Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

I DENGAN DIABETES INSIPIDUS DI RUANG PICU RSAB HARAPAN KITA

NO
ANALISA DATA DIAGNOSA INTERVENSI KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

TANGGAL 29-10-2018
Data subyektif : - 1. Pola nafas tidak Tujuan : Mandiri : - Mengukur tanda-tanda
Data obyektif : efektif Klien menunjukkan 1.Ukur TTV per jam vital
2. Gangguan keefektifan pola 2.Observasi pola - Mengkaji penggunaan
CNS : Keadaan umum : sakit berat, keseimbangan cairan nafas nafas, respirasi dan otot batu nafas, suara
kesadaran Sopor, GCS : 7, E4M4V2, dan elektrolit setelah dilakukan status o2 nafas, adanya sianosis
Sklera tidak ikterik, pupil isokor, 3. Gangguan tindakan 3.Auskultasi suara - Memposisikan pasien
ada reflek cahaya pada mata kanan pertukaran gas keperawatan selama nafas, catat adanya untuk memaksimalkan
dan kiri, besar pupil kanan dan kiri : 4. Bersihan jalan nafas 3x24 jam. suara nafas ventilasi
2, tidak ada kejang, tidak ada tdk efektif tambahan - Memberikan oksigen
twitching, tidak ada spastik, skala 5. Gangguan perfusi Kriteria hasil : 4.Posisikan klien NRM 7 liter/menit
nyeri 3, resiko jatuh tinggi. jaringan serebral 1.Respirasi spontan untuk
6. Gangguan perfusi dengan oksigen memaksimalkan
Resp : Respirasi spontan dengan jaringan perifer minimal atau ventilasi
oksigen nasal 3lpm, ada sesak, ada 7. Resiko tanpa oksigen 5.Keluarkan sekret
retraksi, ada sianosis, slym kental, ketidakefektifan 2.Sesak berkurang dengan suction
reflek batuk lemah, RR 60-70 bersihan jalan nafas 3.Suara napas
x/menit, terdapat desaturasi SPO2 : 8. Perubahan nutrisi ronkhi berkurang Kolaborasi :
76-93 %, suara napas terdapat kurang dari 4.Tidak ada sianosis 1.Berikan
ronkhi, ada cutis marmorata. kebutuhan tubuh 5.Menunjukkan bronkodilator bila
Hasil AGD : PH 7,35; PcO2 28,8; 9. Resiko perluasan jalan nafas yang perlu
Po2 37; HCo3 15,9; BE -8,00; O2 infeksi paten (klien tidak 2.Berikan oksigen
Saturasi 70,5% 10. Ketidakstabilan gula merasa tercekik, tambahan sesuai
darah irama nafas instruksi
CVS : Vital sign labil,TD : 11. Ketidakseimbangan teratur, frekuensi
90/63mmHg, MAP 78, Nadi suhu tubuh nafas dalam batas
160x/menit, denyut nadi teraba kuat, 12. Resiko terjadi cidera normal)
tidak ada distensi vena jungularis, 13. Gangguan rasa 6.TTV dalam batas
akral dingin, perfusi jaringan nyaman nyeri normal
kurang, capillary refill >2 detik, 14. Cemas orang tua 7.Hasil pemeriksaan
edema ada pada kedua tangan dan 15. Kurang pengetahuan AGD dalam batas
kaki, pitting edema tidak ada, orang tua normal
terpasang longline pada aksila
sinistra dengan cairan IVFD Kaen
1B 31cc/jam, Dobutamine 45mg/25
ml Dex 5%, akses lancer. Diuresis
spontan, urine sedikit 17cc.

GIT : mukosa mulut lembab, tidak


ada muntah, os terpasang NGT no
10 sedang dialirkan, terdapat cairan
berwarna cokelat pada selang NGT,
jumlah cairan ± 5 cc , abdomen
supel, distensi abdomen tidak
ada,diit puasa, BAB ada.

Hasil lab elektrolit : 2. Gangguan Tujuan : Mandiri : - Mengkaji status


Na 147 mmol/L keseimbangan cairan Gangguan 1. Ukur TTV per kesadaran klien
K 4,6 mmol/L dan elektrolit keseimbangan cairan jam. Monitor - Memasang DC no 5,
Cl 139 mmol/L dan elektrolit teratasi tingkat kesadaran produksi urine ada ±25
Ca 6.5 mg/dL setelah dilakukan dan status cc
tindakan hemodinamik - Mengukur intake output,
keperawatan selama 2. Pantau kadar balance dan diuresis
3x24 jam serum elektrolit pershift :
yang tidak normal - Balance dinas pagi :
3. Timbang berat +160 cc, dieresis : 0,2
Kriteria Hasil: badan perhari cc/kgBB/jam
1. tanda vital dalam 4. Pantau balance - Balance cairan per24 jam
batas normal vairan dan : +769
2. kesadaran diuresis/shift - Memantau hasil lab :
composmentis elektrolit
3. hasil lab dalam Kolaborasi : - Memberikan koreksi
batas normal 1. Berikan cairan cairan elektrolit ; Ca
(elektrolit dalam sesuai instruksi gluconas bolus lambat
batas normal) 2. Berikan cairan 5mg, dilanjutkan dengan
intravenous berisi Ca gluconas 10 mg
elektrolit dengan dalam infuse Kaen 1B
laju lambat 500 cc
3. Lakukan - Menimbang berat badan
pemeriksaan lab : 7.8 kg
sesuai permintaan -
4. Berikan obat-
obatan sesuai
program
3. Gangguan Tujuan : Mandiri : - Memonitor status
pertukaran gas Gangguan 1. Ukur TTV per hemodinamik
pertukaran gas jam. Monitor - Mengkaji adanya
teratasi setelah status penggunaan otot bantu
dilakukan tindakan hemodinamik nafas, suara nafas dan
keperawatan selama 2. Auskultasi suara adanya sianosis
3x 24 jam nafas. Catat - Memposisikan pasien
adanya suara untuk memaksimalkan
Kriteria Hasil: nafas tambahan ventilasi
1. Tanda vital 3. Observasi adanya - Melakukan suction
dalam batas pengunaan otot - Mengidentifikasi
normal bantu nafas dan perlunya pemasangan
2. Tidak ada retraksi alat bantu nafas :
sianosis dan 4. Posisikan klien ventilator
dyspneu untuk
3. Tidak ada memaksimalkan
penggunaan otot ventilasi
batu nafas 5. Keluarkan sekret
4. Hasil lab dalam dengan suction
batas normal 6. Monitor respirasi
dan status o2
7. Observasi perfusi,
akral, dan adanya
sianosis
8. Lakukan
fisioterapi dada
jika diperlukan
9. Identifikasi
perlunya
pemasangan alat
bantu nafas

Kolaborasi :
1. Berikan oksigen
tambahan sesuai
instruksi
2. Lakukan
pemeriksan lab
AGD

4. Bersihan jalan Tujuan : Mandiri: - Mengukur TTV perjam


nafas tidak efektif Klien menunjukan 1. Ukur TTV perjam - Memonitor respirasi dan
keefektifan jalan 2. Monitor respirasi saturasi O2
nafas setelah dan saturasi O2 - Memberikan posisi
dilakukan tindakan 3. Auskultasi suara kepala lebih tinggi dari
keperawatan selama nafas, catat adanya kaki untuk
3x 24 jam suara tambahan memaksimalkan ventilasi
4. Posisikan pasien - Melakukan inhalasi
Kriteria Hasil: untuk sesuai program
1. Tanda vital dalam memaksimalkan - Melakukan fisioterapi
batas normal ventilasi dada dan suction
2. Suara nafas bersih 5. Lakukan fisioterapi
3. Tidak ada sianosis dada jika perlu
dan dyspneu 6. Keluarkan
4. Tidak ada secret/suction
penggunaan otot
batu nafas Kolaborasi:
Berikan bronkodilator
sesuai program

TANGGAL 30-10-2018
Data subyektif : - Diagnosa kep yg muncul Tujuan : Mandiri: - Mengukur TTV perjam
Data obyektif : 1. Bersihan jalan Klien menunjukan 1.Ukur TTV perjam - Memonitor respirasi dan
CNS : Keadaan umum : sakit berat, nafas tdk efektif keefektifan jalan 2.Monitor respirasi saturasi O2
kesadaran Sopor, GCS : 7E, 2. Gangguan nafas setelah dan saturasi O2 - Memberikan posisi
E3M3V1, Sklera tidak ikterik, pupil keseimbangan cairan dilakukan tindakan 3.Auskultasi suara kepala lebih tinggi dari
isokor, ada reflek cahaya pada mata dan elektrolit keperawatan selama nafas, catat adanya kaki untuk
kanan dan kiri, besar pupil kanan 3. Gangguan pertukaran 2x 24 jam suara tambahan memaksimalkan ventilasi
dan kiri : 2, tidak ada kejang, tidak gas 4.Posisikan pasien - Melakukan inhalasi
ada twitching, tidak ada spastik, 4. Ketidakseimbangan Kriteria Hasil: untuk sesuai program
skala nyeri 3, resiko jatuh tinggi. suhu tubuh 1. Tanda vital memaksimalkan - Melakukan fisioterapi
dalam batas ventilasi dada dan suction
Resp : Respirasi on ventilator normal 5.Lakukan fisioterapi
dengan mode PSIMV ( PEEP 5, 2. Suara nafas dada jika perlu
Fio2: 40% PC 14,PS 10, Trigger : 2, bersih 6.Keluarkan
I:E 1:2, Ti 0,67) sesak tidak ada, 3. Tidak ada secret/suction
retraksi dada minimal, slym kental, sianosis dan
reflek batuk ada lemah, RR 60 dyspneu
x/menit, saturasi O2 99-100 %, 4. Tidak ada Kolaborasi:
suara napas terdapat ronkhi, tidak penggunaan otot Berikan bronkodilator
sianosis, tidak ada cutis marmorata. batu nafas bila perlu

CVS : Vital sign labil, suhu


cenderung demam 37,5 – 38°C,
Nadi 160x/menit, TD 75/49 mmHg,
MAP 56, denyut nadi teraba kuat,
tidak ada distensi vena jungularis,
akral dingin, perfusi jaringan
kurang, capillary refill >2 detik,
edema ada pada kedua tangan dan
kaki, pitting edema tidak ada,
terpasang longline pada aksila
sinistra dengan cairan IVFD Kaen
1B + Ca Gluconas 10mg 31cc/jam ,
Dobutamine 45mg/25 ml Dex 5%,
akses lancer. Diuresis terpasang DC
urine ada sedikit.

GIT : mukosa mulut lembab, tidak


ada muntah, os terpasang NGT no
10 sedang dialirkan, pasien
dipuasakan terdapat cairan berwarna
cokelat pada selang NGT, jumlah
cairan ± 5 cc , abdomen supel,
distensi abdomen tidappk ada,diit
puasa, BAB ada.

Hasil elektrolit : 1. Gangguan Tujuan : Mandiri : - Mengkaji status


Na 127 mmol/L keseimbangan Gangguan 1. Ukur TTV per kesadaran
K 5,2 mmol/L cairan dan keseimbangan cairan jam. Monitor - Timbang berat badan
Cl 111 mmol/L elektrolit dan elektrolit teratasi tingkat kesadaran - Memantau intake output,
Ca 6,1 mg/dL setelah dilakukan dan status total intake 33ml/jam
tindakan hemodinamik - Menghitung balance dan
keperawatan selama 2. Pantau kadar diuresis
3x24 jam serum elektrolit - dieresis 0,8cc/kgBB/jam.
yang tidak normal - balance cairan/ 24 jam
3. Timbang berat +483cc
Kriteria Hasil: badan perhari - Memanntau hasil lab,
4. Pantau balance elektolit
1.tanda vital dalam vairan dan - Memberikan koreksi
batas normal diuresis/shift cairan elektrolit : Ca
2.kesadaran gluconas 1o mg dalam
composmentis Kaen1B 500 cc
3.hasil lab dalam Kolaborasi : dilanjutkan.
batas normal 1. Berikan cairan
(elektrolit dalam sesuai instruksi
batas normal) 2. Berikan cairan
intravenous berisi
elektrolit dengan
laju lambat
3. Lakukan
pemeriksaan lab
sesuai permintaan
4. Berikan obat-
obatan sesuai
program

2. Gangguan Tujuan : Mandiri : - Memonitor status


pertukaran gas Gangguan 1. Ukur TTV per haemodinamik
pertukaran gas jam. Monitor status - Mengkaji adanya
teratasi setelah hemodinamik penggunaan otot bantu
dilakukan tindakan 2. Auskultasi suara nafas, suara nafas dan
keperawatan selama nafas. Catat adanya adanya sianosis
3x 24 jam suara nafas - Memposisikan pasien
tambahan untuk memaksimalkan
Kriteria Hasil: 3. Catat pergerakan ventilasi
1.Tanda vital dalam dada. Observasi - Mengambil sample darah
batas normal adanya pengunaan untuk pemeriksaan AGD
2.Tidak ada sianosis otot bantu nafas - Mengobservasi saturasi
dan dyspneu dan retraksi dan hasil lab untuk
3.Tidak ada 4. Posisikan klien rencana weaning
penggunaan otot untuk ventilator
batu nafas memaksimalkan
4.Hasil lab dalam ventilasi
batas normal 5. Keluarkan sekret
dengan suction
6. Monitor respirasi
dan status o2
7. Observasi perfusi,
akral, dan adanya
sianosis
8. Lakukan fisioterapi
dada jika
diperlukan
Kolaborasi
pemeriksaan AGD

Tanggal 31-10-2018
Data subyektif : Diagnosa keperawatan Tujuan : Mandiri: - Mengukur TTV perjam
Data obyektif : yg muncul Klien menunjukan 1. Ukur TTV - Memonitor respirasi dan
CNS : Keadaan umum : sakit berat, 1. Bersihan jalan keefektifan jalan perjam saturasi O2
kesadaran Sopor, GCS : 6E, nafas tdk efektif nafas setelah 2. Monitor respirasi - Memberikan posisi
E2M3V1, Sklera tidak ikterik, pupil 2. Gangguan dilakukan tindakan dan saturasi O2 kepala lebih tinggi dari
isokor, ada reflek cahaya pada mata keseimbangan cairan keperawatan selama 3. Auskultasi suara kaki untuk
kanan dan kiri, besar pupil kanan dan elektrolit 3x 24 jam nafas, catat memaksimalkan ventilasi
dan kiri : 3-4, tidak ada kejang, tidak 3. Gangguan adanya suara - Melakukan inhalasi
ada twitching, tidak ada spastik, pertukaran gas Kriteria Hasil: tambahan sesuai program
skala nyeri 3, resiko jatuh tinggi. 1.Tanda vital dalam 4. Buka jalan nafas - Melakukan fisioterapi
batas normal 5. Posisikan pasien dada dan suction
Resp : Respirasi on ventilator 2.Suara nafas bersih untuk
dengan mode PSIMV ( PEEP 5, 3.Tidak ada sianosis memaksimalkan
Fio2: 35% RR ventilator 25x/menit, dan dyspneu ventilasi
PC 14,PS 14, Trigger : 2, I:E 1:2, Ti 4.Tidak ada 6. Lakukan
0,67) sesak tidak ada, retraksi dada penggunaan otot fisioterapi dada
minimal, slym kental, reflek batuk batu nafas jika perlu
ada lemah , RR 37 x/menit, saturasi 7. Keluarkan
o2 98-100 %, suara napas terdapat secret/suction
ronkhi, tidak sianosis, tidak ada cutis
marmorata.
Kolaborasi:
CVS : Vital sign labil, Nadi Berikan bronkodilator
140x/menit, denyut nadi teraba kuat, bila perlu
tidak ada distensi vena jungularis,
akral dingin, perfusi jaringan
kurang, capillary refill >2 detik,
edema ada pada kedua tangan dan
kaki, pitting edema tidak ada,
terpasang longline pada aksila
sinistra dengan cairan IVFD Kaen
1B 31cc/jam, Dobutamine 45mg/25
ml Dex 5%, akses lancer. Diuresis
terpasang DC urine ada. Balance
+364/24j

GIT : mukosa mulut lembab, tidak


ada muntah, os masih terpasang
NGT, abdomen supel, distensi
abdomen tidak ada,diit D5%
8x15ml, BAB ada.
hasil cek elektrolit : Na 120, Cl ,103,
Ca 7,4; K 4,4,
2. Gangguan Tujuan : Mandiri : - Mengkaji status kesadaran
keseimbangan cairan Gangguan 1. Ukur TTV per jam. - Timbang berat badan
dan elektrolit keseimbangan cairan Monitor tingkat - Memantau intake output,
dan elektrolit teratasi kesadaran dan balance dan diuresis.
setelah dilakukan status Balance per 24 jam +364,
tindakan hemodinamik dieresis 2,8 cc/kgBB/jam
keperawatan selama 2. Pantau kadar - Memberikan koreksi
3x24 jam serum elektrolit NaCl 3% 100cc/24 jam
yang tidak normal - Memberikan koreksi
3. Timbang berat elektrolit Ca Gluconas 3
Kriteria Hasil: badan perhari mg bolus lambat
1. tanda vital dalam 4. Pantau balance
batas normal vairan dan
2. kesadaran diuresis/shift
composmentis
3. hasil lab dalam
batas normal Kolaborasi :
(elektrolit dalam 1. Berikan cairan
batas normal) sesuai instruksi
2. Berikan cairan
intravenous berisi
elektrolit dengan
laju lambat
3. Lakukan
pemeriksaan lab
sesuai permintaan
4. Berikan obat-
obatan sesuai
program

3. Gangguan Tujuan : Mandiri : - Memonitor status


pertukaran gas Gangguan 1. Ukur TTV per haemodinamik
pertukaran gas jam. Monitor status - Mengkaji adanya
teratasi setelah hemodinamik penggunaan otot bantu
dilakukan tindakan 2. Auskultasi suara nafas, suara nafas dan
keperawatan selama nafas. Catat adanya adanya sianosis
2x 24 jam suara nafas - Memposisikan pasien
tambahan untuk memaksimalkan
Kriteria Hasil: 3. Catat pergerakan ventilasi
1. Tanda vital dada. Observasi - Kolaborasi dalam
dalam batas adanya pengunaan weaning ventilator
normal otot bantu nafas
2. Tidak ada dan retraksi
sianosis dan 4. Posisikan klien
dyspneu untuk
3. Tidak ada memaksimalkan
penggunaan otot ventilasi
batu nafas 5. Keluarkan sekret
4. Hasil lab dalam dengan suction
batas normal 6. Monitor respirasi
dan status o2
7. Observasi perfusi,
akral, dan adanya
sianosis
8. Lakukan fisioterapi
dada jika
diperlukan
EVALUASI

No Tanggal Evaluasi

1 01/11/2018 S : -

O:
CNS :
Keadaan umum : sakit berat, kesadaran Sopor, GCS : 6E, E2M3V1, Sklera tidak ikterik, pupil
isokor, ada reflek cahaya pada mata kanan dan kiri, besar pupil kanan dan kiri : 4, tidak ada
kejang, tidak ada twitching, tidak ada spastik, skala nyeri 3, resiko jatuh tinggi.

Resp :
Respirasi on ventilator ETT no 4,5 batas 12 cm dengan mode PSIMV ( PEEP 5, Fio2: 40% ,PC
14,PS 14, Trigger : 2, I:E 1:2, Ti 0,77) sesak tidak ada, retraksi dada minimal, slym kental,
reflek batuk ada lemah, RR 50 x/menit, saturasi O2 95-100 %, suara napas terdapat ronkhi,
tidak sianosis, tidak ada cutis marmorata.

CVS :
Vital sign labil, tidak ada demam 36,5°C, Nadi 130x/menit, TD 107/73 mmHg, MAP 83,
denyut nadi teraba kuat, tidak ada distensi vena jungularis, akral dingin, perfusi jaringan
kurang, capillary refill >2 detik, edema ada pada kedua tangan dan kaki, pitting edema tidak
ada, terpasang longline pada aksila sinistra dengan cairan IVFD Kaen 1B + Ca Gluconas 20mg
, Dobutamine 45mg/25 ml Dex 5%, akses lancer. Diuresis terpasang DC,urine ada, balance
cairan per24 jam -542, dieresis/24 jam 6,3 cc/kgBB/jam

GIT :
mukosa mulut lembab, tidak ada muntah, os terpasang NGT no 10, diit sonde SF8X15
ml,abdomen supel, distensi abdomen tidak ada, BAB ada warna kuning.

Lain-lain :
Hasil lab elektrolit tanggal 1/11/2018 : Natrium 115 mmol/L, kalium 1,5 mmol/L. chloride 1,8
mmol/L, kalsium 7,2 mg/dL
Hasil pemeriksaan AGD : PH 7,44, PCO2 : 22,8, PO2 : 76, HCO3 : 15,5, BE : -6,90, O2 :
95,9%

A:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif belim teratasi
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit belum teratasi
3. Gangguan pertukaran gas belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
- Ukur TTV perjam
- Pantau tingkat kesadaran
- Monitor respirasi dan saturasi O2
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Lakukan fisioterapi dada
- Berikan inhalasi sesuai program
- Keluarkan secret/suction
- Pantau hasil laboratorium
- Kolaborasi dalam pemberian therapi , koreksi elektrolit : rencana koreksi Nacl 3% 100
cc/9 jam, koreksi cepat KcL 20 mEq, koreksi cepat Ca Gluconas 3 cc
Therapi tanggal 29/10/2018

- Total intake 33 ml/jam


- Ivfd kaen 1 B + Calsium glukonas 10/500 ml
- Koreksi ca glukonas 1 ml
- Dobutamin 45 mg/25 ml D5% - 2 ml/jam
- Pct inj. 4 x 60 mg (k/p)
- Ceftriaxone 1 x 500 mg
- Omz 1 x 6 mg
- Minirin 1 x 0,1 mg
- Inhalasi per 8 jam dengan ventolin
- Priming SF 8 x 15 mg

Therapi tanggal 30/10/2018

- Total intake 33 ml/jam


- Ivfd kaen 1 B + Calsium glukonas 10/500 ml
- Dobutamin 45 mg/25 ml D5% - 2 ml/jam
- Koreksi ca glukonas 3 ml
- Pct inj. 4 x 60 mg (k/p)
- Ceftriaxone 1 x 500 mg
- Omz 1 x 6 mg
- Minirin 1 x 0,1 mg
- Inhalasi per 8 jam dengan ventolin
- Pasien puasa (ngt coklat)
Therapi tanggal 31/10/2018

- Total intake 33 ml/jam


- Ivfd kaen 1 B + Calsium glukonas 10/500 ml
- Dobutamin 45 mg/25 ml D5% - 2 ml/jam
- Pct inj. 4 x 60 mg (k/p)
- Ceftriaxone 1 x 500 mg
- Omz 1 x 6 mg
- Minirin 1 x 0,1 mg
- Inhalasi per 8 jam dengan ventolin
- Sf 8 x 15 ml