasi
8. Serviks memendek < 2,5 cm dan atau membuka lebih dari 1 cm,
pada kehamilan 32 minggu.
9. Kelainan uterus (jarang).
10. Operasi abdomen waktu kehamilam.
11. Janin mati, kelainan kongenital.
12. Kerentanan uterus yang bertambah.
13. Penyakit ibu terutama penyakit infeksi sistematik yang berat.
14. Kehamilan dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) insitu.
15. Pielonefritis
16. Kehamilan ganda, polihidramnion, oligohidramnion.
17. Kelainan letak.
18. Diabetes melitus.
19. Penyalahgunaan/kecanduan NAZA (narkotik dan zat aditif
lainnya)
20. Trauma fisik/psikis.
3. Diagnosis Gejala awal yang dapat timbul adalah :
1. Rasa nyeri/tegang pada perut bawah ( low abdominal
pain/cramp)
2. Nyeri pinggang (low beckache)
3. Rasa penekanan pada jalan lahir
4. Bertambahnya cairan vagina
5. Perdarahan/perdarahan bercak/lendir bercampur darah
Gejala definitif
Memenuhi kriteria persalinan preterm seperti :
• Kontraksi uterus yang teratur (1 kali atau lebih dalam 10
menit).
• Perubahan serviks seperti : - Pembukaan serviks ≥ 2 cm
- Pendataran
63

Perlu dilakukan penilaian terhadap ada tidaknya faktor etiologi dan


kemungkinan komplikasi seperti :
1. Ada tidaknya plasenta previa
2. Keadaan ketuban (intak atau sudah pecah)
3. Ada tidaknya korioamnionitis
4. Ada tidaknya infeksi sistematik
5. Ada tidaknya polihidramnion
6. Riwayat obstetri sebelumnya
Pengelolaan :
1. Konfirmasi umur kehamilan dengan berbagai cara
2. Penilaian kontraksi uterus (lamanya, intensitasnya, frekuensinya
dan pengaruhnya terhadap pembukaan serviks)
3. Pemantauan tanda-tanda vital ibu
4. Pemantauan bunyi jantung janin
5. Pemeriksaan tambahan : ultrasonografi untuk menilai presentasi,
biometri janin, anomali, velositas arteri umbilikalis (Doppler),
indeks cairan ketuban, pemeriksaan plasenta,morfologi serviks
(panjang, diameter kanalis servikalis dan ada tidaknya funelling)
6. Tirah baring (lateral ke kiri atau semi fowler)
7. Bila diduga ada korioamnionitis, lakukan kultur dan berikan
antibiotik.
8. Pemberian obat-obatan tokolitik (lihat bab pemberian obat
tokolitik)
9. Pemberian obat-obatan pematangan paru-paru janin :
Diberikan pada semua wanita hamil antara 24-34 minggu
• Deksametason, 6 mg tiap 12 jam (i.m) sampai 4 dosis
• Betametason, 12 mg (i.m) sampai 2 dosis dengan
interval 24 jam
10. Pemberian MgSO4 untuk proteksi otak janin.
Loading dose 4 gram MgSO4 (10 cc MgSO4 40 %) dilarutkan
kedalam 100 cc ringer laktat, diberikan selama 15-20 menit.
Setelah habis loading dose dilanjutkan dengan dosis rumatan 8
gr dilarutkan dalam 500 cc RL. Tetesan 20 gtt/menit selama 4
jam.
4. Diagnosis Dibedakan dengan kontraksi Braxton Hick
Diferilitasensial Kontraksi Braxton Hick sifatnya tidak teratur, tidak ritmis, tidak begitu
sakit dan tidak menimbulkan perubahan serviks.
64

KONTRAKSI PREMATUR

Kontraksi umur kehamilan - USG


Kontraksi uterus - KTG
Perubahan serviks

Tirah baring
Obat tokolitik (Lihat bab
pemberian obat tokolitik)
Obat pematangan paru

Terapi berhasil Terapi gagal

Pemberian tokolitik Persalinan


Diteruskan sesuai dengan
pedoman
65

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 28
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PEMBERIAN OBAT-OBATAN TOKOLITIK
1. Batasan Obat tokolitik adalah obat yang mempunyai pengaruh mengurangi,
melemahkan atau menghilangkan kontraksi rahim.
Kontraksi otot rahim bisa dihambat melalui perangsangan reseptor β
adrenergik, (misalnya : Ritodrin, Terbutalin, Isoksuprine)
2. Indikasi Pemberian - Pencegahan persalinan kurang bulan
3. Kontra Indikasi  Solusio plasenta
Pemberian  Infeksi intrauterin
 Febris yang tidak diketahui sebabnya
 Pertumbuhan janin terhambat
 Penyakit jantung
 Hipertensi dalam kehamilan
 Penyakit paru-paru
 Hipertiorid
 Diabetes melitus
4. Kriteria Pemberian 1. Umur kehamilan 24 - 34 minggu. Pemberian tokolitik
Obat Tokolitik diluar usia kehamilan tersebut harus atas ijin konsulen.
2. Minimal terdapat 2 kontraksi dalam 15 menit, dengan
pemeriksaan KTG.
3. Adanya pengaruh kontraksi rahim yang jelas terhadap
serviks (pendataran)
4. Pembukaan serviks kurang dari 3 cm
5. Tidak ada kontra indikasi pemberian obat-obat β adnergik
agonis.
5. Pemeriksaan Khusus Untuk menyingkirkan kontra indikasi :
 Urin.
 Gula darah sewaktu
 EKG
 Hematokrit
 Lekosit
 Foto torak
 USG
6. Jenis Obat, Dosis Dan 1. Salbutamol : Diberikan dengan dosis 10 mg dalam
Cara Pemberian larutan NaCl atau Ringer Laktat.
Dimulai dengan infus 10 tetes/menit, bila
kontarksi masih ada tingkatkan tetesan
infus 10 tetes/menit setiap 30 menit sampai
kontraksi berhenti atau nadi ibu melebihi
120x/menit. Bila kontraksi berhenti, tetesan
tersebut dipertahankan sampai 12 jam
setelah kontraksi berakhir. Sebagai dosis
jaga, diberikan Salbutamol per oral 3 x 4
mg per hari selama 7 hari.
66

2. Isoksuprin : Diberikan per infus dengan kecepatan 0,25-


0,5mg/menit (1,5-3cc/menit) bisa dinaikkan
1 mg/menit.
Dua jam setelah kontraksi menghilang,
dilanjutkan dengan pemberian 10 mg/3-6
jam secara i.m selama 12-24 jam kemudian
dilanjutkan dengan pemberian 10-20 mg
tablet setiap 6 jam selama 3 hari.
3. Nifedipin : Diberikan dengan dosis 3x20 mg per oral
per hari sampai kontraksi berhenti.
Perhatikan tekanan darah untuk mencegah
keadaan hipotensi.
4. Terbutalin : 250 ug secara i.v dilanjutkan dengan
pemberian per infus 10 ug/menit.
Pengobatan dipertahankan sampai 8 jam,
kemudian dilanjutkan dengan pemberian
subkutan 250 ug setiap jam selama 24 jam.
Pengobatan dilanjutkan secara oral dengan
dosis 2,5 ug/4-6 jam.
7. Pengawasan Selama pemberian pengobatan perlu diawasi ketat :
 Keadaan umum
 Nadi
 Pernafasan
 Tekanan darah
 Bunyi jantung janin
 Kontraksi rahim dan
 Timbulnya tanda-tanda kontra indikasi pemberian, antara lain
dekompensasi kordis atau edema paru.
67

PEMBERIAN OBAT-OBATAN TOKOLISIS

INDIKASI

Kontra Indikasi
Evaluasi
kembali

Pemberian
Parenteral/Oral

Kontraksi Konrtraksi
menetap menghilang

Lanjutkan
pemberian
per oral
68

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG 29
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PANGGUL SEMPIT
1. Batasan Setiap kelainan pada diameter yang mengurangi kapasitas panggul,
sehingga dapat menimbulkan distosia pada persalinan
2. Klasifikasi a. Kesempitan pintu atas panggul
b. Kesempitan panggul tengah
c. Kesempitan pintu bawah panggul
3. Kriteria diagnosis a. Kesempitan pintu atas panggul
Panggul sempit relatif : jika konjugata vera > 8,5-10 cm
Panggul sempit absolut : jika konjugata vera ≤ 8,5 cm
b. Kesempitan panggul tengah
Diagnosis dapat ditegakan atas dasar pemeriksaan radiologis.
Panggul tengah mungkin sempit kalau jumlah diameter
interspinarum dan diameter sagitalis posterior pelvis
(normalnya 10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm) mencapai
< 13,5 cm. Bila diameter interspinarium < 10 cm, atau dinding
panggul konvergen, sakrum lurus atau konveks.
c. Kesempitan pintu bawah panggul
Bila arkus pubis < 90o atau sudut lancip.
4. Pemeriksaan a. Perasat Muller
Penunjang b. Perasat Osborne
5. Pengelolaan • Pada kesempitan panggul tengah dan pintu bawah dilakukan
seksio sesarea
• Pada panggung sempit relatif dilakukan partus percobaan untuk
janin dengan letak belakang kepala (lihat bab Partus percobaan)
• Pada panggul sempit absolut, dilakukan seksio sesarea.
69

PANGGUL SEMPIT

1. Pemeriksaan ginekologis
2. Pemeriksaan penunjang

Kesempitan pintu Kesempitan Kesempitan pintu


atas panggul panggul tengah bawah panggul

Relatif Absolut
(Konjugata vera (Konjugata vera ≤ 8,5 cm )
8,5-10 cm)

Partus percobaan Seksio sesarea


primer

Berhasil Gagal

Seksio sesarea

Persalinan berikut
dengan seksio
sesarea primer
70

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 30
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PREEKLAMSI
1. Pengertian (Definisi) Preeklamsi adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuri akibat
kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah
persalinan. Dibedakan :
1. Hipertensi kronik adalah hipertensi pada ibu hamil yang sudah
ditemukan sebelum kehamilan atau yang ditemukan pada umur
kehamilan kurang dari 20 minggu, dan yang menetap setelah 12
minggu pasca persalinan.
2. Preeklamsi/eklamsi atas dasar hipertensi kronis adalah timbulnya
preeklamsi atau eklamsi pada pasien hipertensi kronik.
3. Hipertensi gestasional adalah timbulnya hipertensi dalam
kehamilan pada wanita yang tekanan darah sebelumnya normal dan
tidak mempunyai gejala-gejala hipertensi kronik atau
preeklamsi/eklamsi (tidak disertai proteinuri). Gejala ini akan hilang
dalam waktu < 12 minggu pascasalin.
2. Anamnesis 1. Umur kehamilan > 20 minggu
2. Hipertensi
3. Tidak ada kejang, penurunan kesadaran, penglihatan kabur, nyeri
kepala hebat, nyeri ulu hati.
3. Pemeriksaan Fisik Preeklamsi ringan:
Diagnosis preeklamsi ringan didasarkan atas timbulnya hipertensi
(sistolik antara 140-<160 mmHg dan diastolik antara 90-<110 mmHg)
disertai proteinuri (> 300 mg/24 jam, atau 1+ dipstick).
Preeklamsi berat :
Bila didapatkan satu atau lebih gejala di bawah ini preeklamsi
digolongkan berat.
 Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik >
110 mmHg.
 Proteinuri > 2 g/24 jam atau > 2 + dalam pemeriksaan kualitatif
(dipstick)
 Kreatinin serum > 1,2 mg% disertai oliguri (< 400 ml/ 24 jam)
 Trombosit < 100.000/mm3
 Angiolisis mikroangiopati (peningkatan kadar LDH)
 Peninggian kadar enzim hati (SGOT dan SGPT)
 Sakit kepala yang menetap atau gangguan visus dan serebral
 Nyeri epigastrium yang menetap
 Pertumbuhan janin terhambat
 Edema paru disertai sianosis
 Adanya " HELLP Syndrome" (H : Hemolysis; EL : Elevated liver
enzymes; LP : Low Platelet count)
4. Diagnosa Banding Hipertensi menahun, kelainan ginjal.
5. Pemeriksaan Preeklamsi ringan: urin lengkap
Penunjang Preeklamsi berat/eklamsi:
Pemeriksaan laboratorium:
 Pemeriksaan Hb, Ht, Lekosit, Trombosit, urin lengkap.
71

 Pemeriksaan elektrolit Na, K, Ca, dan Cl; kadar glukosa, Urea N,


Kreatinin, SGOT, SGPT, analisa gas darah, asam urat darah.
 Pemeriksaan KTG
 Pemeriksaan foto rontgen thoraks
 Pemeriksaan USG
6. Penatalaksanaan Preeklamsi Ringan
 Rawat jalan, pasien dianjurkan cukup istirahat, memantau tekanan darah
dan proteinuria setiap hari.
 Dapat dipertimbangkan pemberian antioksidan dan kalsium.
Kontrol setiap minggu.
 Bila tekanan darah terkontrol pada umur kehamilan 37 minggu
dilakukan terminasi kehamilan.
Preeklamsi Berat
Rawat bersama dengan Departemen yang Terkait (Penyakit Dalam,
Penyakit Saraf, Mata, Anestesi,dll).
A. Medikamentosa
 Infus larutan ringer laktat
 Pemberian obat:
1. MgSO4
Cara pemberian MgSO4 :
1. Pemberian melalui intravena secara kontinyu (infus dengan
infusion pump):
a. Dosis awal :
4 gram MgSO4 (10 cc MgSO4 40 %) dilarutkan kedalam
100 cc ringer laktat, diberikan selama 15-20 menit.
b. Dosis pemeliharaan :
10 gram dalam 500 cc cairan RL, diberikan dengan
kecepatan 1-2 gram/jam (20-30 tetes per menit)
 Syarat-syarat pemberian MgSO4
- Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu kalsium
glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc) diberikan i.v
dalam waktu 3-5 menit.
- Refleks patella (+) kuat
- Frekuensi pernafasan > 16 kali per menit
- Produksi urin > 30 cc dalam 1 jam sebelumnya (0,5
cc/kg bb/jam)
 Sulfas magnesikus dihentikan bila:
- Ada tanda-tanda intoksikasi
- Setelah 24 jam pascasalin
- Dalam 6 jam pascasalin sudah terjadi perbaikan
tekanan darah (normotensif)
2. Antihipertensi :
Tekanan darah:
 Sistolik > 160 mmHg
 Diastolik > 110 mmHg
Dapat diberikan :
 Nifedipin: 10 mg per oral dan dapat diulangi setiap 30
menit (maksimal 120 mg/24 jam) sampai terjadi
penurunan MABP 20% . Selanjutnya diberikan dosis
rumatan 3x10mg ( pemberian nifedipine tidak boleh
diberikan sub lingual)
 Nikardipine diberikan bila tekanan darah ≥ 180/110
mmHg/ hipertensi emergensi dengan dosis 1 ampul 10
72

mg dalam larutan 50cc per jam atau 2 ampul 10 mg


dalam larutan 100cc tetes per menit mikro drip. Pelarut
yang tidak dapat digunakan adalah ringer laktat dan
bikarbonat natrikus.
B. Pengelolaan konservatif
a. Indikasi :
Kehamilan preterm (< 34 minggu) tanpa disertai tanda-tanda
impending eklamsi dengan keadaan janin baik
b. Pengobatan medisinal :
Sama dengan perawatan medisinal pengelolaan secara aktif.
Hanya dosis awal MgSO4 tidak diberikan i.v cukup i.m
saja.(MgSO4 40%, 8 gram i.m). Atau bila menggunakan cara
intravena secara kontinyu diberikan langsung dosis
pemeliharaan. Pemberian MgSO4 dihentikan bila sudah
mencapai tanda-tanda preeklamsi ringan, selambat lambatnya
dalam waktu 24 jam.
c. Pengelolaan obstetrik :
1. Selama perawatan konservatif, tindakan observasi dan evaluasi
sama seperti perawatan aktif, termasuk pemeriksaan NST dan
USG untuk memantau kesejahteraan janin
2. Bila setelah 2 kali 24 jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini
dianggap sebagai kegagalan pengobatan medisinal dan harus
diterminasi. Cara terminasi sesuai dengan pengelolaan aktif.
3. Penyulit :
Sindroma HELLP, gagal ginjal, gagal jantung, edema paru,
kelainan pembekuan darah.
4. Konsultasi :
Disiplin ilmu Terkait (Departemen Ilmu Penyakit Dalam, ICU,
Departemen Syaraf, Departemen Mata)
5. Perawatan Rumah Sakit
Lampiran protokol
6. Terapi
Lampiran protokol
7. Izin Tindakan
Seksio sesarea, ekstraksi forsep, embryotomi
8. Lama Perawatan
Lampiran protokol
C. Pengelolaan Aktif
Indikasi
Bila didapatkan satu/lebih keadaan di bawah ini:
Ibu:
 Kehamilan > 34 minggu (dengan kortikosteroid selama 2
hari telah diberikan, dan memberi tahu bagian perinatologi
sebelum pengakhiran kehamilan)
 Adanya gejala impending eklamsi
 Gagal perawatan konservatif
Janin:
 Adanya tanda-tanda gawat janin
 Adanya tanda-tanda IUGR
Laboratorik:
 Adanya HELLP syndrome
D. Pengelolaan Obstetri
Cara terminasi kehamilan
Belum inpartu :
73

1. Dilakukan induksi persalinan bila skor bishop ≥ 6. Bila perlu


dilakukan pematangan serviks dengan misoprostol. Induksi
persalinan harus sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam.
Bila tidak, induksi persalinan dianggap gagal, dan harus disusul
dengan seksio sesarea.
2. Indikasi seksio sesarea :
a. Syarat persalinan pervaginam tidak terpenuhi
b. Terdapat kontraindikasi persalinan pervaginam
c. Induksi persalinan gagal
d. Terjadi gawat janin
e. Kelainan letak
f. Bila umur kehamilan < 34 minggu
Sudah inpartu :
1. Perjalanan persalinan normal diikuti dengan Partograf WHO.
2. Memperpendek kala II
3. Seksio sesarea dilakukan apabila terdapat kegawatan ibu dan
gawat janin.
4. Bila skor bishop ≤ 6 direkomendasikan tindakan seksio sesarea
5. Anestesia : regional anesthesia, epidural anesthesia. Tidak
dianjurkan anesthesia umum.
Catatan:
Pemeriksaan dalam, amniotomi dan tetes oksitosin dilakukan
sekurang-kurangnya 15 menit setelah pemberian pengobatan
medisinal.
Kala II :
Kala II diselesaikan dengan partus buatan kecuali ada
kontraindikasi.
Unit Terkait:
1. Departemen Ilmu Penyakit Dalam
2. ICU
3. Departemen Mata
4. Departemen Syaraf
74

PREEKLAMSI RINGAN

USG Antioksidan
KTG Antiagregasi
Laboratorium Kortikosteroid
Konsultasi

≥37 minggu < 37 minggu


PJT
Gawat janin
Rawat inap Rawat jalan

Menetap Membaik

Perawatan
PEB Membaik
antenatal

Kelola seperti
Terminasi PEB Kehamilan Aterm
75

PREEKLAMSI BERAT

≥34 Minggu >34


< 34Minggu
Minggu
Gawat janin Gawat
Gawatjanin(-)
Janin (-)
Sindroma Hellp Sindroma
SindromaHellp
Hellp(-)
(-)
PJT PJT
PJT(-)
(-)

Aktif
Konservatif
MgSO4
R/Antihipertensi
R/Suportif

Terminasi
≥48 Jam Membaik
Tidak membaik menjadi PER

Pervaginam Seksio sesarea Kelola seperti PER


76

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 31
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
EKLAMSI
1. Pengertian Eklamsi adalah kelainan akut pada preeklamsi ringan atau berat, dalam
(Definisi) kehamilan, persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang
dengan atau tanpa penurunan kesadaraan (gangguan sistem saraf pusat).
Eclampsia sine eclampsia adalah eklamsi yang ditandai oleh penurunan
kesadaran tanpa kejang
2. Diagnosis Penderita preeklamsi berat disertai kejang
3. Anamnesis 1. Umur kehamilan > 20 minggu
2. Hipertensi
3. Kejang
4. Penurunan kesadaran
5. Penglihatan kabur
6. Nyeri kepala hebat
7. Nyeri ulu hati
4. Pemeriksaan 1. Kesadaran: somnolen sampai koma
Fisik 2. Tanda vital: Tekanan darah >140/90 mmHg
3. Proteinuria minimal +1
4. Penurunan kesadaran tanpa disertai kejang.
1. Epilepsi
2. Ensefalitis
3. Meningitis
4. Kejang karena kelainan SSP
5. Pemerikasaan 1. Pemeriksaan Hb, Ht, Lekosit, Trombosit, urin lengkap, fungsi hati,
Penunjang fungsi ginjal.
2. Pemeriksaan foto rontgen thoraks
3. Pemeriksaan CT scan bila ada dugaan perdarahan otak.
4. Punksi lumbal, bila ada indikasi.
5. Pemeriksaan elektrolit Na, K, Ca, dan Cl; kadar glukosa, Urea N,
Kreatinin, SGOT, SGPT, analisa gas darah, asam urat untuk mencari
penyebab kejang yang lain, atas indikasi
Pemeriksaan USG, KTG
6. Terapi Pengobatan medisinal:
1. Infus larutan ringer laktat
2. Pemberian obat: MgSO4
Cara pemberian MgSO4 sama dengan preeklamsi berat
 Bila timbul kejang-kejang ulangan maka dapat diberikan 2g
MgSO4 40% IV selama 2 menit, sekurang-kurangnya 20 menit
setelah pemberian terakhir. Dosis tambahan 2 g hanya
diberikan sekali saja. Bila setelah diberi dosis tambahan masih
tetap kejang maka diberikan amobarbital 3-5 mg/kg/bb/IV
pelan-pelan.
Perawatan pasien dengan serangan kejang :
 Dirawat di kamar isolasi yang cukup terang.
 Masukkan sudip lidah ke dalam mulut pasien.
 Kepala direndahkan: daerah orofaring dihisap.
77

 Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup longgar guna


menghindari fraktur.
Diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada :
a. Edema paru
b. Payah jantung kongestif
c. Edema anasarka
Antihipertensi diberikan sesuai dengan preeklamsi berat
Kardiotonika:
 Indikasi pemberian kardiotonika ialah, bila ada tanda-tanda payah
jantung.
 Perawatan dilakukan bersama dengan Bagian Penyakit Jantung
Lain-lain :
1. Obat-obat antipiretik
 Diberikan bila suhu rektal di atas 38,5 ° C
 Dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol
2. Antibiotika
 Diberikan atas indikasi
3. Anti nyeri
 Bila pasien gelisah karena kontraksi rahim dapat diberikan
petidin HCl 50-75 mg sekali saja.
Pengobatan Obstetrik :
Sikap terhadap kehamilan
a. Sikap dasar :
 Semua kehamilan dengan eklamsi dan impending eklamsi harus
diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin.
 Gejala impending eklamsi, adalah :
a. Penglihatan kabur
b. Nyeri ulu hati
c. Nyeri kepala yang hebat
b. Saat pengakhiran kehamilan :
 Terminasi kehamilan impending eklamsi adalah dengan
pervaginam, seksio bila ada indikasi obstetri.
Perawatan rumah sakit :
Diperlukan perawatan di ruang rawat intensif, dan ruang HCU (High
Care Unit), bila tersedia.
Penyulit:
Gagal ginjal, gagal jantung, edema paru, kelainan pembekuan darah,
perdarahan otak, kematian
Informed consent
 Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik
diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat
mengancam jiwa.
Patologi anatomi: Tidak diperlukan
Otopsi: Dilakukan pada kasus kematian akibat eklamsi
Catatan medik:
 Mencakup keluhan utama, gejala klinis, riwayat obstetri,
pemeriksaan fisik & penunjang, terapi, operasi, perawatan, tindak
lanjut, konsultasi, prognosis
7. Pengobatan Sikap terhadap kehamilan
Obstetrik a. Sikap dasar :
Semua kehamilan dengan eklamsi dan impending eklamsi harus diakhiri
tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin.
Sindroma HELLP
Weinstein, 1982, yang mula-mula menggunakan istilah HELLP syndrome untuk
78

kumpulan gejakla hemolysis, Elevated liver enzym dan Low Platelets yang
merupakan gejala utama dari sindroma ini.
Diagnosis laboratorium:
 Hemolisis:
 adanya sel-sel spherocytes, schistocytes, triangular, dan sel Burr pada
apus darah perifer
 kadar bilirubin total > 1,2 mg%
 Kenaikan kadar enzim hati
 kadar SGOT > 70 IU/L
 kadar LDH > 600 IU/L
 Trombosit < 100 x 103/mm3
Pengelolaaan :
Pada prinsipnya, pengelolaan terdiri dari:
1. Atasi hipertensi dengan pemberian obat antihipetensi (lihat pengelolaan
preeklamsi berat).
2. Cegah terjadinya kejang dengan pemberian MgSO4 (sesuai dengan
preeklamsi )
3. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
4. Pemberian transfusi trombosit apabila kadar trombosit <30.000/mm3 untuk
mencegah perdarahan spontan.
5. Terapi konservatif dilakukan apabila umur kehamilan <34 minggu, tekanan
darah terkontrol < 160/110 mmHg, diuresis normal (>30cc/jam), kenaikan
kadar enzim hati yang tidak disertai nyeri perut kuadran atas kanan atau
nyeri ulu hati.
6. Kortikosteroid digunakan untuk pematangan paru janin. Deksametason
2 x 5mg (2 hari), Betametason 1 x 12 mg (2 hari).
7. Dianjurkan persalinan pervaginam, kecuali bila ditemukan indikasi seperti:
serviks yang belum matang (skor Bishop < 6), bayi prematur, atau ada
kontraindikasi persalinan pervaginam.
8. Bila akan dilakukan operasi seksio sesarea, kadar trombosit < 50.000/mm3
merupakan indikasi untuk melakukan transfusi trombosit.
9. Pemasangan drain intraperitoneal dianjurkan untuk mengantisipasi adanya
perdarahan intraabdominal. Perawatan pascabedah di ICU atau HCU
merupakan indikasi untuk monitor komplikasi gagal jantung kongestif dan
sindroma distres pernafasan.
Penyulit : Sindroma HELLP, gagal ginjal, gagal jantung,
edema paru, kelainan pembekuan darah,
perdarahan otak.
Konsultasi : Disiplin ilmu terkait (UPF Ilmu Penyakit Dalam,
ICU, UPF Syaraf, UPF Mata)
Izin Tindakan : Seksio sesarea, ekstraksi forseps, embryotomi
Lama Perawatan : Lampiran protokol
Unit Terkait : 1. Departemen Ilmu Penyakit Dalam
2. Neurologi
3. ICU/HCU
4. Departemen Anestesi
5. Departemen Ilmu Kesehatan Anak
79

EKLAMSI
(Impending Eklamsi)

Rawat di I.C.U
Konsultasi dengan
Bag. Penyakit Dalam
& Bag Neurologi

MgSO 4
R/Antihipertensi
R/Suportif

Dalam kehamilan Pascasalin

Terminasi

Seksio sesarea Pervaginam


Inpartu Kala II
Terminal state
Sindroma Hellp
serebal(CVA, Stroke
dsb)
ASA IV
80

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 32
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

PERDARAHAN ANTEPARTUM
1. Pengertian (Definisi) Perdarahan antepartum adalah perdarahan dari jalan lahir
pada wanita hamil dengan usia kehamilan 20 minggu atau
lebih, dapat berupa plasenta previa atau solusio plasenta.
Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya tidak normal
sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri
internum.
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta sebagian atau
seluruhnya, pada plasenta yang implantasinya normal
sebelum janin lahir.
2. Anamnesis 1. Perdarahan dari jalan lahir pertama kali atau berulang
tanpa disertai rasa nyeri, dapat sedikit-sedikit ataupun
banyak.
2. Dapat disertai atau tanpa adanya kontraksi rahim.
3. Faktor predisposisi: grande multipara, riwayat kuretase
berulang
4. Pemeriksaan spekulum darah berasal dari ostium uteri
eksternum.
3. Pemeriksaan Fisik  Tanda-tanda syok (ringan sampai berat).
 Pada pemeriksaan luar biasanya bagian terendah janin
belum masuk pintu atas panggul atau ada kelainan letak.
4. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium: Crossmatch, kadar Hb, L, Tr, Ht,
golongan darah, fibrinogen, D-Dimer, BT, CT, PT,
APTT.
2. Pemeriksaan USG
Bed side clotting test
Tujuan: menilai faktor pembekuan darah secara cepat
dan sederhana (metode kualitatif)
Cara: ambil 5cc darah vena dan masukkan ke dalam
tabung kosong yang telah dimasukkan 1 batang lidi.
Setelah 6 menit, 8 menit, dan 10 menit dicoba diangkat
batang lidi tersebut dan lihat bekuan darah yang
terbentuk.
Bila bekuan darah terbentuk < 10 menit dan tidak mudah
hancur/pecah berarti faktor pembekuan darah masih baik
dan diperkirakan kadar fibrinogen > 200 mg/dL
Bila bekuan darah terbentuk > 10 menit dan bekuannya
mudah hancur berarti telah terdapat gangguan faktor
pembekuan darah (kadar fibrinogen < 200 mg/dL)
5. Penatalaksanaan Penatalaksanaan umum:
 Informed consent
 Stabilisasi, ABC (Posisikan semi ekstensi, bebaskan
jalan nafas, O2 jika perlu, resusitasi cairan). Tentukan
ada syok atau tidak. Jika ada, berikan transfusi darah,
81

infus cairan, oksigen dan kontrol perdarahan. Jika


tidak ada syok atau keadaan umum optimal, segera
lakukan pemeriksaan untuk mencari etiologi.
 Hentikan sumber perdarahan.
 Monitor tanda-tanda vital.
Penatalaksanaan spesifik:
Ekspektatif :
Syarat :
 Keadaan umum ibu dan anak baik.
 Perdarahan sedikit.
 Usia kehamilan kurang dari 37 minggu atau taksiran
berat badan janin kurang dari 2500 gr.
 Tidak ada his persalinan.
Penatalaksanaan ekspektatif :
 Pasang infus, tirah baring
 Bila ada kontraksi prematur bisa diberi tokolitik.
 Pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan
CTG setiap minggu.
Aktif :
Persalinan pervaginam :
 Dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta
marginalis atau plasenta previa lateralis di anterior
(dengan anak letak kepala). Diagnosis ditegakkan
dengan melakukan pemeriksaan USG, perabaan
fornises atau pemeriksaan dalam dikamar operasi
tergantung indikasi.
 Dilakukan oksitosin drip disertai pemecahan ketuban.
Persalinan per abdominam, dilakukan pada keadaan:
 Plasenta previa dengan perdarahan banyak.
 Plasenta previa totalis.
 Plasenta previa lateralis di posterior.
 Plasenta letak rendah dengan anak letak sungsang.
6. Penyulit Syok irreversible, DIC.
7. Konsultasi  Departemen Anestesi
 ICU
82

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 33
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

PLASENTA PREVIA
1. Pengertian (Definisi) Plasenta yang letaknya tidak normal sehingga menutupi
sebagian atau seluruh ostium uteri internum.
2. Diagnosis 1. Perdarahan dari jalan lahir berulang tanpa disertai rasa
nyeri
2. Dapat disertai atau tanpa adanya kontraksi.
3. Pada pemeriksaan luar biasanya bagian terendah janin
belum masuk pintu atas panggul atau ada kelainan
letak.
4. Pemeriksaan spekulum darah berasal dari ostium uteri
eksternum.
3. Diagnosis Banding Robekan jalan lahir, polip serviks, erosi portio
4. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium: golongan darah, kadar
hemoglobin, hematokrit, waktu perdarahan dan waktu
pembekuan.
2. Pemeriksaan USG untuk mengetahui jenis plasenta
previa dan taksiran berat badan janin
5. Terapi Ekspektatif 1. Keadaan umum ibu dan anak baik
2. Perdarahan sedikit
3. Usia kehamilan kurang dari 37 minggu atau taksiran
berat badan janin kurang dari 2500 gr
4. Tidak ada his persalinan
6. Penatalaksanaan 1. Pasang infus, tirah baring
2. Bila ada kontraksi prematur bisa diberi tokolitik (lihat
pengelolaan prematuritas)
3. Pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan
KTG setiap minggu.
7. Terapi Aktif Persalinan pervaginam
1. Dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta
marginalis atau plasenta previa lateralis di anterior
(dengan anak letak kepala). Diagnosis ditegakkan
dengan melakukan pemeriksaan USG, perabaan
fornises atau pemeriksaan dalam dikamar operasi
tergantung indikasi.
2. Dilakukan oksitosin drip disertai pemecahan ketuban.
Persalinan per abdominam dilakukan pada keadaan :
1. Plasenta previa dengan perdarahan banyak.
2. Plasenta previa totalis.
3. Plasenta previa lateralis di posterior.
4. Plasenta letak rendah dengan anak letak sungsang
8. Penyulit Syok hipovolemik, gagal ginjal, koagulasi intravaskuler
83

diseminata, kematian
9. Prognosis Dubia
10. Informed Consent Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan,
baik diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan
sudah sangat mengancam jiwa.
11. Perawatan Rumah Sakit Diperlukan
84

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
34
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

SOLUSIO PLASENTA
1. Pengertian Terlepasnya plasenta sebagian atau seluruhnya, pada plasenta yang
(Definisi) implantasinya normal sebelum janin lahir.
2. Diagnosis 1. Perdarahan dari jalan lahir dengan atau tanpa disertai rasa nyeri
(tergantung derajat solusio plasenta).
2. Perabaan uterus pada umumnya tegang, palpasi bagian janin biasanya
sulit.
3. Janin dapat dalam keadaan baik, gawat janin atau mati (tergantung
derajat solusio plasenta).
4. Pada pemeriksaan dalam bila ada pembukaan teraba ketuban yang
tegang dan menonjol.
3. Derajat Solusio 1. Ringan :
- Perdarahan yang keluar kurang dari 100-200cc
Plasenta
- Uterus tidak tegang
- Belum ada tanda renjatan
- Janin hidup
- Kadar fibrinogen plasma lebih dari 250 mg%
2. Sedang :
- Perdarahan lebih dari 200 cc
- Uterus tegang
- Terdapat tanda renjatan
- Gawat janin atau janin mati
- Kadar fibrinogen plasma 120 - 150 mg%
3. Berat :
- Uterus tegang dan kontraksi tetanik
- Terdapat renjatan
- Janin biasanya sudah mati
4. Diagnosis Banding Tidak ada
5. Pemeriksaan Pemeriksaan USG :
Penunjang • Pada pemeriksaan USG didapatkan implantasi plasenta normal
dengan gambaran hematom retroplasenter.
Pemeriksaan laboratorium :
1. Bed side clotting test (untuk menilai fungsi pembekuan
darah/penilaian tidak langsung kadar fibrinogen)
2. Pemeriksaan darah untuk fibrinogen, trombosit, waktu perdarahan,
waktu pembekuan
6. Konsultasi  Dokter spesialis penyakit dalam
 Dokter spesialis anestesi
 Dokter spesialis anak
7. Terapi Derajat ringan:
 Ekspektatif bila :
- Usia kehamilan belum cukup bulan. Penderita dirawat tanpa
melakukan pemeriksaan dalam. Pemantauan klinik dilakukan
secara ketat dan baik.
85

 Syarat :
- Perdarahan sedikit yang kemudian berhenti
- Belum ada tanda-tanda in partu
- Keadaan ibu cukup baik (Kadar Hb lebih dari 8 gr %)
- Janin baik
 Penatalaksanaan :
- Tirah baring.
- Berikan Deksametason 20mg/48 jam (5mg/kali diberikan 4
dosis) / Betametason 24 mg/48 jam (dibagi 2 dosis)
- USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan,
profil biofisik, letak dan presentasi janin.
- KTG serial setiap 3 hari
 Aktif bila :
- Usia kehamilan cukup bulan, janin hidup dilakukan persalinan
perabdominam
- Usia kehamilan kurang bulan, janin viable (pematangan paru
sebelumnya bila memungkinkan), dengan persalinan per
abdominam
- Bila keadaan memburuk (perdarahan dan kontraksi uterus
berlangsung terus) dikelola sebagai derajat sedang/berat.
Derajat sedang/berat:
1. Perbaikan keadaan umum
a. Resusitasi cairan/transfusi darah
- Jika tidak tersedia pilih salah satu dari plasma beku segar,
sel darah merah packed (PRC), kriopresipitat, konsentrasi
trombosit.
b. Atasi kemungkinan gangguan perdarahan
2. Melahirkan janin
a. Dengan mengupayakan partus pervaginam (amniotomi dan
tetes oksitosin) bila skor pelvik > 6 atau bila diperkirakan
persalinan bisa berlangsung < 6 jam.
b. Dengan persalinan per abdominam bila skor pelvik < 6 atau bila
diperkirakan persalinan akan berlangsung > 6 jam, atau bila
sesudah 6 jam dikelola janin belum lahir pervaginam.
Catatan :
Bila janin masih hidup dan kemungkinan viable (> 28 minggu dan atau
BBJ > 1000 gram), dilakukan tindakan persalinan dengan seksio sesarea

8. Penyulit Syok hipovolemik, gagal ginjal, koagulasi intravaskuler diseminata,


kematian
9. Prognosis Dubia
10. Informed consent Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik
maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa.
11. Perawatan Rumah Diperlukan
Sakit
86

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 35
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

KEMATIAN JANIN DALAM RAHIM


1. Kriteria Diagnosis Tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam rahim
2. Etiologi Kelainan kromosom, kelainan kongenital, infeksi, diabetes, gemeli,
anomali, organ reproduksi, Rhesus iso-imunisasi, insufisiensi,
plasenta, trauma psikis/fisik, tidak diketahui
3. Pemeriksaan Penunjang USG : ditemukannya tanda-tanda kematian janin.
Dilakukan pemeriksaan Lab terhadap kemungkinan gangguan
pembekuan darah (DIC)
4. Pengelolaan • Lahirkan janin (lihat bab terminasi kehamilan)
5. Penyulit • Oleh karena penyakit/gangguan pembekuan darah
• Komplikasi tindakan
87

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 36
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
ABORTUS
1. Pengertian Berakhirnya kehamilan pada umur kehamilan < 20 mg (berat janin < 500
(Definisi) gram) atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan.
Abortus spontan adalah abortus yang terjadi secara spontan tanpa penyebab
yang jelas (miscarriage)
Abortus buatan adalah abortus yang terjadi akibat intervensi tertentu yang
bertujuan untuk mengakhiri proses kehamilan (pengguguran, aborsi, abortus
provokatus)
2. Klasifikasi a. Abortus Imminens
Abortus mengancam, ditandai oleh perdarahan bercak dari jalan lahir,
dapat disertai nyeri perut bawah yang ringan, buah kehamilan masih
mungkin berlanjut atau dipertahankan.
b. Abortus Insipiens:
Abortus sedang berlangsung, ditandai oleh perdarahan ringan atau
sedang disertai kontraksi rahim dan akan berakhir sebagai abortus
komplit atau inkomplit.
c. Abortus Inkomplit
Sebagian buah kehamilan telah keluar melalui kanalis servikalis dan
masih terdapat sisa konsepsi dalam rongga rahim.
d. Abortus komplit
Seluruh buah kehamilan telah keluar dari rongga rahim melalui kanalis
servikalis secara lengkap.
e. Abortus tertunda (missed abortion)
Tertahannya (retensi) hasil konsepsi yang telah mati dalam rahim selama
8 minggu atau lebih.
f. Abortus Habitualis
Abortus spontan yang berlangsung berurutan sebanyak 3 kali atau lebih.
Abortus imminens :
Klinis :
Anamnesis: - Perdarahan sedikit dari jalan lahir
- Nyeri perut tidak ada atau ringan
Pemeriksaan dalam : - Fluksus sedikit
- Ostium uteri tertutup
I. Pemeriksaan penunjang :
USG, hasilnya dapat ditemukan :
3. Kriteria a. Buah kehamilan masih utuh, ada tanda kehidupan janin
Diagnosis, b. Meragukan (kantong kehamilan masih utuh, pulsasi jantung janin
Pemeriksaan belum jelas)
Penunjang dan c. Buah kehamilan tidak baik: janin mati.
Penatalaksanaan: Terapi :
a. Bila kehamilan utuh, ada tanda kehidupan janin :
 Rawat jalan
 Tidak diperlukan tirah baring total
 Anjurkan untuk tidak melakukan aktivitas berlebihan atau
hubungan seksual.
88

 Bila perdarahan berhenti dilanjutkan jadwal pemeriksaan


kehamilan selanjutnya.
 Bila perdarahan terus berlangsung, nilai ulang kondisi janin (USG)
1 mg kemudian.
b. Bila hasil USG meragukan, ulangi pemeriksaan USG 1-2 mg
kemudian.
c. Bila hasil USG tidak baik: evakuasi tergantung umur kehamilan (lihat
prosedur terminasi kehamilan)
II. Abortus insipiens :
Klinis:
Anamnesis: Perdarahan dari jalan lahir disertai nyeri/kontraksi rahim.
Pemeriksaan dalam:
- Ostium terbuka
- Buah kehamilan masih dalam rahim.
- Ketuban utuh, dapat menonjol.
Terapi :
a. Evakuasi (lihat prosedur terminasi kehamilan)
b. Uterotonika pasca evakuasi
c. Antibiotika selama 3 hari
III. Abortus inkomplit :
Klinis:
Anamnesis: Perdarahan dari jalan lahir, biasanya banyak,
nyeri/kontraksi rahim ada, bila perdarahan banyak dapat terjadi syok.
Abortus inkomplit sering berhubungan dengan aborsi/abortus yang tidak
aman, oleh karena itu periksa tanda-tanda komplikasi yang mungkin
terjadi akibat abortus provokatus seperti perforasi, tanda - tanda infeksi
atau sepsis.
Pemeriksaan Dalam: - Ostium uteri terbuka.
- Teraba sisa jaringan buah kehamilan
Terapi:
a. Bila ada syok, atasi dahulu syok (perbaiki keadaan umum)
b. Transfusi bila Hb < 8 gr%
c. Evakuasi (lihat prosedur terminasi kehamilan)
d. Uterotonika (metilergometrin tablet 3 x 0,125 mg)
e. Beri antibiotika berspektrum luas selama 3 hari
IV. Abortus komplit
Seluruh buah kehamilan telah keluar.
Klinis:
Anamnesis: Perdarahan dari jalan lahir sedikit, pernah keluar buah
kehamilan. Pemeriksaan Dalam : Ostium biasanya tertutup, bila ostium
terbuka teraba rongga uterus kosong.
Terapi :
a. Antibiotika selama 3 hari
b. Uterotonika
V. Abortus tertunda
Kematian janin dan belum dikeluarkan dari dalam rahim selama 8
minggu atau lebih.
Klinis:
Anamnesis: Perdarahan dapat ada atau tidak.
Pemeriksaan:
a. Fundus uteri lebih kecil dari umur kehamilan
b. Bunyi jantung janin tidak ada
Pemeriksaan penunjang:
89

a. USG : terdapat tanda janin mati


b. Laboratorium: Hb, trombosit, fibrinogen, waktu perdarahan, waktu
pembekuan, waktu protombin.
Terapi:
a. Evakuasi pada umumnya kanalis servikalis dalam keadaan tertutup,
sehingga perlu tindakan dilatasi (lihat prosedur terminasi
kehamilan); hati-hati karena pada keadaan ini biasanya plasenta bisa
melekat sangat erat sehingga prosedur kuretase lebih sulit dan dapat
berisiko tidak bersih/perdarahan pasca kuretase.
b. Uterotonika pasca evakuasi
c. Antibiotika selama 3 hari
VI. Abortus febrilis/abortus infeksiosa :
Abortus yang disertai infeksi, biasanya ditandai rasa nyeri dan febris.
Klinis:
Anamnesis: Waktu masuk Rumah Sakit mungkin disertai syok septik.
Tanyakan kemungkinan abortus provokatus dan cari tanda-tanda
komplikasi yang dapat menyertainya (perforasi, peritonitis).
Pemeriksaan dalam: Ostium uteri umumnya terbuka dan teraba sisa
jaringan, baik rahim maupun adneksa terasa nyeri pada perabaan,
fluksus berbau.
Terapi :
a. Perbaiki keadaan umum (pasang infus, atau transfusi darah bila
perlu), atasi syok septik bila ada
b. Posisi Fowler
c. Antibiotika yang adekuat (berspektrum luas, aerob dan anaerob)
dilanjutkan dengan tindakan kuretase
d. Uterotonika (metil ergometrin 0,2mg IM)
e. Kuretase untuk mengevakuasi sisa jaringan dilakukan setelah 6 jam
pemberian antibiotik dan uterotonika parenteral
Antibiotika parenteral untuk abortus septik
Antibiotika Cara pemberian Dosis
Sulbenisilin 3x1g
Gentamisin IV 2 x 80 mg
Metronidazol 2x1g

Seftriaksone IV 1x2g

Amoksisiklin + Asam
3 x 500 mg
Klavulanik IV
3 x 600 mg
Klindamisin
90

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
37
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU


1. Pengertian Kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan yang hasil
(Definisi) konsepsinya berimplantasi diluar kavum uteri dan berakhir dengan
abortus atau ruptur tuba.
2. Diagnosis  Terlambat haid
 Biasanya terjadi 6-8 minggu setelah haid terakhir
 Gejala subjektif kehamilan lainnya (mual, pusing, dsb)
 Nyeri perut yang disertai spotting
 Gejala yang lebih jarang: nyeri yang menjalar ke bahu, perdarahan
pervaginam, pingsan
 Tanda-tanda syok hipovolemik
 Nyeri abdomen :
- Uterus yang membesar
- Nyeri goyang serviks (+)
- Nyeri pada perabaan dan dapat teraba massa tumor didaerah
adneksa
- Kavum Douglas bisa menonjol karena berisi darah, nyeri tekan
(+)
3. Diagnosis banding 1. Kista ovarium pecah dan mengalami perdarahan
2. Torsi kista ovarium
3. Kista terinfeksi
4. Abortus iminens
5. Appendisitis
4. Pemeriksaan 1. Laboratorium :
Penunjang  Hb, Lekosit
 Kadar ß-hCG dalam serum
 Uji kehamilan (tes urine)
2. USG :
 Uterus yang membesar
 Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri Adanya
kantung kehamilan diluar kavum uteri.
 Terdapat gambaran massa kompleks dan atau darah/cairan bebas
didaerah adneksa dan atau di cavum douglas
3. Kuldosentesis untuk mengetahui adanya darah dalam kavum
Douglas
4. Laparoskopi diagnostik

5. Konsultasi Bila dicurigai kemungkinan appendisitis, konsul ke Departemen Bedah


6. Terapi 1. Konservatif: Pada kehamilan ektopik bila fertilitas masih diperlukan,
dapat diberi terapi medikamentosa dengan methotrexate (MTX)
dengan syarat :
• Hemodinamisasi stabil
• Kehamilan kurang dari 8 minggu
• Tidak ada cairan bebas pada pemeriksaan USG
91

• Kantung kehamilan ektopik < 3 cm


• Tidak tampak pulsasi jantung janin,
• Kadar HCG < 10.000 IU/ml,
• Tidak ada kontra indikasi pemberian MTX,
• Dengan dosis 50 mg/m2 permukaan tubuh
2. Operatif :
• Laparotomi
• Salpingektomi (terapi standar) bila tidak ada masalah ferilitas,
ruptur tuba, perdarahan banyak, ada kelainan anatomi tuba.
• Salpingostomi (bila ferilitas masih diperlukan).
• Reseksi segmen
• Pada kehamilan ektopik belum terganggu, bila terdapat kontra
indikasi operasi atau kemungkinan operasi sulit (kehamilan
servikal, kornu, perlengketan hebat di rongga panggul, keadaan
umum tidak memungkinkan) diberikan MTX.
3. Transfusi darah bila HB < 8 gram%. (kalau keadaan persediaan
darah susah, dan perlu sekali transfusi, bisa dilakukan auto transfusi
dengan syarat darah intra abdomen masih segar, tidak terinfeksi atau
terkontaminasi).
7. Perawatan Rumah Diperlukan
Sakit
8. Penyulit Kematian
9. Prognosis Dubia
10. Informed Consent Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik
maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa.
11. Patologi Anatomi Jaringan yang diangkat (tuba, ovarium)
12. Otopsi Diperlukan pada kasus kematian akibat kehamilan ektopik
13. Catatan Medik Mencakup keluhan utama, gejala klinis, riwayat obstetri, pemeriksaan
fisik & penunjang, terapi, operasi, perawatan, tindak lanjut, konsultasi,
prognosis
92

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 38
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
ASUHAN PASCA KEGUGURAN
1. Elemen Asuhan 1. Pelayanan gawat darurat dan komplikasi abortus inkomplit
Pasca Keguguran 2. Konseling dan pelayanan kontrasepsi pasca keguguran
3. Jalinan kerjasama dengan sistem kesehatan reproduksi
2. Hambatan 1. Pengertian/perhatian petugas  masalah reproduksi pasien
Pelayanan 2. Pelayanan kesehatan reproduksi kelompok masyarakat tertentu
Kontrasepsi Pasca 3. Kerjasama pelayanan pasca keguguran dengan klinik KB
Keguguran Akibat 4. Memahami alat kontrasepsi pasca keguguran yang aman dan efektif
Kurangnya 5. Informasi kehamilan, keguguran dan alat kontrasepsi

3. Tiga Strategi 1. Pelayanan KB pasca keguguran termasuk konseling dan pelayanan


Efektif Untuk KB.
Menurunkan AKI 2. Penatalaksanaan komplikasi abortus
3. Asuhan pasca keguguran terintegrasi dengan pelayanan kegawat-
daruratan dan kesehatan reproduksi termasuk KIE
4. Upaya-Upaya 1. Memotivasi ibu agar aborsi tidak berulang kali, sehingga dianjurkan
Dalam Rangka memakai alat kontrasepsi segera setelah abortus.
APK 2. Memotivasi ibu memperoleh pelayanan APK sehingga tidak
menimbulkan komplikasi yang berakibat kematian.
3. Apabila aborsi terpaksa dilakukan karena alasan medis maka
sebaiknya dilakukan oleh tenaga terlatih dan difasilitas pelayanan
kesehatan yang memadai.
4. Memberikan pelayanan kontrasepsi kepada ibu pasca keguguran
atau suami.
5. Melakukan rujukan medis ke tempat pelayanan kesehatan terdekat
bila terjadi komplikasi keguguran.
Penggunaan prosedur AVM, lebih dianjurkan karena :
1. Risiko komplikasi lebih sedikit
2. Meningkatkan jangkauan pelayanan masyarakat
3. Biaya pelayanan pasca keguguran lebih ringan
4. Mengurangi penggunaan sumber daya kesehatan
93

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 39
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
KETUBAN PECAH DINI
1. Batasan Ketuban pecah dini adalah robeknya selaput korioamnion
dalam kehamilan (sebelum onset persalinan berlangsung)
Dibedakan :
- PPROM (Preterm Premature Rupture of Membranes)
Ketuban pecah pada saat usia kehamilan < 37 minggu
- PROM (Premature Rupture of Membranes)
Ketuban pecah saat usia kehamilan ≥ 37 minggu
2. Kriteria Diagnosis • Umur kehamilan > 20 minggu
• Keluar cairan ketuban dari vagina
• Pemeriksaan spekulum : terlihat cairan ke luar dari
ostium uteri eksternum
• Kertas nitrazin merah akan jadi biru
• Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa
3. Diagnosis Banding • Fistula vesikovaginal dengan kehamilan
• Stres inkontinensia
4. Pemeriksaan Penunjang USG : menilai jumlah cairan ketuban, menentukan usia
kehamilan, berat janin, letak janin, kesejahteraan janin dan
letak plasenta
5. Pengelolaan a. Konservatif
Pengelolaan konservatif dilakukan bila tidak ada
penyulit (baik pada ibu maupun janin), pada umur
kehamilan 28-34 minggu, dirawat selama 2 hari.
Selama perawatan dilakukan
1. Observasi kemungkinan adanya amnionitis/tanda-
tanda infeksi
• Ibu : suhu >38º C takikardi ibu, lekositosis,
tanda-tanda infeksi intara uterin, rasa nyeri pada
rahim, sekret vagina purulen
• Janin : takikardi janin
2. Pengawasaan timbulnya tanda persalinan.
3. Pemberian antibiotika p.o (Sefadroksil 2x500 mg,
Eritromisin 4x500 mg) selama 3-5 hari atau
antibiotika spektrum luas lain yang sensitif.
4. Ultrasonografi untuk menilai kesejahteraan janin
5. Bila ada indikasi untuk melahirkan janin, dilakukan
pematangan paru, dan proteksi otak janin (Lihat
Bab Persalinan Kurang bulan)
Kriteria diagnosis amnionitis
1. Febris
2. Lekositosis
3. Takikardi
4. Cairan ketuban mungkin berbau
94

b. Aktif
1. Pengelolaan aktif pada KPD dengan umur
kehamilan 20-28 minggu dan ≥ 34 minggu (lihat
bab terminasi kehamilan)
2. Ada tanda-tanda infeksi
3. Timbulnya tanda-tanda persalinan
4. Gawat janin

6. Penyulit • Infeksi, sepsis


• Kematian janin karena infeksi atau prematuritas

KPD

Umur kehamilan

20 - < 28 mg 28-34 mg ≥ 34 mg

Konservatif
Aktif Aktif
rawat 2 hari

Tanpa komplikasi - His (+)


lain - Infeksi

Pulang dengan saran : Aktif


- Tidak melakukan coitus/
irigasi vagina
- Segera kontrol bila ada
tanda-tanda infeksi/ gerak janin berkurang

PNC tiap minggu


sampai 34 mg
95

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 40
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
KELAINAN HIS
1. Batasan Inersia hipotonik : kontraksi uterus terkoordinasi, tapi tidak
adekuat.
Inersia hipertonik : kontraksi uterus tidak terkoordinasi, kuat tapi
tidak adekuat.
His adekuat : his persalinan yang menyebabkan
kemajuan
persalinan.
• Klinis : dalam 10 menit terdapat 3 kali kontraksi rahim,
lamanya 40-60 detik, sifatnya kuat.
• KTG : kontraksi 3 kali dalam 10 menit, lamanya 40-60
detik, dengan tekanan intrauterin 40-60mmHg.
2. Etiologi Inersia uteri hipotonik :
Penggunaan analgesi terlalu cepat, kesempitan panggung, letak
defleksi, kelainan posisi regangan dinding rahim (hidramnion,
gemeli), perasaan takut dari ibu.
Inersia uteri hipertonik :
- KPD
- Infeksi intrauterin
3. Penyulit 1. Kemungkinan infeksi bertambah, yang juga menyebabkan
kematian anak meningkat.
2. Kelelahan ibu dan dehidrasi : tanda-tanda nadi naik, suhu
meningkat, asetonuri, nafas cepat, meteorismus dan turgor
berkurang
4. Pengelolaan 1. Inersia uteri hipertonik
- Kalau ketuban positif, lakukan amniotomi dan
pemberian tetes oksitosin.
- Kalau ketuban telah pecah dilakukan pemberian tetes
oksitosin (lihat bab Tetes oksitosin)
2. Inersia uteri hipertonik
- Diberikan obat tokolitik (Lihat Bab pemberian
tokolitik)
- Tetes oksitosin diberikan setelah gejala hipertonus
menghilang
5. Pemanjangan Fase Laten Fase laten lebih dari 20 jam untuk nulipara dan lebih dari 14 jam
untuk multipara.
Tindakan yang dapat dilakukan adalah istirahat (pemberian
sedativa) atau drip oksitosin. akan tetapi istirahat lebih baik
dilakukan untuk mencegah kemungkinan belum inpartu (his
palsu). Secara statistik dengan pemberian sedativa kuat 85% akan
memasuki fase aktif, 10% his hilang (his palsu) dan 5% yang
membutuhkan drip oksitosin.
96

KELAINAN HIS

Kriteria Penilaian Etiologi :


1. Kemajuan persalinan - Penggunaan analgesi terlau cepat
2. Sifat his : - Kesempitan panggul
- Frekuensi - Letak defleksi
- Kekuatan - Kelainan posisi
- Lama - Regangan dinding rahim
3. Besarnya caput succedaneum (hidramnion, gemeli)
- Perasaan ibu takut
Inersia Uteri

Hipotonik Hipertonik

Amniotomi + Pemberian tokolitik


Tetes oksitosin

Berhasil Tidak berhasil

Pervaginam Seksio sesarea


97

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 41
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

PERSALINAN DENGAN RIWAYAT SEKSIO SESAREA


Persalinan pada ibu hamil dengan riwayat seksio sesarea (SS) tidak selalu harus dilakukan SS lagi.
Apabila indikasi seksio sebelumnya bukan merupakan indikasi yang menetap, maka dapat dicoba
persalinan pervaginam. Keberhasilan persalinan pervaginam pada ibu dengan riwayat SS sangat
tergantung pada motivasi ibu dan penolong persalinannya. Angka kejadian komplikasi seperti
dehisensi atau uterus ruptur pada kelompok seksio elektif dan partus pervaginam ternyata tidak
menunjukan perbedaan yang nyata.
1. Diagnosis Diagnosis ditegakan dari anamnesis bahwa pada persalinan yang lalu
dilakukan SS. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bekas luka SS di
dinding perut. Anamnesis tentang jenis SS harus dicari (SSTP atau
klasik)
2. Pengelolaan Pada Direncanakan untuk dilakukan SS primer pada kehamilan 37 minggu,
Kehamilan apabila ditemukan :
• Indikasi SS sebelumnya adalah penyebab tetap seperti panggul
sempit absolut
• Bila diketahui jenis insisi SS sebelumnya adalah insisi korporal
(SS klasik)
• Bila SS sudah dilakukan 2 kali atau lebih. Dianjurkan tindakan
sterilisasi pada ibu atau suaminya
Bila penyebab SS bukan penyebab tetap dan tidak ada kontribusi, ibu
dicoba untuk melahirkan pervaginam.
Ibu harus dianjurkan untuk mau mencoba persalinan pervaginam dan
dijelaskan keuntungan persalinan pervaginam antara lain lebih
rendahnya morbiditas ibu dan anak pada persalinan pervaginam, lebih
singkat lama perawatan, dan lebih murah biayanya. Ibu juga harus
diberi tahu tentang kontra indikasi, kemungkinan gagal dan
kemungkinan adanya komplikasi (untuk mendapat informed consent).
3. Kontra Indikasi - Bekas SS klasik
- Pernah histerostomi/histerorafi
- Pernah miomektomi (yang mencapai cavum uteri)
- Terdapat indikasi SS pada kehamilan saat ini (plasenta previa,
gawat janin, dsb)
4. Pada Persalinan Ibu diberi tahu bahwa ia akan dicoba untuk partus pervaginam dan
mempunyai risiko kegagalan sehingga mungkin akan mengalami SS
kembali, atau berhasil dengan partus spontan/buatan. Terangkan juga
risiko terjadinya uterus ruptur pada persalinan. Ibu harus diberi
penjelasan bahwa banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan
persalinan seperti presentasi janin, keadaaan panggul, kekuatan
kontraksi rahim dan keterbatasaan untuk melakukan percepatan
persalinan.
Kala I.
- Lakukan pemeriksaan laboratorium rutin dan persediaan darah.
- Dokter anestesi dan Dokter anak harus diberitahu akan
kemungkinan dilakukan tindakan SS sewaktu-waktu
98

- Infus dipasang selama persalinan


- Selama fase aktip dilakukan pemantauan denyut jantung janin
secara kontinyu. Bila terjadi inersia uteri hipotonik, dilakukan
amniotomi, observasi his selama 1 jam, bila tidak ada
perbaikan, lakukan SS
Kala II
Bila kepala diatas station 0 :
• Pimpin meneran selama 15 menit
• Bila tidak ada kemajuan lakukan SS
• Bila ada kemajuan, bisa dipimpin sampai 15 menit lagi.
• Bila belum lahir, lakukan partus buatan
5. Induksi/Augmentasi Meskipun komplikasi untuk uterus ruptur pada persalinan dengan
Persalinan riwayat SS lebih tinggi, pemakaian oksitosin untuk induksi/augmentasi
persalinan dapat dilakukan dengan pengawasan yang ketat dengan
KTG.

KEHAMILAN BEKAS SS

Jenis SS
umur kehamilan
SS sudah 2 kali
Indikasi SS

Sebab menetap
Korporal Tidak tetap
37 minggu SCTP
2 kali SS <37 minggu

SS primer Observasi sampai


aterm & inpartu
99

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
42
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PERSALINAN DENGAN JANIN LETAK DAHI
1. Batasan Letak dahi adalah letak kepala dengan defleksi yang sedang.
2. Etiologi Hampir sama dengan etiologi letak muka, biasanya merupakan
keadaan sementara dan sering berubah menjadi letak muka atau letak
belakang kepala.
3. Diagnosis Ditegakan dalam persalinan
• Pemeriksaan luar
- Tonjolan kepala sepihak dengan bagian kecil
- BJJ sepihak dengan bagian kecil
• Pemeriksaan dalam
Teraba sutura frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita, dan
pangkal hidung.
4. Pengelolaaan Pada letak dahi janin tidak mungkin lahir pervaginam sehingga
persalinan diakhiri dengan seksio sesarea, kecuali bila janin sangat
kecil (TBBJ <1800 gram).

PERSALINAN DENGAN JANIN LETAK DAHI

TBBJ ≥1800 TBBJ <1800

Seksio sesarea Pervaginam


100

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 43
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

PERSALINAN DENGAN PRESENTASI UBUN-UBUN KECIL DIBELAKANG


1. Batasan Ubun-ubun kecil dibelakang adalah suatu keadaan yang
disebabkan karena kegagalan rotasi interna
2. Etiologi Kelainan panggul, kesempitan panggul tengah, KPD, fleksi kepala
kurang serta inersia uteri
3. Kriteria Diagnosis Kala II ubun-ubun kecil berada dibelakang
4. Penyulit • Kala II lebih panjang
• ± 6-10% pertolongan persalinan dilakukan secara operatif
5. Pengelolaan • Partus pervaginam baik spontan maupun buatan
• Seksio sesarea, bila ada indikasi
101

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 44
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PERSALINAN PADA PRESENTASI MAJEMUK
1. Batasan Presentasi dengan terabanya anggota badan (umumnya ektremitas)
disamping kepala/bokong.
2. Etiologi Letak majemuk terjadi kalau pintu atas panggul tidak tertutup dengan
baik oleh bagian depan janin, misalnya pada :
• Multipara, karena kepala sering tinggi pada permulaan
persalinan.
• Pada disproporsi kepala panggul
• Kehamilan kurang bulan
• Hidramnion
3. Penyulit Ganguan putaran paksi, ganguan turunnya bagian terendah serta tali
pusat menumbung.
4. Terapi • Pada tangan menumbung dicoba reposisi
• Partus buatan dilakukan atas indikasi
102

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 45
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

PERSALINAN JANIN LETAK LINTANG


1. Batasan Letak lintang adalah keadaan sumbu panjang janin tegak lurus terhadap
sumbu panjang ibu
2. Etiologi (lihat letak sungsang)
3. Pengelolaan 1. Dalam kehamilan
Dilakukan versi luar pada kehamilan ≥ 34 minggu (lihat bab
versi luar)
2. Dalam persalinan
Bila syarat terpenuhi dan tidak ada kontraindikasi dilakukan
versi luar (lihat bab versi luar)
- Bila berhasil, persalinan dilakukan pervaginam
- Bila tidak berhasil :
- Pada janin hidup : − Partus pervaginam bila usia
kehamilan
< 28mg.
− Seksio sesarea bila usia kehamilan
≥ 28mg
- Pada janin mati bila :
a. TBBJ < 1700 gr : persalinan spontan dengan cara
konduplikasio korpore dan evolusi spontan dan bisa
dibantu dengan traksi beban.
b. TBBJ > 1700 gr : dilakukan embriotomi bila syarat
terpenuhi dan harus dilakukan eksplorasi jalan lahir.
c. TBBJ ≥2500 gram dan bagian terendah janin mati
masing tinggi dilakukan seksio sesarea.
d. Letak lintang kasep dilakukan embriotomi dengan atau
eviserasi.
103

PERSALINAN JANIN LETAK LINTANG

Kehamilan Persalinan

Versi Luar Berhasil Tidak berhasil


- Usia kehamilan ≥ 34mg
dengan syarat terpenuhi
dan tidak ada kontra indikasi
Letak sungsang/
Letak kepala

Janin hidup usia Janin mati


kehamilan ≥ 28 mg
- Seksio sesarea

TBBJ < 1700 gram TBBJ < 1700 gram TBBJ ≥ 2500 gram Lintang kasep
- Persalinan spontan - Embriotomi dan bagian terendah - Embriotomi
bila syarat terpenuhi janin masih tinggi
- Seksio sesarea
104

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 46
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PERSALINAN LETAK LINTANG PADA GEMELI ANAK II
1. Pengelolaan 1. Pada retensi gemeli anak II.
Bila syarat terpenuhi dan tidak ada kontraindikasi dilakukan
versi luar menjadi letak kepala atau letak sungsang (lihat bab
versi luar)
2. Pada persalinan gemeli dengan anak II letak lintang
- Pada pembukaan lengkap dan ketuban masih utuh dilakukan
versi luar, bila tidak berhasil dilakukan versi ekstraksi.
- Bila ketuban baru pecah/dipecahkan, bisa dilakukan versi
ektraksi.
105

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 47
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
GAWAT JANIN
1. Pengertian (Definisi) Gawat janin adalah keadaan hipoksia janin yang disebabkan oleh
berbagai macam faktor yang menurunkan aliran darah uteroplasenta
sehingga bila dibiarkan dapat menyebabkan kerusakan jaringan
yang permanen atau kematian janin.
2. Anamnesis Keluhan utama : Gerak anak berkurang
3. Faktor Risiko Mencari faktor- faktor risiko yang dapat menyebabkan timbulnya
gawat janin
Faktor maternal :
 Kontraksi uterus yang berlebihan
 Penyakit kardiovaskular
 Perdarahan antepartum
 Syok hipovolemik
 Penyakit paru
 Hipertensi dalam kehamilan
 Anemia gravis
 Ketuban pecah
Faktor janin:
 Penekanan tali pusat
 Anemia
 Prematuritas
 PJT
 Kelainan jantung janin
Faktor plasenta dan cairan ketuban :
 Infark plasenta
 Oligohidramnion
4. Pemeriksaan Fisik Ditemukan denyut jantung janin (DJJ) abnormal.
Pemantauan DJJ segera setelah kontraksi uterus setiap 1-2 jam pada
kala I fase laten, setiap 1/2 jam pada kala I fase aktif, setelah
meneran pada kala II selama 1 menit.
5. Pemeriksaan Penunjang  Kardiotokografi sesuai dengan kategori II dan III
Kategori II: pola DJJ ekuivokal
Frekuensi dasar dan variabilitas
1. Frekuensi i dasar DJJ: bradikardi (<110 dpm) yang tidak
disertai hilangnya variabilitas
2. Takikardi (DJJ > 160 dpm)
3. Variabilitas minimal (1-5 dpm)
4. Tidak ada variabilitas, tanpa disertai deselerasi berulang
5. Variabilitas > 25 dpm
Perubahan Periodik
1. Tidak ada akselerasi DJJ setelah janin distimulasi
2. Deselerasi variable berulang yang disertai variabilitas DJJ
minimal atau moderat
3. Deselerasi memanjang (prolonged deceleration) > 2 menit
106

(moderat baseline variability)


4. Deselerasi lambat berulang disertai variabilitas DJJ moderat
(moderate baseline variability)
5. Deselerasi variable disertai gambaran lainnya, misalnya
kembalinya DJJ ke frekuensi dasar lambat atau ada
gambaran overshoot.
Kategori III: Pola DJJ abnormal
Tidak ada variabilitas DJJ (absent FHR variability) disertai oleh:
1. Deselerasi lambat berulang
2. Deselerasi variable berulang
3. Bradikardi
4. Pola sinusoid (sinusoidal pattern)
5. Penatalaksanaan Umum
Resusitasi Intra Uterin (selama 15 menit untuk dievaluasi ulang,
sambil mempersiapkan tindakan definitif):
a. Meningkatkan arus darah uterus dengan cara:
- Menghindari tidur terlentang
- Mengurangi kontraksi uterus (bila hipertonus atau
hiperstimulasi)
- Pemberian cairan parenteral: kristaloid 30 gtt / menit
b. Meningkatkan arus darah tali pusat dengan mengubah posisi
ibu untuk mendapatkan DJJ terbaik.
c. Pemberian oksigen 2-4 lt/menit
Tindakan definitif
a. Kala II dipersingkat (lihat syarat ekstraksi forsep)
b. Seksio sesarea
c. Persiapan resusitasi bayi asfiksia
107

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 48
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PERDARAHAN PASCASALIN
1. Pengertian (Definisi) Perdarahan pascasalin adalah perdarahan yang terjadi setelah janin
lahir, yaitu melebihi 500 cc pada persalinan pervaginam atau lebih
dari 1000 cc pada persalinan per abdominam.
Dibagi menjadi :
 Perdarahan pascasalin dini (primer) yaitu jika terjadi dalam
24 jam pertama.
 Perdarahan pascasalin lambat (sekunder) yaitu jika terjadi
lebih dari 24 jam

2. Anamnesis  Perdarahan pervaginam pascasalin atau perdarahan berulang


jika terjadi pada masa nifas
 Terdapat faktor predisposisi
Predisposisi antepartum: riwayat perdarahan pascasalin atau
manual plasenta, solusio plasenta, plasenta previa, hipertensi,
IUFD, overdistensi uterus, gangguan darah ibu.
Predisposisi intrapartum: persalinan seksio sesarea atau buatan,
partus lama, partus presipitatus, Induksi atau augmentasi
persalinan, infeksi korion, distosia bahu, grandemulti paritas,
gangguan koagulopati.
Predisposisi postpartum: laserasi jalan lahir (ruptur perineum,
episiotomi luas, robekan porsio) retensio plasenta, sisa plasenta,
inversio uteri, ruptur uteri.
3. Pemeriksaan Fisik Tanda-tanda syok (ringan sampai berat)
4. Gambaran Klinis a. Atonia uteri:
yaitu terjadinya gangguan kontraksi uterus. Gejala berupa
perdarahan pervaginam yang deras (seperti keran air) berasal
dari OUI, konsistensi rahim lunak, kontraksi buruk, tidak ada
perlukaan jalan lahir, tidak ada sisa plasenta dan umumnya
terdapat tanda-tanda syok hipovolemik berat.
b. Laserasi jalan lahir:
yaitu terdapat robekan/ruptur pada perineum, vagina atau
porsio. Gejala berupa perdarahan pervaginam yang berasal dari
luka robekan, berwarna merah terang/darah segar, kontraksi
rahim baik, dapat ditemukan tanda-tanda syok.
c. Ruptur uteri:
yaitu robeknya dinding uterus. Gejala berupa perdarahan
pervaginam sedikit atau banyak, berasal dari OUI, kontraksi
rahim biasanya buruk, sangat nyeri diperut bawah, terdapat
tanda akut abdomen, syok berat, pada eksplorasi terdapat
robekan pada uterus.
d. Inversio uteri:
yaitu uterus terputar balik sehingga fundus uteri tertekuk ke
dalam dan selaput lendirnya disebelah luar. Gejala berupa
108

perdarahan pervaginam, syok sedang sampai berat, fundus


uteri sama sekali tidak teraba atau teraba lekukan pada fundus,
kadang-kadang teraba tumor dalam vagina jika inversio sampai
vagina atau tampak tumor merah diluar vulva yaitu inversio
uteri yang prolaps.
e. Retensio plasenta:
yaitu plasenta belum lahir ½ jam setelah anak lahir. Gejala
berupa perdarahan pervaginam sedikit sampai banyak, tinggi
fundus uteri sepusat, biasanya tampak tali pusat.
f. Sisa plasenta:
yaitu plasenta sudah lahir namun tidak lengkap. Gejala berupa
perdarahan pervaginam sedikit sampai banyak dari OUI,
kontraksi biasanya baik dan pada pemeriksaan teraba sisa
plasenta. Jika terjadi pada masa nifas; kadang terdapat febris
dan tanda-tanda syok, fundus uteri masih tinggi/subinvolusi,
uterus lembek, nyeri pada perut bawah jika ada infeksi dan
teraba sisa plasenta dalam rongga rahim
g. Gangguan pembekuan darah/koagulopati:
yaitu kelainan pada pembekuan darah. Gejala berupa
perdarahan dari tempat-tempat luka, kontraksi rahim baik,
tidak ditemukan perlukaan jalan lahir maupun jaringan
plasenta, syok sedang sampai berat dan terdapat gangguan
faktor pembekuan darah.
5. Pemeriksaan Penunjang  Laboratorium: Crossmatch, kadar Hb, L, Tr, Ht, Fibrinogen,
D-Dimer, BT, CT, PT, APTT.
 Pemeriksaan USG
6. Penatalaksanaan Penatalaksanaan umum
a. Informed consent
b. Stabilisasi, ABC (Posisikan semi ekstensi, bebaskan jalan
nafas, O2 jika perlu, resusitasi cairan).
c. Tentukan ada syok atau tidak. Jika ada, berikan transfusi darah,
infus cairan, oksigen dan kontrol perdarahan. Jika tidak ada
syok atau keadaan umum optimal, segera lakukan pemeriksaan
untuk mencari etiologi.
d. Hentikan sumber perdarahan.
e. Monitor tanda-tanda vital.
Penatalaksanaan spesifik
l. Atonia Uteri
Masase uterus, Pemberian oksitosin 10 unit dalam RL 500 cc
tetesan cepat (dapat diberikan sampai 3 liter dengan tetesan 40
tetes/menit) dan ergometrin IV/IM 0,2 mg (dapat diulang lx
setelah 15 menit dan bila masih diperlukan dapat diberikan
tiap 2-4 jam IM/IV sampai maksimal 1 mg atau 5 dosis) atau
misoprostol 400 mikrogram perektal/peroral (dapat diulang
400 mikrogram tiap 2-4 jam sampai maksimal 1200
mikrogram atau 3 dosis). Bila setelah pemberian dosis awal
ada perbaikan dan perdarahan berhenti, oksitosin/misoprostol
diteruskan, bila tidak ada perbaikan lakukan kompresi
bimanual atau pemasangan tampon balon. Jika kontraksi tetap
buruk, lakukan laparotomi. (lakukan ligasi arteri uterina atau
hipogastrika atau teknik B-lynch suture untuk pasien yang
belum punya anak, jika tidak mungkin lakukan histerektomi)
2. Laserasi jalan lahir
109

Segera lakukan penjahitan laserasi


3. Ruptur uteri
Stabilisasi keadaan umum dan segera lakukan laparotomi.
Rencana histerorafi atau histerektomi.
4. Inversio uteri
Reposisi manual setelah syok teratasi. Jika plasenta belum
lepas, sebaiknya jangan dilepaskan dulu sebelum uterus
direposisi karena akan mengakibatkan perdarahan
banyak. Setelah reposisi berhasil, diberi drip oksitosin.
Pemasangan tampon rahim dilakukan supaya tidak terjadi lagi
inversio. Jika reposisi manual tidak berhasil, dilakukan
reposisi operatif.
5. Retensio plasenta
Dilakukan pelepasan plasenta secara manual. Jika plasenta
sulit dilepaskan, pikirkan kemungkinan plasenta akreta. Terapi
terbaik pada plasenta akreta komplit adalah histerektomi.
6. Sisa plasenta
Dilakukan kuretase dengan pemberian uterotonika dan
transfusi darah bila diperlukan. Jika terjadi pada masa nifas,
berikan uterotonika, antibiotik spektrum luas dan kuretase.
Jika kuretase tidak berhasil, lakukan histerektomi.
7. Gangguan koagulopati
Rawat bersama Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Koreksi
faktor pembekuan dengan transfusi FFP, kriopresipitat,
trombosit dan PRC, kontrol DIC dengan heparin.
7. Penyulit Syok irreversible, DIC, Syndrom Seehan
8. Konsultasi Ke disiplin ilmu Terkait, atas indikasi. (Departemen Ilmu Penyakit
Dalam, ICU/Anestesi, Patologi Anatomi)
9. Perawatan Rumah Sakit Diperlukan
10. Ijin Tindakan Kuretase, pemasangan tampon intrauterin, laparotomi
(histerektomi)
11. Lama Perawatan Lampiran protokol (pada perdarahan masa nifas: perawatan 5-6
hari, jika dilakukan tindakan operasi perawatan menjadi 7-10 hari)
12. Indikator Klinis Penurunan angka kecacatan dan kematian yang disebabkan
perdarahan postpartum.
13. Unit Terkait 1. Departemen Ilmu Penyakit Dalam
2. Departemen Patologi Anatomi
3. ICU
4. Departemen Anestesi
110

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 49
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
RUPTURA UTERI
1. Pengertian (Definisi) Robeknya dinding rahim, pada saat kehamilan atau persalinan
dengan atau tanpa robeknya peritoneum.
2. Diagnosis  Adanya faktor predisposisi.
 Nyeri perut mendadak dengan tanda-tanda adanya perdarahan
intra abdominal.
 Perdarahan pervaginam bisa sedikit atau banyak.
 Syok dengan gambaran klinis yang biasanya tidak sesuai
dengan jumlah darah yang keluar, karena adanya perdarahan
intra abdominal.
 Kadang-kadang disertai sesak nafas/nafas cuping hidung atau
nyeri bahu.
 His tidak ada.
 Bagian janin teraba langsung di bawah kulit dinding perut.
 Bunyi jantung janin tidak terdengar.
 Urin bercampur darah.
Pada ruptura uteri inkomplit :
 Nyeri perut mendadak.
 Tidak jelas ada tanda perdarahan intra abdominal.
 Perdarahan pervaginam.
 Dapat terjadi syok.
 His bisa ada atau tidak ada.
 Bagian janin tidak teraba langsung di bawah kulit dinding
perut.
 Bunyi jantung janin bisa terdengar atau tidak.
 Urin bisa bercampur darah.
 Pada eksplorasi rahim setelah janin lahir terdapat robekan
dinding rahim tanpa ada robekan peritoneum.
3. Diagnosis Banding Akut abdomen pada kehamilan abdominal lanjut
4. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium:
 Hemoglobin, Leukosit, Hematokrit, Trombosit.
5. Konsultasi  Dokter Spesialis Anestesi.
 Bila terjadi sepsis konsul ke Departemen Penyakit Dalam.
 Bila luka robekan meluas ke kandung kencing konsul ke
Departemen Bedah.
6. Terapi 1. Atasi syok segera, berikan infus cairan intravena, transfusi
darah, oksigen dan antibiotik.
2. Laparotomi.
Tindakan histerektomi atau histerorafi bergantung pada bentuk,
jenis dan luas robekan.
7. Perawatan Rumah Sakit Diperlukan

8. Penyulit Syok ireversibel


• Sepsis
111

• Luka yang meluas sampai ke kandung kencing dan vagina


• Hematom pada daerah parametrium
9. Prognosis Dubia
10. Informed Consent Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik
diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat
mengancam jiwa.
112

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 50
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

INFEKSI INTRAUTERIN DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN


1. Batasan Infeksi rahim (koriamnionitis, amnionitis, infeksi intraamnion) yang
terjadi dalam kehamilan atau persalinan, yang ditandai oleh suhu tubuh
meningkat (>38oC), lekositosis dan sisa cairan yang berbau busuk atau
keruh
2. Faktor Predisposisi • Ketuban pecah dini
• Distosia/partus lama
• Pemeriksaan dalam terlalu sering
• Anemia
• Kurang gizi
• Servisitis
• Vaginitis
3. Pengelolaan • Pemasangan infus jaga
• Pemberian antibiotik yang berspektrum luas
• Pengakhiran kehamilan (lihat bab Terminasi Kehamilan)
• Persalinan sedapat mungkin pervaginam
• Seksio sesarea hanya atas indikasi obstetri
• Bayi dapat menyusui dan rawat gabung bila syarat terpenuhi
• Observasi kemungkinan adanya sepsis pascasalin
4. Penyulit • Sepsis/syok septik
• Perdarahan pascasalin
• Subinvolusi rahim
• Luka episiotomi/operasi terbuka
113

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 51
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
INFEKSI NIFAS
1. Batasan Infeksi alat genital dalam masa nifas yang ditandai dengan meningkatnya suhu
≥ 38ºC yang terjadi selama 2 hari berturut-turut dalam 10 hari pertama
pascasalin, kecuali 24 jam pertama pascasalin
2. Faktor Predisposisi Faktor predisposisi antara lain :
Antara Lain 1. Partus lama
2. Ketuban pecah dini
3. Persalinan traumatis
4. Pelepasan plasenta secara manual
5. Infeksi intra uterin
6. Infeksi kandung kemih
7. Anemi
8. Pertolongan persalinan yang tidak bersih
3. Diagnosis Klinis :
• Febris
• Nadi cepat
• Nyeri perut bagian bawah
• Sub-inivolusi rahim
Inspekulo : Lokia berbau
PD : Uterus dan parametrium nyeri pada perabaan
4. Pemeriksaan • Kultur bakteri aerob dan anaerob dari bahan yang berasal dari serviks, uterus
Penunjang dan darah
• Faktor-faktor pembekuan darah
• USG jika dicurigai adanya abses
5. Pengelolaan • Antibiotik spektrum luas
• Selanjutnya pemberian tergantung hasil kultur dan resistensi
• Jika tidak ada perbaikan dalam waktu 72 jam, pikirkan kemungkinan
tromboplebitis pelvik, abses dan septik emboli
• Septik emboli walalupun jarang terjadi tapi merupakan komplikasi yang
paling berbahaya. Hal ini perlu dipertimbangkan jika tidak ada respon
terhadap pemberian antibiotik dan adanya nyeri dada akut/manifestasi paru
lainya.
• Bila ada abses harus dilakukan insisi dan drainase. Jika abses Douglas
lakukan kolpotomi posterior disertai pemasangan drain. Jika abses terdapat
intra abdomen lakukan laparotomi. Jika uterus merupakan fokus infeksi,
terutama pada kasus persalinan dengan seksio sesarea dan terdapat dehisensi
luka lakukan histerektomi.
• Syok septik ditandai oleh suhu tinggi, status kardiovaskuler tidak stabil,
penurunan lekosit.
Pengobatan : rawat di ICU, O2, terapi cairan, tranfusi darah, antibiotik,
kortikosteroid, vasopresor/digitalis serta anti koagulan jika diperlukan.
114

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
52
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
KURETASE
Kuretase adalah serangkaian proses pelepasan jaringan yang melekat
1. Pengertian
pada dinding kavum uteri dengan melakukan invasi dan memanipulasi
(Definisi)
instrumen (sendok kuret) ke dalam kavum uteri.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam persiapan pelaksanaan
2. Tujuan
kuretase.
3. Prosedur A. Persiapan Alat
 Alat kuretase:
 1 buah cunam tampon
 1 buah tenakulum
 2 buah klem ovum (Foerster clamp) lurus dan lengkung
 1 set sendok kuret
 1 buah sondage uterus
 1 pasang speculum sim's atau L
 Spuit 5 cc dan spuit 3 cc
 Dilatator
 Kassa steril
 Kain alas bokong
 Larutan antiseptik
 Oksigen dengan regulator
 Celemek plastik, masker, kaca mata, sepatu/boot karet
 Sarung tangan DTT/steril 4 pasang
 1 buah lampu sorot
 Penampung darah dan jaringan
 Waskom air klorin 0,5%
 Waskom air DTT
B. Persiapan Pasien
 Siapkan lingkungan
 Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang hal-hal yang
akan dilakukan
 Informed concent
 Kosongkan kandung kemih pasien
C. Persiapan Obat-obatan
 Analgetika
 Sedativa
 Atropin Sulfas
 Uterotonika
4. Pelaksanaan  Pasang sampiran
 Bidan mempersiapkan pasien yang akan dilakukan kuretase
 Bidan/residen/mahasiswa memberikan bimbingan mental dan fisik
pasien
 Bidan/residen/mahasiswa mengontrol kembali persiapan alat-alat dan
obat-obatan yang akan dipakai untuk tindakan kuretase
 Bidan/residen/mahasiswa menyiapkan pasien dengan letak litotomi
115

 Dokter spesialis/residen Anestesi memberikan suntikan narkoleptik


yang telah disetujui (bila umur pasien >40 tahun, harus dikonsulkan
ke Departemen penyakit dalam)
 Dokter spesialis/residen Obgin melakukan tindakan kuretase
 Bersihkan ibu dan tempat pasca kuretase
 Bereskan alat-alat dan rendam dalam klorin 0.5% selama 10 menit
kemudian bilas, cuci, dan sterilisasi
 Cuci tangan setelah melakukan tindakan
 Periksa kembali tanda vital pasien
 Pendokumentasian
5. Unit Terkait Dipergunakan dikamar bersalin, ruang rawat inap, emergensi kebidanan
dan kandungan, dan ruangan-ruangan yang memerlukan tindakan ini.
116

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 53
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
EMBRIOTOMI
1. Pengertian Prosedur penyelesaian persalinan dengan jalan melakukan pengurangan
(Definisi) volume atau merubah struktur organ tertentu pada bayi dengan tujuan
untuk memberi peluang lebih besar untuk melahirkan keseluruhan tubuh
bayi tersebut
Sebagai acuan langkah-langkah dalam melaksanakan tindakan
2. Tujuan
embriotomi pada pasien yang akan melahirkan dikamar bersalin ruang
kebidanan dan kandungan.
3. Kebijakan  Memberikan pelayanan pertolongan persalinan bermasalah pada
ibu-ibu yang mau melahirkan dilingkungan Ruang Bersalin RSUP
Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
 Seluruh dokter dan bidan yang bertugas dilingkungan ruang
kebidanan dan kandungan.
4. Indikasi  Penyakit jantung dan paru-paru
 Preeklamsi dan eklamsi
 Suhu lebih dari dari 380 C
 Edema jalan lahir
 Kelelahan ibu
 Letak lintang
 Persalinan dengan bayi sudah mati
5. Syarat  Pembukaan lengkap
 Ketuban negatif
 Konjugata vera >8 cm
1. Persiapan
6. Prosedur
 1 set partus
 Skapel
 Perforator naegle/siebold
 Cunam muzeaux/kranioklas braun
 Cunam boer
 Gunting siebold
 Spekulum sim’s
 Gunting
 Cunam abortus
 Larutan antiseptik
 Klem foerster
 Larutan klorin 0,5%
 Tempat sampah medis
 Bengkok
2. Persiapan pasien
 Beri tahu pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
 Informed concent/persetujuan tindakan
 Tutup gordyn/sampiran
 Beri tahu pasien tentang hal-hal yang akan dilakukan
 Siapkan untuk pertolongan persalinan
117

 Perlengkapan bahan dan obat yang digunakan


 Mengenakan apron plastik, masker, kaca mata dan tutup kepala
 Ibu dalam posisi litotomi pada tempat tidur persalinan
 Melepaskan semua perhiasan
 Mencuci tangan hingga siku dengan sabun di bawah air mengalir
 Keringkan tangan dengan handuk kecil
 Pakai sarung tangan steril
 Memasang doek (kain penutup) steril
 Mengosongkan kandung kemih, rektum serta membersihkan
daerah perineum dengan antiseptik, bila perlu menggunting
rambut daerah tersebut
a. Kraniotomi
7. Tindakan
 Masukkan tangan secara obstetrik ke jalan lahir (lindungi
Persalinan Dengan
kandung kemih dan ureter)
Embriotomi
 Instruksikan asisten untuk menahan kepala bayi dari luar
 Buat lubang pada ubun-ubun besar atau sutura sagitalis dengan
skalpel
 Masukkan perforator naegele (dalam keadaan tertutup) secara
horizontal dengan bagian lengkung menghadap ke atas
(perforator tegak lurus terhadap kepala bayi)
 Lubang perforasi diperlebar dengan cara membuka menutup
ujung perforator beberapa kali dalam arah tegak lurus hingga
lubang perforasi berbentuk irisan silang
 Keluarkan perforator (lindungi dengan tangan yang lain)
 Lakukan pengurangan volume kepala dengan foerster klem
melalui insisi
 Jepit kulit kepala dan kalvaria dengan cunam muzeaux (pada
kedua tepi luka insisi) kemudian lakukan traksi dengan arah
yang sesuai dengan sumbu jalan lahir dan mengikuti putaran
paksi dalam setelah kepala lahir, lahirkan seluruh badan janin.
 Pada presentasi bokong (kepala menyusul) kraniotomi dibuat
pada foramen magnum yang dapat dikerjakan dari arah
belakang atau dari arah muka di bawah mulut.
b. Dekapitasi
 Pada bayi dengan letak lintang dan lengan menumbung:
ikat lengan tersebut dengan tali kemudian minta asisten untuk
menarik ke arah bokong ibu
 Masukkan tangan yang dekat dengan leher bayi ke dalam jalan
lahir untuk mencekam leher. Ibu jari berada di depan leher dan
jari lain berada dibelakangnya
 Dengan tangan lain, masukkan pengait braun ke jalan lahir
untuk mengait leher
 Setelah Terkait dengan baik, arahkan ke bawah dan putar
(lindungi manuver ini dengan tangan yang lain) untuk
mematahkan tulang leher (instruksikan asisten untuk menekan
kepala)
 Putuskan jaringan lunak dengan gunting siebold
 Lahirkan badan janin dengan cara menarik lengan janin
 Lahirkan kepala secara mauriceau
c. Kleidotomi
• Masukkan satu tangan ke jalan lahir, pegang klavikula terendah
(klavikula posterior)
• Tangan lain memotong klavikula dengan gunting siebold hingga
patah, bersamaan dengan itu kepala bayi ditekan dengan kuat
118

oleh seorang asisten.


d. Eviserasi / Eksenterasi
 Masukkan satu tangan ke dalam jalan lahir
 Ambil lengan bayi dan keluarkan dari vagina
 Tarik lengan bayi ke bawah (menjauhi perut bayi)
 Pasang spekulum pada dinding vagina bawah
 Gunting dinding dada atau dinding abdomen hingga mencapai
rongga dada/ abdomen.
 Keluarkan organ-organ visera (sebanyak mungkin)
menggunakan cunam ovum (foerster) melalui lubang pada
dinding dada/abdomen.
 Lanjutkan dengan tindakan spondilotomy yaitu: dengan gunting
siebold dan dengan lindungan tangan dalam potongan satu ruas
tulang belakang hingga terputus, atau kaitkan pengait leher
diantara ruas tulang belakang dan putar (lindung dengan tangan
dalam) hingga tulang belakang terpisah dua.
 Tarik lengan bayi agar badan bayi terlipat (dibantu dengan
tangan dalam) sehingga dapat dilahirkan.
 Pada letak lintang badan bayi dilahirkan dengan versi ekstraksi.
e. Pungsi (pada hidrosefalus)
 Pastikan pembukaan serviks diatas 4 cm
 Pasang spekulum atas dan bawah agar kulit kepala janin dapat
terlihat dengan jelas
 Jepit kulit kepala dengan cunam willet/muzeaux
 Tusukan jarum fungsi spinal dengan ukuran 16/18 (yang akan
dihubungkan dengan semprit) pada sutura/ubun-ubun kepala
janin.
 Lakukan aspirasi sedikit untuk membuktikan benar atau tidaknya
cairan otak yang ke luar.
 Lepaskan semprit (tabung suntik) dari jarum pungsi kemudian
hubungkan jarum dengan slang plastik sehingga cairan
serebrospinal dapat ditampung dalam wadah khusus
 Lakukan dekontaminasi dan pencegahan infeksi pasca tindakan
• Periksa tanda vital pasien, catat kondisi, buat laporan tindakan dalam
8. Perawatan Pasca
kolom yang tersedia
Tindakan
• Buat instruksi pengobatan, pemantauan dan gejala-gejala yang harus
diwaspadai dalam periode pasca tindakan
• Jelaskan pada petugas untuk menjalankan instruksi perawatan dan
jadwal pemberian obat serta segera laporkan bila ditemui komplikasi
pasca tindakan
9. Unit Terkait Dipergunakan dikamar bersalin ruang kebidanan dan kandungan.
119

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 54
RSUP Dr . HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

EKSTRAKSI FORSEP
1. Pengertian Persalinan dengan ekstraksi forsep adalah tindakan obstetrik yang
(Definisi) bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan jalan menarik
bagian terbawah janin (kepala) dengan dua buah instrumen dengan bilah
melengkung (curved blades).
1. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam persiapan pelaksanaan
pada pasien dengan tindakan persalinan ekstraksi forsep diruang rawat
kebidanan dan kandungan.
2. Kebijakan 1. Memberikan pelayanan perawatan pada ibu yang melahirkan dengan
ekstraksi forsep dilingkungan ruang rawat inap kebidanan dan
kandungan
2. Seluruh Bidan, Residen, Mahasiswa Kebidanan dan Mahasiswa
Kedokteran yang bertugas dilingkungan ruang rawat inap kebidanan
dan kandungan
A. Persiapan Alat
3. Prosedur
1. Alat Steril
 1 Set Forsep Ekstraktor (Naegele/Kielland/Boerma)
 1 set alat Partus
 1 set alat Hecting
 Alat Resusitasi Bayi
 1 set alat untuk eksplorasi jalan lahir: 2 pasang speculum sim's
atau L, 2 klem ovum, 1 cunam tampon
 Kateter karet
 Spuit 5 cc & Spuit 3 cc
2. Alat tidak steril
 Celemek plastik, sepatu boot, kaca mata, masker, handuk kecil,
penutup kepala
 Tensimeter + stetoskop, stetoskop monoaural, doptone
 Bengkok (nierbekken)
 Tempat plasenta
 Penghisap lendir
 Waskom berisi air klorin 0,5%
 Waskom berisi air DTT
 Kain panjang 2 buah
 Kain panel 2 buah
 Handuk 1 buah
 Tempat sampah medis
 Tempat kain kotor
B. Persiapan Pasien
 Siapkan lingkungan
 Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang hal-hal yang
akan dilakukan
 Informed concent
120

 Pasien telah terpasang infus


 Kosongkan kandung kemih pasien
C. Persiapan Obat-obatan
 Obat-obatan Uterotonika (oksitosin, ergometrin)
 Lidokain injeksi
4. Pelaksanaan  Pasang sampiran Bidan/Dokter/Residen Obgin memeriksa kembali
persiapan dan kelengkapan alat-alat untuk persalinan yang akan
dipakai
 Bidan/Residen/Mahasiswa memberitahukan bagian Perinatologi bahwa
akan dilakukan Ekstraksi Forsep
 Bidan/Dokter/Residen Obgin memberikan bimbingan mental kepada
pasien
 Pasien disiapkan untuk tindakan Ekstraksi Forsep dengan posisi
litotomi
 Mencuci Tangan
 Residen atau Dokter Spesialis Obgin melakukan tindakan Ekstraksi
Forsep sesuai protap dikamar bersalin atau emergensi kebidanan
 Dokter bagian Perinatologi merawat bayi sesuai prosedur
 Observasi kontraksi uterus dan perdarahan
 Dokter/Residen Obgin melakukan eksplorasi jalan lahir untuk
memeriksa ada tidaknya robekan perineum/robekan vaginal/robekan
portio
Dipergunakan diruang bersalin, emergensi kebidanan dan kandungan dan
5. Unit Terkait
ruangan-ruangan yang memerlukan tindakan ini.
121

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 55
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
EKSTRAKSI VAKUM

1. Pengertian Persalinan dengan ekstraksi vakum adalah usaha untuk melahirkan bayi
(Definisi) dengan memasang sebuah mangkuk (cup) vakum dikepala bayi dengan
tekanan negatif
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam persiapan pelaksanaan
2. Tujuan
pada pasien dengan tindakan persalinan ekstraksi vakum diruang
bersalin dan emergensi kebidanan dan kandungan.
3. Kebijakan • Memberikan pelayanan perawatan pada ibu yang melahirkan dengan
ekstraksi vakum dilingkungan ruang rawat inap kebidanan dan
kandungan.
• Seluruh Bidan, Residen, Mahasiswa Kebidanan dan Mahasiswa
Kedokteran yang bertugas dilingkungan ruang rawat inap kebidanan
dan kandungan.
A. Persiapan Alat
4. Prosedur
1. Alat Steril
 1 set Ekstraktor Vakum
 1 set alat Partus
 1 set alat jahit (hechting set)
 Alat Resusitasi Bayi
 1 set alat untuk eksplorasi jalan lahir; 2 pasang spekulum
Sim's U atau L, 2 klem ovum, 1 cunam tampon
 Kateter karet
 Spuit 5 cc & Spuit 3 cc
2. Alat tidak steril
 Celemek plastik, sepatu boot, kaca mata, masker, handuk
kecil, penutup kepala
 Tensimeter + stetoskop, stetoskop monoaural, doptone
 Bengkok (nierbekken)
 Tempat plasenta
 Penghisap lendir
 Waskom berisi air klorin 0,5%
 Waskom berisi air DTT
 Kain panjang 2 buah
 Kain panel 2 buah
 Handuk 1 buah
 Tempat sampah medis
 Tempat kain kotor
Persiapan Pasien
 Siapkan lingkungan
 Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang hal-hal yang
akan dilakukan
 Informed concent
 Pasien telah terpasang infus
122

 Kosongkan kandung kemih pasien


C. Persiapan Obat-obatan
 Obat-obatan Uterotonika (oksitosin, ergometrin)
 Lidokain injeksi
Pasang sampiran
5. Pelaksanaan
 Bidan/Dokter/Residen Obgin memeriksa kembali persiapan dan
kelengkapan alat-alat untuk persalinan yang akan dipakai
 Bidan/Residen/Mahasiswa memberitahukan bagian Perinatologi
bahwa akan dilakukan Ekstraksi Vakum
 Bidan/Dokter/Residen Obgin memberikan bimbingan mental kepada
pasien
 Pasien disiapkan untuk tindakan Ekstraksi Vakum dengan posisi
litotomi
 Mencuci Tangan
 Residen atau Dokter Spesialis Obgin melakukan tindakan Ekstraksi
Vakum sesuai protap dikamar bersalin atau emergensi kebidanan
 Dokter bagian Perinatologi merawat bayi sesuai prosedur
 Observasi kontraksi uterus dan perdarahan
 Dokter spesialis/residen Obgin melakukan eksplorasi jalan lahir untuk
mengecek ada tidaknya robekan perineum/robekan vagina/robekan
portio
 Bila ada robekan pada introitus vagina dan perineum (robekan jalan
lahir), lakukan penjahitan jalan lahir
 Bersihkan ibu dan tempat persalinan pascasalin
• Bereskan alat-alat dan rendam dalam klorin 0.5% selama 10 menit
kemudian bilas, cuci, dan sterilisasi
• Cuci tangan setelah melakukan tindakan
• Periksa kembali tanda vital pasien
• Pendokumentasian
Dipergunakan diruang bersalin, emergensi kebidanan dan kandungan
6. Unit Terkait
dan ruangan-ruangan yang memerlukan tindakan ini.
123

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 56
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
SEKSIO SESAREA (Trans Peritonei Profunda)

1. Pengertian Bedah Seksio sesarea adalah suatu tindakan bedah untuk melahirkan
(Definisi) janin dengan berat di atas 500 gram melalui sayatan pada uterus.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam dalam persiapan


pasien yang akan dilakukan tindakan bedah seksio sesarea.
A. Persiapan Alat
3. Persiapan
 Transfusion set
 IV Cateter
 Cairan infus RL atau NaCL 0,9 %
 Folley Cateter
 Urine Bag
 Spuit 10 cc
 Set s.c
B. Persiapan Pasien
 Beritahu pasien tentang hal yang akan dilakukan
 Isian formulir informed consent
 Untuk pasien diruang perawatan puasa ± 6 jam sebelum
operasi
 C. Persiapan obat-obatan
 Obat antibiotik
4. Pelaksanaan  Pasang sampiran
 Bidan mempersiapkan pasien yang akan dilakukan bedah seksio
sesarea
 Bidan/Residen/mahasiswa memberikan fisik dan mental pada
pasien yang akan menghadapi bedah seksio sesarea
 Keluarga pasien mengisi Informed Consent
 Bidan/residen mengkonsultasikan pasien yang akan dilakukan
tindakan bedah seksio sesarea ke Departemen Anestesi
 Bidan/residen/mahasiswa memeriksa apakah pasien memakai
perhiasan atau gigi palsu. Bila pasien memakai, bantu untuk
melepaskannya
 Bidan/residen/mahasiswa melakukan pemasangan infus dan
kateter
 Bidan/residen mengambil sampel darah untuk cross-matching
 Bidan/residen memberikan antibiotik profilaktik pre-operatif
 Bidan/mahasiswa/residen mengantar pasien ke kamar operasi dan
serah terima dengan petugas kamar operasi
5. Prosedur  Setelah dilakukan tindakan a dan antiseptik didaerah abdomen dan
sekitarnya, dilakukan insisi mediana inferior sepanjang kurang lebih
10 cm (atau kalau diperlukan diperluas secara indiferen) atau insisi
Pfannenstiel +10cm`
 Setelah peritoneum dibuka, dilakukan identifikasi Plika vesic
124

outerina
 Plika vesicouterina diidentifikasi kemudian disayat konkaf kearah
ligamentum proprium kiri dan kanan
 Segmen bawah rahim diinsisi melintang, bagian tengahnya ditembus
secara tumpul dan diperlebar ke kanan dan kiri.
(Sebagai perbandingan dilakukan insisi langsung vertikal corpus uteri
pada jenis teknik korporal tanpa membuka plika vesicouterina)
 Bayi dilahirkan dengan cara meluksir kepala atau menarik kaki
 Kemudian plasenta dilahirkan
 Luka segmen bawah rahim atau korpus uteri dijahit dengan cara dua
lapis (double layer) secara kontinyu
 Setelah yakin tak ada lagi perdarahan, dilakukan reperitonealisasi.
 Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah.
 Luka operasi dijahit lapis demi lapis.
 Fascia dijahit dengan polyglactin (PGA) no.1
 Kulit dijahit secara subkutikuler
 Perdarahan dan diuresis selama operasi dihitung
Dipergunakan dikamar bersalin, ruang rawat inap, emergensi kebidanan
6. Unit Terkait
dan kandungan dan kamar operasi.
125

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
57
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
INVERSIO UTERI
1. Pengertian Uterus terpuntir balik sehingga endometrium terdapat disebelah luar
(Definisi)
2. Klasifikasi 1. Inkomplit: uterus terbalik, tapi tidak keluar dari serviks sehingga hanya
terdapat lekukan pada fundus uteri.
2. Komplit: fundus uteri menonjol keluar dari serviks.
3. Inversio prolaps: seluruh uterus yang berputar balik terdapat diluar introitus
vagina.
Berdasarkan waktu:
1. Akut: terjadi setelah persalinan
2. Subakut: sudah terdapat konstriksi serviks
3. Kronik: terjadi lebih dari 4 minggu setelah persalinan atau tidak
berhubungan dengan persalinan atau karena kelainan ginekologis
3. Diagnosis 1. Dicari faktor risiko seperti: pengelolaan kala III yang tidak benar,
kelemahan miometrium kongenital atau didapat, mioma uteri terlahir
2. Syok atau perdarahan pervaginam
3. Terdapat massa merah kebiruan yang berdarah pada vagina atau diluar
vulva
4. Pada pemeriksaan luar tidak teraba fundus uteri atau terdapat lekukan
4. Diagnosis Banding Prolapsus uteri
5. Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium:
Penunjang hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit
6. Terapi 1. Atasi syok
2. Pemberian analgetik kuat
3. Reposisi manual dalam narkose umum. Agar reposisi lebih mudah dapat
diberikan Terbutaline 0,25 mg bolus IV. Berikan segera antibiotik, setelah
reposisi berhasil berikan oksitosin 20 IU dalam dextrose 5% paling sedikit
selama 24 jam
4. Tindakan pembedahan dilakukan bila reposisi manual tidak berhasil
a. Per abdominal (jika uterus masih besar/pasca salin) dengan teknik
Haultain dan Huntington
b. Pervaginam (jika ukuran uterus sudah mengecil) antara lain dengan
teknik Kustner atau Spinelli.
7. Perwatan Rumah Diperlukan
Sakit
8. Penyulit Infeksi, Kematian
9. Prognosis Dubia ad bonam
10. Informed Consent Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik
maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa
126

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


OBSTETRI 58
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

RUPTURA PERINEUM
1. Pengertian Robeknya mukosa vagina dan atau kulit badan perineum yang
(Definisi) disebabkan proses persalinan normal, episiotomi, persalinan buatan, atau
trauma lainnya
2. Diagnosis Anamnesis:
• Tidak dapat menahan flatus, feses cair atau lembek yang dirasakan
setelah persalinan
• Feses keluar dari vagina saat BAB
• Riwayat persalinan dengan episiotomi
• Riwayat persalinan dengan bantuan alat
• Persalinan dengan dugaan trauma traktus genital
• Pernah mengalami robekan perineum sebelumnya
• Adanya faktor risiko terjadinya ruptura perineum, antara lain:
- Persalinan dengan ekstraksi forsep (7%)
- Nullipara (4%)
- Kala II lebih dari 1 jam (4%)
- Distosia bahu (4%)
- Episiotomi mediana (3%)
- Posisi oksipito posterior menetap (3%)
- Berat bayi >4000gr (2%)
- Induksi persalinan (2%)
- Analgesia epidural (2%)
Pemeriksaan ginekologis:
• Pemeriksaan inspeksi daerah genital
• Pemeriksaan inspekulo
• Pemeriksaan rectal toucher
• Pemeriksan pill rolling action
3. Klasifikasi Klasifikasi trauma perineum menurut RCOG
Derajat 1 : Laserasi hanya mengenai mukosa vagina dan/atau kulit
perineum
Derajat 2 : Robekan mencapai otot-otot perineum tetapi tidak mengenai
otot sfingter ani
Derajat 3 : Robekan mengenai otot sfingter ani yang dibagi menjadi
Derajat 3a : Robekan mengenai <50% otot sfingter ani eksterna
Derajat 3b : Robekan mengenai >50% otot sfingter ani eksterna
Derajat 3c : Robekan mengenai otot sfingter ani interna
Derajat 4 : Derajat 3 disertai dengan robekan mukosa anus
4. Pemeriksaan • USG
Penunjang • Anal manometri
5. Konsultasi Tidak diperlukan
6. Terapi  Perbaikan perineum langsung dilakukan setelah persalinan atau
maksimal 24 jam pascasalin bila tidak ada infeksi atau inflamasi,
dengan golden period 6-8 jam
 Bila lebih dari 24 jam pascasalin maka perbaikan perineum
127

dilakukan 3 bulan pascasalin


 Teknik pembedahan:
- Sfingterorafi
- Perineoprafi
- Sfingteroplasti
- Perineoplasti
7. Perawatan Rumah Diperlukan
Sakit
8. Penyulit Infeksi, keganasan
9. Prognosis Dubia ad bonam
128

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 59
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
KETRAMPILAN KLINIK DASAR
1. Pengantar Melakukan pemeriksaan payudara dan pemeriksaan dalam merupakan
bagian penting dalam meningkatkan kesehatan setiap perempuan.
Kedua pemeriksaan tersebut dapat membantu mengidentifikasi masalah
sebelum ibu mempunyai gejala dan memberi kesempatan untuk
pengobatan atau pencegahan sejak dini (misalnya kanker payudara atau
kanker serviks). Kedua pemeriksaan tersebut juga memberikan
kesempatan kepada petugas/provider kesehatan untuk berbicara dengan
ibu mengenai kesehatannya dan memberi kesempatan untuk melakukan
konseling jika gaya hidup ibu membahayakan kesehatannya. Sebagai
contoh, jika pada saat pemeriksaan petugas mengetahui bahwa ibu
(klien) memiliki banyak pasangan seksual, dia harus mendapat
konseling tentang risiko perilaku tersebut dan dianjurkan memakai
kondom saat melakukan hubungan seksual. Selain itu, dengan menjalani
pemeriksaan payudara dan pemeriksaan dalam secara teratur dapat
membantu ibu belajar mengenai tubuhnya. Terakhir, provider seringkali
perlu melakukan pemeriksaan dalam sebelum memberikan alat
kontrasepsi (misalnya IUD/AKDR) untuk memastikan agar alat
kontrasepsi tersebut sesuai untuk si ibu/klien.
2. Tujuan  Untuk memeriksa payudara apakah ada perbedaan bentuk atau
ukuran atau kelainan lain
 Untuk memeriksa perut bagian bawah dan genital eksterna (groin)
apakah terdapat kelainan
 Untuk memeriksa genital eksternal dan kelenjar Bartholin dan Skene
apakah terdapat kelainan
 Untuk memeriksa vagina dan serviks apakah terdapat infeksi,
robekan atau kelainan lain (misalnya polip, kanker)
 Untuk memeriksa organ dalam/panggul (rahim, tuba fallopi dan
ovarium) apakah terdapat infeksi dan kelainan.
Agar buku panduan ini mudah digunakan, informasi berikut mengikuti
3. Sebelum Memulai
urutan dilakukannnya pemeriksaan. Informasi esensial dan perlu
diketahui untuk masing-masing pemeriksaan disusun berdasarkan
urutan penjudulan berikut:
 Persiapan
 Prosedur/Tindakan.

4. Tips Saat  Cobalah untuk peka terhadap ibu/klien dengan memberi kesempatan
Melakukan untuk mengekspresikan kekhawatiran yang dimiliki sebelum dan
Pemeriksaan pada saat pemeriksaan berlangsung.
Payudara Dan  Selalu hargai privasi ibu/klien (misalnya menutup kerai di sekeliling
Pemeriksaan meja pemeriksaan, menutup pintu, atau menutup jendela yang ada
Dalam diruang pemeriksaan).
 Selalu berbicara dengan suara yang tenang dan santai dan dorong
ibu/klien untuk bertanya
129

 Jika ibu/klien merasa gelisah, yakinkan dirinya bahwa anda akan


berupaya sebaik mungkin agar pemeriksaan berjalan dengan
nyaman.
 Diskusikan masing-masing langkah yang akan dilakukan, tunjukkan
padanya apa yang akan dilakukan (misalnya perlihatkan spekulum
kepadanya dan jelaskan kegunaannya), diskusikan/katakan apa yang
ditemukan selama pemeriksaan dan pastikan dia/klien memahami
temuan tersebut dan apa artinya bagi dia/klien.
 Selama pemeriksaan, lakukan pendekatan secara perlahan dan
hindari gerakan yang tiba-tiba atau tak terduga.
 Jangan melakukan pemeriksaan dengan terburu-buru. Lakukan tiap
langkah dengan lembut dan tanyakan apakah ibu/klien merasakan
ketidaknyamanan selama tahap pemeriksaan. Upayakan untuk peka
terhadap perubahan ekspresi wajah dan gerak tubuh ibu/klien yang
menandakan bahwa dirinya merasa tidak nyaman.
 Selalu pertimbangkan faktor budaya pada saat memutuskan pakaian
apa yang harus ditanggalkan oleh ibu/klien. Sediakan kain bersih
untuk menutupi payudara atau daerah panggul ibu/klien jika perlu.
Dengan mengetahui bahwa pemeriksaan akan dilakukan oleh petugas
yang penuh dan kompeten dapat mendorong ibu/klien untuk terus
datang ke klinik untuk kebutuhan kesehatan reproduksinya.
Simbol ini mengingatkan provider akan informasi atau saran yang
berguna agar pemeriksaan dapat lebih mudah dilakukan atau lebih
nyaman bagi ibu/klien.
Untuk membantu provider saat berbicara dengan ibu mengenai
pemeriksaan kesehatan reproduksi tersebut, ada bagian pendek yang
disebut Pertanyaan Yang Paling Sering Ditanyakan di akhir bagian
pemeriksaan payudara dan pemeriksaan dalam
 Pemeriksaan harus dilakukan diruang pemeriksaan, tindakan yang
5. Persiapan
bersih, dengan pencahayaan yang baik dan tertutup serta mempunyai
sumber air bersih.
 Jika pemeriksaan dalam akan dilakukan, sebelum meminta ibu/klien
melepas pakaian, pastikan apakah dia sudah:
 Buang air kecil (BAK).
 Mencuci bagian abdomen dan genitalnya sampai benar-benar
bersih menggunakan sabun dan air jika kebersihannya kurang.
 Ibu/klien harus diminta untuk melepas pakaian sesuai keperluan
pemeriksaan. Sebagai contoh:
 Untuk pemeriksaan payudara, ibu harus melepas pakaian
atasnya.
 Untuk pemeriksaan dalam, ibu harus melepas pakaian bagian
bawah.
 Karena ibu/klien perlu memperlihatkan abdomennya pada saat
pemeriksaan dalam, dia mungkin harus melepas atau melonggarkan
pakaian luarnya juga.
 Bantu ibu naik ke meja periksa dan pastikan dia merasa nyaman.
Jika perlu, minta ibu untuk menarik nafas dalam-dalam agar dapat
merasa santai.
 Cuci tangan sampai benar-benar bersih menggunakan air dan sabun
kemudian keringkan dengan kain bersih dan kering atau dianginkan
sebelum memulai pemeriksaan.
Provider harus peka terhadap perasaan dan kekhawatiran ibu sebelum,
6. Pemeriksaan
selama dan setelah melakukan pemeriksaan payudara. Ibu/klien
Payudara
130

mungkin malu atau tidak ingin diperiksa karena dia harus


memperlihatkan payudaranya. Petugas kesehatan mungkin juga merasa
kurang nyaman pada awalnya. Sikap yang tenang dan perhatian dapat
membantu kepercayaan ibu/klien.
Pada pemeriksaan kedua payudara dan puting bertujuan untuk melihat
apakah ada perubahan dalam bentuk dan ukuran, bintik-bintik pada
kulit, dan keluarnya cairan dari puting
Pada pemeriksaan kedua payudara dan ketiak dicari apakah terdapat
kista atau massa yang menebal dan berisi cairan (tumor)
Katakan bahwa Anda akan memeriksa payudara ibu/klien.
7. Persiapan
Ini merupakan saat yang tepat untuk menanyakan apakah ibu
mengetahui adanya perubahan dalam payudaranya dan apakah ibu
melakukan pemeriksaan payudara sendiri. Sebelum ibu/klien pergi,
katakan bahwa Anda akan menjelaskan cara memeriksa payudara yang
dapat dilakukan sendiri.
Setelah ibu membuka pakaian mulai pinggang ke atas, minta dia agar
duduk di meja periksa dengan kedua lengan di sisi tubuhnya.
Jika terdapat luka terbuka atau keluar cairan dari puting, pakai sarung
tangan periksa atau sarung tangan bedah yang telah di-DTT.
Inspeksi
Lihatlah bentuk dan ukuran payudara (Gambar 1). Perhatikan apakah
ada perbedaan bentuk, ukuran, puting atau kerutan atau lekukan pada
kulit (Gambar G-2). Walaupun beberapa perbedaan dalam ukuran
payudara bersifat normal, ketakberaturan atau perbedaan ukuran dan
bentuk dapat mengindikasikan adanya massa. Pembengkakan,
kehangatan atau nyeri yang meningkat pada salah satu atau kedua
payudara dapat berarti adanya infeksi, khususnya jika si ibu sedang
menyusui.

Gambar 1. Tampilan Payudara (Kedua tangan di sisi tubuh)

Gambar 2. Kerutan atau Lekukan pada Payudara

 Lihat puting susu dan perhatikan ukuran dan bentuknya serta arah
jatuhnya (misalnya apakah kedua payudara menggantung secara
131

seimbang). Periksa juga apakah terdapat ruam atau nyeri pada kulit
dan apakah keluar cairan dari putting.
 Minta ibu/klien untuk mengangkat kedua tangan ke atas kepala
(Gambar 3a) kemudian menekan kedua tangan di pinggang untuk
mengencangkan otot dadanya (pektoral) (Gambar 3b). Pada setiap
posisi, periksa ukuran, bentuk dan simetri, lekukan puting atau kulit
payudara dan lihat apakah ada kelainan (kedua posisi tersebut juga
dapat terlihat ceruk atau lekukan pada kulit jika ada). Kemudian
minta ibu/klien untuk membungkukkan badannya ke depan untuk
melihat apakah kedua payudara tergantung secara seimbang
(Gambar 3c).

3a 3b

3c

Gambar 3a, b dan c. Tampilan Payudara: Lengan ke Atas, Tangan di Pinggang,


Membungkuk
Palpasi
 Ibu/klien diminta untuk berbaring di meja periksa.
 Dengan meletakkan sebuah bantal di bawah punggung pada sisi
yang akan diperiksa akan membuat jaringan ikat payudara menyebar
sehingga dapat membantu pemeriksaan payudara.
 Letakkan kain bersih di atas payudara yang tidak sedang diperiksa.
 Letakkan lengan kiri ibu ke atas kepala. Perhatikan payudaranya
untuk melihat apakah tampak sama dengan payudara sebelah kanan
dan apakah terdapat lipatan atau lekukan.
 Dengan menggunakan permukaan tiga jari tengah Anda (Gambar
4a), lakukan palpasi payudara dengan menggunakan teknik spiral.
Mulai pada sisi terluar payudara (Gambar 4b). Tekan jaringan ikat
payudara dengan kuat pada tulang rusuk setelah selesai tiap satu
putaran dan secara bertahap pindahkan jari-jari Anda menuju areola.
Lanjutkan sampai semua bagian selesai diperiksa. Perhatikan apakah
terdapat benjolan atau nyeri (tenderness).
 Dengan membasahi ujung-ujung jari dengan cairan sabun encer atau
betadin dapat membantu mengidentifikasi gumpalan atau benjolan
pada ketiak
132

4a 4b
Gambar 4a dan b. Teknik Spiral untuk Pemeriksaan Payudara

 Dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk, tekan puting


payudara dengan lembut (Gambar 5). Lihat apakah keluar cairan:
bening, keruh, atau berdarah. Cairan keruh atau berdarah yang
keluar dari puting harus ditulis dalam catatan ibu/klien. Walaupun
cairan keruh dari salah satu atau kedua payudara dianggap normal
sampai selama 1 tahun setelah melahirkan atau berhenti menyusui,
hal tersebut jarang disebabkan karena kanker, infeksi atau tumor
atau kista jinak.

Gambar 5. Memeriksa Cairan Puting (payudara kiri)


 Ulangi langkah tersebut pada payudara sebelah kanan.
 Jika ada keraguan tentang temuan (misalnya apakah terdapat
benjolan) ulangi langkah-langkah saat ibu duduk dengan kedua
lengan disisi badannya.
 Untuk palpasi bagian pangkal payudara, minta ibu duduk dan
mengangkat lengan kirinya setinggi bahu. Bila perlu, minta ibu
meletakkan tangannya di bahu pemeriksa. Tekan sisi luar dari otot
pektoral sambil bertahap menggerakkan jari-jari ke pangkal ketiak
untuk memeriksa apakah terdapat pembesaran kelenjar getah bening
(lymph nodes) atau kekenyalan (Gambar 6). Penting untuk
melakukan palpasi pada pangkal payudara karena disini biasanya
terdapat kanker.
133

Bagian 6. Memeriksa Pangkal Payudara (Payudara Kiri)


 Ulangi langkah tersebut untuk payudara sebelah kanan.
 Setelah selesai melakukan pemeriksaan, minta ibu untuk memakai
pakaian kembali. Jelaskan temuan kelainan dan jika ada hal yang
perlu dilakukan. Jika pemeriksaan sepenuhnya normal, katakan
bahwa semua normal dan sehat serta saat untuk kembali melakukan
pemeriksaan (misalnya tiap tahun atau jika ibu menemukan adanya
perubahan pada pemeriksaan payudara sendiri).
 Tunjukkan kepada ibu cara melakukan pemeriksaan payudara
sendiri (lihat di bawah).
 Catat temuan.
Mencatat Temuan Setelah melakukan pemeriksaan payudara,
tulislah temuan-temuan dalam catatan medis
ibu. Contoh temuan dari pemeriksaan normal
ditunjukkan di bawah ini.
Payudara Tampak normal. Tidak ada cairan dari
puting. Tidak terdapat benjolan atau nyeri
pada saat palpasi. Aksila normal
Istilah-istilah yang Digunakan untuk Menggambarkan Temuan
Daftar istilah-istilah khusus yang digunakan untuk menggambarkan
temuan dapat dilihat di bawah ini. Pada saat mencatat temuan, gunakan
sebanyak mungkin istilah-istilah berikut sehingga catatan ibu memiliki
data yang cukup lengkap.

Bentuk Apakah terdapat perbedaan bentuk payudara?


Kulit Seperti apa tampak kulitnya? Apakah halus,
berkerut atau berlesung?
Cairan Puting Apakah ada cairan abnormal yang keluar dari
puting? Cairan dijelaskan berdasarkan warna,
kekentalan, bau, dan banyaknya.
Massa atau Sekelompok sel yang saling menempel. Dapat
Benjolan diakibatkan oleh abscess, kista, atau tumor jinak
atau ganas.
Ukuran Berapa besar (cm) massa-nya? Jika massa bulat,
berapa diameternya?
Konsistensi Seperti apa massa atau benjolan tersebut? Apakah
keras, lunak, berisi cairan atau mengeras?
134

Mobilitas Saat dipalpasi, apakah massa tersebut dapat


bergerak atau tetap di tempat? Mobilitas biasanya
menggunakan istilah seperti tetap (tidak bergerak
saat dipalpasi), bergerak bebas (bergerak saat
palpasi) dan bergerak terbatas (beberapa gerakan
saat dipalpasi).
Langkah-langkah pemeriksaan dalam (pelvik):
8. Pemeriksaan Dalam
 Memeriksa abdomen dan pangkal paha (groin);
 Memeriksa genitalia luar;
 Melakukan pemeriksaan inspekulo dengan spekulum
 Melakukan pemeriksaan bimanual; dan
 Melakukan pemeriksaan rektovaginal bila perlu
9. Pemeriksaan  Cara memeriksa abdominal scars, tenderness or guarding, massa
Abdomen Bagian atau abnormalitas lain
Bawah dan Pangkal  Cara memeriksa groin apakah terdapat tenderness, lymph nodes
Paha yang membengkak, luka terbuka, atau tanda IMS lain
Persiapan
 Pastikan ibu telah BAK.
 Periksa apakah ibu telah membersihkan daerah abdomen dan
genital dengan sabun dan air jika kebersihan ibu kurang.
 Minta ibu untuk menurunkan pakaian dalam bagian bawah.
Jika kain tidak tersedia, jangan meminta ibu melepas pakaian dalam
bawah, tetapi cukup memintanya melonggarkan pakaian dan melepas
pakaian dalamnya.
 Jika tersedia, letakkan perlak karet dimeja periksa tepat di bawah
bokong ibu.
 Minta ibu berbaring telentang di meja periksa dengan lengan di
samping tubuh.
Dengan meletakkan sebuah bantal kecil (jika tersedia) dikepala ibu dan
bantal lain dibawah lututnya dapat membantu ibu melemaskan otot
perutnya. Jangan letakkan kedua tangan ibu diatas kepala atau terlipat di
dadanya. Hal tersebut dapat menarik dan mengencangkan otot-otot
perut, sehingga palpasi sulit dilakukan.
Buka seluruh bagian abdomen, mulai tulang iga sampai tulang pelvik.
Lipat paha (groin) dapat terlihat, tetapi biarkan daerah luar genitalia
tertutup.
Inspeksi
10. Pemeriksaan
Dengan berdiri pada salah satu sisi ibu, perhatikan abdomen ibu:
Abdomen
- Apakah abdomen rata, bundar, menggembung atau tenggelam.
- Lokasi dan kontur atau bentuk pusar (umbilikus). Perhatikan
adanya pembengkakan atau tonjolan yang menunjukkan
kemungkinan adanya hernia umbilikalis. Untuk memastikan
tonjolan tersebut, minta ibu untuk mengencangkan dinding
abdomen atau batuk.
- Apakah terdapat tonjolan atau massa yang terlihat pada abdomen
yang mungkin mengindikasikan kehamilan, tumor, organ yang
membesar, atau adanya cairan atau gas.
Periksa kulit untuk melihat:
- Warna yang tak normal seperti rona kuning, yang mungkin
merupakan tanda sakit kuning, rona kebiruan (sianosis) atau daerah
kemerahan (inflamasi). Hal tersebut mungkin tidak mudah terlihat
pada ibu dengan kulit berwarna gelap.
135

- Guratan (skar): catat lokasinya dan apakah guratan tersebut tidak


bergerak atau dapat bergerak dengan bebas.
- Tanda peregangan (striae).
 Ruam kulit dan lesi (lesion)
 Sebelum melakukan palpasi abdomen, tanyakan apakah ibu
11. Palpasi
mengalami nyeri atau keluhan pada abdomennya. Jika ya, minta ibu
menunjukkan dimana letaknya. Periksa daerah tersebut terakhir.
 Gunakan tekanan ringan untuk merasakan semua area abdomen
(Gambar 7). Abdomen harus terasa halus dan lembut.

Gambar 7. Melakukan Palpasi Abdomen


Pada saat melakukan palpasi abdomen, perhatikan ekspresi wajah ibu
dan gerakan tubuhnya sebagai indikasi kemungkinan adanya ketegangan
(tenderness).
 Terus gunakan permukaan jari-jari tangan untuk mempalpasi
seluruh daerah abdomen.
 Gunakan palpasi yang lebih dalam untuk menentukan ukuran,
bentuk, konsistensi, mobilitas, dan pergerakan massa yang
ditemukan dengan respirasi.
 Catat adanya massa, daerah yang tegang (tenderness) atau
meningkatnya resistansi otot, dan catat temuan dengan merujuk pada
kuadran abdomen dimana temuan berada.
Minta ibu untuk menarik nafas dalam-dalam untuk membantu
melemaskan dinding abdomen. Saat ibu mengeluarkan nafas, anda dapat
menekan abdomen lebih dalam.
 Identifikasi daerah yang tegang (tender). Pertahanan atau rigiditas
abdomen yang tak disengaja (resistansi otot) terjadi ketika suatu
area dipalpasi. Jika terdapat ketegangan (tenderness) yang lebih
parah, ibu mungkin mengalami guarding and rebound (or release)
tenderness. Pada keadaan tersebut ibu akan merasakan nyeri yang
tajam, menusuk ketika anda melepaskan jari-jari setelah palpasi
yang dalam.
Untuk memeriksa apakah terdapat rebound tenderness, tekan kuat-kuat
dan perlahan kemudian dengan cepat tarik jari-jari anda. Guarding and
rebound tenderness menunjukkan adanya abnormalitas didalam
abdomen (intra-abdominal abnormalities) (misalnya penyakit radang
panggul atau kehamilan ektopik).
Bila palpasi yang dalam sulit dilakukan karena obesitas, resistansi otot,
atau alasan lain, gunakan dua tangan, dengan satu tangan bertumpuk
pada tangan lainnya. Tekan ke bawah dengan tangan yang berada diatas
sambil melakukan palpasi dengan tangan yang berada di bawah.
12. Pemeriksaan  Jika ada luka terbuka, kenakan sepasang sarung tangan periksa yang
Daerah Lipat Paha masih baru atau sarung tangan bedah yang telah di DTT sebelum
memeriksa daerah lipat paha atau selangkang (groin).
 Lakukan palpasi daerah lipat paha untuk melihat apakah terdapat
136

benjolan, kelenjar getah bening (lymph nodes) yang membesar atau


membengkak.
 Jika memakai sarung tangan, celupkan kedua tangan yang masih
memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, lalu lepaskan
sarung tangan dengan membalik sisi dalam menjadi diluar. Jika
sarung tangan dibuang, letakkan ke dalam wadah tahan bocor atau
kantung plastik. Jika sarung tangan akan dipakai ulang, lakukan
dekontaminasi dengan merendam dalam larutan klorin 0,5% selama
10 menit.
 Cuci tangan sampai bersih kemudian keringkan dengan kain yang
bersih dan kering atau dianginkan.
 Pemeriksaan labia, klitoris, dan daerah perineum apakah terdapat lesi
atau guratan (scars) atau luka (sores) atau warts (condyloma
accuminata) dan rambut pubis untuk melihat adanya pubic nit atau
lice
 Periksa ketegangan (tenderness), pembengkakan, atau cairan dari
kelenjar Bartholin’s atau Skene’s (paraurethral)
Persiapan
 Jika menggunakan meja dengan sandaran kaki, Bantu ibu
meletakkan tumitnya pada sandaran. Minta ibu untuk bergerak ke
ujung meja periksa sampai bokongnya mendekati ujung meja.
Kemudian, minta ibu membuka lututnya dan melemaskan
bokongnya (Gambar 8).

Gambar 8. Ibu Ditempatkan untuk Pemeriksaan Dalam/Pelvik di Meja yang


Memiliki Sandaran Kaki
 Jika tidak ada sandaran kaki, Bantu ibu menaruh kaki dipinggir meja
dan letakkan bokongnya dekat dengan kaki sehingga lututnya
menekuk ke atas dan membuka dengan nyaman (Gambar 9).

Gambar 9. Ibu Ditempatkan untuk Pemeriksaan Dalam/Pelvik di MejaTanpa


Sandaran Kaki
 Jika ibu menginginkan, tutupi lututnya dengan duk/drape. Duk juga
137

dapat diletakkan di atas abdomennya sehingga Anda dapat


melakukan kontak mata dengan ibu dan ibu dapat melihat apa yang
sedang Anda lakukan.
13. Pemeriksaan  Cuci tangan sampai bersih dengan sabun dan air lalu keringkan
Genitalia Eksterna dengan kain yang bersih dan kering atau dianginkan sebelum
memulai pemeriksaan.
 Nyalakan lampu dan arahkan sehingga menerangi daerah genital.
 Pakailah sepasang sarung tangan periksa yang masih baru atau
sarung tangan bedah yang telah di-DTT.
 Duduk dengan nyaman hingga dapat melihat genital luar dengan
mudah.
 Sentuhlah sisi dalam paha ibu dengan lembut sebelum menyentuh
daerah genital sehingga Anda tidak mengagetkannya.
 Periksa daerah genital luar (Gambar 10).
 Lihat apakah terdapat ruam dan lesi pada paha.
 Lihat apakah terdapat lice pada daerah pubis.
 Lihat lubang vagina dan perineum apakah terdapat ruam, luka/lecet,
dan warts (condyloma accuminata).

Gambar 10. Genitalia Eksterna


138

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 60
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
KISTA OVARIUM
1. Pengertian Kista ovarium adalah massa kistik yang berasal dari ovarium yang
(Definisi) bersifat jinak.
2. Diagnosis Adanya massa kistik pada adneksa yang dibuktikan melalui pemeriksaan
dalam dan penunjang
3. Diagnosis Banding • Myoma uteri subserosa (D25)
• Keganasan ovarium (C56)
• Appendisitis (K35)
4. Pemeriksaan USG:
Penunjang • Massa kistik unilokuler atau multilokuler
• Tidak didapatkan pertumbuhan papilifer maupun neovaskularisasi
5. Terapi 1. Observasi: dilakukan pada kista dengan ukuran kurang dari 7 cm
2. Operatif: bila ukuran kista lebih dari 7 cm, atau kista mengalami
puntiran, atau kista ruptur, atau kista mengalami infeksi. Dilakukan
kistektomi (65.2), ovarektomi (65.3 65.5), atau salpingo ovarektomi
(65.4, 65.6)
6. Perawatan Rumah Perawatan di rumah sakit dilakukan bila:
Sakit a. Kista direncanakan untuk diangkat melalui operasi
b. Kista mengalarni puntiran, ruptur, atau terinfeksi
7. Penyulit Perdarahan intraabdomen, peritonitis, syok neurogenik, syok
hipovolemik, sepsis, perubahan ke arah ganas, kematian
8. Prognosis Dubia
9. Informed Consent Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik
maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa
10. Output Jaringan kista dapat diangkat
11. Patologi Anatomi Jaringan yang diangkat (tuba, ovarium)
12. Otopsi Diperlukan pada kasus kematian akibat penyulit tindakan operatif
maupun keadaan penyakitnya sendiri
139

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 61
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
MIOMA UTERI
1. Pengertian Mioma uteri adalah tumor jinak dari unsur otot polos dinding rahim
(Definisi)
2. Diagnosis Mungkin tanpa gejala
 Mungkin ada gangguan haid
 Gangguan akibat penekanan tumor: disuri, polakisuri, retensi urin,
konstipasi
Pemeriksaan ginekologis:
 Pembesaran uterus, konsistensi kenyal padat, berbatas jelas,
permukaan berbenjol, umumnya multipel
3. Diagnosis Banding 1. Keganasan uterus (C55)
2. Neoplasma ovarium (C56)
4. Pemeriksaan USG :
Penunjang 1. Massa homogen yang berasal dari dinding rahim
2. Kuretase
5. Konsultasi Konsultasi dengan Departemen bedah bila dicurigai kelainan berasal
dari traktus digestivus
6. Terapi Observasi, bila ukuran mioma kurang atau sama dengan uterus gravida
12 minggu
Operatif :
1. Dilakukan bila ukuran uterus lebih dari gravida 12 minggu dan atau
disertai penyulit seperti perdarahan, torsi, infeksi, degenerasi, gejala
penekanan akibat tumor, atau infertilitas
2. Dilakukan miomektomi (68.29) bila fungsi reproduksi masih
diinginkan, atau histerektomi (68.4) bila pertumbuhannya cepat atau
tidak diperlukan lagi fungsi reproduksi.
Pada pasien yang menolak pembedahan dan tanpa keluhan dapat dicoba
diberikan terapi hormon seperti progesteron dan GnRH analog.
7. Perawatan Rumah Diperlukan bila:
Sakit a. Direncanakan untuk dioperasi
b. Disertai penyulit seperti perdarahan banyak, torsi, infeksi,
degenerasi, atau penekanan massa tumor yang berat
8. Penyulit Perdarahan
 Perdarahan
 Infertil
 Infeksi/sepsis
 Torsi (pada tumor yang bertangkai)
 Degenerasi merah, degenerasi ganas (miosarkom)
 Komplikasi akibat tindakan operatif
9. Prognosis Dubia

10. Informed Consent Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik
maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa.
11. Output Jaringan mioma dapat diangkat.
140

12. Patologi Anatomi Jaringan yang diangkat


13. Catatan Medik Mencakup keluhan utama, gejala klinis, pemeriksaan fisik & penunjang,
terapi, operasi, perawatan, tindak lanjut, konsultasi, prognosis
141

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 62
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PENYAKIT TROFOBLAS
1. Penyakit Trofoblas 1) Trofoblas kehamilan (gestational trophoblastic disease) ialah
Terdiri Dari penyakit trofoblas yang berhubungan dengan kehamilan dan
Penyakit 2) Penyakit trofoblas yang tidak berhubungan dengan kehamilan (non
gestational trophoblastic disease) tetapi berasal dari sel indung telur
dan kejadiannya sangat jarang.
Yang dibicarakan disini adalah penyakit trofoblas yang berhubungan
dengan kehamilan, sedangkan yang tidak berhubungan dengan
kehamilan akan dibicarakan pada bab keganasan ovarium (bab teratoma)
Perkembangan hasil konsepsi ada kalanya mengalami kelainan antara
lain hasil konsepsi tidak berupa janin, melainkan berkembang secara
patologis berupa gelembung-gelembung yang disebut mola hidatidosa.
Penyakit trofoblas terdiri dari mola hidatidosa (jinak) dan
koriokarsinoma (ganas). Umumnya penderita mola akan menjadi baik
setelah diobati, tetapi sekitar 15% akan mengalami degenerasi keganasan
menjadi koriokarsinoma.
Dalam perjalanannya penyakit trofoblas sering menunjukkan gejala-
gejala diluar bidang obstetri-ginekologi, misalnya tirotoksikosis, sesak,
batuk darah dan kelainan neurologis. Karena itu penanganan dirumah
sakit perlu kerjasama bagian DEP./SMF Obstetri dan Ginekologi dengan
Departemen Penyakit Dalam, Neurologi, laboratorium, serta
pemeriksaan penunjang lainnya. Pasien trofoblas harus mendapat
pengawasan selama waktu tertentu untuk mendeteksi adanya keganasan
pada stadium dini.
142

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
63
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

MOLA HIDATIDOSA
1. Pengertian Kegagalan kehamilan normal yang disertai dengan proliferasi sel trofoblas
(Definisi) yang berlebihan dan degenerasi hidrofik, yang secara klinis tampak sebagai
gelembung-gelembung
2. Klasisifikasi 1. Mola hidatidosa komplit (O01.0)
2. Mola hidatidosa parsial (O01.1)
3. Kriteria Diagnosis Anamnesis dan pemeriksaan fisik:
 Amenore
 Keluhan gestosis seperti hiperemesis gravidarum yang berat
 Perdarahan
 Uterus yang lebih besar dari usia kehamilan
 Klinis terlihat gelembung mola yang keluar dari uterus
4. Pemeriksaan 1. USG: Didapatkan gambaran gelembung vesikel (Vesicular ultrasonic
Penunjang pattern)
2. Kadar hCG yang lebih tinggi
3. Pemeriksaan patologi anatomi
5. Diagnosis Banding Tumor trofoblas gestasional (C58)
6. Terapi Perbaiki keadaan umum:
 Transfusi darah (99.0)
 Pengobatan gestosis sesuai protokol
 Evakuasi dengan vakum kuretase (69.0)
 Kemoterapi profilaksis
 Histerektomi dilakukan bila usia lebih dari 35 tahun dengan jumlah anak
cukup (68.4)
 Tirotoksikosis (pengobatan bersama-sama dengan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam)
 Emboli paru (pengobatan bersama-sama Departemen Ilmu Penyakit
Dalam)
1. Evakuasi :
(sesuaikan dengan cara terminasi kehamilan trimester I)
Vakum kuretase
a. Bila gelembung sudah ke luar.
Setelah keadaan umum diperbaiki langsung dilakukan vakum
kuretase dan untuk pemeriksaan PA dilakukan pengambilan jaringan
dengan kuret tajam.
Bila perdarahan banyak: bersamaan dengan perbaikan KU, evakuasi
harus segera dilakukan.
b. Bila gelembung belum ke luar.
Pasang laminaria stift, 12 jam kemudian dilakukan vakum kuretase
tanpa pembiusan, kemudian dilakukan kuretase tajam, untuk
mengambil jaringan (untuk pemeriksaan PA).
(Pada laporan harus dituliskan: jumlah dan diameter jaringan mola,
perdarahan, ada tidaknya janin atau bagian janin seperti kantung
janin, cairan ketuban dan lain-lain).
Khusus untuk pasien umur 35 tahun atau lebih dengan jumlah anak
cukup, dilakukan histerektomi totalis, baik dengan jaringan mola in-
toto atau beberapa hari pasca kuret.
143

2. Terapi profilaksis: dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu :


a. Kemoterapi
b. Histerektomi
a) Kemoterapi
Diberikan pada pasien dengan risiko tinggi, yaitu:
 Hasil PA mencurigakan keganasan
 Umur pasien 35 tahun atau lebih yang menolak dilakukan
histerektomi.
Obat yang diberikan adalah :
 Metotreksat (MTX): 20 mg/hari IM selama 5 hari (ditambah
dengan asam folat) atau
 Aktinomisin D (ACTD): 1 vial (0,5 mg)/ hari IV selama 5 hari
b) Histerektomi
Dilakukan terutama pada pasien yang berumur > 35 tahun
dengan jumlah anak cukup
3. Pengawasan lanjut:
Bertujuan untuk mengetahui sedini mungkin adanya perubahan kearah
keganasan.
Lama Pengawasan: Satu tahun.
Pasien dianjurkan jangan hamil dulu, dengan menggunakan KB kondom/sistem
kalender, atau pil KB bila haid teratur dan tidak dianjurkan menggunakan IUD
atau suntikan
Akhir pengawasan
Bila setelah pengawasan satu tahun, kadar  hCG dalam batas normal, atau bila
telah hamil lagi
Jadwal pengawasan
3 bulan ke-I : dua minggu sekali
3 bulan ke II : 1 bulan sekali
6 bulan terakhir : 2 bulan sekali
Pemeriksaan yang dilakukan selama pengawasan:
 Pemeriksaan klinis dan  hCG setiap kali datang
Foto toraks, pada bulan ke-6 dan ke-12 atau bila ada keluhan.
7. Penyulit  Perdarahan
 Syok hipovolemik
 Preeklamsi/eklamsi
 Tirotoksikosis
 Infeksi
 Emboli paru
 Keganasan
8. Konsultasi 1. Departemen Ilmu Penyakit Dalam
2. Departemen Anestesiologi
9. Indikator Klinis 1. Penurunan angka kematian
2. Penurunan angka rekurensi
10. Unit Terkait 1. Departemen Ilmu Penyakit Dalam
2. Departemen Anestesiologi
144

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 64
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS PENUNJANG MEDIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
TUMOR TROFOBLAS GESTASIONAL
1. Batasan Keganasan yang berasal dari jaringan trofoblas yang berhubungan
dengan kehamilan
2. Klasifikasi 1. Mola invasif (Koriokarsinoma vilosum)
Mola hidatidosa yang mempunyai daya penetrasi ke dalam dinding
rahim atau mengadakan metastasis atau kedua-duanya.
Pada gambaran PA ditemukan vili korialis
2. Koriokarsinoma.
Trofoblas gestational ganas yang pada gambaran PA tidak
ditemukan vili korialis
3. Koriokarsinoma klinis.
Tumor trofoblas gestasional yang dasar diagnosisnya secara klinis
berdasarkan kenaikan kadar -hCG dan atau adanya metastasis.
4. Placental Site Trophoblastic Tumor :
Adalah tumor trofoblas gestational yang terdapat pada bekas tempat
implantasi plasenta. Hanya terjadi setelah kehamilan cukup bulan
saja.
3. Stadium 1. Stadium I : Terbatas di rahim
2. Stadium II : Metastasis ke vagina dan parametrium
3. Stadium III : Metastasis ke paru-paru
4. Stadium IV : Metastasis ke organ lain
4. Dasar Diagnosis 1. Klinis
 Perdarahan tidak teratur
 Rahim subinvolusi
 Batuk darah
 Benjolan ke biru-biruan, sering terdapat di vagina.
2. Laboratorium: pemeriksaan penunjang
 Kadar -hCG meninggi lagi dalam waktu 4 minggu atau lebih
pasca evakuasi
 Kadar  -hCG
- 6 minggu pasca evakuasi mola >100 mIU/ml.
- Atau 8 minggu pasca evakuasi > 30 mIU/ml.
3. Histopatologi: dapat dibedakan jenis keganasannya.
Pemeriksaan klinik dan kadar  hCG setiap kali datang, sedang foto
toraks, pada bulan ke-6 dan ke-12 atau bila ada keluhan.
145
146

** CATATAN:
Pengawasan Selama 1 Tahun
3 Bulan I : 2 minggu sekali
3 Bulan II : 1 bulan sekali
6 Bulan terakhir : 2 bulan sekali
Diperiksa :
- Pemeriksaan klinik dan kadar beta HCG setiap datang
- Foto toraks bulan ke-6 dan ke-1
147

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 65
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
KANKER SERVIKS
1. Pengertian Keganasan primer pada serviks uteri
(Definisi)
2. Klasifikasi Stadium klinis kanker serviks (FIGO, 1987)
Stadium 0 Kanker in-situ intraepitel
Stadium I Kanker terbatas pada serviks.
IA Kanker praklinis yang hanya didiagnosis secara
mikroskopis
IA 1 Lesi nampak secara mikroskopis dengan invasi stroma
minimal.
IA 2 Lesi nampak secara mikroskopis dapat ditukar, kedalam
invasi tidak lebih dari 5 mm dari dasar efitel baik
permukaan maupun kelenjar dengan penyebaran
horizontal tidak lebih 7 mm
IB Lesi yang lebih besar dari stadium IA2 baik yang
tampak secara klinis maupun tidak
Stadium II Kanker meluas keluar serviks tetapi belum mecapai
dinding panggul. Kanker sudah mencapai vagina tetapi
sampai 1/3 distal.
Stadium IIA Parametrium masih bebas
Stadium IIB Parametrium sudah terkena
Stadium III Kanker sudah mengenai dinding panggul, tumor
mengenai 1/3 distal vagina, semua kasus dengan
hidronefrosis atau afungsi ginjal yang bukan oleh sebab
lain.
Penyebaran belum sampai dinding panggul
IIIA Penyebaran sudah ke dinding panggul dan ada
hidronefrosis atau
IIIB Afungsi ginjal
Lanjutan IV Kanker sudah meluas ke luar panggul atau sudah
mengenai mokusa kandung kencing atau rektum
Stadium IVA Menyebar ke mokusa kandung kencing dan atau rektum
IVB Menyebar ke organ yang lebih jauh.
3. Kriteria Diagnosis Anamnesis dan pemeriksaan fisik:
 Lekore
 perdarahan pervaginam, spontan atau pasca sanggama
 Gejala metastasis tergantung organ yang terkena seperti kandung
kencing, rektum, tulang, paru-paru, dll.
4. Pemeriksaan 1. Kolposkopi
Penunjang 2. Biopsi, bila perlu dilakukan dilatasi kuretase
3. Pemeriksaan laboratorium: hemoglobin, hematokrit, trombosit,
fibrinogen, kimia darah
4. Foto rontgen paru-paru, foto polos abdomen/pielografi intravena
5. Pemeriksaan histopatologi jaringan serviks
6. Rektoskopi dan sistoskopi
5. Diagnosis Banding Polip serviks
6. Terapi a. Pembedahan (68.6)
148

 Pembedahan histerektomi ekstrafasial bila kanker mikroinvasif


<5 mm dan tidak terdapat sel tumor pada pembuluh darah/limfe.
 Pembedahan radikal: Histerektomi radikal + limfadenektomi
pelvis dilakukan pada stadium I-IIa, bila tidak ada kontraindikasi.
b. Radiasi
Radiasi interna + radiasi eksterna. Sebaiknya dilakukan pemberian
kemoradiasi (sebelum radiasi diberikan kemoterapi).
c. Kemoterapi (99.25)
d. Kombinasi antara pembedahan, kemoterapi, radiasi.
7. Pengawasan Lanjut 1. Terjadinya residif kebanyakan dalam 2 tahun pertama setelah
pengobatan dan jarang setelah 5 tahun.
2. Pemeriksaan berkala dilakukan setiap 2 bulan untuk selama 2 tahun,
dan setiap 4 bulan tahun ketiga dan seterusnya 6 bulan sekali.
8. Penyulit Metastase ke ginjal, dinding panggul, ke luar panggul, dan ke organ yang
lebih jauh.
9. Perawatan Rumah Diperlukan
Sakit
10. Konsultasi 1. Departemen Ilmu Penyakit Dalam
2. Departemen Ilmu Bedah Digestif
3. Departemen Ilmu Bedah Urologi
4. Departemen Anestesiologi
11. Indikator Klinis 1. Penurunan angka kematian
2. Penurunan angka rekurensi
12. Unit Terkait 1. Departemen Ilmu Penyakit Dalam
2. Departemen Ilmu Bedah Digestif
3. Departemen Ilmu Bedah Urologi
4. Departemen Anestesiologi
149
150
151

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 66
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
KANKER OVARIUM
1. Pengertian Tumor ganas berasal dari ovarium. Sering juga disebut kanker ovarium.
(Definisi) Karena sebagian besar kanker ovarium bersifat karsinoma, maka kanker
ovarium sering dianggap identik dengan karsinoma ovarium.
2. Klasifikasi Secara singkat berdasarkan pemeriksaan histopatologi terdapat tiga jenis
kanker ovarium yang terbanyak adalah :
1. Tumor ganas epitel (malignant epithelial tumor)
2. Tumor ganas sel benih (malignant germ cell tumor)
3. Tumor ganas stroma (malignant stromal/sex cord tumor)
Secara umum dapat dikatakan bahwa makin tua umur pasien, makin
besar kemungkinan tumor berasal dari unsur epitel. Sebaliknya, tumor
sel benih lebih sering dijumpai pada gadis dan wanita muda.
Tumor ganas epitel
Tumor ganas ovarium yang berasal dari epitel germinal atau mesotel.
Klasifikasi histologi neoplasma ovarium (WHO, 1973):
I. Neoplasma Epitel :
 Jenis serosum
 Jenis musinosum
 Endometrioid
 Mesonefroid
 Tumor Brenner (transisional)
 Kombinasi jenis-jenis epitel
 Kombinasi epitel dengan unsur lain
 Kanker yang tak berdiferensiasi
II. Neoplasma stroma gonad
1. Tumor sel granulosa
2. Tumor sel Sertolli - Leydig
3. Ginandroblastoma
III. Tumor sel lipoid
IV. Neoplasma sel germinal
1. Disgerminoma
2. Tumor sinus endodermal
3. Kanker embrional
4. Koriokarsinoma
5. Teratoma
V. Gonadoblastoma
VI. Tumor jaringan ikat lain yang tidak khas ovarium
VII. Limfoma maligna
VIII. Tumor primer yang tidak dapat diklasifikasi
IX. Tumor metastasis
3. Stadium Kanker Stadium I. Tumor terbatas pada ovarium
Ovarium (FIGO Ia. Tumor terdapat pada satu ovarium, tidak ada tumor pada
1985) permukaan luar, kapsul utuh.
Ib. Tumor terdapat pada kedua ovarium, tidak ada asites, tidak
ada tumor pada permukaan luar, kapsul utuh.
152

Ic. Tumor stadium Ia dan Ib, disertai pertumbuhan tumor pada


permukaan satu atau dua ovarium, atau kapsul pecah, atau
terdapat asites yang mengandung sel-sel ganas atau dengan
bilasan peritoneum positif.
Stadium II. Tumor terdapat pada salah satu atau kedua ovarium
dengan penyebaran ke panggul
IIa. Penyebaran dan /atau metastasis ke uterus dan /atau tuba
IIb. Penyebaran ke jaringan panggul lain
IIc. Tumor stadium IIa atau IIB, disertai pertumbuhan tumor
pada permukaan satu atau dua ovarium, atau kapsul pecah,
atau disertai asites yang mengandung sel-sel ganas atau
bilasan peritoneum positif.
Stadium III. Tumor terdapat pada salah satu atau kedua ovarium dengan
implantasi anak sebar diluar pelvis dan/atau kelenjar getah bening
retroperitoneal atau inguinal positif.
Adanya metastasis ke permukaan hepar setara dengan stadium III.
IIIa. Tumor terbatas pada rongga pelvis minor, KGB negatif tetapi
dengan penyebaran mikroskopis di permukaan peritoneum
abdomen.
IIIb. Tumor pada salah satu atau kedua ovarium dengan
penyebaran pada permukaan peritoneum abdomen, dengan
garis tengah yang tidak melebihi 2 cm; KGB negatif.
IIIc. Terdapat implantasi tumor di abdomen dengan diameter lebih
besar dari 2 cm dan/atau KGB retroperitoneal atau inguinal
positif.
Stadium IV. Tumor meliputi salah satu atau kedua ovarium dengan
metastasis jauh, efusi pleura bila ada, sitologi harus positif, metastasis
jauh ke parenkim hepar.
4. Diagnosis 1. Timbul benjolan di perut dalam waktu yang relatif singkat
2. Gangguan buang air kecil/buang air besar, nyeri perut
3. Ditemukan tumor
a. Dirongga pelvis dan dapat meluas hingga rongga perut,
dikiri/kanan uterus, dikavum Douglasi
b. Permukaan tidak rata.
c. Konsistensi padat, kistik dan kistik dengan bagian padat.
d. Mobilitas terbatas, karena perlekatan, nyeri perut.
e. Sering disertai ascites.
4. Mungkin ada gangguan haid
5. Laparotomi untuk mengetahui jenis histopatologi dan penentuan
stadium.
5. Diagnosis Banding Kista ovarium (D.27)
6. Pemeriksaan 1. Ultrasonografi
Penunjang 2. Pemeriksaan foto meliputi foto toraks, abdomen, barium enema,
pielografi intravena.
3. CT scan
4. Sitologi cairan ascites.
7. Terapi 1. Pembedahan (Staging laparotomi) (68.6)
a. Aspirasi cairan rongga peritonium untuk pemeriksaan sitologi,
bila tidak ada cairan peritonium dilakukan bilasan peritoneal.
b. Biopsi pada :
 Daerah bagian bawah diafragma
 Lateral dari kolon asenden dan kolon desenden
 Kavum Douglasi
153

 Peritonium kandung kemih


c. Eksplorasi daerah/organ seperti hati, ginjal, mesenterium, usus
halus, dan usus besar.
d. Hanya ovarektomi unilateral saja bila stadium Ia atau tidak ada
perlengketan, jenis tumor borderline, usia muda, dan belum
punya anak, atau histerektomi totalis dengan salfingoovarektomi
bilateralis pada stadium I dan II dan pembedahan sitoreduksi
pada stadium III dan
e. Omentektomi:
 Omentektomi parsial bila secara makroskopis tidak
ditemukan lesi metastasis
 Omentektomi total bila secara makroskopis ditemukan
lesi metastasis.
f. Biopsi pada setiap perlekatan
g. Limfadenektomi/biopsi kelenjar getah bening yang membesar
didaerah pelvik dan paraaorta
2. Kemoterapi (99.25)
Pada umumnya diberikan setelah terapi pembedahan, kadang-kadang
sebelum pembedahan (neoajuvan).
 Untuk kanker ovarium jenis epitel sebaiknya kombinasi CAP
(siklofosfamid, adriamisin, sisplatin), atau AP (adriamisin,
sisplatin), atau EP (epirubisin, sisplatin), Taksol atau Taksol +
Karboplatin
 Untuk jenis sel germinal diberikan: VAC (vinkristin, adriamisin,
siklofosfamid) atau PVB (sisplatin, vinblastin, bleomisin).
3. Radiasi
Diberikan setelah terapi pembedahan (pengangkatan massa tumor
secara optimal, atau dengan tumor terangkat seluruhnya atau bila
dengan residu tumor minimal 1,5-2 cm)
4. Kombinasi antara:
Pembedahan, kemoterapi, radiasi
8. Penyulit Penyulit sebelum pembedahan: hipoalbuminemia, efusi pleura
Penyulit selama pembedahan: perdarahan, cedera usus, kandung kemih,
ureter
Penyulit kemoterapi
9. Prognosis Dubia
10. Informed Consent Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik
maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa.
11. Patologi Anatomi Sitologi cairan peritoneum
Biopsi:
 Daerah bagian bawah diafragma
 Lateral kolon ascenden dan kolon descenden
 Kavum Douglasi
 Peritoneum kandung kemih, ovarium, omentum, kelenjar getah
bening.
12. Perawatan Diperlukan
Rumah Sakit
13. Ijin Tindakan Diperlukan
14. Lama Perawatan Lampiran protokol
15. Catatan Medik Mencakup keluhan utama, gejala medis, riwayat obstetri, pemeriksaan
fisik & penunjang, terapi, operasi, perawatan, tindak lanjut, konsultasi,
prognosis
154

16. Indikator Klinis 1. Penurunan angka kematian


2. Penurunan angka rekurensi
17. Konsultasi 1. Departemen Ilmu Penyakit Dalam
2. Departemen Ilmu Bedah Digestif
3. Departemen Ilmu Bedah Urologi
4. Departemen Anestesiologi
155

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 67
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS PENUNJANG MEDIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
KANKER VULVA
1. Kanker Mikro Diameter tumor < 2 cm dan invasi ke stroma < 5 mm
Invasif
2. Klasifikasi TNM T TUMOR PRIMER
Kanker Vulva Tis Kanker pra invasif (in-situ)
(FIGO) T1 Tumor terbatas pada vulva dan atau perineum, diameter < 2 cm.
T2 Tumor terbatas pada vulva dan atau perineum, diameter tumor > 2
cm.
T3 Tumor dari semua ukuran dengan penyebaran ke uretra dan atau
vagina dan atau anus
T4 Tumor dari semua ukuran dengan adanya infiltrasi ke mukosa
kandung kencing dan atau mukosa rektum, termasuk bagian
proksimal dari mukosa uretra dan atau penyebaran ke tulang.
N KGB REGIONAL
N0 Tak ada penyebaran tumor ke KGB
N1 Penyebaran tumor unilateral ke KGB regional
N2 Penyebaran tumor bilateral ke KGB regional.
M Penyebaran Jauh
M0 Secara klinis tak ada penyebaran tumor
M1 Terdapat penyebaran jauh (termasuk KGB pelvis).
3. Etiologi Tidak diketahui
4. Faktor  Distropia vulva kronis
Predisposisi  Kondiloma akuminata
 PHS (Penyakit hubungan seksual) dengan lesi granulomatosa.
5. Gejala-gejala Keluhan: Pruritus vulva
6. Diagnosis Inspeksi: Dilakukan untuk menentukan daerah yang akan dibiopsi.
Bentuk pra invasif, gambarannya sebagai berikut:
Bercak-bercak kemerahan atau keputihan yang menebal, kadang-kadang
hiperpigmentasi.
Bentuk yang invasif: lesi lebih keras, meninggi, noduler dan bentuknya tidak
teratur. Sering kali lesi ini bersifat unifokal dan menunjukkan ulserasi.
7. Palpasi Palpasi dilakukan pada lesi dan pada kelenjar-kelenjar getah bening regional.
8. Pemeriksaan Disertai juga dengan pemeriksaan Pap smear, untuk mencari
dalam penyakit-penyakit lain yang mungkin bersamaan.
Sebaiknya dilakukan juga :
1. Kolposkopi, walaupun nilainya terbatas terutama bermanfaat pada jenis
adenokarsinoma.
2. Pewarnaan dengan Toluidine blue. Biopsi dilakukan pada bagian yang
berwarna biru tua.
9. Biopsi Lesi yang mencurigakan perlu dibiopsi; diagnosis pasti diperoleh melalui
pemeriksaan histopatologis.
Gambarannya dapat berbentuk :
1. Kanker epidermoid vulva
2. Adenokarsinoma vulva (Paget’s Disease)
3. Melanoma malignum.
10. Pengelolaan Kanker vulva pra invasif
Jenis pengobatan tergantung letak dan luasnya penyakit.
Tindakan dapat berupa :
156

1. Krim 5 FU
2. Kriosasi
3. Eksisi lokal luas
4. Vulvektomi parsial atau hemi vulvektomi, vulvektomi total atau sub
total,“Skinning” vulvektomi.
Kanker vulva mikro invasif
Terapi :
1. Vulvektomi total
2. Vulvektomi radikal dengan pengangkatan KGB inguinal bilateral
Kanker vulva invasif
Dikelola dengan vulvektomi radikal disertai pengangkatan KGB inguinal bilateral
11. Pengelolaan Kanker Vulva

Lesi mencurigakan

Biopsi ( P.A )

Kanker Vulva

Intra Epitel Invasif

Kanker Paget's Kanker Kanker Melanoma


in-situ Disease Sel basal Epidermoid Maligna

Tetapkan stadium
Cari adakah
organ lain
yang terkena

Mikro invasif Invasif


Kelola

Lesi Lesi
tunggal banyak

- Krem 5 FU topikal
- Kriosasi dengan CO2
- Eksisi Luas
Eksisi luas lokal Vulvektomi radikal

12. Penyulit Akan timbul bila lesinya sangat luas sampai ke serviks uteri.
13. Pengelolaan  Kista inklusi dieksisi
 Kista Gartner, lesi endometriosis, perlu diangkat bila menyebabkan
ketidaknyamanan.
 Kondiloma akuminata dapat diberikan terapi podofilin bila lesi vagina
sedikit dan kecil atau eksisi lokal, krioterapi, kauterisasi, laser-CO2
157

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 68
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS PENUNJANG MEDIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
KANKER VAGINA
1. Batasan Tumor ganas primer pada vagina.
2. Klasifikasi Kanker pra-invasif:
Stadium : Kanker in-situ, kanker intraepitel.

Kanker invasif:
Stadium I : Kanker terbatas pada dinding vagina.
Stadium II : Kanker sudah
mengenai jaringan sub vagina, tetapi belum
mengenai dinding pelvis
Stadium III : Kanker sudah menyebar ke dinding pelvis.
Stadium IV : Kanker sudah menyebar keluar rongga pelvis atau
sudah mengenai mukosa kandung kencing atau
rektum (edema bulosa saja belum masuk stadium
IV)
3. Etiologi/  Kanker vagina primer adalah salah satu keganasan yang jarang, hanya
Patogenesis 1-2 % dari kanker ginekologi. Kanker vagina yang paling sering
adalah tipe sel skuamosa (80-90%). Kanker vagina sering terjadi
pada wanita berumur 55 -75 tahun.
 Penyebab kanker ini belum jelas, meskipun terdapat beberapa bukti
yang dapat melibatkan iritasi mukosa vagina menahun seperti
pemakaian pesarium dan prosidentia.
 Virus mungkin merupakan salah satu faktor penyebab kanker vagina.

4. Diagnosis  Kanker vagina in-situ sering asimtomatis, tetapi perlu diwaspadai bila
terdapat hasil Pap smear abnormal pada wanita yang sebelumnya
mengalami histerektomi akibat kanker, baik in-situ maupun invasif.
 Kebanyakan pasien kanker vagina invasif mengeluh perdarahan
pervagina tanpa nyeri atau adanya pengeluaran sekret vagina.
 Kebanyakan lesi ditemukan pada bagian atas dinding posterior yang
berdekatan dengan serviks posterior. Walaupun Pap smear berguna
dalam menemukan karsinoma in-situ, namun sering tidak tepat bila
terdapat lesi eksofitik. Pada daerah yang mencurigakan perlu
dilakukan biopsi.
 Diagnosis kanker vagina dibuat atas dasar pemeriksaan fisik, sitologi,
kolposkopi, dan biopsi.
Untuk menentukan stadium kanker vagina invasif perlu pemeriksaan
dalam pembiusan, pielografi intravena, sistoskopi dan proktoskopi.
5. Pemeriksaan 1. Tes Pap
Penunjang 2. Biopsi
3. Kolposkopi
6. Penyulit 1. Rekurensi
2. Proktitis
3. Sistitis
158

4. Fistel
7. Pengelolaan Pengelolaan kanker vagina tergantung pada stadium penyakit, besarnya
tumor dan kondisi pasien.
Beberapa cara pengobatan pada stadium insitu adalah krim 5-FU, bedah
eksisi, radiasi.
Beberapa cara pengobatan pada stadium invasif adalah
1. Operasi
2. Radiasi
159

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 69
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS PENUNJANG MEDIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

PEMBERIAN KEMOTERAPI
1. Batasan Cara pengobatan terhadap kanker dengan menggunakan obat-obat anti
kanker yang lazim disebut sitostatika.
2. Faktor-Faktor 1. Keadaan umum; status penampilan pasien antara lain menurut skor
Yang kemoterapi
Mempengaruhi 2. Tingkat (stadium) penyakit
Respon Terhadap 3. Lokasi penyakit
Kemoterapi 4. Sensitivitas terhadap obat
5. Timbulnya resistensi terhadap obat
6. Pengobatan sebelumnya
7. Gangguan fungsi organ-organ
3. Penentuan Skala A. Skala Karnofsky
Keadaan Umum Derajat Tingkat Aktifitas
100% Aktivitas normal; tanpa keluhan, tidak ada kelainan
90% Aktivitas normal; keluhan/gejala minimal
80% Aktivitas normal dengan beberapa keluhan gejala
Mampu merawat diri;
70%
tak mampu melakukan aktivitas normal atau bekerja
Kadang-kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat
60%
melakukan aktivitas untuk keperluan sendiri
50% Perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan
40% Perlu bantuan dan perawatan khusus
30% Perlu pertimbangan masuk rumah sakit
20% Sakit berat, perlu perawatan rumah sakit, pengobatan
aktif-suportif
10% Mendekati ajal
0% Meninggal
Penentuan skala keadaan umum menurut Karnofsky terlampau rumit
sehingga sulit dihapal, lagipula kurang mempunyai arti klinis yang
berarti.
160

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 70
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PROLAPSUS UTERI
1. Pengertian Turunnya/descend/desencus atau penonjolan (protusio/bulging)/ herniasi
(Definisi) isi organ panggul ke dalam vagina atau ke luar vagina akibat kelemahan
struktur penyokong dasar panggul
2. Diagnosis Anamnesis:
• Perasaan berat pada perut bagian bawah
• Penonjolan atau protusio jaringan pada vagina atau melewati vagina
• Low back pressure/pain (merasa ada tekanan atau rasa berat atau
nyeri daerah panggul)
• Perubahan fungsi seksual
• Keluhan berkemih meliputi:
- Inkontinensia stres (tekanan)
- Urgensi dan inkontinensia urge
- Inkontinensia campuran
- Disfungsi berkemih (hesitansi atau gangguan pengosongan
kandung kemih)
• Perlu memasukan organ prolapsus saat berkemih
• Sulit defekasi pada rektokel
Pemeriksaan ginekologis:
• Pemeriksaan sistem POP-Q (Prolapse Organ Pelvic Quantification
system) untuk menentukan derajat prolapsus uteri, sistokel, dan
rektokel
• Tes stres/Tes valsalva
• Tes Bonney
• Perhatikan adanya ulkus pada porsio
• Pemeriksaan sitologi (Pap Smear) untuk menyingkirkan keganasan
serviks
3. Diagnosis Banding Inversio uteri kronis
4. Pemeriksaan Pap smear
Penunjang
5. Konsultasi Tidak diperlukan
6. Terapi 1. Tanpa pembedahan, dilakukan pada prolapsus uteri derajat I.
Dilakukan latihan otot dasar panggul atau pemakaian Pessarium
2. Pembedahan
a. Histerektomi vagina
b. Kolporafi anterior
c. Kolpoperineorafi
d. Operasi Manchester Fothergill
e. Operasi LeFort
f. Fiksasi sakrospinosus
g. Kolposuspensi dengan mesh

7. Perawatan Rumah Diperlukan bila:


Sakit a. Direncanakan untuk dioperasi
b. Disertai penyulit seperti infeksi, gangguan fungsi ginjal berat
161

8. Penyulit Infeksi, keganasan


9. Prognosis Dubia ad bonam
10. Informed Consent Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik
maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa.
11. Output Prolapsus uteri terkoreksi
12. Patologi Anatomi Jaringan yang diangkat
162

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 71
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
KOLPOSKOPI
1. Pengertian Pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop, yaitu alat yang dapat disamakan
(Definisi) dengan mikroskop pembesaran rendah dengan sumber cahaya didalam
2. Indikasi Kelainan pada serviks, vagina, atau vulva.
3. Bahan/Alat 1. Larutan NaCI fisiologis
2. Larutan asam asetat 3%
3. Larutan asam metakresilsulfonat pekat
4. Larutan formalin
5. Tang tampon
6. Pinset anatomi panjang
7. Kasa dan tampon vagina
8. Alat biopsi
9. Spekulum cocor bebek
10. Spekulum endoserviks
11. Kolposkop
4. Prosedur • Pasien ditidurkan dalam posisi litotomi
• Vulva dibersihkan, dipasang spekulum cocor bebek
• Serviks dan vagina diperiksa dengan kolposkop tanpa dilakukan
pembersihan terlebih dulu. Mukus di serviks dibersihkan dengan asam cuka
3% Serviks diperiksa secara sistematis dengan kolposkop mulai arah jam 1
berputar searah jarum jam sampai kembali ke daerah semula. Serviks
berulangkali dibersihkan dengan larutan NaCI fisiologis.
• Jika sambungan skuamokolumnar tidak terlihat jelas, digunakan spekulum
endoserviks untuk membuka kanalis servikalis.
• Bila diperlukan, dapat dilakukan biopsi.
5. Konsultasi Divisi Onkologi Ginekologi
6. Interpretasi 1. Normal
2. Abnormal
3. Gambaran kolposkopik tidak memuaskan
4. Distrofi
7. Perawatan Rumah Tidak diperlukan
Sakit
8. Penyulit Nyeri, perdarahan, infeksi
9. Prognosis Ad bonam
10. Informed Consent Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik
maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa.
11. Output Diagnosis dapat ditegakkan
12. Patologi Anatomi Jaringan yang dibiopsi
13. Catatan Medik Mencakup keluhan utama, gejala klinis, pemeriksaan fisik & penunjang, terapi,
operasi, perawatan, tindak lanjut, konsultasi, prognosis
163

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 72
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
KONISASI
1. Pengertian Pengeluaran sebagian serviks sedemikian rupa sehingga bagian yang
(Definisi) dikeluarkan berbentuk kerucut dengan kanalis servikalis menjadi sumbu
kerucut
2. Indikasi 1. Pap smear abnormal dengan kolposkopi tidak memuaskan
2. Sambungan skuamokolumnar tidak dapat dilihat seluruhnya
3. Lesi menjorok ke dalam kanalis servikalis dan tidak tampak
seluruhnya dengan pemeriksaan kolposkopi
4. Hasil kuret endoserviks menunjukkan lesi prakanker derajat berat
5. Biopsi yang dipandu kolposkopi menunjukkan adanya mikroinvasi
6. Lesi prakanker derajat berat tetapi ada keinginan untuk
mempertahankan fertilitas
7. Pengamatan lanjut menunjukkan progresifitas penyakit secara nyata
3. Prosedur 1. Tindakan sebaiknya dilakukan setelah haid selesai
2. Pasien dalam narkose umum dengan posisi litotomi
3. Dilakukan tindakan a dan antiseptik didaerah genitalia eksterna
4. Dipasang spekulum Sims dengan pemberat
5. Bibir depan portio dijepit dengan tenakulum
6. Dilakukan penjahitan paraservikal setinggi ostium uteri internum
dengan benang kromik nomor 0 atau I
7. Ditentukan batas luar eksisi dengan bimbingan kolposkop atau
dengan pewarnaan lugol 5%
8. Infiltrasi bibir depan dan bibir belakang serviks dengan larutan NaCl
fisiologis yang mengandung zat vasokonstriktor pada jam 3, 6, 9, 12
9. Dilakukan sondase uterus dilanjutkan dengan dilatasi kanalis
servikalis menggunakan dilatator Hegar sampai no.8
10. Dilakukan eksisi konus dengan pisau Scott atau pisau tajam no 11
dimulai dari arah jam 6 mengikuti arah jarum jam. Konisasi
mencakup ekto dan endoserviks dan terambil 50% tanpa mengenai
ostium uteri internum
11. Beri tanda dengan benang pada jam 12
12. Konus ditarik keluar dengan klem Allis
13. Dilakukan kuretase kanalis servikalis dan kavum uteri dengan kuret
tajam
14. Dilakukan elektrokoagulasi pada tempat sayatan untuk menghentikan
perdarahan
15. Bila eksisi cukup luas, dilakukan penjahitan Sturmdorf
16. Dipasang tampon vagina selama 24 jam
17. Dilakukan pemberian antibiotika
4. Konsultasi Divisi Onkologi Ginekologi
5. Perawatan Rumah Tidak diperlukan
Sakit
6. Penyulit Nyeri, perdarahan, infeksi
7. Prognosis Ad bonam
164

8. Informed Consent Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik
maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa.
9. Output Diagnosis dapat ditegakkan
10. Patologi Anatomi Jaringan yang dibiopsi
11. Catatan Medik Mencakup keluhan utama, gejala klinis, pemeriksaan fisik & penunjang,
terapi, operasi, perawatan, tindak lanjut, konsultasi, prognosis
165

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 73
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
LAPAROSKOPI
1. Pengertian Visualisasi kavum peritonei secara endoskopi melalui dinding perut
(Definisi) depan, setelah dibuat pneumoperitoneum
2. Diagnosis 1. Pemeriksaan infertilitas
2. Tersangka endometriosis
3. Penilaian operasi rekonstruksi tuba
4. Nyeri panggul kronis
5. Tersangka infeksi panggul kronis
6. Nyeri abdomen akut
7. Tersangka kehamilan ektopik
8. Evaluasi atau konfirmasi massa intrapelvis
9. Kelainan uterus
10. Torsi tumor adneksa
11. Penilaian keganasan
Operatif:
1. Sterilisasi
2. Pengambilan benda asing
3. Operasi untuk infertilitas (adhesiolisis, salpingoovariolisis,
fimbrioplasti, salpingostomi)
4. Fulgurasi sarang-sarang endometriosis
5. Operasi kehamilan ektopik
6. Operasi kista ovarium
7. Miomektomi
8. Laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy
9. Total laparoscopy hysterectomy
10. Histerektomi radikal
11. Kolposuspensi Burch
12. Sakrokolposuspensi
3. Kontraindikasi Absolut:
1. Penyakit jantung dan pernafasan yang berat
2. Hernia
3. Peritonitis umum
4. Ileus obstruktif dan paralitik
5. Tumor intraabdomen yang besar
Relatif:
1. Obesitas
2. Riwayat laparotomi atau peritonitis sebelumnya
3. Riwayat dehisensi luka laparotomi
4. Kehamilan
5. Kanker yang mengenai dinding depan abdomen
4. Prosedur 1. Pasien dalam narkose umum
2. Dilakukan tindakan a dan antiseptik didaerah abdomen dan
sekitarnya
3. Dibuat sayatan di daerah infraumbilikal
4. Dilakukan insersi jarum Veress, diperiksa apakah telah masuk ke
166

dalam rongga abdomen


5. Dibuat pneumoperitoneum dengan memasukkan gas CO2 melalui
jarum Veress
6. Jarum Veress dicabut
7. Dimasukkan trokar melalui insisi infraumbilikal
8. Laparoskop dimasukkan, diperiksa keadaan rongga abdomen
9. Bila tindakan telah selesai, laparoskop dikeluarkan
10. Trokar dicabut
11. Luka insisi dijahit
5. Konsultasi 1. Divisi Endokrinologi Reproduksi & Fertilitas
2. Divisi Onkologi Ginekologi
3. Divisi Uroginekologi & Rekonstruksi
4. Perawatan Rumah Diperlukan untuk tindakan laparoskopi operatif
Sakit
5. Penyulit Nyeri, perdarahan, infeksi, komplikasi anestesi, cedera usus, kematian

6. Prognosis Ad bonam
7. Informed Consent Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik
maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa.
8. Output Diagnosis dapat ditegakkan
9. Patologi Anatomi Jaringan yang dibiopsi
10. Catatan Medik Mencakup keluhan utama, gejala klinis, pemeriksaan fisik & penunjang,
terapi, operasi, perawatan, tindak lanjut, konsultasi, prognosis
167

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 74
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
SALPINGO OVAREKTOMI
1. Prosedur  Tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya,
 Dilakukan insisi mediana inferior sepanjang kurang lebih 10 cm (atau
kalau diperlukan diperluas secara indiferen)
 Setelah peritoneum dibuka, dilakukan eksplorasi
 Ligamentum infundibulopelvikum diklem, dipotong, dan diikat secara
ligasi ganda.
 Pangkal tuba, ligamentum ovarii proprium diklem, dipotong, dan
diikat sehingga seluruh massa tumor dapat diangkat.
 Perdarahan dirawat.
 Setelah yakin tak ada lagi perdarahan, dilakukan reperitonealisasi.
 Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah.
 Luka operasi dijahit lapis demi lapis.
 Fascia dijahit dengan polyglactin (PGA) no.1
 Kulit dijahit secara subkutikuler
 Perdarahan dan diuresis selama operasi dihitung
2. Unit Terkait Dipergunakan dikamar operasi.
168

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
75
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
HISTEREKTOMI TOTALIS
 Setelah dilakukan tindakan a dan antiseptik didaerah abdomen dan
1. Prosedur
sekitarnya, dilakukan insisi mediana inferior sepanjang kurang lebih 10
cm (atau kalau diperlukan diperluas secara indiferen)
 Setelah peritoneum dibuka, dilakukan eksplorasi
 Dipasang kasa perut untuk melindungi usus dan retraktor abdomen.
 Ligamentum rotundum kanan dan kiri diklem, dipotong, dan diikat.
 Plika vesikouterina diidentifikasi kemudian disayat konkaf kearah
ligamentum proprium kiri dan kanan, dibuat jendela pada daerah
avaskular.
 Ligamentum infundibulopelvikum kiri dan kanan diklem, dipotong,
dan diikat.
 Arteri uterina kiri dan kanan diidentifikasi, kemudian diklem, dipotong,
dan diikat dengan ligasi ganda.
 Dibuat cuff depan setinggi batas arteri uterina dan cuff belakang
setinggi +1 cm diatas ligamentum sakrouterina.
 Ligamentum kardinal, ligamentum sakrouterina kiri dan kanan diklem,
dipotong, dan diikat didalam cuff.
 Portio diidentifikasi, kemudian dengan 2 buah klem bengkok, puncak
vagina disayat sehingga uterus dapat diangkat seluruhnya.
 Puncak vagina dijahit satu-satu dengan mengikutsertakan ligamentum
sakrouterina, ligamentum kardinal kiri dan kanan pada kedua ujung-
ujungnya.
 Perdarahan dirawat.
 Setelah yakin tak ada perdarahan lagi, cuff depan & belakang dijahit
satu-satu.
 Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah.
 Dilakukan pembilasan rongga abdomen dengan NaCl 0,9%.
 Kassa perut diangkat.
 Luka operasi dijahit lapis demi lapis.
 Fascia dijahit dengan polyglactin (PGA) no.1.
 Kulit dijahit secara subkutikuler.
 Perdarahan dan diuresis selama operasi dihitung
 Massa tumor dibelah di luar dan diidentifikasi

2. Unit Terkait Dipergunakan dikamar operasi


169

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 76
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
HISTEREKTOMI VAGINAL TOTALIS
1. Prosedur  Setelah dilakukan tindakan a dan antiseptik didaerah abdomen dan daerah
genitalia eksterna, dilakukan pengosongan kandung kencing. Bagian depan
portio diidentifikasi dan dijepit dengan tenakulum.
 Dilakukan sondase dari ostium uretra untuk menentukan vesika urinaria,
dilakukan insisi T terbalik, 1 cm diatas ujung serviks bagian depan.
Selanjutnya jaringan dibebaskan sampai mencapai plika vesiko uterina.
 Serviks bagian belakang diidentifikasi dan dibuat sayatan melingkar sampai
bertemu dengan sayatan depan dan dibebaskan dari rektum.
 Ligamentum kompleks sakrouterina-kardinal diidentifikasi, diklem,
dipotong dan diikat kiri dan kanan.
 Arteri uterina diidentifikasi kemudian diklem, dipotong, dan diikat.
 Selanjutnya dengan bantuan telunjuk, meluksasi bagian bawah fundus uteri
kemudian ditarik ke bawah.
 Ligamentum rotundum diklem, dipotong dan diikat.
 Ligamentum ovarii proprium dan pangkal tuba diklem, dipotong, dan diikat
kiri dan kanan sehingga uterus dapat diangkat seluruhnya.
 Dilakukan reperitonealisasi dengan peritoneum kandung kencing, dan
dilakukan penggantungan tumpul vagina dengan cara McCall Culdoplasty
dengan kedua ligamentum kompleks sakrouterina-kardinal.
 Bila ada sistokel dilakukan kolporafi anterior dengan cara insisi berbentuk
segitiga pada dinding depan vagina dengan puncak +1cm distal dari puncak
vagina dan dengan dasar 2cm dari orifisium uretra eksternum.
 Perdarahan dirawat, jaringan submukosa dijahit secara matras horisontal,
dan jaringan mukosa dijahit satu-satu.
 Bila ada rektokel dilakukan kolporafi posterior dengan cara insisi berbentuk
segitiga dengan puncak +1cm distal dari puncak vagina dan dengan dasar
daerah introitus vagina.
 Perdarahan dirawat, jaringan submukosa dijahit secara matras horisontal,
mukosa vagina dijahit satu-satu.
 Kulit daerah perineum dijahit satu-satu.
 Dipasang kateter folley no.16 dan tampon vagina.
 Perdarahan selama operasi dihitung
2. Unit Terkait Dipergunakan dikamar operasi.
170

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
77
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
HISTEREKTOMI RADIKAL
Histerektomi radikal melibatkan pengangkatan rahim, leher rahim, dan
1. Pengertian
sepertiga atas sampai setengah dari vagina bersama dengan jaringan
(Definisi)
parametrium.
2. Indikasi  Kanker serviks stadium IA2 – IIA2 (FIGO)
 Kanker vagina invasif stadium I dan II (FIGO)
 Kanker endometrium stadium II (FIGO)
 Kanker serviks persisten atau berulang terbatas pada serviks atau
forniks proksimal vagina, yang setelah dilakukan radioterapi
3. Prosedur  Insisi mediana inferior atau insisi transversal rendah (Maylard,
Cherney, atau Pfannenstiel) dapat memberikan eksposur yang cukup
untuk kasus-kasus tertentu.
 Reseksi ligamentum sakrouterina didekat perlekatan paling distal
juga dilakukan. Pengangkatan ovarium yang tidak terlibat bukan
merupakan bagian yang diharuskan dari prosedur dan harus
dilakukan berdasarkan pertimbangan independen.
 Jika terapi radiasi adjuvant dapat dilakukan, ovarium dapat dialihkan
ke atas tulang krista iliaka untuk membantu mengurangi risiko
menopause yang disebabkan oleh radiasi. Prosedur ini biasanya
disertai limfadenektomi pelvis bilateral, yang dapat dilakukan
sebelum atau setelah histerektomi. Kelenjar getah bening panggul
harus diperiksa secara teliti untuk menentukan resektabilitas.
 Ligamentum rotundum diklem, diligasi, dan dipotong hingga dekat
dinding samping panggul.
 Peritoneum diinsisi sehingga ruang retroperitoneal terbuka.
 Salpingo-ooforektomi dapat dilakukan jika ada indikasi.
 Ruang paravesical kemudian diperluas.
 Memperluas ruang paravesikal dan pararektal.
 Diseksi tumpul ruang paravesikal dan pararektal menggunakan jari,
gunting, atau klem.
 Ruang paravesikal dapat diperluas sebelum transeksi ligamentum
rotundum.
 Limfadenektomi panggul dapat dilakukan sebelum atau setelah
histerektomi radikal.
 Limfadenektomi panggul dimulai dengan menginsisi peritoneum
yang melapisi arteri iliaka eksternal.
 Dilanjutkan dengan pengangkatan lengkap jaringan limfatik yang
terlihat. Hal tersebut merupakan prosedur diagnostik dan terapeutik.
 Limfadenektomi dimulai proksimal pada arteri iliaka komunis dan
hingga distal sampai ke dalam sirkumfleksa iliaka vena menyilang
hingga arteri iliaka eksternal.
 Pasien ini memiliki anomali yang tidak biasa dari vena cava inferior
yang terduplikasi.
171

 Ruang obturator dapat dimasuki dari sisi lateral atau medial hingga
pembuluh darah iliaka eksternal.
 Nervus obturator terlihat lateral pada arteri iliaka eksternal, dan
beberapa kelenjar getah bening obturator telah diangkat, diseksi lebih
lanjut akan mengangkat jaringan limfatik tambahan.
 Setelah memperluas ruang panggul dan transeksi ligamen rotundum,
peritoneum vesikouterina diinsisi untuk memobilisasi kandung kemih
dari uterus, serviks, dan vagina bagian atas untuk diseksi kandung
kemih
 Diseksi ini dilanjutkan turun kebawah sampai bagian atas 1-2 cm
vagina.
 Arteri uterina didiseksi dari pangkalnya, cabang anterior dari arteri
iliaka interna.
 Ureter berjalan dibagian inferior dari arteri uterina.
 Arteri uterina dapat diikat/diligasi
 Ureter dibebaskan melalui kanal parametrium sampai insersinya ke
dalam kandung kemih.
 Transeksi ligamentum sakrouterina.
 Ureter telah dimobilisasi dari medial ligamentum yang luas dan
terpisah dari ligamentum uterosakral.
 Ligamentum sakrouterina ditranseksi
 Setelah ligamentum sakrouterina transeksi dan kandung kemih secara
memadai dimobilisasi dari vagina anterior, vagina ditranseksi.
 Bagian atas 1-2 cm dari vagina dijepit dengan klem Wertheim atau
Zeppelin klem.
 Vagina kemudian disayat dengan pisau, gunting, atau elektrokauter .
 Vagina telah diaproksimasi dengan jahitan hemostatik atau stapler
torakoabdominal.
 Rongga panggul dan peritoneum panggul tidak perlu ditutup.
 Abdomen ditutup dengan metode standar.
4. Unit Terkait Dipergunakan dikamar operasi.
172

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
78
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
STAGING SURGIKAL
Prosedur standar untuk staging surgikal pada karsinoma ovarium tahap
1. Pengertian
awal termasuk insisi midline vertikal yang adekuat, pencucian
(Definisi)
peritoneal, eksplorasi menyeluruh rongga abdomen dan pelvis, biopsi
lesi yang mencurigakan, biopsi peritoneum pelvis secara acak, paracolic
guttersand diaphragm, histerektomi abdomen total, salpingooforektomi
bilateral, diseksi kelenjar getah bening pelvis dan paraaorta bilateral, dan
omentektomi infrakolik.
2. Indikasi  Kanker endometrium
 Kanker ovarium tahap awal
3. Prosedur  Insisi midline vertikal, dapat diperluas melebihi umbilikus
 Lemak subkutan dan fasia diinsisi dengan menggunakan pisau bedah
atau kauter listrik (electrocautery).
 Linea alba yang terletak diantara dua otot rektus abdominis
diidentifikasi, dan peritoneum yang dibawahnya dijepit dengan
hemostats atau forsep dan diinsisi dengan menggunakan gunting
Metzenbaum atau pisau bedah.
 Segera setelah memasuki abdomen, dilakukan pencucian peritoneum
dengan menggunakan salin hangat dan dikirim untuk sitologi.
Pencucian harus diaspirasi dari bagian yang paling dependen dari
pelvis.
 Massa dikeluarkan agar memperoleh mobilitas adekuat untuk
melakukan prosedur.
 Self-retaining retractor ditempatkan pada abdomen. Pada pasien
yang relatif kurus menggunakan retraktor Balfour, sedangkan pasien
obesitas menggunakan retraktor Bookwalter.
 Klem Kelly yang besar ditempatkan pada kornu uterus untuk
menarik uterus.
 Usus halus disingkirkan keluar dari lapangan operasi dengan spons
lap yang lembab dan besar.
 Saat spesimen sudah dikeluarkan, maka dapat dikirim untuk
potongan beku intraoperatif untuk menentukan potensi
keganasannya.
 Jika prosedur staging yang komprehensif dibutuhkan. Insisi diperluas
dan sisa prosedur dilaksanakan.
 Untuk pasien muda yang masih ingin untuk mempertahankan potensi
fertilitas maka dapat memodifikasi prosedur.
 Pada adneksa kontralateral, ligamentum rotundum dan ligamen
infundibulopelvikum diidentifikasi.
 Bagian distal dari ligamentum rotundum dijahit. Sebuah cabang kecil
dari arteri uterus, yaitu arteri Samson, menyediakan supplai darah ke
ligamentum rotundum.
 Ligamentum rotundum kemudian ditranseksi menggunakan kauter
listrik atau gunting.
173

 Kemudian dilakukan diseksi peritoneum.


 Ureter diidentifikasi dengan cara diseksi menggunakan bagian
belakang forsep secara perlahan dari lateral ke medial menuju
sakrum agar dapat menemukan ureter.
 Sebuah jendela dibuat pada peritoneum dibawah ligamen
infundibulopelvikum, dimana terdapat arteri dan vena ovarium, dan
diatas ureter yang telah diidentifikasi sebelumnya.
 Ligamen infundibulopelvikum diklem dengan dua klem right-angled
atau serupa telah untuk sepenuhnya menyumbat pembuluh darah
ovarium.
 Ligamen infundibulopelvikum ditranseksi dengan menggunakan
gunting Metzenbaum, pisau bedah, atau kauter.
 Kedua ujung sisi distal ligamen infundibulopelvikum diligasi dengan
sebuah ikatan bebas sederhana karena akan diangkat keluar
bersamaan dengan spesimen. Sisi proksimal diligasi, pertama dengan
ikatan bebas dengan benang yang absorbsinya tertunda dan kemudian
sebuah jahitan dengan jarum CT-1 atau lebih kecil ditempatkan
diatas ikatan bebas ini.
 Bladder flap dibuat secara anterior dengan menggunakan sebuah
right-clamp atau dengan alat serupa untuk membatasi bidang yang
tepat pada peritoneum vesikouterina yang terletak superior terhadap
refleksi kandung kemih.
 Segmen uterus bawah dipisahkan dari kandung kemih dan insisi
peritoneum vesikouterina menggunakan elektrokauter.
 Kandung kemih dimobilisasi jauh dari uterus dan serviks agar dapat
melakukan ligasi arteri uterina.
 Skeletonizing arteri uterina dilakukan dengan forsep agar dapat
memisahkan dengan jaringan sekitarnya.
 Ligamentum kardinal ditranseksi dengan menggunakan kauter listrik.
Saat sudah sepenuhnya diisolasi, arteri uterus dapat ditemukan.
 arteri uterus
 Arteri uterina diklem secara bilateral dengan klem Zeppelin bengkok
setinggi ostium servikalis interna atau ismus uterus, kemudian
ditranseksi menggunakan gunting dan diligasi dengan benang
absorbsi tertunda seperti polyglactin atau polydioxanone.
 Kemudian ligamentum kardinal dan ligamentum sakrouterina dijepit
dengan klem Zeppelin lurus, ditranseksi, dan ligasi sutur.
 Kandung kemih dimobilisasikan baik agar dapat menempatkan klem
dibawah serviks selama transeksi vagina.
 Klem Zeppelin bengkok atau alat yang serupa ditempatkan pada
vagina di persambungan servikovagina secara bilateral.
 Gunting Jorgenson bengkok yang berat digunakan untuk transeksi
vagina dan mengeluarkan spesimen.
 Masing-masing sudut vagina diligasi dengan benang yang diabsorbsi
tertunda.
 Apeks vagina yang tersisa dapat dijahit dengan jahitan continuous
locked running atau jelujur angka 8.
 Diseksi iliaka eksterna
 Diseksi paraaorta lengkap
 Diseksi kelenjar getah bening paraaorta rendah, tingkat diseksi
tersebut untuk pengambilan sampel yang adekuat pada kanker
endometrium. Untuk kanker ovarium, drainase limfatik mengikuti
174

jalur vena ovarium, dan pengambilan sampel nodus harus dilanjutkan


hingga pembuluh renal.
 Omentektomi infrakolik untuk staging surgikal tahap awal kanker
ovarium atau kanker endometrium risiko tinggi, bertujuan untuk
menentukan terjadinya microscopic seeding.
 Biopsi acak dilakukan jika penyakit tidak ditemukan diluar pelvis
saat laparotomi, biopsi acak diperoleh untuk mencari penyakit
mikroskopis. Sedikitnya delapan lokasi didalam abdomen dan pelvis
harus disampel. Hal ni termasuk diafragma secara bilateral, paracolic
gutter secara bilateral, pelvis kanan, pelvis kiri, dan cul-de-sac
anterior, dan cul-de-sac posterior. Area mencurigakan apapun juga
harus dibiopsi. Spesimen biopsi harus sedikitnya memiliki diameter
2-3 cm agar dapat memperoleh spesimen adekuat untuk analisis
patologis.
 Appendektomi harus dilakukan jika ada diagnosis atau kecurigaan
neoplasma ovarium mucinous. Paling sering, tumor ovarium
mucinous, terutama borderline tumor diperkirakan secara primer dari
ovarium padahal ternyata mereka adalah metastasis dari tumor
appendiks tumor atau tumor gastrointestinal lainnya.
 Abdomen ditutup dengan metode standar.
4. Unit Terkait Dipergunakan dikamar operasi.
175

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
79
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
BIOPSI / EKSISI, LESI JINAK VULVA
1. Indikasi  Lesi pada vulva yang dicurigai ganas
 Distrofi vulva yang tidak sembuh dengan pengobatan
2. Prinsip Kerja Dan Biopsi vulva merupakan tindakan sederhana yang tidak memerlukan
Pengenalan Alat anestesi umum ataupun alat yang canggih. Namun demikian prosedur
ini perlu dilakukan dengan benar agar bahan yang diambil dapat
mewakili patologi vulva yang ada, khususnya untuk menyingkirkan atau
memastikan adanya keganasan.
Penggunaan kolposkopi disertai aplikasi asam asetat atau biru toluidin
dapat membantu mengidentifikasi area yang paling dicurigai untuk
dilakukan biopsi.
Biopsi dapat dilakukan dengan eksisi lesi atau menggunakan alat khusus
(Keyes Punch) yang biasa digunakan oleh ahli dermatologi. Kedua
teknik ini dapat digunakan untuk mengambil jaringan kulit secara “full-
thickness” agar ahli patologi mendapatkan jaringan yang lengkap untuk
diidentifikasi.
3. Teknik Posisi litotomi, a dan antiseptik vulva, pasang duk steril.
Anestesi dilakukan dengan menggunakan teknik infiltrasi lidokain 1-2%
di bawah dan di sekitar lesi. Untuk memperpanjang kerja obat dapat
digunakan tambahan adrenalin.
Keyes Punch digunakan untuk mengambil jaringan berbentuk sirkuler
yang kedalamannya ditentukan oleh tekanan operator saat memutar dan
memotong dengan alat tersebut. Jaringan yang akan dibiopsi kemudian
diambil dari bagian basalnya menggunakan skalpel (Gambar 25).
Lubang yang terbentuk biasanya kecil sehingga penjahitan jarang
diperlukan

Gambar 25. Biopsi vulva menggunakan alat Keyes Punch


Biopsi eksisi atau insisi dilakukan dengan anestesi yang sama,
menggunakan skalpel dengan ukuran yang sesuai.
176

Insisi berbentuk elips, perhatikan ketebalan jaringan yang akan diambil


harus mencapai “full-thickness” dari dermis.
4. Komplikasi Perdarahan
177

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 80
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG 38
PANDUAN PRAKTIK KLINIS 32
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
46
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG 38
2015
32
KISTEKTOMI
Tindakan kistektomi berarti mengangkat kista tanpa merusak
11
fungsi
1. Pengertian
ovarium.
(Definisi)
2. Indikasi Kista ovarium jinak
3. Prinsip Kerja Dan Kistektomi dapat dilakukan dengan pembedahan laparotomi atau
Pengenalan Alat laparoskopi. Pada pendekatan laparotomi, alat yang diperlukan adalah
set ginekologi mayor.
4. Teknik Pada umumnya kista ovarium jinak mempunyai kapsul yang jelas,
kecuali pada kista endometriosis yang seringkali diperlukan diseksi
tajam untuk memisahkan dinding kista dengan jaringan ovarium sehat.
Urutan tindakan : membuka dinding perut, eksplorasi kavum abdomen,
ekstraksi kista ovarium besar, insisi kapsul kista, repair jaringan kista
yang tersisa, dan penutupan abdomen. (Gambar 26)

Insisi kapsul kista Pengangkatan kista secara intak


Gambar 26. Kistektomi
Pada kasus kista ovarium retroperitoneal, tindakan pengangkatan kista
harus didahului dengan membuka ruang retroperitoneal dan identifikasi
ureter. (Gambar 27)
178

Gambar 27. Identifikasi Ureter


5. Komplikasi  Perdarahan
 Infeksi
 Cedera usus
 Cedera ureter
 Kerusakan ovarium permanen
179

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 81
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
MIOMEKTOMI
Miomektomi adalah pengangkatan massa mioma dengan semaksimal
1. Pengertian
mungkin menyelamatkan fungsi uterus
(Definisi)
2. Indikasi Mioma uteri yang disertai keluhan akibat mioma tersebut pada pasien
yang masih menginginkan fungsi reproduksinya.
3. Prinsip Kerja Dan Ukuran dan letak tumor sangat menentukan pendekatan yang dipakai
Pengenalan Alat pada saat melakukan miomektomi. Untuk itu seringkali uterus harus
dikeluarkan dari kavum abdomen sehingga evaluasi lebih mudah
dilakukan.
Peralatan yang dibutuhkan adalah set ginekologi mayor, dilengkapi
dengan mioma screw, klem miomektomi dari Bonney.
Persiapan tindakan
 Pemeriksaan USG untuk memastikan diagnosis mioma
 Intravena pielografi untuk melihat adanya bendungan ureter atau
pergeseran letak ureter akibat desakan mioma
 Persiapan crossmatch darah bila terjadi komplikasi perdarahan
yang memerlukan transfusi
4. Teknik Urutan tindakan: (Gambar 28 dan 29)
 Insisi dinding abdomen
 Pengeluaran dan inspeksi uterus
 Hemostasis
 Insisi pada uterus
 Pengeluaran mioma
 Penutupan rongga yang terbentuk akibat pengangkatan mioma

Gambar 28. Hemostasis dan Pengangkatan Massa Mioma


180

Gambar 29. Penutupan rongga yang terbentuk akibat pengangkatan mioma


5. Komplikasi
 Perdarahan
 Kehilangan uterus dan kemungkinan kehamilan
181

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 82
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PEMERIKSAAN PRA BEDAH DAN PASCA BEDAH
1. Pemeriksaan Pra Diagnosis dibuat atas dasar pemeriksaan yang seksama terdiri dari
Bedah pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan-
pemeriksaan lain yang dianggap perlu.
2. Riwayat Penyakit Persiapan pra-bedah sudah dimulai di instalasi rawat jalan dengan
anamnesis yang lengkap dan teliti.
Anamnesis yang baik, pemeriksaan prabedah yang teliti, persiapan fisik
dan mental pasien, merupakan hal yang esensial untuk mendapatkan
hasil pengobatan yang baik.
3. Macam  Operasi elektif, bila setelah persiapan selesai, dipilih waktu operasi
Pembedahan yang menguntungkan.
 Operasi darurat, bila tidak bisa menunggu lama, karena
membahayakan pasien.
 Operasi paliatif, bertujuan untuk mengurangi penderitaan pasien,
tetapi tidak menyembuhkan penyakitnya.
 Laparotomi eksplorasi (laparotomi percobaan), dilakukan untuk
mendapat kepastian tentang jenis penyakit di rongga perut.
4. Beberapa Indikasi 1. Keperluan diagnosis, umumnya ringan antara lain: biopsi, kerokan
Yang Sering laparoskopi, dan lain-lain
Didapatkan Pada 2. Tindakan untuk mengangkat tumor jinak atau ganas.
Pembedahan 3. Tindakan dilakukan sebagai akibat persalinan, trauma dan/atau
Ginekologi radang.
Pada pembedahan elektif dilakukan pemeriksaan seteliti mungkin untuk
membuat diagnosis dan untuk menilai kondisi pasien.
Pemeriksaan-pemeriksaan yang umum dilakukan adalah :
1. Pemeriksaan ginekologis. (termasuk anamnesis ginekologi)
Ada beberapa hal penting untuk mendapatkan anamnesis ginekologi:
 Riwayat haid
 Hari pertama haid terakhir
 Riwayat obstetri serta komplikasinya
2. Riwayat perkawinan
3. Pemeriksaan payudara
4. Pemeriksaan abdomen
5. Pemeriksaan pelvis dan rektum
6. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain
7. Pemeriksaan lain, termasuk:
a. Evaluasi fisik keseluruhan, terutama mengenai organ vital
b. Risiko faktor usia
c. Evaluasi paru-paru
5. Persiapan Pasien Contoh persiapan kistektomi :
Prabedah Diberikan Povine-Iodine (Betadin) douche atau supositoria vagina
Diruang Rawat Nitrofurazine (Furacin), dimasukkan di puncak vagina setiap malam,
Inap selama 2-3 hari prabedah
182

Untuk wanita pasca-menopause diberikan supositoria estrogen atau krem


vaginal selama 4 - 6 minggu prabedah.
Pada malam sebelum operasi pasien diberi makan yang mudah dicerna,
dan sekurang-kurangnya 6 jam sebelum operasi pasien dipuasakan.
Obat lain yang diberikan adalah obat tidur/penenang.
Sebelum operasi dilakukan klisma.
Pemberian pre-medikasi diatur oleh ahli anestesi.
6. Persiapan Dilakukan pembersihan/pencukuran daerah abdomen dan vulva,
Prabedah Dikamar kemudian dipasang kateter.
Operasi Bila perlu pasien dibius ringan untuk pemeriksaan pelvis bimanual
ulang. Perineum dan vagina dibersihkan.
Setelah vagina dibersihkan, abdomen dibersihkan juga selama lebih
kurang 5 menit, dengan betadin atau larutan antiseptik yang lain.
7. Perawatan Pasca Masa kritis pasien pasca bedah berlangsung sampai 72 jam.
Bedah Pada periode ini pasien harus dinilai cadangan fisiologisnya dengan
teliti, pengawasan ketat pada sistem kardiovaskuler, ginjal, dan
pernafasan.
Pasien ditempatkan diruang khusus (recovery room) dengan menjaga
jalan pernafasan tetap bebas, dan harus tetap dijaga sampai pasien
sadar.
Pada hari operasi dan esok harinya bila mengeluh kesakitan, dapat
diberikan analgetik ringan.
Pasien pasca bedah, kecuali operasi kecil, keluar dari kamar operasi
diberikan cairan intravena antara lain NaCl 0,9%, atau Dekstrose 5%
yang diberikan bergantian menurut rencana tertentu. Infus cairan ini
diberikan karena pada saat pembedahan pasien kehilangan sejumlah
cairan dan darah, sehingga kadang-kadang memerlukan transfusi darah.
Dalam 24 jam diperkirakan lebih kurang 3 liter cairan harus
dimasukkan untuk menggantikan cairan yang keluar yaitu urin, cairan
yang keluar dari muntah, dan evaporasi dari kulit dan pernafasan.
Dalam 24 sampai 48 jam pasca bedah pasien diberi makanan cair dan
bila sudah flatus dapat diberi makanan lunak yang bergizi untuk lambat
laun diganti makanan biasa.
Pemberian antibiotik tergantung jenis operasi yang dilakukan.
Mobilisasi dini/cepat, pengangkatan kasa dan pengangkatan
Jahitan tergantung jenis pembedahan.
8. Komplikasi Pasca 1. Syok
Bedah 2. Perdarahan
3. Gangguan saluran kemih antara lain :
a. Retensio urin
b. Infeksi saluran kemih
4. Distensi perut
5. Terbukanya luka operasi dan eviserasi
6. Tromboflebitis
183

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 83
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PEMBERIAN RADIOTERAPI
1. Batasan Cara pengobatan kanker dengan menggunakan bahan radioaktif.
Radioterapi adalah terapi lokal, berpengaruh pada lapangan terbatas saja.
Oleh karena itu misalnya dalam terapi radiasi karsinoma serviks
digunakan radiasi eksterna dan brakiterapi intra kaviter.
2. Pembagian a. Tumor ganas yang radiosensitif
Golongan Tumor Mudah dihancurkan dengan dosis penyinaran kira-kira 3000-4000 rad
Berdasarkan dalam 3-4 minggu.
Sensitivitasnya Yang termasuk dalam kelompok ini antara lain :
Terhadap Radiasi  Disgerminoma
b. Tumor ganas yang radioresponsif
Tumor jenis ini dapat dihancurkan dengan dosis lebih tinggi yaitu
4000-5000 rad dalam 4-5 minggu.
Jenis tumor ini antara lain :
 Karsinoma sel skuamosa
c. Tumor ganas yang radioresisten
Tumor jenis ini sukar untuk dihancurkan karena dosis yang harus
diberikan sangat tinggi melebihi 6000 rad, dan dosis demikian telah
melebihi batas toleransi jaringan sehat sekitarnya sehingga
menimbulkan kerusakan sel jaringan sehat.
Kelompok tumor ini antara lain :
 Fibrosarkoma
 Osteosarkoma
 Miosarkoma
 Adenokarsinoma
 Melanosarkoma
3. Radiasi Eksterna Tujuan radiasi eksterna adalah memberi penyinaran pada daerah
kelenjar getah bening pelvis dan parametrium yang terkena penjalaran
tumor.
Radiasi diberikan bertahap 200 rad setiap hari, 5x seminggu sebanyak
25 kali untuk stadium II B ke atas.
184

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 84
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

PENGELOLAAN NYERI KANKER GINEKOLOGIS


1. Batasan Nyeri merupakan keluhan yang umum dijumpai pada pasien kanker.
Keluhan ini biasanya dijumpai pada pasien dengan stadium klinis yang
sudah lanjut.
Pemilihan pengobatan yang tepat untuk menghilangkan rasa nyeri harus
memenuhi beberapa parameter yakni:
1. Lokasi rasa nyeri
2. Mekanisme rasa nyeri
3. Keadaan penyakit
4. Kondisi mental dan fisik pasien
5. Penatalaksanaan penanggulangan rasa nyeri
2. Mekanisme Rasa Rasa nyeri ini disebabkan oleh akibat langsung atau tidak langsung dari
Nyeri Akibat satu atau lebih penyebab:
Kanker 1. Penekanan pada saraf/pleksus oleh tumor, atau metastasis pada
tulang yang berdekatan dengan saraf
2. Infiltrasi tumor ke saraf dan pembuluh darah yang menimbulkan
limfangitis perivaskuler dan perineural
3. Obstruksi tumor pada saluran pencernaan makanan dan saluran
kemih
4. Hambatan pada pembuluh darah oleh tumor yang menyebabkan
bendungan pembuluh darah
5. Infiltrasi ke jaringan fasia, periostium atau organ lain yang sensitif
terhadap rasa nyeri
6. Nekrosis, atau radang pada organ akibat infiltrasi tumor
Penyebab nyeri kanker:
1. Faktor jasmani, dapat terjadi:
 Akibat tumor
 Berhubungan dengan tumor
 Akibat pengobatan tumor
 Akibat tidak langsung dari tumor maupun pengobatan
2. Faktor kejiwaan, dapat terjadi akibat marah, cemas, depresi
Jenis nyeri kanker:
Berdasarkan patofisiologinya, nyeri digolongkan dalam :
1. Nonseptif, yaitu nyeri yang timbul akibat rangsangan pada aferen
serta saraf perifer
2. Nyeri neurogen, yaitu nyeri yang terjadi akibat kerusakan saraf
perifer
3. Nyeri psikogen akibat faktor kejiwaan
3. Penatalaksanaan Penatalaksanaan rasa nyeri yang diakibatkan oleh kanker dibagi 2 (dua)
Dan Pengobatan bagian, yakni penanggulangan primer yang ditujukan kepada patologi
Nyeri Akibat yang menimbulkan rasa nyeri, dan penanggulangan simptomatis dengan
Kanker menghilangkan atau mengalihkan perasaan nyeri pada susunan saraf
pusat
4. Penanggulangan Penanggulangan primer yang pada umumnya bersifat paliatif dapat
185

Primer berupa:
1. Pembedahan misalnya operasi by-pass pada obstruksi saluran
pencernaan makanan, saluran air kemih
2. Radiasi: dilakukan pada metastasis kelenjar getah bening para aorta,
metastasis tulang yang menimbulkan nyeri.
3. Kemoterapi: dengan tujuan untuk memperkecil proses tumor atau
metastasisnya, yang mengakibatkan rasa nyeri. Cara ini sangat
bergantung kepada respon tumor terhadap kemoterapi tersebut
5. Penanggulangan Bila pengobatan spesifik terhadap tumor yang menimbulkan nyeri tidak
Simptomatis berhasil, maka diperlukan pengobatan simptomatis.
Pengobatan simptomatis dapat berupa obat-obat analgetik, pembedahan
neurologis, blokade saraf, pendekatan psikologis. Pada umumnya, mula-
mula diberi analgetik berpotensi rendah yang dapat menghilangkan rasa
nyeri dan diberikan secara tunggal atau kombinasi. Pemberian analgetik
narkotik hanya diberikan pada rasa nyeri yang hebat dan pada tingkat
terminal.

6. Blokade Saraf Bertujuan untuk menghilangkan/menghambat rangsangan rasa sakit


dengan cara:
1.a. Blokade subarahnoid dengan alkohol. Cara blokade ini dilakukan dengan
cara menyuntikkan alkohol 0,1 ml dengan jarum lumbal ke ruangan
subarahnoid, ke arah pusat sisi yang sakit, sehingga timbul parestesia
pada daerah yang dimaksud. Bila sudah tepat ditambahkan 0,2 ml
alkohol lagi dan 3 menit kemudian ditambahkan lagi 0,2 ml. Bila lebih
dari 2 akar saraf yang akan dirusak, lebih baik diberikan suntikan lain
yang terpisah pada 2 ruang subarahnoid.
Blokade subarahnoid ini diberikan pada pasien dengan rasa nyeri akibat
kompresi saraf oleh masa tumor. Kontra indikasi pengobatan ini bila
tumor menginvasi saraf atau bermetastasis ke tulang.
b. Blokade subarahnoid dengan fenol 6%.
Cara ini hampir sama dengan cara blokade dengan alkohol, tetapi
efektivitasnya kurang.
c. Kordotomi serviks perkutaneus. Cara ini adalah suatu teknik
pembedahan saraf dengan merusak jaringan medula spinalis antero
lateral setinggi C1-C2 dengan elektro koagulasi sampai sebatas
persarafan daerah rasa nyeri yang diderita.
d.
186

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
85
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
REHABILITASI PASIEN KANKER GINEKOLOGIS
1. Tujuan Rehabilitasi pada pasien kanker adalah membantu sedapat mungkin
memulihkan fungsi normal; termasuk di dalamnya mengatasi masalah
fisik, sosial, psikologis dan ekonomi.
Tujuan utama rehabilitasi
a. Pemulihan
Usaha langsung sedapat mungkin mengembalikan kepada fungsi
yang normal. Pasien dianjurkan merawat edema kaki, mengontrol
kolostomi dan mengembalikan aktivitas seksual
b. Penyokong
Pasien yang diangkat sebagian organ tubuhnya, sebaiknya dibantu
fisik, psikologi dan sosial.
c. Paliatif
Program rehabilitasi tidak hanya membantu memulihkan fungsi
tetapi juga menunjang emosional pasien.
2. Masalah Psikologis Pada setiap pasien kanker umumnya akan timbul masalah emosional
Dan Sosial dan sosial.
1. Mengusahakan mengembangkan motivasi pasien dan menolong
untuk menguasai emosi menghadapi masalah hidup.
2. Kanker dapat dianggap sebagai penyakit kronis, sehingga pasien
harus mendapat program rehabilitasi yang baik.
3. Nyeri Salah satu faktor yang paling penting dalam rehabilitasi adalah
menghilangkan rasa nyeri.
(Lihat bab pengelolaan nyeri kanker ginekologis)
4. Pasien Diizinkan  Merasa sehat fisik dan mental
Pulang Kalau:  Sudah toleran terhadap diit normal
 Berkeinginan untuk pulang
 Sudah dapat memelihara diri sendiri.
5. Limfedema Limfedema dapat terjadi pada ekstremitas bawah, sebagai akibat
sekunder pembedahan radikal pelvis atau terapi radiasi agresif, terutama
bila kelenjar limfe superfisial diangkat.
Program untuk pasien
1. Latihan menggerakkan tungkai yang bersangkutan secara maksimal
2. Bila pasien duduk kaki diluruskan
3. Dua kali sehari selama 10-15 menit berbaring dilantai atau tempat
tidur dengan kaki diluruskan pada dinding
4. Menyangga kaki dalam sikap lurus di tempat tidur
5. Menggunakan ‘stocking’ khusus begitu bangun dari tempat tidur
6. Diuretik diberikan sesuai anjuran
Stoma Intestinal
Biasanya dilakukan pada pasien dengan tindakan pembedahan
eksenterasi.
Keadaan ini menimbulkan banyak masalah psikologis.
Rehabilitasi pasien stoma dimulai segera sebelum operasi.
187

Tim rehabilitasi stoma terdiri dari :


Ahli bedah, psikiater, perawat, enterostomal terapis, dan pekerja
sosial.
6. Rehabilitasi Bila diperlukan rekonstruksi vagina dapat dilakukan skin graft yang
Seksual diambil dari kulit perut atau kulit paha. Usus besar pun dapat digunakan
karena relatif lebih tebal dan lebih baik sebagai vagina
7. Nutrisi Pasien ostomi yang mengalami problem diit harus memilih diit yang
tepat. Diitnya harus mengandung tinggi kalori, cukup protein , lemak,
karbohidrat dan tambahan vitamin setiap hari. Perhatikan jumlah cairan
yang masuk setiap hari.
188

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 86
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
FISTULA UROGENITAL
1. Batasan Fistula urogenital adalah adanya hubungan antara saluran kemih dan
vagina sehingga terjadi kebocoran urin melalui vagina.
2. Klasifikasi Berdasarkan etiologi:
a. Fistula obstetri
b. Fistula ginekologi
Jenis fistula yang berhubungan dengan saluran kemih:
a. Fistel vesikovagina
b. Fistel uretrovagina
c. Fistel ureterovagina
d. Fistel vesikouterina
e. Fistel uretrovesikovagina
f. Fistel multipel
3. Etiologi Fistula obstetri:
 Trauma obstetrik
 Partus lama/kala II lama
 Partus dengan tindakan (ekstraksi vakum, ekstraksi forsep,
embryotomi, seksio sesarea)
Fistula ginekologi:
 Trauma bedah
 Sistoskopi
 Tumor ganas: kanker serviks
 Radiasi
 Batu kandung kemih
 Kelainan bawaan
 Trauma prosedur urologi
4. Diagnosis a. Anamnesis
Adanya pengeluaran urin melalui vagina. Keluhan ini terjadi
setelah proses persalinan atau operasi atau radiasi.
b. Pemeriksaan dengan spekulum
Dapat mengetahui lokasi, ukuran serta adanya penyulit disekitar
fistula, atau dengan tes methylen blue, kandung kemih diisi
methylen blue sebanyak 150-200cc, dan melihat zat wama
tersebut keluar dari lubang fistula ke vagina.
c. Pemeriksaan dalam
d. Tes pewarnaan urin
Tes Methylen blue
Dilakukan bila pemeriksaan dengan spekulum, lokasi dan
ukuran fistel tidak dapat ditentukan. Caranya yaitu dengan
memasang tampon dalam vagina lalu kandung kencing diisi
methylen blue sebanyak 150-200cc melalui kateter. Pasien
disuruh berjalan beberapa saat +10 menit, bila tampon vagina
bagian distal yang terwarnai, maka kebocoran berasal dari uretra,
bila bagian proksimal yang terwarnai maka jenisnya adalah
fistula vesikovagina.
189

Tes Indigo carmine/Adona


Dilakukan bila tes methylen blue hasilnya negatif. Indigo
carmine/Adona sebanyak 1 ampul disuntikkan IV, kemudian
ditunggu selama 1-2 jam, hasilnya positif bila didapatkan
tampon di vagina terwarnai, maka kebocoran berasal dari ureter.
e. Pemeriksaan dengan kateter atau sonde
f. Pemeriksaan radiologis
 Pielografi intravena
 Sistografi
g. Pemeriksaan endoskopi
 Sistoskopi
5. Pengelolaan 1. Pengelolaan prabedah
2. Pengelolaan bedah
3. Pengelolaan pasca bedah
1. Pengelolaan prabedah
 Persiapan fisik dan laboratorium seperti pada operasi
ginekologi lainnya.
 Persiapan mental
 Waktu terbaik tergantung terjadinya fistula:
1. Bila ditemukan saat operasi langsung diperbaiki
2. Fistula diperbaiki 3 bulan pascasalin atau setelah
tindakan ginekologi.
3. Fistula akibat radiasi diperbaiki setelah 2 tahun
 Infeksi saluran kemih atau bakteriuri harus diobati, bila perlu
lakukan kultur dan uji sensitivitas kuman
2. Pembedahan
a. Reparasi transvagina
b. Reparasi transvesika
c. Reparasi transabdomina
2.a. Reparasi transvagina.
Reparasi cara standar/flap sliding technique
1. Tepi fistel disayat
2. Pars vaginalis dibebaskan dari pars vesika dan dibuang
secukupnya
3. Tepi fistel dijahit secara satu-satu
4. Dilakukan tes terhadap kebocoran. Bila tidak bocor
kemudian dilakukan jahitan tahap kedua secara matras
horisontal kontinyu
5. Dinding/mukosa vagina dijahit.
2.b. Reparasi transvesika
Indikasi
1. Bila operasi transvagina sulit dikerjakan.
2. Muara ureter pada kandung kemih dekat sekali dengan tepi
fistel.
2.c. Reparasi transabdominal
Keunggulan cara ini adalah dapat memisahkan langsung
dinding kandung kencing dengan dinding vagina, dan bila harus
dilakukan ureteroneosistotomi atau diversi aliran urin dapat
langsung dikerjakan.
3. Pengelolaan pascabedah
a. Kateterasi/drainase urin, dipasang selama 14 hari.
Latihan pemulihan kandung kencing dinilai hari ketujuh pasca
bedah. Bila ada kecurigaan kebocoran saat perawatan, reparasi
190

ulang dilakukan minimal 3 bulan kemudian.


b. Pencegahan terhadap infeksi
Berikan antibiotik profilaktik
c. Pesan khusus.
Pasien pasca reparasi harus dipesan untuk
 Tidak melakukan hubungan seksual selama 3 bulan pasca
bedah.
 Bila terjadi kehamilan, maka persalinannya harus
dilakukan dengan bedah sesar primer
191

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 87
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
LEKORE/KEPUTIHAN
1. Pengertian (Definisi) Cairan bukan darah yang ke luar berlebihan dari vagina
2. Sumber Cairan 1. Vulva
2. Vagina
3. Serviks
4. Uterus
5. Tuba
3. Etiologi Lekore 1. Fisiologi
2. Benda asing
3. Infeksi
4. Hormon
5. Neoplasma
6. Vaginitis atrofikans
4. Penyebab Terbanyak 1. Infeksi bakteri
Dari Lekore Adalah  Neisseria gonorrhoeae  Gonore
Infeksi. Kuman  Chlamydia trachomatis Klamidiasis
Penyebab Terjadinya  Gardnerella vaginalis Vaginosis
Infeksi Antara Lain  Mycoplasma homonis dan Ureaplasma urealyticum
Mikoplasmosis.
2. Infeksi virus
 Herpes virus (H. simpleks, H. zoster, Varicella)
 Pox virus Moluskum kontagiosum
 Papova virus Kondiloma akuminata
3. Infeksi jamur
 Candida albicans Kandidiasis.
4. Infeksi protozoa.
 Trichomonas vaginalis Trikomoniasis
 Entamoeba histolytica  Amubiasis vagina
5. Infeksi cacing
 Enterobius vermicularis
5. Anamnesis Dalam anamnesis harus terungkap:
 Apakah lekore ini fisiologis atau patologis
 Selain disebabkan infeksi harus dipikirkan juga kemungkinan ada
benda asing atau neoplasma
6. Diagnosis Pada pemeriksaan spekulum harus diperhatikan
 Sifat cairan/lendir seperti kekentalan, wama, bau.
 Kemungkinan adanya benda asing, ulkus dan neoplasma
(kelompok khusus)
 Pemeriksaan dalam dilakukan setelah pengambilan sediaan untuk
pemeriksaan laboratorium
192

7. Laboratorium Dibuat Sediaan basah :


- NaCI 0,9 % fisiologis untuk Trikomoniasis.
- KOH 10 % untuk Kandidiasis (melihat hifa) juga bakteri anaerob
dan Gardnerella melalui reaksi bau ikan.
- Pemeriksaan sediaan dengan pengecatan Gram dapat membantu
mengenal organisme gram +/- termasuk adanya infeksi bakteri
penyebab gonore.
- Bahan pemeriksaan bisa diambil dari sekret vagina
- Pemeriksaan tambahan dilakukan bila diperlukan, misalnya ada
kecurigaan keganasan.
- Kultur dilakukan misalnya pada keadaan klinis ke arah gonore
akan tetapi hasil pemeriksaan Gram tidak ditemukan.
- Pemeriksaan serologis dilakukan bila kecurigaan misalnya ke arah
Klamidia

8. Pengobatan Pemberian terapi jangan semata-mata bertumpu pada hasil-hasil


pemeriksaan laboratorium. Pengalaman klinik, ternyata kebanyakan
lekore disebabkan oleh infeksi campuran sehingga harus diberikan
terapi kombinasi. Selain terapi untuk pasien dan pasangannya, pada
waktu bersamaan harus juga diberikan penyuluhan/konseling bahwa
obat harus dimakan sesuai anjuran, tidak melakukan hubungan seks
selama pengobatan dan harus melakukan pemeriksaan ulang sesuai
anjuran.
9. Pengawasan Pada waktu kunjungan ulang dilakukan pemeriksaan klinis dan
laboratorium untuk menilai keberhasilan terapi dan menentukan
langkah selanlutnya. Bila lekore masih ada. sedangkan tanda klinis
sudah hilang, perlu dipikirkan sebab lain misalnya hormon. Bila
keadaan memburuk atau timbul reinfeksi harus dicari penyebabnya,
bila perlu dilakukan pemeriksaan kultur dan sensitivitas serta diulangi
sesuai protokol.
10. Obat-Obatan 1. Trikomoniasis
 Pilihan utama: Metronidazol 3 x 250 mg/hari, per oral selama
7 hari, jangan diberikan pada wanita hamil, terutama trimester
I.
 Pilihan lain: Klotrimazol 100 mg/hari intravagina selama 7
hari. Dapat diberikan pada wanita hamil
2. Vaginosis bakterialis/Gardnerella vaginalis/vaginitis non spesifik
 Pilihan utama:
- Klindamisin 2 x 300mg p.o (7 hari)
 Pilihan lain:
- Metronidazol (lihat terapi trikomoniasis)
- Amoksisilin 3 x 500 mg p.o (7 hari)
3. Kandidiasis
 Pilihan utama:
- Klotrimazol (lihat terapi Trikomoniasis)
- Nistatin 100.000 - 200.000 unit/hari intravagina selama
14 hari
 Pilihan lain:
- Trikonazol 300 mg oral, dosis tunggal atau 100 mg/hari
selama 3 hari
- Mikonazol 100 mg/hari intravagina selama 7 hari
4. Gonore
 Pilihan utama:
193

- Cefixime 400 mg p.o dosis tunggal


- Spectinomycin, 2 gr i.m dosis tunggal.

 Pilihan lain:
- Azithoromycin 1 gr. p.o dosis tunggal
- Ceftriakson 250 mg. i.m dosis tunggal
- Doksisiklin 2 x 100 mg p.o (7 hari)
5. Klamidiasis
 Pilihan utama :
- Azithoromycin 1 gr p.o dosis tunggal
- Amoksisilin 3 x 500 mg p.o selama 7 hari
 Pilihan lain:
o Eritromisin basa 4 x 500 mg p.o ( 7 hari )
194

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 88
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PERENCANAAN OPERASI
1. Pengertian Operasi terencana adalah tindakan operatif yang dilakukan dengan persiapan
(Definisi) yang lebih optimal dibandingkan dengan tindakan emergensi.
2. Prosedur • Pasien menjalani pemeriksaan oleh dokter spesialis Obstetri &
Ginekologi
• Diagnosis ditentukan oleh dokter Spesialis Obstetri & Ginekologi
• Pasien didaftarkan untuk mendapatkan jadwal operasi oleh dokter
pengatur operasi
• Pasien menjalani pemeriksaan penunjang meliputi EKG, foto toraks, tes
faal paru, tes fungsi ginjal, tes fungsi hati, kadar elektrolit, tes faal
pembekuan darah, dan tes lain yang dianggap perlu.
• Setelah hasil pemeriksaan penunjang telah tersedia, dilakukan konsultasi
ke bagian penyakit dalam dan atau bagian lain yang dianggap perlu
• Hasil konsultasi disampaikan kepada dokter penanggung jawab pasien,
untuk selanjutnya pasien akan dirawat inap sekurang-kurangnya satu
hari sebelum jadwal operasi yang telah ditentukan
• Dalam perawatan dilakukan konsultasi dengan bagian anestesiologi atau
bagian lain yang dianggap perlu.
• Dilakukan penjadwalan ke petugas pendaftaran kamar operasi, serta
penentuan dokter asisten yang akan mendampingi saat operasi
• Hasil dari konsultasi tersebut disampaikan kepada dokter penanggung
jawab pasien
• Operasi dilakukan pada jadwal yang telah ditentukan sebelumnya
3. Konsultasi • Dokter Spesialis dan Residen Ilmu Penyakit Dalam
• Dokter Spesialis dan Residen Anestesi
4. Perawatan Rumah • Perawatan di rumah sakit dilakukan sekurang-kurangnya satu hari
Sakit sebelum operasi yang telah ditetapkan
• Pasca operasi penderita dirawat sekurang-kurangnya tiga hari, atau bila
kondisi pasien memungkinkan untuk dipulangkan
5. Informed Consent Dibuat sebelum tindakan operasi, atau setiap saat bila kemungkinan terjadi
perluasan tindakan operasi
6. Output Dilaksanakannya tindakan operasi tepat jadwal
7. Patologi Anatomi Dilakukan untuk semua jaringan yang diangkat dari tubuh pasien
8. Catatan Medik Mencakup keluhan utama, gejala klinis, riwayat obstetri, pemeriksaan fisik
& penunjang, terapi, operasi, perawatan, tindak lanjut, konsultasi, prognosis
195

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


GINEKOLOGI 89
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

ENUKLEASI DAN MARSUPIALISASI KISTA BARTHOLIN


Tindakan enukleasi kista bartholin adalah mengangkat kista bartholin
1. Pengertian
dengan melakukan insisi kapsul kista dan mengangkat kista secara in
(Definisi)
toto.
Marsupialisasi merupakan alternatif tindakan pada kista bartholin,
dengan teknik yang hampir serupa dengan enukleasi, hanya saja insisi
dilakukan hingga menembus dinding kista, dan isi kista dikeluarkan.
2. Indikasi Kista bartholini
3. Prinsip Kerja Dan Enukleasi kista dilakukan saat infeksi kista bartholin tidak akut. Alat
Pengenalan Alat yang diperlukan: skalpel dan besturi, klem allis, gunting diseksi halus,
set jahit
4. Teknik Persiapan: posisi litotomi, a dan antiseptik vulva, pasang duk steril di
sekitar vulva
5. Enukleasi Urutan tindakan: insisi kulit, enukleasi kista, obliterasi kavum bekas
kista
6. Insisi Kulit Insisi dilakukan sesuai dengan aksis panjang labia mayora, diupayakan
pada daerah yang tidak menimbulkan dispareunia setelah penyembuhan.
Biasanya kulit mudah disisihkan, sehingga permukaan kista yang tegang
akan tampak. (lihat gambar)
7. Enukleasi Kista Dilakukan dengan menggunakan gunting diseksi halus, kulit dipisahkan
secara hati-hati dari dinding kista.
Beberapa serabut fasia mungkin harus digunting.
Pada kasus infeksi berulang diseksi tumpul seringkali lebih sulit
sehingga diperlukan teknik diseksi tajam.
Pembuluh darah halus yang terpotong dilakukan hemostasis
menggunakan diatermi atau jahitan dengan benang halus.
Duktus kelenjar direseksi dan seluruh kista diangkat.
8. Obliterasi Kavum Penutupan kavitas yang dibentuk sangat penting, karena perdarahan
kapiler dan vena difus yang terjadi dapat menimbulkan hematoma yang
dapat menghambat penyembuhan.

Insisi Kulit Enukleasi Pengangkatan Kista


196

Penutupan Kavitas
Gambar 24. Insisi Dan Enukleasi Kista Bartholini

Pada marsupialisasi, insisi kulit dilanjutkan hingga menembus dinding


kista, cairan kista dikeluarkan, kemudian insisi pada dinding kista
kemudian dilebarkan dan tepinya dijahit dengan kulit.

9. Komplikasi  Perdarahan aktif akibat cedera cabang-cabang a.pudenda interna


 Hematoma vulva
197

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


FERTILITAS 90
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSI (PUD)
1. Batasan Perdarahan abnormal dari uterus (lama, frekuensi, jumlah) yang
terjadi di dalam dan di luar siklus haid, tanpa kelainan organ.
hematologi dan kehamilan; dan merupakan kelainan poros
hipotalamus-hipofise-ovarium.P
2. Diagnosis 1. Terjadinya perdarahan penaginam yang tidak normal (lamanya,
frekuensi, dan jumlah) yang terjadi di dalam maupun di luar
siklus haid
2. Tidak ditemukan kehamilan, kelainan organ maupun kelainan
hematologi (faktor pembekuan)
3. Ditemukan kelainan fungsi poros hipotalamus-hipofise-ovarium
4. Usia terjadinya :
- Perimenars (usia 8-16 tahun)
- Masa reproduksi (usia 16-35 tahun)
- Perimenopause (usia 45-65 tahun)
3. Pemeriksaan 1. Pemeriksaan hematologi
Penunjang 2. Pemeriksaan hormon reproduksi: FSH, LH, Prolaktin, E2, dan
progesteron, prostaglandin F2
3. Biopsi, dilatasi, kuret bila tidak ada kontra indikasi
4. Pemeriksaan USG
4. Pengobatan Hormonal PUD ovulasi :
 Perdarahan pertengahan siklus
Estrogen (E) 0,625 - 1,25 mg, hari ke 10-15 siklus.
 Perdarahan bercak pra haid
Progesteron (P) 5-10 mg, hari ke 17-26 siklus
 Perdarahan pasca haid
Estrogen 0,625 - 1,25 mg, hari ke 2-7 siklus
 Polimenore
Progesteron 10 mg, hari ke 18-25 siklus
PUD anovulasi :
 Menghentikan perdarahan segera: Kuret medisinalis:
- Estrogen selama 20 hari diikuti progesteron selarna 5 hari
- Pil KB kombinasi: 2x1 tablet selama 2-3 hari diteruskan
1x1 tablet selama 21 hari
Progesteron: 10-20 mg selama 7-10 hari.
5. Setelah Darah  E+P selama 3 siklus
Berhenti, Lakukan  Pengobatan sesuai kelainan:
Pengaturan Siklus - Anovulasi: stimulasi dengan klomifen sitrat
Dengan - Hiperprolaktin: bromokriptin
- Ovarium polikistik: kortikosteroid, lanjutkan stimulasi
dengan klomifen sitrat
6. Perdarahan Banyak,  Estrogen konjugasi 25 mg intravena diulang tiap 3-4 jam sampai
Anemia (PUD Berat) maksimal 3 kali atau
 Progesteron 100 mg (etinodiol asetat, DMPA)
198

7. Setelah Darah  Kombinasi estrogen selama 20 hari dan diikuti progesteron


Berhenti, Dilakukan selama 5 hari untuk 3 siklus
Pengaturan Haid  Setelah 3 bulan, pengobatan disesuaikan dengan kelainan
hormon yang ada
Inhibitor prostaglandin dapat dipakai atau dicoba dikombinasikan
dengan terapi hormon tersebut.
8. Pengobatan Operatif Merupakan pilihan terakhir, artinya tindakan dilatasi dan kuret
dilakukan apabila dengan pengobatan hormon tidak berhasil. Bila
perlu dapat dicoba dilakukan ablasi endometrium
199

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


FERTILITAS 91
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL


1. Batasan Perdarahan uterus abnormal (PUA) meliputi semua kelainan haid baik
dalam hal jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa
perdarahan banyak, sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak
beraturan
2. Etiologi Menurut FIGO:
- PALM : Polip, Adenomiosis, Leiomioma, Malignansi dan
hiperplasia
- COEIN: Coagulopathy, Ovulatory dysfunction, Endometrial,
Iatrogenik, Not yet classified
3. Klinis 1. Akut
2. Kronik
3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding)
4. Anamnesis  Siklus haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya perdarahan
uterus abnormal, kemungkinan adanya kelainan uterus, faktor
risiko kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang
drastis, serta riwayat kelainan hemostasis pada pasien dan
keluarganya.
 Pada pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat
kepatuhannya dan obat-obat lain yang diperkirakan mengganggu
koagulasi
5. Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan fisik umum
2. Pemeriksaan ginekologis lengkap
6. Pemeriksaan 1. USG Transvaginal untuk menilai:
Penunjang - Miometrium
- Kavum uteri/endometrium
- Ovulasi
2. Penapisan kelainan hemostasis sistemik
3. Pengambilan sampel endometrium hanya dilakukan pada:
 Perempuan umur > 45 tahun
 Memiliki faktor risiko secara genetik
 USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium
kompleks
 Terdapat faktor risiko diabetes mellitus, hipertensi, obesitas,
nulipara
 Riwayat keluarga nonpolyposis colorectal cancer
 PUA yang menetap (tidak respons terhadap pengobatan)
4. SIS atau histeroskopi
Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri
submukosum
5. Pemeriksaan progesteron serum fase luteal madya
200
201

7. Tatalaksana

PUA AKUT

Hipotensi Ortostatik atau Hemoglobin <10 g/dl atau pendarahan aktif & banyak

Ya Tidak

Rawat inap Rawat jalan

1. Infus RL dan Oksigen dan transfuse darah jika Hb 1. EEK 2,5 mg oral setiap 6 jam ditambah prometasin
<7,5 g/dl. 2,5 mg oral. Asam traneksamat 3x1 gram diberikan
2. EEK 2.5 mg, oral setiap 6 jam, ditambah prometasin bersamaan dengan EEK.
2,5 mg oral, atau injeksi setiap 4-6 jam. Asam 2. D&K jika pendarahan masih berlangsung dalam 12-24
Tranesamat 3x1 gr diberikan bersamaan dengan EEK. jam.
3. D&K jika pendarahan masih berlangsung dalam 12-24 3. Setelah pendarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1
jam. tab (4 hari), 3x1 tab (3 hari), 2x1 (2 hari) dan 1x1 tab, 3
4. Setelah pendarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1 minggu dan 1 minggu bebas PKK, PKK siklik selama
tab (4x1), 3x1 (3 hari), 2x1 (2 hari) dan 1x1 tab, 3 minggu 3 bulan
dan 1 minggu bebas PKK. PKK siklik selama 3 bulan.
Dapat diberikan GnRH agonis 3 siklus bersama PKK
5. Jika terdapat kontra indikasi, PKK dapat diberikan
Progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari ulangi 3
bulan.
6. USG transvaginal / transrekta ; TSH, DPL , PT, aPTT.
7. Tablet hematinic 1x1 tab

Bila terapi dekamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, lakukan terapi pembedahan seperti ablasi
endometrium, miomektomi, polipektomi atau histerektomi
202

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


FERTILITAS 92
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
AMENORE
1. Batasan Amenore adalah keadaan :
a. Tidak terjadi haid sampai usia 14 tahun tanpa adanya
tumbuh kembang seks sekunder
b. Tidak terjadi haid sampai usia 16 tahun, tetapi telah
terdapat tanda-tanda seks sekunder
c. Telah terjadi haid kemudian haid terhenti untuk masa 3
daur atau 6 bulan, atau lebih
2. Etiologi 1. Kelainan uterus
2. Kelainan indung telur
3. Kelainan hipofise anterior
4. Kelainan hipotalamus
5. Kombinasi
3. Klinis Amenore
4. Anamnesis 1. Kemungkinan kehamilan
2. Riwayat tumbuh kembang organ tubuh
3. Perkembangan masa remaja/pubertas
4. Pemakaian obat-obatan/radiasi/alkohol
5. Keadaan gizi/nutrisi, perubahan berat badan
6. Stres
7. Keluar air susu atau tanda-tanda hirsutisme
8. Riwayat keluarga mengenai: kelainan haid, kesuburan,
penyakit metabolisme, penyakit sistemik
9. Adanya sindrom menopause
5. Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan menyeluruh disertai dengan pemeriksaan
ginekologis lengkap
2. Pemeriksaan kemungkinan adanya kelainan aktivitas
hormon steroid seperti: terhadap tumbuh kembang
payudara bulu-bulu/rambut, akromegali, bentuk tubuh
3. Perkembangan kelenjar tiroid
4. Keadaan lendir serviks dan vagina.
6. Pemeriksaan Penunjang  Pemeriksaan hormon sistem reproduksi
 USG
 HSG
 Foto tengkorak
 Laparoskopi
 Histeroskopi
 CT-scan/MRI
203

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


FERTILITAS
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
93
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

ANOVULASI
1. Batasan Anovulasi adalah keadaan :
Tidak terjadinya ovulasi pada seorang wanita dengan berbagai
sebab dan menyebabkan gangguan klinis salah satunya
infertilitas
2. Etiologi WHO 2005 membagi dalam 4 kelas berdasarkan etiologinya :
1. Gangguan Ovulasi WHO Group I (Hipogonadotropin-
Hipogonadism).
2. Gangguan Ovulasi WHO Group II
(Normogonadotropin-Normogonadism).
3. Gangguan Ovulasi WHO Group III (Hipergonadotropin-
Hipogonadism).
4. Gangguan Ovulasi WHO Group IV
(Hiperprolaktinemia).
3. Klinis 1. Amenore saja
2. Amenore dengan galaktore
3. Amenore dengan hirsutisme
4. Anamnesis 1. Kemungkinan kehamilan
2. Riwayat tumbuh kembang organ tubuh
3. Perkembangan masa remaja/pubertas
4. Pemakaian obat-obatan/radiasi/alkohol
5. Keadaan gizi/nutrisi, perubahan berat badan
6. Stres
7. Keluar air susu atau tanda-tanda hirsutisme
8. Riwayat keluarga mengenai: kelainan haid, kesuburan,
penyakit metabolisme, penyakit sistemik
9. Adanya sindrom menopause
10. Gangguan menghidu dan gangguan penglihatan
5. Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan menyeluruh disertai dengan pemeriksaan
ginekologis lengkap
2. Pemeriksaan kemungkinan adanya kelainan aktivitas
hormon steroid seperti: terhadap tumbuh kembang payudara
bulu-bulu/rambut, akromegali, bentuk tubuh
3. Perkembangan kelenjar tiroid
4. Keadaan lendir serviks dan vagina.
5. Pemeriksaan indra penghidu dan penglihatan
6. Pemeriksaan Penunjang  Pemeriksaan hormon sistem reproduksi
 USG Transvaginal
 HSG
 Foto tengkorak
 Laparoskopi
 Histeroskopi
 CT-scan/MRI
204

7. Pendekatan Diagnosis dan


Tatalak sana

Gangguan Ovulasi WHO Grup I (Hipogonadotropin-


Hipogonadism)
Kelompok yang termasuk dalam WHO grup I adalah wanita
yang mengalami gangguan ovulasi akibat kelainan di
pusat/sentral yaitu adanya gangguan di hipothalamus atau
hipofisis. Kelompok ini memiliki kadar gonadotropin dan
estradiol yang rendah sehingga disebut kelompok
hipogonadotropin-hipogonadism.
A. Pasien dengan anovulasi pada WHO grup I dapat memiliki
manifestasi klinis berupa amenorea primer atau sekunder.
Pada pemeriksaan hormon dijumpai kadar FSH dan
estradiol yang rendah
B. Untuk mengetahui kerusakan terjadi di tingkat hipothalamus
atau hipofisis dapat dilakukan uji GnRH. Hasil uji GnRH
positif berarti kerusakan terdapat di hipothalamus dan
kelompok ini dapat diberikan terapi dengan GnRH
berdenyut. Bila uji GnRH negatif, berarti kerusakan terjadi
di tingkat hipofisis. Pada kelompok ini pemberian GnRH
berdenyut tidak dapat dilakukan. Tata laksana dilanjutkan
dengan pemberian hMG atau kombinasi rFSH dan rLH
C. Kombinasi rFSH dan rLH merupakan pilihan tata laksana
pada pasien anovulasi WHO grup I yang menginginkan
keturunan. Rekombinan FSH 150 IU dan rLH 75 IU
diberikan selama 21 hari setiap bulan (selama 1-3 siklus).
Setelah 5 hari pemberian, dosis rFSH bisa dinaikkan atau
diturunkan sebesar 75 IU tergantung dari respon pasien.
Dilakukan pemantauan dengan USG sejak hari ke-6
205

penyuntikan gonadotropin untuk menilai respons ovarium


yang dapat digunakan untuk menyesuaikan dosis
gonadotropin
D. Perkembangan folikel diberikan kesempatan selama tiga
minggu
E. Untuk menilai gagal induksi ovulasi, pada hari ke-21
setelah pemberian kombinasi rFSH dan rLH, dilakukan
pemeriksaan ultrasonografi. Apabila ditemukan folikel yang
> 10 mm maka induksi ovulasi dilanjutkan hingga tercapai
folikel berdiameter > 18 mm. Kemudian pasien diberikan
hCG untuk pematangan folikel atau memicu ovulasi
F. Konsepsi alami dapat dilakukan setelah penyuntikan hCG
G. Inseminasi intra uterin atau fertilisasi in vitro dapat
dilakukan untuk meningkatkan angka kehamilan
H. Bila pada hari ke-21 tidak tampak folikel >10 mm maka
induksi ovulasi dihentikan kemudian dimulai siklus ke-2
dengan rFSH 225 IU dan rLH 75 IU selama 21 hari. Setelah
5 hari dosis rFSH bisa dinaikkan atau diturunkan sebesar 75
IU tergantung dari respon pasien. Bila setelah 3 siklus
induksi ovulasi dengan rFSH dan rLH tidak ada respon
adekuat, maka harus diberikan konseling pada pasien
mengenai prognosis fertilitasnya
206

Gangguan Ovulasi WHO Grup I (Hipogonadotropin – Hipogonadism)

A. Anovulasi

B. Tes GnRH C. hMG 150 IU


(+)

Uji GnRH
(-)

GnRH USG dan


D. Pemberian rFSH dan Rlh
Berdenyut pengukuran E2
Siklus I Mulai dengan dosis
mulai hari ke-6
rFSH 150 IU rLH 75IU
Interval 2-3 hari
Selama 21 hari setiap bulan
Setelah 5 hari dosis rFSH
bisa dinaikkan atau
diturunkan 75IU

E. Penilaian Gagal induksi /


tidak

F. Tampak folikel >10mm F. USG hari ke-21 I. Tidak tampak folikel


> 10mm

F. Lanjutkan stimulasi rFSH + Stop Stimulasi


rLH sampai tampak folikel
> 18mm Kadar Estradiol
20pg/ml per folikel
I. Pemberian rFSH dan rLH
SIKLUS II mulai dengan dosis
rFSH 225IU, rLH 75IU selama
Suntik hCG 5000/ 10000 atau 21 hari setiap bulan
rhCG Setelah 5 hari dosis rFSH bisa
dinaikkan / diturunkan 75iu

G. Konsepsi H. Inseminasi intrauterin


alami atau Fertilisasi in Vitro Stimulasi rFSH + rLH dapat diulang
sampai 3 siklus dengan dosis dinaikkan
bertahap
Bila tidak terjadi kehamilan setelah 3
siklus, berikan penjelasan pada pasien
terkait prognosis fertilitasnya
207

Gangguan Ovulasi WHO Grup II (Normogonadotropin-


normogonadism)
Kelompok yang termasuk dalam WHO grup II adalah wanita yang
mengalami gangguan ovulasi karena disfungsi ovarium, memiliki kadar
gonadotropin dan estradiol yang normal (normogonadotropin
normogonadism).
A. Pasien anovulasi atau oligoovulasi WHO grup II dapat memiliki
manifestasi klinis berupa amenorea sekunder atau oligomenorea,
termasuk sindrom ovarium polikistik (SOPK). Kelainan
hiperprolaktin dan hiperplasia adrenal kongenital harus disingkirkan
terlebih dahulu
B. Penurunan berat badan antara 5% - 10% dari berat badan awal dapat
memperbaiki respons sistem reproduksi hingga 55%-100% dalam
kurun waktu 6 bulan
C. Apabila pasien telah melakukan perbaikan gaya hidup serta penuruan
berat badan, tetapi tidak terjadi ovulasi, maka diperlukan
pemeriksaan toleransi glukosa
D. Klomifen sitrat merupakan lini pertama induksi ovulasi wanita
dengan SOPK. Dosis awal adalah 50 mg/hari, selama 5 hari. Apabila
ovulasi tidak terjadi, naikkan dosis bertahap menjadi 100 mg/hari
pada siklus ke-2. Maksimal dosis klomifen sitrat adalah 150 mg/hari
pada siklus ke-3
E. Konfirmasi terjadinya ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan
kadar progesteron fase luteal madya (nilai batas minimal = 10 ng/ml)
F. Gagal klomifen sitrat adalah kondisi dimana pasien mengalami ovulasi
tetapi tidak terjadi kehamilan. Pada kondisi ini induksi ovulasi dilakukan
sesuai dengan tata laksana lini kedua
G. Bila tidak terjadi ovulasi, pemberian klomifen sitrat dapat diulang sampai
tiga siklus dengan dosis maksimal 150 mg/hari
H. Bila pasien tetap mengalami anovulasi walaupun sudah mendapatkan
klomifen sitrat selama 6 bulan disebut resisten klomifen sitrat
I. Apabila kondisi resisten klomifen sitrat ditemukan, maka pengecekan
resistensi insulin diperlukan
J. Apabila pasien memiliki resistensi insulin, maka diberikan kombinasi
klomifen sitrat dengan metformin
K. Tetapi, bila resistensi insulin tidak ditemukan, maka pemberian kombinasi
klomifen sitrat dengan deksametason merupakan salah satu pilihan
L. Pilihan kedua dalam terapi resisten atau gagal klomifen sitrat yaitu
aromatase inhibitor dengan dosis 1x2.5 mg atau 2x2.5mg
M. Induksi ovulasi lini kedua merupakan pilihan jika terjadi anovulasi pasca
pengobatan dengan aromatase inhibitor atau kombinasi klomifen sitrat
dengan deksametason
N. Gonadotropin dosis rendah merupakan salah satu pilihan lini kedua dalam
induksi ovulasi. Dimulai dengan dosis rendah (25-50 IU/hari) selama 14-21
hari
O. Laparoscopic ovarian drilling (LOD) juga merupakan salah satu pilihan
lini kedua pada pasien dengan resistensi klomifen sitrat atau hipersekresi
LH.
P. Bila terjadi ovulasi pasca kombinasi klomifen sitrat dengan
metformin/deksametason atau gonadotropin dosis rendah bertahap, pasien
dapat menjalani prosedur inseminasi intra uterin. Inseminasi intra uterin
dapat dilakukan hingga empat kali percobaan
Q. Bila tatalaksana lini kedua tidak berhasil maka pilihan selanjutnya adalah
fertilisasi in vitro
208

GANGGUAN OVULASI WHO GRUP II NORMOGONADOTROPIN-NORMOGONADISM

A. Anovulasi/SOPK

B. Turunkan berat badan dan perbaiki gaya hidup

Dosis awal Klomifen


C. Ovulasi sitrat 50 mg / hari D. Tidak ovulasi
selama 5 hari bila tidak
terjadi ovulasi, naikan
dosis bertahap menjadi
100 mg/ hari pada siklus E. klomifen sitrat
ke 2
maximal dosis klomifen
sitrat 150 mg / hari pada
siklus ke 3 F. Cek ovulasi
3 siklus

G. Ovulasi I. Anovulasi

H. Hamil G. Tidak hamil J. Resisten klomifen sitrat

G. Gagal K. Cek resistensi


klomifen insulin
Ovulasi terjadi tetapi dalam 6
bulan tidak terjadi kehamilan
L. Resistensi M. Tidak ada resistensi
insulin

L. Kombinasi klomifen M. Kombinasi klomifen N. Aromatase inhibitor


sitrat dengan metformin sitrat dengan 1x2,5 mg atau 2x2,5 mg
deksametason selama 3 hari

O. Ovulasi P. Anovulasi

P. Induksi ovulasi lini


kedua

Q. Chronic Low Dose R. Laparoscopic ovarian drilling


gonadotropin (LOD)

S. Ovulasi T. Anovulasi

S. Inseminasi intra
uterin U. Fertilisasi in vitro

V. Hamil W. Tidak hamil


209

Gangguan Ovulasi WHO Grup III (Hipergonadotropin-


hipogonadism)
Kelompok yang termasuk dalam WHO grup III adalah wanita yang
mengalami gangguan ovulasi karena rendahnya cadangan sel telur di
ovarium. Kelompok ini memiliki kadar gonadotropin yang tinggi
(FSH > 40 mIU/ml) dan estradiol yang rendah (< 30 pg/ml)

A. Manifestasi klinis amenorea primer, sekunder atau oligomenorea.


Dijumpai peningkatan kadar FSH > 40 mIU/ml pada 2x waktu
pemeriksaan yang berbeda serta rendahnya kadar estradiol (< 20
pg/ml)
B. Penilaian folikel antral basal, yaitu folikel berukuran 2-5 mm
yang dapat dinilai dengan USG transvaginal
C. Bila dijumpai paling sedikit satu buah folikel antral berukuran
diameter ≥ 5mm yang berhubungan dengan prognosis dan
respons yang lebih baik terhadap induksi ovulasi dengan
gonadotropin dosis tinggi (300 IU/hari)
D. Respons (+): bila dijumpai folikel dominan berdiameter ≥ 16 mm
dan kadar estradiol ≥ 200 pg/ml
E. Inseminasi intra uterin dapat dilakukan bila dijumpai folikel
dominan. Keberhasilan inseminasi intra uterin dipengaruhi oleh
usia pasien (<40 tahun), penggunaan soft catheter,
teratozoopermia ≤ 70% pada male factor, kadar estradiol ≥ 500
pg/ml pada saat pemberian hCG, adanya lebih dari satu folikel
berukuran > 16 mm pada saat pemberian hCG, dan hitung
sperma motil pada saat sebelum washing ≥ 5 juta. Inseminasi
dapat dilakukan sampai 4 kali dengan angka kehamilan
kumulatif yang meningkat
F. Fertilisasi In Vitro merupakan pilihan selain inseminasi intra
uterin dengan angka keberhasilan yang lebih tinggi
G. Respons (-): bila tidak didapatkan pertumbuhan folikel pasca
gonadotropin dosis tinggi
H. Supresi FSH dengan GnRH agonis 2-3x interval 4 minggu:
Dilakukan supresi gonadotropin dengan GnRH agonis sampai
tercapai kadar FSH<20 mIU/ml
I. Periksa ulang kadar FSH (diharapkan nilai FSH rendah): Setelah
tercapai kadar FSH<20 mIU/ml dilakukan pemberian
gonadotropin eksogen, 150-300 IU per hari
J. Apabila tidak adanya respons terhadap induksi ovulasi dengan
gonadotropin dosis tinggi atau inseminasi intra uterin atau
fertilisasi in vitro, maka adopsi merupakan pilihan
210

GANGGUAN OVULASI WHO GRUP III (HIPERGONADOTROPIN-HIPOGONADISM)

FSH tinggi
A. Anovulasi
E2 Rendah

B. Penilaian folikel antral basal

C. Folikel antral B. Folikel antral


basal tampak basal tidak tampak

C. Induksi ovulasi
H. Supresi FSH dengan agonis
dengan gonadotropin
GnRH ATAU pil KB kombinasi
dosis tinggi
2-3 x interval 4 minggu

D. Respons(+) G. Respons(-) I. Periksa ulang kadar FSH


(diharapkan nilai FSH
rendah)

Target kadar FSH < 15


E. Inseminasi intra atau < 20 mU/ml
F. Fertilisasi In Vitro
uterin J. Adopsi

Hamil (+)
211

Gangguan Ovulasi WHO Grup IV (Hiperprolaktinemia)


Kelompok yang termasuk dalam WHO grup IV adalah wanita yang
mengalami gangguan ovulasi karena tingginya kadar prolaktin (> 25
ng/ml). Diperkirakan terjadi pada 9-17% wanita usia reproduksi
A. Manifestasi klinis amenorea primer, sekunder atau oligomenorea.
Pada pemeriksaan dijumpai kadar prolaktin melebihi normal
(PRL > 25 ng/ml)
B. Dilakukan pemeriksaan terhadap Thyroid Stimulating Hormone
(TSH) karena hormon ini merupakan salah satu Prolactin
Releasing Factor (PRF)
C. Kondisi hiperprolaktin yang disertai dengan peningkatan TSH
harus dilakukan penanganan terhadap hipotiroid
D. Bila TSH normal dilakukan pemeriksaan Magnetic Resonance
Imaging (MRI) untuk menilai kelenjar hipofisis
E. Pada hipofisis yang normal, harus dicari penyebab lain terjadinya
hiperprolaktin seperti penggunaan obat-obatan antagonis reseptor
H2, SSRI atau rangsangan terhadap payudara
F. Mikroadenoma hipofisis: bila dijumpai tumor berukuran < 10
mm. Makroadenoma hipofisis: bila dijumpai tumor berukuran >
10 mm.Tindakan operasi direkomendasikan bila dijumpai
penekanan pada chiasma opticum
G. Bromokriptin merupakan pilihan pertama agonis dopamin untuk
menekan sekresi prolaktin yang berlebihan. Pemberian
bromokriptin dimulai dengan dosis 2,5 mg/hari, bertahap sesuai
dengan keluhan dan respon pasien hingga dosis maksimal 3x2,5
mg/hari. Untuk penyesuaian dosis dilakukan pemeriksaan
hormon prolaktin secara berkala setiap minggu
H. Bila dijumpai efek samping bromokriptin (mual dan muntah)
atau respon yang buruk, pemberian cabergoline sebesar 1x0,25
mg/minggu merupakan pilihan.
I. Bila kadar prolaktin normal tetapi tidak terjadi ovulasi,
tatalaksana dengan agonis dopamin tetap dilanjutkan.
Pertimbangkan pemberian pemicu ovulasi
J. Ovulasi akan terjadi bila kadar prolaktin normal. Biasanya
kehamilan akan terjadi secara alami
212

GANGGUAN OVULASI WHO GRUP IV HIPERPROLAKTINEMIA

Kadar prolaktin > 25 mg/ ml A. Anovulasi

B. Cek TSM

C. TSM tinggi (hipotiroid) D. TSM normal

C. Penanganan hipotiroid D. MRI

E. Normal F. Mikroadenoma G. Mikroadenoma G. Stalk Effect Tumour

I. Bromokriptin G. Penekanan
mulai dosis 2,5 mg dinaikan sesuai dengan chiasma
compliance pasien sampai maximal 3x2,5 mg opticum

J. Complience
I. Complience baik G. Pembedahan
Buruk/tidak respon

A B C
213

A B C

K. Evaluasi J Cabergoline
klinik siklus haid 1x0,25 mg/minggu
kadar prolaktin 6 bulan
pasca pengobatan
MRI: 1 tahun pasca
pengobatan

Pada kondisi makroadenoma hipofisis


L. Anovulasi M. Ovulasi bila terjadi kehamilan bromokriptin
prolaktin tinggi dilanjutkan

Efek cabergoline dalam kehamilan


M. Konsepsi belum diketahui

Penghentian pengobatan dengan agonis dopamin


1. Setelah 2-3 tahun pengobatan, kadar prolaktin normal,
dosis agonis dopamin bisa diturunkan perlahan.
2. Bila selama 2 tahun kadar prolaktin normal dengan
dosis agonis dopamin yang boleh diturunkan,
pengobatan bisa dihentikan.
214

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


FERTILITAS 94
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
KEGUGURAN BERULANG
1. Batasan Keguguran berulang adalah kejadian keguguran paling tidak sebanyak dua
kali atau lebih berturut-turut pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu
dan/atau berat janin kurang dari 500 gram
2. Etiologi 1. Kelainan kromosom
2. Kelainan hormon
3. Kelainan endometrium
4. Kelainan imunologis (sindrom antifosfolipid)
5. Kelainan koagulasi
6. Kelainan anatomi
7. Kelemahan serviks
3. Klinis 1. Keguguran preembrionik dan embrionik (< 6 minggu)
2. Keguguran janin (6-8 minggu)
3. Keguguran trimester kedua (8-20 minggu)
4. Anamnesis 1. Usia kehamilan saat mengalami keguguran
2. Riwayat pemeriksaan hormon hCG
3. Riwayat pemeriksaan USG (gambaran kantung gestasi, struktur janin,
aktivitas denyut jantung janin)
4. Riwayat obstetrik
5. Riwayat penyakit terdahulu
6. Riwayat penyakit keluarga
7. Riwayat tindakan pembedahan
8. Riwayat pemakaian obat-obatan/obat tradisional
9. Gaya hidup
10. Masalah psikososial
5. Pemeriksaan 1. Pemeriksaan fisik umm
Fisik 2. Pemeriksaan ginekologis lengkap
6. Pemeriksaan  USG transvaginal
Penunjang  Pemeriksaan antibodi β2GPI, ACA, LA
 Pemeriksaan sistem koagulasi
 Pemeriksaan hormon sistem reproduksi
215

A. Keguguran preembionik dan embrionik berulang

Darah orang tua B. Analisis kromosom Jaringan abortus

Normal C. Kelainan kromosom

D. Permeriksaan hormon E. Hiper/hipoteroid

Normal Hormon metabolik F. TGT/Diabetes

G. SOPK

Hormon reproduksi H. Hiperprolaktinemia

J. Pemeriksaan imunologi
I. Defek fase luteal

Normal K. Sindrom antifosfolipid

L. Idiopatik
216

A. Keguguran trimester 2 berulang

B. Pemeriksaan uterus

C. Kelainan fusi dan resorbsi


Normal

D. Gangguan ukuran dan sirkulasi

E. Pemeriksaan serviks

G. Pemeriksaan infeksi F. Inkompetensi serviks

H. Bakteriosis vaginalis

7. Pengelolaan a. Kelainan kromosom:


- Konseling terkait pola penurunan kelainan kromosom, kemungkinan
berulang dan ketidaktersediaan terapi berkoordinasi dengan ahli
genetika.
- Skrining pranatal dianjurkan dengan chorionic villi sampling (CVS)
atau amniosentesis.
b. Gangguan tiroid dan diabetes
- Kolaborasi dengan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
c. Defek fase luteal atau SPOK
- Defek fase luteal ditangani dengan pemberian preparat progestogen
selama masa luteal (14 hari)
- SPOK ditangani dengan stimulasi ovarium menggunakan klomifen
sitrat, aromatase inhibitor atau rekombinan FSH
d. Hiperprolaktinemia
- Singkirkan kemungkinan hipotiroid, penggunaan obat yang memicu
peningkatan kadar hormon prolaktin, atau adanya massa di hipofisis
- Pemberian dopamin agonis (bromokriptin) mulai dosis terendah
sampai maksimum 7,5 mg/hari atau kabergolin mulai 0,25
mg/minggu
e. Sindroma Antifosfolipid
- Pemberian aspirin 1x81 mg/hari segera setelah pasien positif hamil
dan dihentikan paling tidak 3 minggu sebelum persalinan.
- Pemberian Heparin setelah adanya detak jantung janin:
- Unfractioned Hepatin (UFH) 2x5000 iu/hari subkutan
sampai 1 hari sebelum persalinan
217

- Low Molecular Weight Heparin (LMWH) 1x40 mg/hari


subkutan sampai 5 hari sebelum persalinan dan diganti
dengan UFH sampai 1 hari sebelum persalinan
Target heparin adalah aPTT 1,5x kontrol.
Suplemen kalsium 2x600 mg /hari diberikan untuk mencegah
osteopenia.
f. Kelainan uterus berupa gangguan fusi dan resorbsi dari duktus muller
serta adanya massa abnormal mengganggu kontur dari kavum uteri serta
memicu terjadinya gangguan sirkulasi (myoma uteri, polip
endometrium) dapat diatasi dengan melakukan tindakan pembedahan
untuk melakukan koreksi serta pengangkatan massa tersebut.
g. Kelainan kelemahan (inkompetensi) serviks
Tindakan sirklase menggunakan teknik Shirodkar atau McDonald.
h. Infeksi BV
Pemberian antibiotika seperti klindamisin atau metronidazol (tidak
dianjurkan jika sudah hamil).
i. Keguguran berulang idiopatik (penyebab tidak diketahui)
Pemberian obat kombinasi: Prednison 20 mg/hari dan Progestogen
(didrogesteron) 20 mg/ hari hingga usia kehamilan 12 minggu, Aspirin
80 mg/hari hingga usia kehamilan 28 minggu, dan asam folat 5 mg tiap
2 hari sekali selama masa kehamilan.
218

Penanganan Keguguran Berulang


Keguguran Berulang

Kelainan Kromosom Kelainan Imunologi Kelainan Anatomik Idiopatik

Kelainan Endoktrin Trombofiks Infeksi BM

A. Konseling
Sindrom antifosfolipid Hiperkoagulasi J. Antibiotik
B. Skirining prenatal

K. Tender, Love and Care


G. Antikoagulan dan anti-agregasi
L. Pengobatan emprik kombinasi

Kelainan uterus H. Pembedahan


Hormon metabolik Hormon refroduksi
Kelainan serviks I. Sirklase

Kelainan tiroid Defek fase luteal


E. Stimulasi ovarium dan luteal support
Kelainan gula darah PCOS

Hiperprolaktinemia F. Agonis dopamin

C. Konsul ke TSPD

D. Resistensi insulin Metformin


219

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


FERTILITAS 95
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
SINDROM OVARIUM POLIKISTIK
1. Batasan Sindrom ovarium polikistik (SOPk) adalah :
Kumpulan gejala dan manifestasi klinis yang secara bersamaan
membentuk kelainan, mulai dari ringan hingga berat, yaitu gangguan
reproduksi, endokrin dan metabolik
2. Etiologi 1. Hiperandrogen
2. Resistensi insulin
3. Genetik
3. Diagnosis Ditemukan dua dari kriteria berikut: (i) oligo dan/atau anovulasi; (ii)
hiperandrogenisme (klinis dan/atau biokimia); (iii) ovarium yang
polikistik.
Dengan menyingkirkan etiologi lain, yang menyebabkan haid tidak
teratur dan hiperandrogen, seperti disfungsi tiroid, kongenital
hiperplasia adrenal, andogen-secreting tumor,dan sindrom cushing.
4. Anamnesis 1. Gangguan haid
2. Penambahan berat badan/obesitas
3. Infertilitas
5. Pemeriksaan Fisik 1. Akne
2. Obes
3. Hirsutisme
4. Akantosis nigrikans
5. Alopesia
6. Pemeriksaan  Pemeriksaan hormon insulin puasa, FSH,LH,PRL,DHEA-S,
Penunjang testosterone bebas, tes fungsi tiroid
 Gula darah puasa
 Pemeriksaan kolesterol total, HDL,LDL
 USG
7. Pengelolaan 1. Perubahan gaya hidup : diit dan olah raga, penurunan berat badan
5-10%, meningkatkan pemulihan fungsi ovarium.
2. Induksi ovulasi, obat lini pertama adalah klomifen sitrat. Dosis
awal 1 kali 50 mg sehari, selama 5 hari. Mulai hari ke 2 – 5 haid,
dengan syarat tebal endometrium < 6 mm, tidak ada kista ovarium
berukuran > 2 cm.
3. Obat sensitasi insulin, bila didapatkan adanya resistensi insulin.
Metformin diberikan dengan dosis 3 kali 500 mg sehari atau 2 kali
850 mg sehari, selama 3-6 bulan.
4. Bila klomifen sitrat resisten, dapat diberikan gonaditropin atau
drilling ovarium.
5. Gonadotropin diberikan dosis rendah, FSH 75 IU mulai hari ke 2-5,
dengan syarat tebal endometrium < 6 mm dan tidak didapatkan
kista ovarium > 2 cm. Diberikan setiap hari sampai hari ke 12 haid.
Dilakukan pemeriksaan USG untuk menilai adanya folikel
dominan.
6. Drilling ovarium dilakukan bila kadar LH > 10
220

Anamnesis

Kelainan Endokrinologi Riwayat haid


Penyakit sistemik Menars,siklus, Nyeri,
Kelainan anatomi Volume haid
Riwayat Penyakit Oligomenorea / amenorea
Keluarga  Pernikahan
Galaktorea Penggunaan kontrsepsi
Virilisasi Riwayat keguguran
Infertilitas Pekerjaan
Terdapat 2 dari 3
temuan klinis
berdasarkan kriteria
Rotterdam

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Lab USG

Tekanan darah Resistensi insulin Pemeriksaan USG


Index Massa tubuh 25-30 Menyingkirkan penyebab dilakukan pada kedua
IMT > 30 (obese) hiperandrogen lain melalui ovaria untuk menilai
Tanda resistensi insulin atau pemeriksaan TSH adanya ovarium
hiperandrogen (gangguan fungsi Tiroid), polikistik (10 atau lebih
(jerawat,hisrsutisme, Prolaktin folikel berdiameter 2-
akantosisnigrikans, (hiperprolaktinemia), 17- 8mm) dan atau volume
hidroksiprogesteron ovarium ≥ 10ml
(hiperplasia adrenal Penilaian luas
kongenital non klasik ) permukaan ovarium
Pemeriksaan gangguan dibandingkan dengan
metabolik: Gula darah luas permukaan stroma
puasa (<110 mg/dL =
normal, 110-125 mg/dL
terganggu). >
126mg/dL=DM Tipe 2)
Dilanjutkan uji toleransi
glukosa oral
kadar lipid dan kolesterol
221
222
223

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


FERTILITAS 96
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

MENOPAUSE
1. Batasan Menopause adalah masa terjadinya penghentian menstruasi permanen
setelah hilangnya aktivitas ovarium terjadi rata-rata pada usia kurang
lebih 51 tahun.

1. Menopause alami:
a. Tidak Haid selama ≥ 12 bulan berturut-turut pada usia 40-56
tahun
DAN ATAU
b. Kadar FSH >40 mIU/ml dan E2<20 pg/ml (2x pemeriksaan)
2. Menopause prematur
a. Tidak Haid selama ≥ 12 bulan berturut-turut pada usia <40 tahun
b. Kadar hormon sesuai dengan keadaan menopause.

2. Gambaran Klinis Sindroma menopause terwujud dalam bentuk :


1. Gangguan neurovegetatif/vasomotor-hipersimpatokinetik.
Gejolak panas (hot flushes), keringat banyak, rasa kedinginan, sakit
kepala, telinga berdesing, berdebar-debar, susah bernafas, dll
2. Gangguan psikologis
Kecapaian Tegang, cemas
Vertigo Libido berkurang
Iritabilitas Rasa kosong
Ketakutan Kurang konsentrasi
Insomnia Sakit kepala
Dispnoe
3. Gangguan organik
Dispareunia
Pruritus vulva, vagina
Stres inkontinensia
Angina
Kekeroposan tulang
Fraktur tulang
3. Anamnesis dan  Anamnesis harus mencakup riwayat fungsi reproduksi yang lengkap,
Pemeriksaan riwayat keluarga, riwayat pemakaian obat-obatan serta riwayat sosial
ekonomi.
 Meneliti faktor-faktor risiko untuk terjadinya:
- Kanker endometrium
- Kanker payudara
- Kerapuhan tulang/osteoporosis
- Penyakit kardiovaskuler
 Pemeriksaan fisik diagnostik lengkap
 Pemeriksaan laboratorium terutama untuk lipid, gula darah, kalsium,
fungsi hati, dan ginjal
224

 Pap's Smear, kalau mungkin dengan mamogram


 Bila perlu lakukan biopsi endometrium terutama bila ada riwayat
perdarahan pervaginam yang tidak teratur
4. Konsultasi/  Nilai suatu konseling akan lebih berhasil bila menggunakan alat
Konseling peraga: video atau kepustakaan
 Materi konseling meliputi:
 Faktor gaya hidup, masalah sosial, dan psikosis
 Maksud, keuntungan, risiko, dan efek samping pemakaian
hormon pengganti
 Pasien wanita menentukan sendiri keputusan yang akan diambil.
5. Prinsip Pengelolaan  Estrogen hanya digunakan bila ada indikasi, dengan dosis rendah
Menopause dan dalam waktu sesingkat mungkin sesuai dengan keluhan
 Estrogen dapat digunakan untuk mengobati/mencegah gangguan
vasomotor atrofi genital, osteoporosis serta penyakit jantung
aterosklerotik
 Bila uterus utuh sebaiknya estrogen dikombinasikan dengan
progestin pada setiap akhir siklus (7-10 hari)
 Preparat estrogen topikal baik untuk kasus atrofi vulvovagina
 Bila timbul perdarahan pervaginam, harus diperiksa dengan teliti
 Setiap tahun pasien yang diobati dengan preparat estrogen harus
diperiksa keadaan panggul, mammae, tekanan darah, dan pemeriksan
sitologi
 Terapi estrogen tidak boleh diberikan pada wanita dengan estrogen
dependent tumor
 Sebelum terapi hormonal pengganti dilaksanakan, pasien harus
diberikan penerangan mengenai keuntungan dan kerugiannya
6. Pemberian Hormon Indikasi :
Pengganti  Belum merupakan kebijakan umum bahwa setiap wanita menopause
mendapatkan hormon pengganti sebagai upaya pencegahan sindroma
menopause
 Indikasi utama adalah pada wanita dengan pengangkatan kedua
indung telur pada usia reproduksi serta wanita dengan risiko
osteoporosis dan penyakit kardiovaskuler, disamping wanita yang
mendapatkan keluhan/gejala sindroma menopause yang banyak
macamnya serta dirasakan mengganggu kehidupan sehari-hari.
7. Kontra Indikasi 1. Kanker endometrium
2. Kanker payudara
3. Gangguan fungsi hati berat
4. Perdarahan pervaginam yang tidak jelas sebabnya
5. Thromboemboli
6. Parfiria cutanea farad
7. Penyakit arteri coronaria, angina, miokard infark
8. Meningioma
225

8. Terapi hormon pengganti


226
227
228

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


FERTILITAS 97
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

ENDOMETRIOSIS
1. Batasan Penyakit ditandai dengan ditemukannya jaringan menyerupai kelenjar
dan stroma endometrium di luar kavum uterus yang menyebabkan
peradangan kronik.
Endometriosis merupakan kelainanjinak, bersifat kronis, dan tergantung
estrogen.
2. Faktor risiko Pertumbuhan dan keberlangsungan implan endometriosis dibawah
pengaruh steroid ovarium terkait dengan perubahan yang terjadi atas
dasar perubahan hormonal, imunologi dan genetic individu
3. Gejala Klinis Dismenore
Nyeri Panggul
Dispareunia
Gangguan usus (konstipasi, diare)
Nyeri usus
Infertilitas
KistaOvarium
Disuria
4. Diagnosis 1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik:
 Serviks tertarik ke satu sisi akibat dorongan/tarikan implan di cavum
Douglas atau ligamentum uterosakral
 Nodul nyeri di daerah cul-de-sac, ligamentum uterosakral, atau
septum rektovaginal
 Penebalan dan indurasi ligamentum uterosakral
 Nyeri goyang uterus
 Massa yang nyeri di adneksa
 Uterus terfiksasi ke posterior .
 Laboratorium: tidak ada yang sensitif
 USG: kista endometrioma
 Laparoskopi diagnostik: visualisasi implan
5. Diagnosis Kehamilan ektopik, PID, interstitial cystitis, adenomyosis, neoplasma
Diferensial ovarium, adhesi pelvik, irritable bowel syndrome, kanker kolon,
diverticular disease, dan splenosis
6. Klasifikasi Berdasarkan American Society for Reproductive Medicine (ASRM)
1979 dan revisi 1996:
Stage I: minimal, implant terisolir,tanpa adhesi..
Stage II:mild endometriosis, implansuperfisial< 5 cm di
Peritoneum dan ovarium. Tanpa adhesi..
Stage III: moderate, implant multipel, baik superficial dan invasif.
Disertai adhesi peritubal dan periovarian.
Stage IV: berat, implant superficial dan dalam, kista endometrioma yang
besar. Adhesi serabut padat.
229

7. Pengobatan Didasarkan atas umur pasien, keluhan, ada infertilitas atau tidak, lama
infertilitas yang diderita, jenis dan beratnya endometriosis sehingga
menentukan pilihan medikamentosa atau pembedahan
Pilihan terapi:
a) Managemen ekspektasi
b) Analgesia: memblok prostaglandin(asam mefenamat)
c) Hormonal:
- Medroksiprogesteronasetat 5-10 mg/hari atau
norethindroneasetat 5 mg/hari selama 6 bulan.
- Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) tiap 3 bulan.
- LNG-IUD tiap 5 tahun.
- Etonogestrelsubdermal implant selama 1 tahun.
- Dienogest 2mg/hari
- Kontrasepsikombinasi estrogen-progestin
- Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonists: nyeri
moderat atau berat selama 3-6 bulan.
- Danazol400 - 800 mg /hariselama 6 bulan
- Aromatase inhibitor:anastrozole (1 mg) atauletrozole (2,5
mg/hari)
d) Operasi:
Bila terapi medicinal gagal atau mempunyai kontraindikasi terapi
medisinal, memerlukan diagnosis yang lebih pasti selain
menyingkirkan keganasan dan memperbaiki fertilitas pada wanita
yang tidak dapat menjalani induksi ovulasi dan
inseminasi/program IVF.
- Reseksi dan ablasi implan endometriosis
- kistektomi atau
- histerektomi dan bilateraisalpingo-oforektomi
e) Kombinasi terapimedikal pre/post operasi:
Pemberian hormonal pasca-operasi:pil kontrasepsi
kombinasi, progestin, LNG-IUD atau GnRH agonist.
230

Alur Penanganan Nyeri Endometriosis

Nyeri Pelvik dengan Kecurigaan


Endometriosis

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

USG Transvaginal

Kista Kecurigaan deep


Endometriosis Endometriosis

Tindakan Operatif Terapi Empirical


Konservatif Medisinal

Terapi Medicinal
Berhasil Gagal
Maintenance

Pemeriksaan Lebih
Maintenance
Lanjut di RS

Tidak Ya

Rujuk ke pusat
Penanganan
Penanganan
Multidisiplin
Endometriosis
231

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


FERTILITAS 98
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
ADENOMIOSIS
1. Batasan Ditemukannya kelenjar dan stroma endometrium di lapisan otot rahim
(uterine adenomyomatosis).
2. Pathogenesis Berasal dari invaginasi endometrium ke endomyometrial atau de novo
sisa mullerian
3. Gejala Klinis - Haid yang banyak dan nyeri
- Nyeri Pelvik kronik
- Dismenore
- Infertilitas
4. Diagnosis - USG transvaginal
- magnetic resonance imaging (MRI).
- Pemeriksaan histology dari jaringan histerektomi.
5. Diagnosis Kehamilan, leiomioma, endometriosis, dan polip endometrium, mioma
diferensial submukosa, hiperplasiaendometrium, sinekia, adenokarsinoma, atau
infeksi (endometritis)
6. Pengobatan/ - Histerektomi bila anak cukup. Bila menolak histerektomi
Penanganan lakukan reseksi adenomyosis dan terapi lain untuk
menghilangkan nyeri.
- Terapi dengan progestins (termasuklevonorgestrel-releasing
intrauterine contraception [IUC]), gonadotropin releasing
hormone analogs, atau aromatase inhibitor efektif untuk
menorrhagia dan dysmenorrhea.
- Terapi nyeri lain menggunakan kontrasepsi kombinasi estrogen-
progestin kontinyu
232

ADENOMIOSIS
Deteksi : USG-ABD/TV, MRI, BIOPSI

Konservatif Definitif

Subfertil Menolak Histerektomi

Histerektomi

Surgikal Medikal Surgikal Medikal

Eksisi GnRH Abiasi/Reseksi Kontrasepsi oral


Miiometrium Anolog Endometrium Progesteron(MPA)
Embolisasi Danazol Elektrokoagulasi Danazol 400 mg/hari
Miometrium LNG-IUS
Parlaparoskopi GnRH Agonis
233

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


FERTILITAS 99
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PENATALAKSANAAN INFERTILITAS
1. Pengertian Infertilitas primer merupakan kegagalan suatu pasangan untuk
2. (Definisi) mendapatkan kehamilan sekurang-kurangnya dalam 12 bulan
berhubungan seksual secara teratur tanpa kontrasepsi
Infertilitas sekunder adalah ketidakmampuan seseorang memiliki anak
atau mempertahankan kehamilannya.
3. Etiologi Faktor laki-laki
Faktor perempuan:
- Faktor gangguan ovulasi
- Faktor gangguan tuba dan peritoneum
- Faktor gangguan uterus
4. Pemeriksaan  Pemeriksaan ovulasi
Untuk Istri - Frekuensi dan keteraturan menstuasi harus ditanyakan kepada seorang
perempuan. Perempuan yang mempunyai siklus dan frekuensi haid yang
teratur setiap bulannya, kemungkinan mengalami ovulasi (Rekomendasi
B)
- Perempuan yang memiliki siklus haid teratur dan telah mengalami
infertilitas selama 1 tahun, dianjurkan untuk mengkonfirmasi terjadinya
ovulasi dengan cara mengukur kadar progesteron serum fase luteal
madya (hari ke 21-28) (Rekomendasi B)
- Pemeriksaan kadar progesteron serum perlu dilakukan pada perempuan
yang memiliki siklus haid panjang (oligomenorea). Pemeriksaan
dilakukan pada akhir siklus (hari ke 28-35) dan dapat diulang tiap
minggu sampai siklus haid berikutnya terjadi
- Pengukuran temperatur basal tubuh tidak direkomendasikan untuk
mengkonfirmasi terjadinya ovulasi (Rekomendasi B)
- Perempuan dengan siklus haid yang tidak teratur disarankan untuk
melakukan pemeriksaan darah untuk mengukur kadar hormon
gonadotropin (FSH dan LH).
- Pemeriksaan kadar hormon prolaktin dapat dilakukan untuk melihat
apakah ada gangguan ovulasi, galaktorea, atau tumor hipofisis
(Rekomendasi C)
- Pemeriksaan fungsi tiroid pada pasien dengan infertilitas hanya
dilakukan jika pasien memiliki gejala (Rekomendasi
Pemeriksaan untuk melihat ovulasi dan cadangan ovarium
Ovulasi Cadangan Ovarium
- Riwayat menstruasi - Kadar AMH
- Progesteron serum - Hitung folikel antral
- Ultrasonografi transvaginal - FSH dan estradiol hari ke-3
- Temperatur basal
- LH urin
- Biopsi Endometrium
234

Untuk pemeriksaan cadangan ovarium, parameter yang dapat


digunakan adalah AMH dan folikel antral basal (FAB). Berikut
nilai AMH dan FAB yang dapat digunakan:
1. Hiper-responder (FAB > 20 folikel / AMH > 4.6 ng/ml
2. Normo-responder (FAB > 6-8 folikel / AMH 1.2 - 4.6 ng/ml)
3. Poor-responder (FAB < 6-8 folikel / AMH < 1.2 ng/ml)
 Penilaian kelainan uterus
Beberapa metode yang dapat digunakan dalam penilaian uterus
HSG USG-TV SIS Histeroskopi
Sensitivitas Dapat PPV dan Metode
dan PPV mendeteksi NPV tinggi, definitif
rendah untuk patologi untuk invasif
mendeteksi endometrium mendeteksi
patologi dan patologi intra
intrakavum myometrium kavum uteri
uteri

 Penilaian kelainan tuba


- Perempuan yang tidak memiliki riwayat penyakit radang panggul
(PID), kehamilan ektopik atau endometriosis, disarankan untuk
melakukan histerosalpingografi (HSG) untuk melihat adanya
oklusi tuba. Pemeriksaan ini tidak invasif dan lebih efisien
dibandingkan laparaskopi. (Rekomendasi B)
- Pemeriksaan oklusi tuba menggunakan sono-histerosalpingografi
dapat dipertimbangkan karena merupakan alternatif yang efektif
(Rekomendasi A)
- Tindakan laparoskopi kromotubasi untuk menilai patensi tuba,
dianjurkan untuk dilakukan pada perempuan yang diketahui
memiliki riwayat penyakit radang panggul, (Rekomendasi B)
Beberapa teknik pemeriksaan tuba yang dapat dilakukan:
Teknik Keuntungan Kelemahan
HSG Visualisasi seluruh Paparan radiasi
panjang tuba dapat Reaksi terhadap zat
menggambarkan kontras
patologi seperti Peralatan dan staf khusus
hidrosalping dan SIN Kurang dapat
efek terapeutik menggambarkan adhesi
pelvis
Saline infusion Visualisasi ovarium, Pelatihan khusus
sonography uterus dan tuba Efek terapeutik belum
terbukti
Laparaskopi Visualisasi langsung Invasif
kromopertubasi seluruh organ reproduksi Biaya tinggi
interana
Memungkinkan terapi
konkomiten
5. Pemeriksaan  Anamnesis
Pihak Suami  Selain identitas, usia, riwayat fertilitas sebelumnya (bila ada),
frekuensi hubungan seksual, perlu ditanyakan pula faktor risiko
yang kemungkinan terkait infertilitas seperti riwayat testis un-
desensus, pertumbuhan selama pubertas, riwayat operasi genitalia,
infeksi pada genitalia, , masalah ereksi atau ejakulasi.
235

 Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan fisik pada laki-laki penting untuk mengidentifikasi
adanya penyakit tertentu yang berhubungan dengan infertilitas.
Penampilan umum harus diperhatikan, meliputi tanda-tanda
kekurangan rambut pada tubuh atau ginekomastia yang
menyarankan adanya defisiensi androgen. Tinggi, berat badan,
IMT, dan tekanan darah harus diketahui.
 Palpasi skrotum saat pasien berdiri diperlukan untuk menentukan
ukuran dan konsistensi testis. Apabila skrotum tidak terpalpasi
pada salah satu sisi, pemeriksaan inguinal harus dilakukan.
Orkidometer dapat digunakan untuk mengukur volume testis.
Ukuran rata-rata testis orang dewasa yang dianggap normal adalah
20 ml.
 Konsistensi testis dapat dibagi menjadi kenyal, lunak, dan keras.
Konsistensi normal adalah konsistensi yang kenyal. Testis yang
lunak dan kecil dapat mengindikasikan spermatogenesis yang
terganggu.
 Palpasi epididimis diperlukan untuk melihat adanya distensi atau
indurasi. Varikokel sering ditemukan pada sisi sebelah kiri dan
sering berhubungan dengan atrofi testis kiri. Adanya perbedaan
ukuran testis dan sensasi seperti meraba “sekantung ulat” pada tes
valsava merupakan tanda-tanda kemungkinan adanya varikokel.
 Pemeriksaan akan kemungkinan kelainan pada penis dan prostat
juga harus dilakukan. Kelainan pada penis seperti mikropenis atau
hipospadia dapat mengganggu proses sperma mencapai bagian
proksimal vagina. Pemeriksaan colok dubur dapat mengidentifikasi
pembesaran prostat dan vesikula seminalis.
 Analisis Sperma
Referensi hasil analisa sperma menurut WHO 2010
Referensi analisa sperma dan 95% confidence intervals WHO

PARAMETER BATAS REFERENSI 95% CONFIDENCE


INTERVAL
Volume sperma (ml) 1.5 1.4-1.7

Konsentrasi sperma 15 12-16


(106/ml)
Jumlah total (106/ejakulat) 39 33-46

Motilitas (PR, NP, %) 40 38-42

Motilitas progresif (PR, %) 32 31-34

Morfologi (%) 4 3.0-4.0

Vitality 58 55-63

NP: non progressive motility, PR: progressive motility

- Penapisan antibodi antisperma tidak dianjurkan karena tidak ada


bukti pengobatan yang dapat meningkatkan fertilitas
236

-Jika pemeriksaan analisis sperma dikatakan abnormal,


pemeriksaan tes konfirmasi ulangan sebaiknya dilakukan setelah 3
bulan, namun jika ditemukan Azoospermia atau oligozoospermia
berat), pemeriksaan untuk konfirmasi harus dilakukan secepatnya
- Pemeriksaan fungsi endokrinologi.
 Dilakukan pada pasien dengan konsetrasi sperma < 10 juta/ml
 Penemuan secara klinik bahwa pasien tersebut menderita
kelainan endokrinologi
 Pada kelainan endokrinologi, sebaiknya dilakukan pemeriksaan
hormon seperti testosteron dan FSH serum
- Penilaian antibodi antisperma merupakan bagaian standar analisis
semen. Menurut kriteria WHO, pemeriksaan ini dilakukan dengan
pemeriksaan imun atau dengan melihat reaksi antiglobulin. Namun
saat ini pemeriksaan antibodi antisperma tidak dilakukan sebagai
penapisan awal karena tidak ada terapi yang efektif untuk
meningkatkan fertilitas laki-laki.
6. Penatalaksanaan  Penatalaksanaan infertilitas dapat dilihat pada lampiran.
Infertilitas
Lampiran Penatalaksanaan Infertilitas

INFERTILITAS

LAKI-LAKI : ANALISIS SPERMA PEREMPUAN

PENILAIAN TUBA INVESTIGASI DUGAAN


DAN UTERUS * KELAINAN OVARIUM*

DUGAAN PENENTUAN
ANOVULASI CADANGAN
OVARIUM

NORMAL
JALUR UNEXPLAINED TIDAK NORMAL
INFERTILITY
*bila normal : masuk ke jalur unexplained infertility
237

Lampiran Penatalaksanaan Pada Kelainan Uterus Dan Tuba

NORMAL DENGAN UTERUS DAN ATAU TUBA ABNORMAL


ENDOMETRIOSIS

ENDOMETRIOSIS KELAINAN TUBA OBSTRUKSI HIDROSALPING


RINGAN:OPERASI RINGAN: TUBA SALPINGEKTOMI
ENDOMETRIOSIS OPERASI PROKSIMAL:
SEDANG/BERAT: KANULASI
OPERASI
ENDOMETRIOMA ADHESI
OPERASI INTRAUTERIN:
ADHESIOLISIS

FERTILISASI INVITRO
HIPERI, PERFITRI, IAIUI, POGI, konsensus penanganan infertilitas 2013

Lampiran Penatalaksanaan Kelainan Ovulasi

GANGGUAN OVULASI
PROFIL HORMON FSH, LH, E2, PRL

GRUP 1 GRUP 2 GRUP 3 GRUP 4


Pengaturan berat Pengaturan berat ? Gonadotropin ? Agonis dopamin
badan badan
Gonadotropin Klomifen sitrat
Metformin
Drilling ovarium
Gonadotropin

KONSENSUS HIFERI TENTANG INDUKSI OVULASI DAN STIMULASI OVARIUM TERKENDALI

Himpunan Endokrinologi Reproduksi & Fertilitas Indonesia. Panduan Tata Laksana Induksi Ovulasi & Stimulasi
Ovulasi 2010
238

Lampiran Penatalaksanaan Kelainan Sperma

KELAINAN SPERMA

KEGAGALAN HIPOGONADOTROPIK AZOOSPERMIA AZOOSPERMIA


EJAKULASI HIPOGONADISME OBSTRUKSI NON OBSTRUKTIF

OBAT GONADOTROPIN KOREKSI


PESA/MESA BEDAH

FERTILISASI INVITRO

HIFERI, PERFITRI, IAIUI, POGI konsensus penanganan infertilitas. 2013


239

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


KONTRASEPSI 100
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
KONSELING KELUARGA BERENCANA
1. Pengertian Suatu usaha untuk merencanakan atau mengatur jumlah jarak kehamilan.
(Definisi)
2. Tujuan Merencanakan atau mengatur jumlah anak untuk mencapai keluarga
sejahtera
3. Kebijakan Pelayanan keluarga berencana dapat dilakukan dengan cara penyuluhan
atau konseling secara individu / kelompok dengan memberikan pilihan
sesuai keadaan akseptor
4. Prosedur A. Persiapan alat
1. Poster-poster / alat peraga
2. Macam-macam alat kontrasepsi
B. Pelaksanaan
Pelayanan keluarga berencana secara individu
1. Pasangan usia subur calon akseptor datang ke klinik kebidanan
2. Lakukan anamnesa lengkap tentang paritas, riwayat haid serta
riwayat penyakit yang pernah diderita
3. Lakukan pemeriksaan fisik dan ginekologi lengkap untuk
mengetahui keadaan kesehatan calon akseptor
4. Jelaskan calon akseptor dan pasangannya tentang jenis-jenis alat
kontrasepsi, cara kerja serta efek sampingnya
5. Bantu calon akseptor dan pasangannya untuk menentukan pilihan
kontrasepsi yang paling sesuai baginya.
6. Calon akseptor dan pasangannya menandatangani formulir
persetujuan tindakan medis
7. Berikan pelayanan kontrasepsi sesuai dengan pilihan pasangan
tersebut
8. Catat hasil tindakan pada dokumen pasien dan buku register
pelayanan keluarga berencana
240

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


KONTRASEPSI 101
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
METODE AMENORRHOE LAKTASI (MAL)
1. Pengertian MAL (Metode Amenorrhoe Laktasi ) adalah Kontrasepsi yang
(Definisi) mengandalkan pemberian Air Susu Ibu (ASI) secara eksklusif, sehingga
ovulasi tertekan karena kadar prolaktin yang tinggi
2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah dalam pelayanan MAL
3. Kebijakan Pilihan metoda kontrasepsi ditentukan oleh calon akseptor dan
pasangannya setelah mendapat konseling
4. Prosedur 1. Pemberian ASI diberikan segera setelah bayi lahir
2. Bayi harus berusia kurang dari enam bulan
3. Wanita yang belum mengalami menstruasi setelah 42 hari post
partum
4. Pemberian ASI ekslusif
5. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
3. IGD
241

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


KONTRASEPSI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
102
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PELAYANAN KONTRASEPSI KONDOM
1. Pengertian Kondom untuk pria merupakan bahan karet (lateks) polyuretan (plastik)
(Definisi) atau bahan sejenis yang kuat, tipis elastis, benda tersebut ditarik
menutupi penis yang sedang ereksi untuk menangkap semen selama
ejakulasi dan mencegah sperma masuk ke dalam vagina. Kondom efektif
untuk mencegah penularan HIV AIDS dan mengurangi resiko penyakit
menular seksual.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pelayanan pada
akseptor kondom.
3. Kebijakan 1. Dapat mencegah kehamilan.
2. Dapat mencegah dan mengurangi penularan penyakit menular
seksual.
3. Dapat dipakai kapan saja bila pasangan memerlukan.
4. Prosedur A. Persiapan Alat
1. Kondom
2. K.I. KB
3. K.IV KB
B. Persiapan Pasien
1. Pasien membawa K.I.P
2. Petugas menyediakan K.I, K.IV KB
3. Lakukan Anamnesa
Data Identitas Pribadi (nama, umur, alamat, nama istri,
pendidikan, pekerjaan)
Data obstetri (jumlah anak, umur anak terkecil)
4. Pasien membawa surat ijin istri
5. Memberikan penjelasan cara pemakaian kondom pada saat penis
ereksi
C. Pelaksanaan
1. Memberikan alat kontrasepsi kondom
2. Follow up
3. Mencatat dibuku register PKBRS
5. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
3. PKBRS
242

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


KONTRASEPSI 103
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PELAYANAN KONTRASEPSI PIL
1. Pengertian Kontrasepsi pil merupakan salah satu alat kontrasepsi berbentuk pil yang
(Definisi) harus diminum setiap hari untuk mencegah / menunda kehamilan.
2. Tujuan Untuk memberikan pelayanan kontrasepsi kepada pasangan usia subur
yang membutuhkan.
3. Kebijakan Pilihan alat kontrasepsi ditentukan oleh calon akseptor dan pasangannya
setelah mendapatkan konseling dan pemeriksaan fisik sebelumnya.
4. Prosedur 1. Siapkan calon akseptor dan pasangannya
2. Lakukan anamnesis lengkap untuk mengetahui jumlah anak, siklus
haid, riwayat penyakit.
3. Lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui kemungkinan adanya
kehamilan atau kontraindikasi pemakaian kontrasepsi pil.
4. Jelaskan cara penggunaan pil yaitu :
a. Pil mulai diminum pada hari kelima haid
b. Pil harus diminum setiap malam secara berurutan
c. Bila akseptor lupa minum satu pil, segera minum pil yang terlupa
pagi harinya dan malamnya minum pil yang seharusnya diminum
hari itu
5. Berikan konseling mengenai efek samping yang mungkin timbul.
6. Catat hasil pemeriksaan serta kontrasepsi yang diberikan dalam
dokumen rekam medis pasien rawat jalan
5. Dokumen Terkait 1. Dokumen Rekam medis pasien rawat jalan
243

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


KONTRASEPSI 104
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PELAYANAN KONTRASEPSI SUNTIK
1. Pengertian Kontrasepsi suntik merupakan salah satu alat kontrasepsi berbentuk injeksi yang
(Definisi) diberikan setiap 1 bulan atau 3 bulan untuk mencegah / menunda kehamilan.
2. Tujuan Untuk memberikan pelayanan kontrasepsi kepada pasangan usia subur yang
membutuhkan.
3. Kebijakan Pilihan alat kontrasepsi ditentukan oleh calon akseptor dan pasangannya setelah
mendapatkan konseling dan pemeriksaan fisik sebelumnya.
4. Prosedur 1. Sapa calon akseptor dan pasangannya
2. Lakukan amnesis lengkap untuk mengetahui jumlah anak, siklus hair,
riwayat penyakit yang pernah diderita serta harapan pasangan dalam
menggunakan alat kontrasepsi.
3. Lakukan pemeriksaan fisik untuk menyingkirkan kemungkinan adanya
kehamilan atau kontraindikasi pemakaian kontrasepsi suntik.
4. Berikan penjelasan pada pasien tentang hal yang akan dilakukan.
5. Minta pasien untuk berbaring miring.
6. Isap obat dengan alat suntik dan keluarkan udara yang ikut terhisap ke dalam
tabung suntik.
7. Tentukan daerah yang akan disuntik.
8. Lakukan disinfeksi kulit daerah yang akan disuntik dengan kapas yang
dibasahi larutan klorin 70%.
9. Tusukan jarum tegak lurus permukaan kulit dan dorong sedalam-dalamnya.
10. Tarik penghisap sedikit untuk melihat tidak ada darah yang terhisap untuk
meyakinkan jarum tidak tembus pembuluh darah.
11. Masukan obat perlahan-lahan sampai habis, kemudian cabut jarum dari
tempat suntikan.
12. Buang alat suntik dan kapas bekas pakai ke dalam tempat sampah medis.
13. Sampah pada pasien bahwa tindakan telah selesai dan rapikan pasien
kembali.
14. Berikan konseling mengenai efek samping yang mungkin timbul dan
sampaikan jadwal kunjungan berikutnya.
15. Catat hasil pemeriksaan serta kontrasepsi yang diberikan dalam status pasien.
5. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
3. Klinik PKBRS
244

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


KONTRASEPSI 105
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PEMASANGAN IMPLAN
1. Pengertian Prosedur pemasangan implan adalah input suatu alat kontrasepsi yang
(Definisi) dipasang di bawah kulit yang dibungkus dalam kapsul silastik silicon
polidimetri yg dipasang pada lengan kiri atas bagian dalam, terdiri dari 2
kapsul berisi levornorgestrel yang dilepaskan secara bertahap dapat
mencegah terjadinya kehamilan dan bekerja secara efektif selama 3
tahun.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pelayanan pada calon
akseptor implan
3. Kebijakan 1. Belum adanya keseragaman dalam persiapan alat, persiapan pasien,
dan pelaksanaan pemasangan implan
2. Pemasangan implan untuk mencegah kehamilan selama 3 tahun
4. Prosedur Persiapan Alat :
1. Tensimeter – stetoscop
2. Timbangan BB
3. Sarung tangan steril dalam tempatnya
4. Spuit 5 cc
5. Bisturi + scapel
6. Trocart
7. Korentang
8. Pola gambar dan spidol
9. Bethadine
10. Kasa steril
11. Verband + plester
12. Handyplast
13. Kapas alkohol
Cairan chlorine 0,5%Persiapan Pasien :
1. Pasien membawa KTP
2. Petugas menyiapkan KB
3. Melakukan anamnesa :
Data identitas pribadi (nama, umur, alamat, nama istri,
pendidikan, pekerjaan, dll)
Data obstetri (jumlah anak, umur anak terkecil, haid terakhir,
penyakit yang pernah diderita, dll)
4. Pasien menandatangani informed consent
5. Pasien mencuci lengan kiri atas menggunakan sabun
6. Diperiksa TD, TB, dan BB pasien
Pelaksanaan :
1. Bidan mencuci tangan
2. Melihat keadaan umum pasien
3. Pasien ditidurkan terlentang dengan posisi berada di sebelah kiri
petugas.
4. Dilakukan pemeriksaan pada daerah yang akan dipasang implant
245

(lengan kiri atas bagian bawah)


5. Dilakukan penitikan gambar dengan pola, hindari adanya
pembuluh darah
6. Memakai sarung tangan
7. Melakukan aseptik dan antiseptic
8. Dilakukan anestesi lokal dengan cara penyuntikan lidocain 4 cc
pada titik yang akan diincisi dilanjutkan ke arah pertengahan titik
1-2 dan ditempatkan sampai selesai masing-masing 0,5 ml.
9. Menyayat/melubangi daerah yang telah ditentukan 0,5 cm
10. Kulit direnggangkan dengan telunjuk dan jempol masukan
trocart pada lubang sayatan dan mendorongnya ke arah titik
pertama sampai batas, lakukan sesuperficial mungkin
11. Tarik (keluarkan) pendorong trocart, masukan implan dorong
dengan pendorong sampai ada tahanan.
12. Tangan kanan menahan pendorong, tangan kiri menarik trocart
ke arah pendorong perlahan-lahan sampai terdengar bunyi
“trik”Tarik trocart sampai batas garis pertama sambil memegang
implan yang telah dimasukan kemudian agar diputar ke arah
kanan (parker)
13. Dorong kembali ke arah titik kedua sampai batas
14. Setelah pemasangan kapsul implant terakhir (kedua) control
masing-masing posisi implant, lepaskan trocart.
15. Masukan alat bekas pakai ke dalam larutan chlorine 0,5% selama
10 menit lalu cuci bersih
16. Bersihkan luka dan sekitarnya dengan bethadine
17. Memfixir implan dengan verband
18. Membereskan alat-alat
19. Mengadakan kolaborasi dengan medis untuk pemberian obat
antibiotik dan analgetik
20. Penyuluhan agar luka tidak terkena air pada hari pertama
21. Penyuluhan follow up
5. Unit Terkait 1. Klinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan
2. PKBRS
6. Dokumen Terkait 1. Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
2. Buku Register PKBRS
246

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


KONTRASEPSI 106
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PELEPASAN IMPLAN
1. Pengertian Prosedur pelepasan implan adalah melepaskan implan karena hal-hal
(Definisi) sebagai berikut:
1. Setelah tiga tahun insersi implan
2. Atas permintaan klien
3. Adanya keluhan
4. Ingin hamil atau terjadi kehamilan
Keadaan yang tergolong sebagai perhatian khusus bagi insersi implan,
sehingga sebaliknya mengganti dengan cara non hormonal yang lain
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pelayanan pada
akseptor implant yang ingin dilepas implannya
3. Kebijakan Belum adanya keseragaman dalam persiapan alat, persiapan pasien, dan
pelaksanaan pelepasan implan
4. Prosedur Persiapan Alat :
1. Tensimeter – stetoscop
2. Timbangan BB
3. Sarung tangan steril dalam tempatnya
4. Spuit 5 cc
5. Lidocain
6. Bisturi + scapel
7. Korentang
8. Klem Mosquito atau crile
9. Bethadine
10. Kassa steril
11. Verband dan plester
12. Handyplast®
13. Kapas Alkohol dan cairan chlorine 0.5%
Persiapan Pasien :
1. Pasien membawa KTP
2. Petugas menyiapkan KB
3. Melakukan anamnesa :
Data identitas pribadi (nama, umur, alamat, nama istri,
pendidikan, pekerjaan, dll)
Data obstetri (jumlah anak, umur anak terkecil, haid terakhir,
penyakit yang pernah diderita, dll)
4. Pasien menandatangani informed consent
5. Pasien mencuci lengan kiri atas menggunakan sabun
6. Diperiksa TD, TB, dan BB pasien
Persiapan petugas:
1. Mencuci tangan
2. Melihat keadaan umum pasien
3. Pasien ditidurkan terlentang dengan posisi berada di sebelah kiri
petugas
247

4. Dilakukan pemeriksaan pada daerah yang akan dicabut implan


(lengan kiri atas bagian bawah)
5. Memakai sarung tangan
Pelaksanaan:
1. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik
2. Tentukan lokasi kapsul Indoplant® (kapsul 1-2), kalau perlu
kapsul di dorong kearah tempat insisi akan dilakukan.
3. Daerah insisi di disinfeksi, kemudian ditutup dengan kain steril
yang berlubang
4. Lakukan anastesi lokal
5. Kemudian lakukan insisi selebar 5-7 mm ditempat yang paling
dekat dengan kapsul Indoplant®
6. Klem dimasukan kedalam lubang insisi dan kapsul didorong
dengan jari tangan lain kearah ujung klem, selanjutnya klem
dibuka lalu kapsul dijepit dengan ujung klem.
7. Selanjutnya kapsul yang sudah dijepit kemudian ditarik pelan-
pelan. apabila perlu dibantu dengan mendorong kapsul dengan jari
tangan lain. Adakalanya kapsul sudah terbungkus dengan jaringan
sekitarnya sehingga dilakukan insisi pada jaringan yang
membungkus kapsul tersebut perlahan-lahan sampai kapsul
menjadi bebas sehingga mudah menariknya keluar
8. Lakukan prosedur ini beturut-turut untuk mengeluarkan kapsul
kedua. Jika sewaktu mengeluarkan kapsul terjadi perdarahan maka
9. Hentikan terlebih dahulu perdarahannya
10.Setelah semua kapsul dikeluarkan dan tidak terjadi perdarahan
tutup luka dengan kassa steril kemudian di plester
11. Pada umumnya tidak diperlukan jahitan pada kulit
12.Informasikan kepada pemakai untuk tidak membasahi luka selama
3 hari
5. Unit Terkait Instalasi Rawat Jalan
6. Dokumen Terkait Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
248

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


KONTRASEPSI 107
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PEMASANGAN ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR)
1. Pengertian Prosedur pemasangan AKDR adalah suatu tindakan memasukan AKDR
(Definisi) ke dalam rahim wanita dengan tujuan untuk mencegah / menjarangkan
kehamilan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah tentang pelaksanaan
pemasangan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)
3. Kebijakan 1. Dilakukan dengan teknik aseptik
2. Dilakukan pada wanita usia subur yang telah mempunyai anak
3. Adanya ketidakseragaman dalam persiapan alat, persiapan calon
akseptor KB dan pelaksanaan pemasangan AKDR
4. Prosedur Persiapan Alat
1. Meja ginekologi lengkap
2. Sarung kaki pasien 2 (dua) buah
3. Lampu sorot
4. Baki yang beralaskan doek steril atau bak instrumen steril
5. 3 (tiga) buah kom steril masing-masing berisi : bethadine,
alkohol
6. Spekulum cocor bebek
7. Tenakulum
8. Sonde uterus
9. Tampon tang
10. Gunting panjang
11. Sarung tangan steril
12. Deppers steril
13. Kom berisi kapas lembab
14. Macam-macam AKDR sesuai dengan kebutuhan
Persiapan Calon Akseptor
1. Calon akseptor diberitahukan tentang tindakan yang akan
dilakukan
2. Calon akseptor ditidurkan dengan posisi lithotomic pada meja
ginekologi
Cara Kerja :
1. Kedua sarung kaki dipasangkan ke calon akseptor
2. Petugas / Bidan cuci tangan
3. Petugas memakai sarung tangan kanan
4. Dilakukan pemeriksaan dalam untuk besarnya uterus, posisi
uterus / dengan terlebih dahulu dilakukan desinfeksi vulva
dengan kapas lembab
5. Pasang sarung tangan kiri
6. Desinfeksi daerah vulva dengan betadhine
7. Pasang speculum
8. Daerah portio didesinfeksi dengan betadhine
9. Pasang tenakulum di portio pada jam 11 untuk posisi retroflexi,
249

jam 7 untuk posisi anteflexi


10. Ukur uterus dengan sonde uterus
11. Buka AKDR dari bungkusnya oleh asisten
12. Masukan AKDR ke dalam rahim sesuai sonde uterus
13. Keluarkan inserter dan rendam pada larutan bayclean
14. Potong benang AKDR sesuai dengan kebutuhan dan lekukan
pada fornix posterior
15. Daerah vulva akseptor dibersihkan
16. Alat-alat bekas pakai direndam ke dalam bayclean 1 : 9
5. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Jalan
3. IGD
4. Instalasi Bedah Sentral
5. Klinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan
6. PKBRS
6. Dokumen Terkait 1. Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
2. Dokumen Rekan Medis Pasien Rawat Inap
3. Buku Register PKBRS
250

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


KONTRASEPSI 108
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PEMASANGAN ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR)
PASCA PLASENTA
1. Pengertian Prosedur pemasangan AKDR adalah suatu tindakan memasukan AKDR
(Definisi) ke dalam rahim wanita dengan tujuan untuk mencegah / menjarangkan
kehamilan 10 menit setelah lahirnya plasenta saat persalinan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah tentang pelaksanaan
pemasangan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) pasca plasenta
3. Kebijakan 1. Dilakukan dengan teknik aseptik dan antiseptik
2. Dilakukan pada wanita dalam proses persalinan 10 menit setelah
plasenta lahir
3. Adanya ketidakseragaman dalam persiapan alat, persiapan calon
akseptor KB dan pelaksanaan pemasangan AKDR pasca plasenta
4. Prosedur Persiapan Alat
1. Meja ginekologi lengkap
2. Sarung kaki pasien 2 (dua) buah
3. 2 pasang sarung tangan steril
4. Lampu sorot
5. Baki yang beralaskan doek steril atau bak instrumen steril
6. 3 (tiga) buah kom steril masing-masing berisi : bethadine, alcohol
7. IUD tembaga
Cara Kerja
1. Dilakukan setelah plasenta lahir dan sebelum perineorrhaphy
2. Ibu dalam posisi litotomi
3. Bersihkan vulva dan vagina dengan bethadine
4. Ganti sarung tangan
5. Jepit IUD diantara jari telunjuk dan jari tengah
6. Tangan masuk kedalam uterus secara gentle melalui vagina dan
serviks
7. Tangan yang lain memegang fundus uteri dari abdomen
8. Letakkan IUD di medial fundus uteri
9. Keluarkan lengan perlahan dari uterus
10.Jika IUD tergeser reposisi secepatnya
251

11. Pasien kontrol 4 hari setelah insersi


12. Harus diingatkan dan diberi surat kontrol sebelum pulang
13. Selanjutnya pada 42 hari, 3 bulan, 6 bulan
14. Benang digunting saat kontrol 4 hari
Benang tidak terlihat saat control 4 hari post insersi dilakukan USG
apabila terlihat , pasien kontrol 42 hari
5. Unit Terkait 1. Kamar Bersalin
2. IGD
6. Dokumen Terkait 1. Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
2. Dokumen Rekan Medis Pasien Rawat Inap
3. Buku Register PKBRS
252

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


KONTRASEPSI 109
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PELEPASAN ALAT KONTRASEPSI
DALAM RAHIM (AKDR)
1. Pengertian Prosedur pelepasan AKDR adalah suatu tindakan melepaskan AKDR ke
(Definisi) dalam rahim wanita apabila:
1. Setelah 10 tahun insersi IUD/AKDR
2. Atas permintaan pasien
3. Adanya keluhan keputihan berlebihan, nyeri hebat atau perdarahan
hebat
4. Merasa IUD keluar dari vagina
5. Ingin hamil atau terjadi kehamilan
Keadaan yang tergolong sebagai perhatian khusus bagi insersi IUD,
sehingga sebaliknya mengganti dengan cara yang lain
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah tentang pelaksanaan
pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)
3. Kebijakan Belum adanya keseragaman dalam persiapan alat, persiapan pasien, dan
pelaksanaan pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)
4. Prosedur Persiapan Alat
1. Meja ginekologi lengkap
2. Sarung kaki pasien 2 (dua) buah
3. 2 pasang sarung tangan steril
4. Lampu sorot
5. Baki yang beralaskan doek steril atau bak instrumen steril
6. 3 (tiga) buah kom steril masing-masing berisi : bethadine, alcohol
7. Spekulum cocor bebek
8. Tenakulum
9. Sonde uterus
10. Tampon tang
11. Aligator/pengait
12. Deppers steril
13. Kom berisi kapas lembab
Persiapan Pasien:
1. Calon akseptor diberitahukan tentang tindakan yang akan
dilakukan
2. Mengisi lembar Informed consent
3. Calon akseptor ditidurkan dengan posisi lithotomi pada meja
ginekologi
Cara Kerja :
1. Kedua sarung kaki dipasangkan ke calon akseptor
2. Petugas mencuci tangan
3. Petugas memakai sarung tangan
4. Desinfeksi daerah vulva dengan betadhine
5. Pasang speculum
6. Daerah portio didesinfeksi dengan betadhine
7. Pasang tenakulum di portio pada jam 11 untuk posisi retroflexi,
253

jam 7 untuk posisi anteflexi


8. Identifikasi benang IUD, bila positif tarik benang IUD dengan
tang buaya/aligator (pencabut) secara perlahan-lahan dan hati-
hati untuk mengeluarkan AKDR/IUD
9. Tunjukkan AKDR/IUD tersebut pada ibu kemudian rendam
dengan larutan klorin
10. Keluarkan speculum
11. Rendam semua peralatan yang sudah dipakai ke dalam larutan
klorin
12. Buang bahan-bahan yang sudah tidak dapat dipakai lagi
13. Lepaskan sarung tangan lalu rendam di larutan klorin
5. Unit Terkait 1 Instalasi Rawat Jalan
6. Dokumen Terkait 1. Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
2. Buku Register PKBRS
254

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


KONTRASEPSI 110
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PERSIAPAN PASIEN PRA TINDAKAN MEDIS OPERASI WANITA
1 Pengertian Prosedur Sterilisasi/ MOW / tubektomi adalah tindakan penutupan saluran tuba
2 (Definisi) kiri dan kanan sehingga sel sperma dan sel telur tidak bisa bertemu dan
kehamilan pun tidak terjadi.
3 Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah dalam pelayanan persiapan sebelum
pelaksanaan medis operasi sterilisasi wanita pada calon akseptor.
4 Kebijakan Terkait 1. Harus ada penandatangani informed consent
2. Harus ada persetujuan dokter anestesi
3. Harus ada surat ijin suami
4. Tindakan dilakukan dengan teknik aseptik
5. Adanya ketidakseragaman dalam persiapan pra tindakan medis operasi
wanita
5 Prosedur Persiapan Alat
1. Tensimeter – stethoscope
2. Timbangan BB – TB
3. Sarung tangan kanan dalam tempatnya
4. Karentang
5. Larutan air sabun
6. K I K B
7. K IV K B
8. Register
Persiapan Pasien
1. Pasien membawa KIP/K IV KB
2. Petugas menyiapkan K IV KB
Melakukan anamnesa :
Data identitas pribadi (nama, umur, alamat, nama istri, pendidikan,
pekerjaan, dll)
Data obstetri (jumlah anak, umur anak terkecil, haid terakhir, penyakit
yang pernah diderita, dll)
3. Persetujuan dari dokter Anestesi
6 Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Jalan
3. IGD
4. Instalasi Bedah Sentral
5. Klinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan
6. PKBRS
7 Dokumen Terkait 1. Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
2. Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap
3. Buku Register PKBRS
255

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


KONTRASEPSI 111
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PELAYANAN STERILISASI TUBEKTOMI INTERVAL
DENGAN MINILAPAROTOMI
1. Pengertian Merupakan operasi minor untuk menghentikan kesuburan secara
(Definisi) permanen pada seorang wanita dengan cara menutup kedua tuba faloppii
2. Tujuan Untuk memberikan pelayanan kontrasepsi kepada pasangan usia subur
yang ingin menghentikan kesuburannya secara permanen.
3. Kebijakan Terkait Sterilisasi tubektomi dilakukan pada seorang wanita yang sudah
mempunyai cukup anak dan atau karena keadaan kesehatannya tidak
memungkinkan untuk hamil dan bersalin lagi.
4. Prosedur Persiapan Alat:
1. Kamar operasi
2. Alat laparoskop
3. Kain steril
4. Manipulator uterus (kanula Rubin)
5. Vulsellum serviks
6. Pisau bedah
7. Jarum Verres dan trokar
8. Bethadine
9. Kassa steril
10. Spuit 10 cc
11. Aquabides
12. Gas CO
13. Selang plastic
14. Cincin Falope dan Loadingcone
15. Jarum otot dan kulit
16. Benang catgut
17. Bandaid®
Persiapan Pasien:
1. Pasien dalam posisi lithotomi dengan kaki agak terangkat ke atas
untuk memberikan relaksasi otot perut sebaik-baiknya, vulva dan
vagina sudah didesinfeksi, kemudian dipasang kain steril.
2. Kandung kencing dikosongkan, kemudian dipasang manipulator
uterus (kanula Rubin) dan difiksasika dengan Vulsellum serviks
yang dicekamkan pada bibir depan portio.
Pelaksanaan:
Pneumoperitoneum
1. Kulit pinggir umbilikal inferior dipegang menggunakan ibu jari
dan telunjuk tangan kiri operator, kulit di bawah pusat dilukai
dengan ujung sudut 45° menembus fascia superfisialis
abdominis dan peritoneum.
2. dilakukan tes dengan cara memasukkan aqua dalam spuit 5 - 10 cc,
untuk mengetahui apakah jarum Verres masuk rongga perut, bila
tidak ada tahanan berarti berhasil.
3. Selang plastik untuk mengeluarkan gas CO2/udara biasa dialirkan
256

dengan kecepatan aliran satu liter per menit dengan tekanan 10 - 15


mmHg sejumlah 2 - 2,5 liter.
Pemasangan Laparoskop
1. Pasien dijaga dalam posisi datar, sayatan diperlebar satu sentimeter, trokar
dengan kanula dimasukkan ke dalam cavum peritonei ke arah symphisis.
2. Trokar diambil, kanula ditinggalkan pada tempatnya.
3. Cincin Falope dipasang dalam aplikator dengan pertolongan loadingcone.
4. Selang plastik untuk mengalirkan gas CO2 dan kabel penghantar cahaya
segera dipasang pada laparoskop dan kemudian laparoskop, aplikator dan
cincin yang telah terpasang dimasukkan melalui kanula ke dalam rongga
perut sambil terus diawasi melalui lubang penglihatan.
5. Dengan menggerak-gerakkan manipulator uterus (kanula Rubin) dari
bawah akan tampak seluruh organ panggul.
6. Untuk mempertahankan pneumoperitoneum selama tindakan, gas
dialirkan terus menerus dengan tekanan rendah.
7. Tuba dicari, setelah didapat kemudian tuba dijepit dengan tang dan
pelatuk ditarik penuh ke belakang, cincin Falope I terdorong ke
depan dan melingkar tuba pertama. Adaptor cincin Falope diputar ke
bawah untuk menempatkan cincin Falope II pada posisi "siap
dorong".
8. Sebelumnya pelatuk didorong ke depan untuk membebaskan tuba pertama
yang sudah dilingkari cincin Falope. Kemudian tuba kedua dijepit dengan
tang dan pelatuk ditarik kembali penuh ke belakang.
9. Cincin Falope II akan terdorong ke depan melingkari tuba kedua. Setelah
tang dibebaskan dari tuba kedua dengan mendorong pelatuk ke depan, tuba
diperiksa sekali lagi untuk meyakinkan bahwa cincin telah terpasang
dengan baik.
10. Pada tuba yang tidak bisa dipasang cincin dilakukan elektro-
koagulasi bipolar pada tiga tempat.
11. Kemudian laparoskop diambil dan gas dikeluarkan dari rongga perut.
Selongsong trokar (kanula) dikeluarkan, sayatan sub-umbilikal dijahit
dengan satu atau dua jahitan catgut.
12. Luka ditutup dengan plaster disinfeksi (band-aid)
13. Hal yang sama bisa dilakukan apabila digunakan laprokator
Kontrol:
1. Semua penderita pulang antara 2 - 4 jam pascaoperasi. Kepada
penderita diberikan analgetika ringan dan antibiotika profilaksis.
Pemeriksaan pada penderita dilakukan satu minggu setelah tindakan, atau
setiap saat apabila ada keluhan
5. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
3. Kamar Operasi
4. ICU
6. Dokumen Terkait Status pasien
257

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


KONTRASEPSI 112
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PELAYANAN STERILISASI TUBEKTOMI INTERVAL
DENGAN LAPAROSKOPI
1. Pengertian Merupakan operasi minor dengan menggunakan alat laparoskopi untuk
(Definisi) menghentikan kesuburan secara permanen pada seorang wanita dengan
cara menutup kedua tuba faloppii
2. Tujuan Untuk memberikan pelayanan kontrasepsi kepada pasangan usia subur
yang ingin menghentikan kesuburannya secara permanen dengan
menggunakan alat laparoskopi
3. Kebijakan Sterilisasi tubektomi dilakukan pada seorang wanita yang sudah
Terkait mempunyai cukup anak dan atau karena keadaan kesehatannya tidak
memungkinkan untuk hamil dan bersalin lagi.
4. Prosedur Persiapan Alat:
1. Kamar operasi
2. Alat laparoskop
3. Kain steril
4. Manipulator uterus (kanula Rubin)
5. Vulsellum serviks
6. Pisau bedah
7. Jarum Verres dan trokar
8. Bethadine
9. Kassa steril
10. Spuit 10 cc
11. Aquabides
12. Gas CO
13. Selang plastic
14. Cincin Falope dan Loadingcone
15. Jarum otot dan kulit
16. Benang catgut
17. Bandaid®
Persiapan Pasien:
1. Pasien dalam posisi lithotomi dengan kaki agak terangkat ke atas untuk
memberikan relaksasi otot perut sebaik-baiknya, vulva dan vagina sudah
didesinfeksi, kemudian dipasang kain steril.
2. Kandung kencing dikosongkan, kemudian dipasang manipulator uterus
(kanula Rubin) dan difiksasika dengan Vulsellum serviks yang dicekamkan
pada bibir depan portio.
Pelaksanaan:
Pneumoperitoneum
1. Kulit pinggir umbilikal inferior dipegang menggunakan ibu jari dan telunjuk
tangan kiri operator, kulit di bawah pusat dilukai dengan ujung sudut 45°
menembus fascia superfisialis abdominis dan peritoneum.
2. dilakukan tes dengan cara memasukkan aqua dalam spuit 5 - 10 cc, untuk
mengetahui apakah jarum Verres masuk rongga perut, bila tidak ada tahanan
berarti berhasil.
3. Selang plastik untuk mengeluarkan gas CO2/udara biasa dialirkan dengan
kecepatan aliran satu liter per menit dengan tekanan 10 - 15 mmHg sejumlah
258

2 - 2,5 liter.
Pemasangan Laparoskop
1. Pasien dijaga dalam posisi datar, sayatan diperlebar satu sentimeter, trokar
dengan kanula dimasukkan ke dalam cavum peritonei ke arah symphisis.
2. Trokar diambil, kanula ditinggalkan pada tempatnya.
3. Cincin Falope dipasang dalam aplikator dengan pertolongan loadingcone.
4. Selang plastik untuk mengalirkan gas CO2 dan kabel penghantar cahaya
segera dipasang pada laparoskop dan kemudian laparoskop, aplikator dan
cincin yang telah terpasang dimasukkan melalui kanula ke dalam rongga
perut sambil terus diawasi melalui lubang penglihatan.
5. Dengan menggerak-gerakkan manipulator uterus (kanula Rubin) dari bawah
akan tampak seluruh organ panggul.
6. Untuk mempertahankan pneumoperitoneum selama tindakan, gas dialirkan
terus menerus dengan tekanan rendah.
7. Tuba dicari, setelah didapat kemudian tuba dijepit dengan tang dan pelatuk
ditarik penuh ke belakang, cincin Falope I terdorong ke depan dan melingkar
tuba pertama. Adaptor cincin Falope diputar ke bawah untuk menempatkan
cincin Falope II pada posisi "siap dorong".
8. Sebelumnya pelatuk didorong ke depan untuk membebaskan tuba pertama
yang sudah dilingkari cincin Falope. Kemudian tuba kedua dijepit dengan
tang dan pelatuk ditarik kembali penuh ke belakang.
9. Cincin Falope II akan terdorong ke depan melingkari tuba kedua. Setelah
tang dibebaskan dari tuba kedua dengan mendorong pelatuk ke depan, tuba
diperiksa sekali lagi untuk meyakinkan bahwa cincin telah terpasang dengan
baik.
10. Pada tuba yang tidak bisa dipasang cincin dilakukan electro-koagulasi
bipolar pada tiga tempat
11. Kemudian laparokop diambil dan gas dikeluarkan dari rongga perut.
Selongsong trokar (kanula) dikeluarkan, sayatan sub-umbilikal dijahit
dengan satu atau dua jahitan cutgut.
12. Luka ditutup dengan plester disinfeksi (band-aid)
13. Hal yang sama bisa dilakukan apabila digunakan laprokator.
Kontrol:
1. Semua penderita pulang antara 2 - 4 jam pascaoperasi. Kepada penderita
diberikan analgetika ringan dan antibiotika profilaksis.
Pemeriksaan pada penderita dilakukan satu minggu setelah tindakan, atau setiap
saat apabila ada keluhan
5. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
3. Kamar Operasi
4. ICU
6. Dokumen Terkait Status pasien
259

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


KONTRASEPSI 113
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PELAYANAN STERILISASI TUBEKTOMI POST PARTUM
DENGAN MINILAPAROTOMI
1. Pengertian Merupakan operasi minor untuk menghentikan kesuburan secara
(Definisi) permanen pada seorang wanita dengan cara menutup kedua tuba faloppii
yang dilakukan 48 jam pertama post partum
2. Tujuan Untuk memberikan pelayanan kontrasepsi kepada pasangan usia subur
yang ingin menghentikan kesuburannya secara permanen.
3. Kebijakan Terkait Sterilisasi tubektomi dilakukan pada seorang wanita yang sudah
mempunyai cukup anak dan atau karena keadaan kesehatannya tidak
memungkinkan untuk hamil dan bersalin lagi.
4. Prosedur Persiapan Alat:
1. Kamar Operasi
2. Pisau bedah
3. Klem
4. Pean 2 buah
5. Gunting
6. Rektraktor abdomen kecil 1 buah
7. Pinset anatomi panjang
8. Pinset Chirurgis
9. Pemegang Jarum
10. Jarum otot dan kulit
11. Benang chromic no. 1
12. Wadah berisi larutan betadine 10%
13. Kassa steril
14. Sarung tangan steril dan jubah operasi steril
15. Doek steril
16. Wadah berisi larutan klorin 0,5%
Pelaksanaan :
1. Pastikan calon akseptor dalam keadaan puasa minimal 6 jam
2. Minta calon akseptor untuk mengosongkan kantung kencing
3. Cukur rambut pubis
4. Atur pasien dalam posisi terlentang
5. Penolong memakai baju khusus kamar operasi, topi dan masker
6. Penolong mencuci tangan sebelum tindakan
7. Penolong memakai jubah operasi dan sarung tangan steril
8. Lakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan
sekitarnya.
9. Buat insisi di bawah umbilicus sepanjang ± 2 cm sampai
menembus peritoneum. Pasang rektraktor abdomen sehingga
penolong dapat melihat ke dalam rongga pinggul.
10. Ubah posisi ke posisi trendelenburg.
11. Dengan menggunakan elevator uterus, gerakan uterus sehingga
tuba kiri – kanan dapat diidentifikasi.
260

12. Setelah tuba dijahit, diikat dan dipotong. Lakukan hal yang sama
pada tuba sisi yang lain.
13. Pastikan tidak ada perdarahan bekas potongan tuba.
14. Lepaskan retraktor/abdomen, kemudian jahit luka insisi lapis
demi lapis dan balut luka dengan kassa yang dibasahi larutan
betadine 10%.
15. Masukan semua alat bekas pakai dalam wadah berisi larutan
klorin 0,5% dan rendam selama 10 menit.
16. Cuci sarung tangan sebelum dilepaskan dalam larutan klorin
0,5% dan lepaskan dalam keadaan terbalik serta rendam dalam
larutan tersebut selama 10 menit.
17. Sampaikan pada pasien bahwa tindakan sudah selesai dan
rapikan pasien kembali.
18. Penolong mencuci tangan setelah menyelesaikan tindakan.
19. Berikan konseling mengenai efek samping yang mungkin timbul
dan sampaikan jadwal kunjungan berikutnya.
20. Catat hasil tindakan dalam status pasien.
5. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
3. Kamar Operasi
4. ICU
6. Dokumen Terkait Status pasien
261

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


KONTRASEPSI 114
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
PELAYANAN KONTRASEPSI DARURAT
1. Pengertian Kontrasepsi Darurat (Kondar) adalah Kontrasepsi yang dapat mencegah
(Definisi) kehamilan bila digunakan sesudah berhubungan seksual. Sering disebut
juga kontrasepsi pascasenggama.
Ada 2 macam Kondar yaitu Mekanik dan Medik
Mekanik: Satu-satunya alat Kondar mekanik yaitu AKDR yang
mengandung tembaga.
Medik : Ada 5 macam metode kondar hormonal yang dikenal secara luas
yang diberikan peroral.
2. Tujuan Untuk memberikan pelayanan kontrasepsi darurat kepada pasangan usia
subur yang membutuhkan untuk menghindari kehamilan yang tidak
diinginkan
3. Kebijakan Terkait Pilihan alat kontrasepsi ditentukan oleh calon akseptor dan pasangannya
setelah mendapatkan konseling dan pemeriksaan fisik sebelumnya.
4. Prosedur Pemberian Kondar sesuai dengan tabel dibawah ini:
Cara Merek Dagang Dosis Waktu Pemberian
I. Mekanik
AKDR-Cu Copper T Satu kali Dalam waktu <7 hari
Multiload pemasangan pascasenggama
Nova T
II. Medik
Pil Microgynon 50 2x2 tablet Dalam waktu 3 hari
Kombinasi Oviral pascasenggama dosis
Neogynon kedua 12 jam
Norgiol kemudian
Eugynon
Dalam waktu 3 hari
Microgynon 30 2x4 tablet pascasenggama dosis
Mikrodiol kedua 12 jam
Nordette kemudian

Dalam waktu 3 hari


Progestin Postinor 2x1 tablet pascasenggama dosis
kedua 12 jam
kemudian

Estrogen Lynoral 2.5 mg/dosis Dalam waktu 3 hari


Premarin 10 mg/dosis pascasenggama 2x1
Progynova 10 mg/dosis dosis selama 5 hari

Dalam waktu 3 hari


Mifepriston RU-486 1x600 mg pascasenggama

Dalam waktu 3 hari


pascasenggama dosis
Danazol Danocrine 2x4 tablet kedua 12 jam
Azol kemudian
262

5. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan


2. Instalasi Rawat Inap
3. IGD
6. Dokumen Terkait Status pasien
263

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


KONTRASEPSI 115
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DEP./SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015
ALUR TATALAKSANA INFEKSI
1. Penatalayanan
Penggunaan
Antimikroba Dokter menentukan diagnosis infeksi

Dokter tidak memberikan terapi antimikroba bila secara klinis


tidak ditemukan kemungkinan sumber infeksi karena mikroba
patogen
• tidak memberikan terapi antimikroba bila secara klinis

Dokter memberikan terapi antimikroba dalam kurun waktu 1 jam


penegakan diagnosa kerja pada pasien sepsis berat dan infeksi
yang mengancam jiwa.
 tidak memberikan terapi antimikroba bila secara klinis

Dokter melakukan pengambilan spesimen pada pasien sebagai


bahan pemeriksaan kultur dan resistensi sebelum pemberian
antimikroba terapi
 tidak memberikan terapi antimikroba bila secara klinis

Dokter melakukan order antimikroba empiris yang sesuai kepada


depo farmasi berdasarkan diagnosis dan klinis (sesuai Clinical
pathway dan penilaian Dokter Penanggung Jawab Pasien/DPJP
terkait dengan beratnya penyakit dan/atau penggunaan antimikroba
sebelumnya). Antimikroba yang digunakan adalah antimikroba
kategori I , apabila akan menggunakan antimikroba kategori II dan
III menggunakan Formulir Permintaan Antimikroba, penggunaan
antimikroba kategori III harus mendapat persetujuan Tim PPRA
sesuai dengan Prosedur Program Penatalayanan Antimikroba
Restriksi dan Preotorisasi.
264

Lanjutan
Petugas depo farmasi menyiapkan antimikroba empiris sesuai
order dokter
 tidak memberikan terapi antimikroba bila secara klinis

Petugas depo farmasi mengkaji lama pemberian antimikroba pada


order dokter, apabila pemberian antimikroba mendekati hari
ketiga, petugas depo farmasi meminta dokter penulis resep untuk
mengisi Formulir Telaah 72 jam Antimikroba diberikan dan
menyerahkannya kepada Tim PPRA melalui apoteker satelit/depo
farmasi

Tim PPRA melakukan evaluasi/telaah 72 jam antimikroba


empiris diberikan
 tidak memberikan terapi antimikroba bila secara
klinis tidak ditemukan kemungkinan sumber infeksi

Dokter menghentikan terapi antimikroba, atau melanjutkan


sebagai terapi empiris, atau mengubah rute pemberian dari
intavena ke oral, atau melakukan perubahan antimikroba menjadi
terapi definitif/kombinasi berdasarkan hasil evaluasi Tim PPRA,
data kultur dan tes suseptibilitas.
 tidak memberikan terapi antimikroba bila secara klinis

Dokter mengisi Formulir Telaah 5-7 hari antimikroba diberikan.

 tidak memberikan terapi antimikroba bila secara


klinis tidak ditemukan kemungkinan sumber infeksi
karena mikroba patogen
265

Lanjutan
Tim PPRA melakukan evaluasi/telaah 5-7 hari antimikroba
diberikan terhadap antimikroba empiris/definitif.
 tidak memberikan terapi antimikroba bila secara klinis
tidak ditemukan kemungkinan sumber infeksi karena
mikroba patogen

Dokter memberikan antimikroba terapi definitif sesuai hasil kultur


dan kepekaan kuman dengan spektrum antimikroba yang lebih
sempit.

Dokter memberikan antimikroba definitif berdasarkan pada


efikasi klinis untuk eradikasi bakteri sesuai diagnosis awal yang
telah dikonfirmasi. Selanjutnya harus dilakukan evaluasi
berdasarkan data mikrobiologis dan kondisi klinis pasien serta
data penunjang lainnya.
 tidak memberikan terapi antimikroba bila secara klinis
tidak ditemukan kemungkinan sumber infeksi karena
mikroba patogen

Dokter penanggung jawab pasien/apoteker dapat berkonsultasi


untuk pemberian antimikroba dengan Tim PPRA.
266

2. Formulir Telaah 72 Jam


267

3. Formulir Telaah 5 – 7 hari


268

4. Program Kategori I : Antimikroba yang tidak membutuhkan persetujuan Tim


Penatalayanan PPRA untuk diberikan.
Antimikroba Kategori II : Antimikroba yang boleh diresepkan atas indikasi spesifik
Restriksi Dan Yang kemudian ditinjau oleh Tim PPRA dalam kurun
Preotorisasi waktu 3 hari kerja (72 jam).
Kategori III : Antimikroba yang membutuhkan persetujuan sebelum
diberikan. Persetujuan diberikan oleh Tim PPRA dengan
menggunakan Formulir Permintaan Antimikroba.

5. Penggolongan KATAGORI 1 KATAGORI 2 KATAGORI 3


Antimikroba Aminopenisilin Sefalosforin (Gen 3 & 4) Vankomisin
berdasarkan Penisilin Sefalosforin Teikoplanin
pembatasan Antipseudomonas
peresepan Sefalosforin Florokuinolon Linezolid
(Gen 1 & 2) Antipseudomonas
Kloramfenikol Flukonazol Tigesiklin
Asam Fusidat Fosfomisin Karbapenem
linkosamid Asiklovir Aminoglikosida
Makrolida Pirimetamin Fluorokuinolon (gen 4)
Metronidazol Piperacillin Tazobactam
Florokuinolon Colistin
(Gen 1 & 2)
Tetrasiklin Varikonazol
Trimetropim - Mikafungin
Sulfametoksazol
Nitofurantoin Anidulafungin
Albendazol Gansiklovir
Mupirosin
Sulfadiazin
269

6. Alur Program
Penatalayanan
Antimikroba Dokter menulis order antimikroba pada Formulir Permintaan
Restriksi Dan Antimikroba apabila akan menggunakan antimikroba kategori
Preotorisasi III.
 tidak memberikan terapi antimikroba bila secara

Dokter menyerahkan Formulir Permintaan Antimikroba kepada


apoteker satelit yang ada di ruangan/depo farmasi, untuk
diserahkan kepada Tim PPRA
 tidak memberikan terapi antimikroba bila secara

Dokter meminta persetujuan lewat telepon kepada Tim PPRA


apabila akan menggunakan antimikroba kategori III diluar jam
kerja sesudah mengisi Formulir Permintaan Antimikroba,
selanjutnya dilakukan persetujuan tertulis pada jam kerja.

Tim PPRA mengkaji permintaan antimikroba/masalah


antimikroba yang tertera pada Formulir Permintaan Antimikroba
 tidak memberikan terapi antimikroba bila secara
klinis tidak ditemukan kemungkinan sumber infeksi

Tim PPRA memberikan jawaban secara tertulis kepada dokter


penanggung jawab pasien melalui apoteker satelit/depo farmasi
270

7. Formulir Permintaan Antimikroba


271

8. Alur
Penatalayanan Dokter menentukan kelas operasi apakah kelas operasi bersih
Penggunaan dan bersih terkontaminasi atau operasi terkontaminasi dan kotor
Antibiotik  tidak memberikan terapi antimikroba bila secara
Profilaksis klinis tidak ditemukan kemungkinan sumber infeksi

Dokter/perawat menyerahkan order antibiotik profilaksis kepada


petugas depo farmasi.
 tidak memberikan terapi antimikroba bila secara

Petugas depo farmasi menyiapkan antibiotik profilaksis sesuai


dengan order dokter (antibiotik profilkasis hanya diberikan oleh
depo farmasi ruang bedah).
 tidak memberikan terapi antimikroba bila secara

Perawat memberikan antibiotik profilaksis kurang dari 60


menit sebelum insisi kulit, dengan rute pemberian intravena
drip.
 tidak memberikan terapi antimikroba bila secara

Dokter memberikan antibiotik profilaksis dengan dosis tunggal.


 tidak memberikan terapi antimikroba bila secara
klinis tidak ditemukan kemungkinan sumber infeksi

Dokter memberikan dosis ulangan antibiotik profilakis apabila


operasi berlangsung lebih dari 3 jam atau perdarahan lebih dari
1500 ml pada pasien dewasa atau 25 cc/kgBB pada pasien anak.
Waktu pemberian antibiotik ulangan disesuaikan dengan waktu
paruh antibiotik profilaksis yang digunakan.
272

9. Formulir Permintaan Antibiotik di Kamar Operasi


273

DAFTAR PUSTAKA

1. American College of Obstetricians and Gynecologies, Medical Library Antepartum Fetal


surveillance. ACOG practice Buletin No 9, October 1999.
2. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta 2001.
3. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta 2001
4. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal 2002.
5. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta 2002
6. Clinical Guidelines, Intrapartum Fetal Surveillance. July 2004
7. Diedrich K, Ludwig M, Felberbaum R. GnRH antagonist Edition scientifiques et medicales
European Practice in Gynaecology and Obstetrics Elsevier. 2002
8. Fritz M, Speroff L, Clinical Gynecologic Endrocrinology and Infertility 8th, Ed, Fritz M
Speroff L, edition Philadelphia ; Lippincot William and Wilkinis 2011
9. Keperawatan Maternitas Edisi IV Tahun 2004, Bobak Lowdermilk Jensen
10. Levitin MS, Petrikovsky B Schneider EP. Practical Guidelines for antepatum etal
survillance./ America Family Physician Voleme 56, No. 8 Nov 15, 1997.
11. Munro MG, Critchley HO, Border MS, fraser IS. FIGO classification system (PALM-
COEIN) for couses of abnormal uterine bleeding in non gravid women of reproductive age.
International journal of gynaecology and obstetrics : the official organ of the International
federation of gynaecology and obstetrics 2011 Apr ; 113 (1) : 3-13.
12. Panduan Tata Laksana Keguguran Berulang HIFERI – POGI. 2010.
13. Panduan Tata Laksana Induksi Ovulasi & Stimulasi Ovarium. HIFERI – POGI 2010.
14. Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Abnormal HEFERI-POGI, 2011
15. Panduan Tata Laksana Perdarahan Menopouse HEFERI-POGI, 20112.
16. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS dr. Hasan Sadikin, Bagian
Kedua (Ginekologi).
17. Porter TF, Scot JR. Evidence based care of recurrent miscarriage Best Pract Res Clin Obstet
Gynecol. 2005 ; 19 : 85 – 101.
18. RC06 guadline no 17 The Investigation Of Couples with current miscarriage May 2003
19. Tarlatzis B, Kolibianakis EM. GnRH agonist vs antagonists Best Practice & Research
Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2007 ; 21 (1): 57-65
20. The Royal Australian And New Zealand College of Obstetrician And Gynaecologies.