Anda di halaman 1dari 13

RUMAH SAKIT PRATAMA PULAU GOROM

KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR


JL. Lingkar Pulau Gorom, Kode Pos : 97593
Email : rsppulaugorom01@gmail.com

PENDAFTARAN PASIEN BARU


NEW PATIENT REGESTRATION

No rekam medis/Medical Record No


(diisi oleh petugas Front office/filed by front office FOTO COPY KARTU IDENTITAS
COPY OF ID CARD

Kartu Identitas Yang Digunakan/Refer To Id Cart


KTP SIM KITAS PASSPORT
No. ____________________________________

Nama Lengkap :
Full name ....................................................................................................................................................
tempat / Tanggal Lahir : - -
piace / Date Of Birtht .......................................................................................................................... D D M M T T
Jenis Kelamin : Laki Laki Perempuan Pekerjaan
Sex male Female Occupapation........................................
Status : Menikah Belum Menikah ........................
Status
Kebangsaan : .................................................................................... Agama
Nationality Religion...................................................
Nomor Telpon : 1. Rumah Email
Phone Number Home ............................................................................... Email .......................................................
2. Hp
Mobile ............................................................................ 2. .............................................................
3. Kantor
office .............................................................................. Ext ............................................................
Alamat (sesuai ID)
Current residntian Address : ................................................................................................................................................................
Kelurahan Kecamatan
.......................................................................... ..............................................
Kab / Kota Kode Pos
City ..................................................................... postai Code ................................................
Alamat Domisili
Current Residential Address : ..............................................................................................................................................................
diisi bialalamat berbeda dengan kartu identitaspasien

Nama Orang Tua Ibu Ayah


Parents’s Name : Mother’s ............................................................. Father’s.......................................................................
Nama Suami/Istri
Spouse’s Name :..................................................................................................................................................................
Nama perusahan
Asuransi : KIS/BPJS UMUM LAIN
Company’s Name Or Insurance : ....................................................................................................................................

Dalam keadaan darurat / In case Of Emergency


Nama Keluarga Hububgan Suami/Istri Orang Tua Anak Saudara kandung
Name Of Relative :................................................. Relationship Spouse parent Child Sibling
Nomor Telpon Alamat Lengkap
Ponne Number :......................................... Residential Address : .................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa data tersebut adalah yang sebenarnya, dan menyatakan persetujuan untuk penanganan pasien oleh
pihak rumah sakit dengan fasilitasnya
Herewith, I declare that the above data is correct and i agree to consent for all dhe treatment and facilityusage, given by RSP Pulau Gorom

( ........................................................................................) Tanggal .......................................................


Tanda tangan dan nama lengkap/ Register’s signature and full name Date :

Nama Verifikator/FO paraf


Venfication by Signature
Harus diisi sesuai ID/ Must be filled based on id card
Pili salah satu / Please choose one
RUMAH SAKIT PRATAMA PULAU GOROM
KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
JL. Lingkar Pulau Gorom, Kode Pos : 97593
Email : rsppulaugorom01@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM
PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
(GENERAL CONSENT)
No RM : Tanggal :
Tujuan Berobat : Jam :
Data Pasien
Nama : Lk / Pr
Tempat/Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Nama ibu kandung :
No. Identitas
(KTP/SIM/KITAS/ Passport):
Kebangsaan :
Nomor Telepon :
Data Penanggung Jawab Pasien
Nama :
Hubungan dengan pasien :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Identitas
(KTP/SIM/KITAS/Passport) :
Nomor Telepon :

Data pertanggungan
Nama Asuransi/Perusahaan :
Nama tertanggung :
Nama Karyawan :
No Asuransi :
Tanggal Berlaku Asuransi :
Plan kamar/
kelas pertanggungan :

Kelas perawatan
Room Type
Tipe pasien : UMUM BPJS/KIS JAMKESDA LAIN

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN


Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran dilakukan untuk mendapatkan perawatan di RSP Pulau
Gorom dan saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
A. HAK PASIEN SEBAGAI BERIKUT :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Rumah Sakit;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya;
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit;
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya;
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata ataupun pidana;
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.
B. KEWAJIBAN PASIEN SEBAGAI BERIKUT :
1. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur tentang masalah kesehatannya;
2. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga;
3. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti;
4. Memahami dan konsekuensi pelayanan;
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan Rumah Sakit;
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa;
7. Memenuhi kewajiban finansial yang di sepakati.
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN
Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter dan profesional
kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik, seperti: pemasangan infus, injeksi (menyuntik), pemasangan kateter,
NGT (naso gastric tube), pengambilan darah. Untuk pemberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian
profesional mereka dan dalam prosedur-prosedur tertentu yang memerlukan informed consent/ persetujuan tertulis akan diberikan
informasi yang lebih detail oleh dokter penanggung jawab pasien atau profesional kesehatan lainnya.

3. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN


Saya memberi wewenang kepada RSP Pulau Gorom untuk membuka rahasia kedokteran saya yang terkait dengan kondisi
kesehatan, asuhan, dan pengobatan yang saya terima kepada dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan
kepada saya dan untuk memproses klaim asuransi, BPJS, asuransi kesehatan lain, perusahaan dan atau lembaga pemerintah
lainnya.
Saya tidak memberikan/ memberikan (coret salah satu) wewenang kepada RSP Pulau Gorom untuk memberikan data dan informasi
kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya, yaitu:
1. ………………………..
2. ………………………..
3. ………………………..

4. RAHASIA KEDOKTERAN
Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil test diagnostik yang akan
dipergunakan untuk perawatan medis, akan dijamin kerahasiannya oleh RSP Pulau Gorom.
5. PELAYANAN DOKTER
Saya mengerti bahwa banyak dokter RSP Pulau Gorom yang bukan karyawan tetapi tenaga kesehatan independen/ tamu yang
telah diberikan kewenangan klinis/ hak untuk menggunakan fasilitas untuk pengobatan perawatan pasien mereka. Jika diperlukan
saya akan berpartisipasi dalam pemilihan dokter yang akan bertanggung jawab untuk perawatan saya di RSP Pulau Gorom.

6. PRIVASI DAN PERLINDUNGAN


Saya memberi kuasa kepada RSP Pulau Gorom untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan,
termasuk perlindungan terhadap kekerasan fisik selama saya dalam perawatan.

7. PELAYANAN PENGOBATAN
Saya menyetujui dan sanggup mentaati petunjuk penggunaan perbekalan farmasi (obat, bahan obat, cairan, alat kesehatan,
reagensia, radiofarmasi, gas farmasi) yang tersedia di RSP Pulau Gorom atas permintaan dan rekomendasi dari dokter.
Apabila saya mengkonsumsi herbal/ obat pribadi yang bukan rekomendasi dari dokter yang merawat saya maka segala efek
samping dan risiko karena mengkonsumsi obat tersebut adalah tanggung jawab saya pribadi dan RSP Pulau Gorom tidak
bertanggungjawab atas kejadian tidak diharapkan (KTD) akibat penggunaan obat dan Alkes yang berasal dari luar RSP Pulau
Gorom.

8. BARANG PRIBADI
Saya memahami bahwa RSP Pulau Gorom tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang milik saya dan saya secara
pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki, termasuk tidak terbatas pada uang, perhiasan, cek,
kartu kredit, handphone atau barang lainnnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang-barang saya
kepada RSP Pulau Gorom sesuai dengan prosedur yang sudah ditetapkan
9. RUANG PERAWATAN
Pasien/ keluarga dapat memilih ruang perawatan yang tersedia di RSP Pulau Gorom berdasarkan tarif kamar yang berlaku dan
sesuai dengan hak perawatan yang ditanggung perusahaan kerjasama dan sesuai asuransi kesehatan yang digunakan.

10. PENGAJUAN KELUHAN


Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait
pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur
yang ada.

11. KOMUNIKASI
Jika diperlukan saya bersedia berkomunikasi dengan keluarga saya atau orang yang mengantar saya dengan menggunakan
bahasa Indonesia, bahasa Inggris, bahasa Jepang atau menggunakan sarana komunikasi lain (seperti google translate atau
translator lainnya dengan bantuan internet) yang dapat digunakan untuk memperlancar komunikasi antara pihak RS dengan pihak
pasien/ keluarga karena saya tidak dapat berbicara/ mendengar dan berbahasa Indonesia, Inggris, dan Jepang.

12. AREA BEBAS ROKOK


Pasien dan keluarga wajib menjaga lingkungan rumah sakit bebas rokok.

13. TATA TERTIB


Saya menyatakan setuju untuk mentaati prosedur, peraturan dan tata tertib yang berlaku di RSP Pulau Gorom:
 Kunjungan ke Pasien
Saya dan keluarga akan mematuhi jam berkunjung sesuai dengan aturan RSP Pulau Gorom:
Siang : 11.00 – 13.00 wita
Malam : 18.00 – 20.00 wita
 Anggota keluarga yang menunggu saya bersedia menggunakan tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RSP Pulau Gorom dan demi
keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung bersedia untuk diminta dan
diperiksa identitasnya. Selama pasien dirawat, saya mengerti bahwa penunggu pasien dibatasi 2 orang dan akan menggunakan Kartu
Penunggu Pasien, dimana kartu ini dipergunakan selama berada di lingkungan RSP Pulau Gorom.
 Dan saya mengerti apabila dokter menginstruksikan agar jumlah pengunjung dibatasi oleh kerena kondisi pasien yang tidak
memungkinkan atau pasien dalam keadaan kritis/ gawat.
 Anak-anak sehat di bawah 12 tahun, tidak diijinkan masuk ke ruang perawatan
 Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) RSP Pulau Gorom memberi akses bagi keluarga, teman yang akan menengok saya
(nama/ profesi) :…………………………………………………………….

14. KEWAJIBAN PEMBAYARAN


 Pasien dan penanggung jawab pasien harus mengetahui terlebih dahulu tarif yang berlaku di RSP Pulau Gorom baik secara lisan maupun
tertulis sebelum dirawat dan dilakukan tindakan medis dan melunasinya sebelum meninggalkan rumah sakit sesuai dengan jenis
perawatan dan tindakan yang didapat.
 Selama perawatan di RSP Pulau Gorom, jika pasien melakukan perpindahan kelas perawatan ke kelas yang lebih tinggi, setelah
mendapatkan tindakan medis invasif maka biaya tindakan, yang diberlakukan sesuai dengan tarif kelas perawatan yang ditempati
sekarang.
 Selama perawatan di RSP Pulau Gorom, jika pasien melakukan perpindahan kelas perawatan ke kelas yang lebih rendah, setelah
mendapatkan tindakan medis invasif maka biaya tindakan yang diberlakukan sesuai dengan tarif kelas perawatan yang ditempati
sebelumnya.
 Saya memberi wewenang kepada RSP Pulau Gorom untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila
diperlukan untuk memproses klaim asuransi atau perusahaan :
 Pasien dengan asuransi atau pembayaran dengan jaminan dari asuransi, surat jaminan harus diterima sebelum pasien pulang. Jika surat
jaminan belum diterima saat pasien pulang, pembayaran harus dibayarkan oleh pasien secara langsung.
 Pasien yang menggunakan pertanggungan perusahaan kerjasama dan asuransi kesehatan wajib melengkapi kelengkapan administrasi
sebelum proses pendaftaran.

15. PERNYATAAN
Saya juga memahami bahwa:
 Apabila saya tidak memberikan persetujuan atau di kemudian hari mencabut persetujuan saya untuk melepaskan rahasia
kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar
semua pelayanan dan tindakan medis dari RSP Pulau Gorom.
 Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit dari saya, saya me mahami
bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut.

Saya selaku PASIEN/ KELUARGA PASIEN telah MEMBACA dan DIBERIKAN INFORMASI sehingga saya memahami dan
sepenuhnya setuju tentang HAK dan KEWAJIBAN saya selama perawatan di RSP Pulau Gorom sebagai pasien dan saya
menyetujui setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Kataloka ,……………………….

Pasien/ Keluarga/ Penanggungjawab Petugas Pendaftaran

(…………………………………) (……………………………….)
FORMULIR HAK DAN KEWAJIBAN Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
/ TANGGUNG JAWAB PASIEN
No. Rekam Medis :
Tanda tangan dan
Tgl/ Materi Edukasi Nama jelas
Jam Pasien Keluarga Staf RS
(Hubungan)
Dijelaskan tentang Hak kewajiban / tanggung jawab pasien:
1. Dijelaskan dan ditunjukan lembar informasi hak dan
kewajiban / tanggung jawab pasien rawat inap di Rumah
Sakit Pratama Pulau Gorom
2. Pertanyaan pasien

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

............................................................................

...........................................................................

3. Tanggapan pemberi informasi

.........................................................................

........................................................................

.......................................................................

......................................................................

.......................................................................
RUMAH SAKIT PRATAMA PULAU GOROM
KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
JL. Lingkar Pulau Gorom, Kode Pos : 97593
Email : rsppulaugorom01@gmail.com

Nama :
ASSESMENT AWAL KEPERAWATAN
Tgl Lahir : L/P
KLINIK UMUM No RM :

I. DATA AWAL (Diisi oleh perawat)


Tanggal : ……………………………………….. Jam ……………
Sumber data : □ pasien □ Keluarga □ Lainnya..........................
Rujukan : □ Ya dari : RS…………………………………………… Puskesmas …………………………………
: Dr……………………………………………. Lainnya …………………………………..
Dx rujukan ………………………………………………………………………………………
□ Tidak □ Datang sendiri □ Diantar ………………………..
TANDA-TANDA VITAL : Tekanan darah : …………..mmHg, Respirasi : ………x/mnt, Nadi : ……x/mnt, Suhu : ……°C
BB : ……. Kg, TB : ……. cm
RIWAYAT ALERGI □ Tidak □ Ya Obat : ………………………...... Gejala/reaksi alergi ………………..
Makanan : …………………………. Gejala/reaksi alergi ………………..
Lain-lain : ………………………….. Gejala/reaksi alergi ……………….

II. RIWAYAT KEPERAWATAN


Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan :

PENILAIAN NYERI
Metode Wong Braker Paint dan Numeric Paint Scale
Nyeri  Tidak  Ya Sifat :  Akut  Kronis

0 1 2 3 4 5

Tidak Sedikit Sedikit Lebih Lebih Sangat Sedikit Sangat Tidak Nyeri Nyeri Nyeri
Nyeri Nyeri Nyerii Nyeri Nyeri Hebat Nyeri Ringan Sedang Berat
0 2 4 6 8 10
1. Kualitas Nyeri :  Nyeri Tumpul Nyeri Tajam Panas/terbakar
2. Menjalar :  Tidak  Ya ,ke…………………………
3. Skor Nyeri :……………….
4. Frekuensi Nyeri :  Jarang  Hilang Timbul  Terus Menerus
5. Lamanya Nyeri : ……………..
6. Lokasi Nyeri : ………………
7. Faktor-faktor Pemicu/yang memperberat…………………………………………………………………….
8. Faktor-Faktor Yang Mengurangi/Menghilangkan Nyeri………………………………………………………

PSIKOSOSIAL
Status pernikahan □ Single
: □ menikah □ bercerai □janda/duda
Anak □ Tidak ada
: □ ada, jumlah anak : ………………..
Pendidikan terakhir □ SD
: □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lainnya …………..
Kewarganegaraan □ WNI
: □ WNA
Pekerjaan □ PNS
: □ TNI/POLRI □ Swasta □ tidak bekerja
Tinggal bersama □ Suami/ istri
: □ Anak □ Orang tua □ sendiri □ Lainnya
Nama : ……………………… No telepon : …………………………..
Kebiasaan : □ Merokok □ Alkohol □ Lainya
Jenis dan jumlah perhari : ………………………
Agama : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Hindu □ Budha
Masalah dalam berbicara : □ Tidak □ Ya, jelaskan : ………………..
Bahasa sehari-hari : …………………………………………………………………………………………
Perlu penterjemah : □ Tidak □ Ya, bahasa : ……………………………………………………………
Nilai dan Kepercayaan
KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Bicara : □ Normal □ Serangan awal gangguan bicara, kapan : __________________
Bahasa sehari-hari : □ Indonesia, aktif/pasif □ daerah, jelaskan ___________
□ Inggris, aktif/pasif □ Lain-lain, jelaskan _____________
Perlu penterjemah : □ tidak □ ya, bahasa ____________ Bahasa isyarat : □ Tidak □ Ya
Hambatan belajar : Cara belajar yang disukai
□ bahasa □ Cemas □ menulis
□ Pendengaran □ Emosi □ audio-visual/gambar
□ Hilang memori □ Kesulitan bicara □ diskusi
□ Motivasi buruk □ tidak ada partisipasi dari caregiver □ membaca
□ Masalah penglihatan □ Secara fisiologi mampu belajar □ mendengar
□ Kognitif □ tidak ditemukan hembatan belajar □ demonstrasi
Tingkat pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lain-lain
Potensial kebutuhan Pembelajaran : □ proses penyakit □ pengobatan/tindakan □ terapi/obat □ nutrisi
□ lain-lain, jelaskan : _________________
Nutrisi :
Diet saat ini : ………………………………………………..
Penurunan/kenaikan berat badan selama 6 bulan terakhir : □Tidak □ Ya, jelaskan : …………………………
Pemeriksaan Fisik

MASALAH KEPERAWATAN

 Nyeri Akut/Kronis  Resiko Infeksi


 Hipertermi  Defisit Kekurangan Cairan
 Pola Napas Tidak Efektif  Gangguan Pertukaran Gas
 Ketidak Seimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan  Bersih Jalan Nafas
 Ganguan Mobilitas Fisik  Cemas
 Gangguan Istrahat /Tidur  Kurang Pengetahuan
 …………………………………………………….  ………………………………………………………
…………………………………………………….. ………………………………………………………
Kataloka :
Perawat Yang Melakukan Asesmen
Perawat Penagguangjawab Asuhan

(……………………………………….)
Nama dan Tanda Tangan (……………………………………….)
Nama dan Tanda Tangan
RUMAH SAKIT PRATAMA PULAU GOROM
KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
JL. Lingkar Pulau Gorom, Kode Pos : 97593
Email : rsppulaugorom01@gmail.com

ASESMENT AWAL MEDIS Nama :


KLINIK UMUM Tgl Lahir : L/P
No RM :
III. (Diisi oleh dokter )
ANAMNESA
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat pengobatan :
Nama obat Dosis Lamanya
………………………………… …………………………………….. ………………………………………….
…………………………………. …………………………………….. ………………………………………….

RIWAYAT ALERGI □ Tidak □ Ya Obat : ………………………...... Gejala/reaksi alergi ………………..


Makanan : …………………………. Gejala/reaksi alergi ………………..
Lain-lain : ………………………….. Gejala/reaksi alergi ……………….

Keadaan umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah □ Jelek Gizi : □ Baik □ Sedang □ Kurang □ Buruk
GCS : E….. V…… M……
Pemeriksaan Fisik
Kepala : ………………………………………………………………………………………………………………..
Mata : ………………………………………………………………………………………………………………..
THT : ………………………………………………………………………………………………………………..
Leher : ………………………………………………………………………………………………………………..
Dada : ………………………………………………………………………………………………………………..
Abdomen : ………………………………………………………………………………………………………………..
Punggung : ………………………………………………………………………………………………………………..
Genitalia : ………………………………………………………………………………………………………………..
Ekstremitas : ………………………………………………………………………………………………………………..

NAMA DAN TANDA TANGAN DPJP

( ................................................)
PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mnyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan
medis........................................................................................................................ ....................................... yang diperlukan, yang
tujuan, sifat dan resiko yang dapat di timbulkannya telah cukup dijelaskan oleh petugas.
Saya telah mengerti sepenuhnya informasi yang diberikan dan tidak kan menuntut bila terjadi efek samping yang tidak bisa
dihindari .

Kataloka , ..............................2019
Dokter Yang membuat pernyataan

(…………………………………………) (…………………………………………)

KONSULTASI JAWABAN KONSULTASI

Kepada YTH Kepada YTH


TS. dr…………………… TS. dr……………………

Kataloka,............................2019 Kataloka,............................2019
Hormat kami, Hormat kami,

(dr………………………………..) (dr………………………………..)
RUMAH SAKIT PRATAMA PULAU GOROM
KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
JL. Lingkar Pulau Gorom, Kode Pos : 97593
Email : rsppulaugorom01@gmail.com

RESUME KLINIS Nama :


Tgl Lahir :
PASIEN RAWAT JALAN
No RM :
(Clinical Summary For Outpatient)
Klinik
Tgl / Jam Tindakan / Operasi dan NAMA DAN PARAF
yang Diagnosa Pengobatan Saat Ini Alergi
Kunjungan Rawat Inap Sebelumnya DOKTER
Dikunjungi
RUMAH SAKIT PRATAMA PULAU GOROM
KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
JL. Lingkar Pulau Gorom, Kode Pos : 97593
Email : rsppulaugorom01@gmail.com

Nama :
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI Tgl Lahir : L/P
INTEGRATED PROGRESS NOTES No. RM :
Ruangan Lembaran Ke :

TGL JAM CATATAN PERKEMBANGAN Instruksi Terapi Paraf


Profesi
Date Time S (subjective) O (Objective) A (Assesment) P (Planning)
RUMAH SAKIT PRATAMA PULAU GOROM
KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
JL. Lingkar Pulau Gorom, Kode Pos : 97593
Email : rsppulaugorom01@gmail.com

CATATAN EDUKASI DAN PERENCANAAN EDUKASI TERINTEGRASI Nama :


Tgl Lahir :
RAWAT JALAN No RM :
No Penjelasan Tanggal Metode / Durasi Keterangan dan Evaluasi Paraf / Paraf /
Respon Nama Nama
Edukator Pasien /
Keluarga
1 Dokter Spesialis / dokter umum  Tidak respon sama
a. Penjelasan penyakit, penyebab. tanda dan sekali
gejala, prognosa  Tidak paham
b. Hasil pemeriksaan  Paham hal yg
c. Tindakan medis diajarkan tapi tdk
d. Perkiraan hari ravval bisa menjelaskan
e. Penjelasan komplikasi sang mungkin terjadi sendiri.
f. ................................  Dapal menjelaskan
apa yg diajarkan
lapi dibantu.
 Dapat menjelaskan
apa yg diajarkan
tanpa dibantu
 Mampu
mendemonstrasikan
:
2 Nutrisi  Tidak respon sama
a. Diet dan nutrisi sekali
b. Penyuluhan nutrisi  Tidak paham.
c. ................................  Dapat menjelaskan
apa yg diajarkan ttg
nutrisi dan
kebutuhan diet.
 Mampu
mendemonstrasikan
:
3 Manajemen nyeri  Tidak respon sama
a. Farmakologi sekali
b. Non-farmakologi  Tidak paham.
c. ..........................  Dapat menjelaskan
d. .......................... apa yg diajarkan ttg
management nyeri.
 Mampu
mendemonstrasikan
:
4 Farmasi  Tidak respon sama
a. Nama Obat dan kegunaannya sekali
b. Aturan peniakaian dan dosis obat  Tidak paham
c. Jumlah obat yang diberikan  Paham hal yg
d. Cara penyimpanan obat diajarkan tapi tdk
e. Efek samping obat bisa menjelaskan
f. Kontraindikasi obat sendiri.
g. ..............................  Dapat menjelaskan
apa yg diajarkan
tapi dibantu.
 Dapat menjelaskan
apa yg diajarkan
tanpa dibantu
 Mampu
mendemonstrasikan

5 Perawat / Bidan  Tidak respon sama


a. Pendidikan kesehatan tentang sekali
b. Penanganan & earn perawatan di rumah  Tidak paham
c. Perawatan luka  Paham hal yg
d. Aiat - alat yang perlu disiapkan di rumah diajarkan tapi tdk
e. Keamanan penggunaan alat - alat kesehatan bisa menjelaskan
f. Keamanan lingkungan perawatan di rumah sendiri.
g. Lain - lain :  Dapat menjelaskan
............................. apa yg diajarkan
tanpa dibantu
 Mampu
mendemonstrasikan
6 Rehabilitasi Medis  Tidak respon sama
sekali
a. FT (Fisioterapi)
 Tidak paham
b. .........................  Paham hal yg
diajarkan tapi tdk
bisa menjelaskan
sendiri
 Dapat menjelaskan
apa yg diajarkan
tapi dibantu.

Identifikasi dan beri tanda (√) pada keterangan evaluasi respon.

Kode : Diskusi (D) Demonstrasi (Demo) Ceramah (C) Simulasi (S) Observasi (O) Praktek Langsung (PL

EDUKASI LANJUTAN
Siapa yang dicdukasi Metode Respon

Pasien Diskusi 1. Tidak respon sama sekali (tidak antusias dan keinginan belajar) ,,
Ayah / ibu , Demonstrasi 2. Tidak paham. ( ingin belajar tapi kesulitan mengerti )
Suami / istri Leatlef 3. Paham hal yang diajarkan, tapi tidak bisa menjeiaskan sendiri
Anak Audio visual 4. Dapat menjeiaskan apa yang telah diajarkan tapi harus dibantu educator.
Lain -lain ( * ) tulis hubungan dg 5. Dapat menjeiaskan apa yang telah diajarkan tapi tanpa dibantu .
pasien

CATATAN EDUKASI

Tgl Edukasi Yang Diberikan Siapa Yg Di Tempat Metode Respon Nama Paraf Bidang
Edukasi/ Paraf Edukasi Edukator Edukato Disrplin
r

Dalam Catatan edukasi mohon ditulis kode (no, 1-5) pada kolom siapa yang diedukasi, metode, respon.