Anda di halaman 1dari 60

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS HULU PALIK


Jln. Lintas Lubuk Durian – Arga Makmur Desa Batu Roto Kec. Hulu Palik 38374

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala FKTP Puskesmas Hulu Palik


2. Nama / NIP yang diperintahkan Oktaviana, Amd. Keb
mengadakan perjalanan dinas 198710162017052002
3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur / II c
b. Jabatan/Instansi PJ Prog. Lansia
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Lansia Rest

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum


6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Hulu Palik
b. Tempat Tujuan Desa Talang Rendah
7. a. Lama Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 19 Juli 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) 19 Juli 2019
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keter
1.
2. Dst
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara
b. Akun 1.02.1.02.01.16.51.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Batu Roto


Tanggal : 18 Juli 2019
Kepala FKTP

Rohendi, SKM
NIP. 196710061989031006
I. Berangkat dari : Puskesmas Hulu Palik
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Desa Talang Rendah
Pada Tanggal : 19 Juli 2019
Kepala Puskesmas Hulu Palik
Kabupaten Bengkulu Utara

Rohendi, SKM
NIP. 196710061989031006
II. Tiba di : Desa Talang Rendah Berangkat dari : Desa Talang Rendah
Pada Tanggal : 19 Juli 2019 Ke : Puskesmas Hulu palik
Kepala : Pada Tanggal : 19 Juli 2019
Kepala :
Kepala Desa Kepala Desa

Kartoyo, ST Kartoyo, ST
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
V. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

VI. Tiba di : Puskesmas Hulu Palik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentin
Pada Tanggal : 19 Juli 2019 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Hulu Palik Kepala Puskesmas Hulu Palik


Kabupaten Bengkulu Utara Kabupaten Bengkulu Utara

Rohendi, SKM Rohendi, SKM


NIP. 196710061989031006 NIP. 196710061989031006
VII. Catatan Lain-lain
VIII.PERHATIAN.
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya.
UTARA

ik 38374

/PKM-HP/BOK/SPD/VII/2019

Keterangan

i 2019
P

M
031006
Hulu Palik

g Rendah
9

g Rendah
Hulu palik
9

a
wa perjalanan
mata untuk kepentingan
gkatnya.

esahkan tanggal
ran Keuangan
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS HULU PALIK
Jln. Lintas Lubuk Durian – Arga Makmur Desa Batu Roto Kec. Hulu Palik 38374

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala FKTP Puskesmas Hulu Palik


2. Nama / NIP yang diperintahkan Rismalince Tiomenna Malau, Amd. Keb
mengadakan perjalanan dinas 198512072017052002
3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur / II c
b. Jabatan/Instansi Staf Puskesmas Hulu Palik
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Lansia Rest

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum


6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Hulu Palik
b. Tempat Tujuan Desa Talang Rendah
7. a. Lama Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 19 Juli 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) 19 Juli 2019
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keter
1.
2. Dst
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara
b. Akun 1.02.1.02.01.16.51.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Batu Roto


Tanggal : 18 Juli 2019
Kepala FKTP

Rohendi, SKM
NIP. 196710061989031006
I. Berangkat dari : Puskesmas Hulu Palik
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Desa Talang Rendah
Pada Tanggal : 19 Juli 2019
Kepala Puskesmas Hulu Palik
Kabupaten Bengkulu Utara

Rohendi, SKM
NIP. 196710061989031006
II. Tiba di : Desa Talang Rendah Berangkat dari : Desa Talang Rendah
Pada Tanggal : 19 Juli 2019 Ke : Puskesmas Hulu palik
Kepala : Pada Tanggal : 19 Juli 2019
Kepala :
Kepala Desa Kepala Desa

Kartoyo, ST Kartoyo, ST
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
V. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

VI. Tiba di : Puskesmas Hulu Palik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentin
Pada Tanggal : 19 Juli 2019 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Hulu Palik Kepala Puskesmas Hulu Palik


Kabupaten Bengkulu Utara Kabupaten Bengkulu Utara

Rohendi, SKM Rohendi, SKM


NIP. 196710061989031006 NIP. 196710061989031006
VII. Catatan Lain-lain
VIII.PERHATIAN.
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya.
UTARA

ik 38374

/PKM-HP/BOK/SPD/VII/2019

Keterangan

i 2019
P

M
031006
Hulu Palik

g Rendah
9

g Rendah
Hulu palik
9

a
wa perjalanan
mata untuk kepentingan
gkatnya.

esahkan tanggal
ran Keuangan
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS HULU PALIK
Jln. Lintas Lubuk Durian – Arga Makmur Desa Batu Roto Kec. Hulu Palik 38374

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala FKTP Puskesmas Hulu Palik


2. Nama / NIP yang diperintahkan Oktaviana, Amd. Keb
mengadakan perjalanan dinas 198710162017052002
3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur / II c
b. Jabatan/Instansi PJ Prog. Lansia
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Lansia Rest

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum


6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Hulu Palik
b. Tempat Tujuan Desa Batu Raja R
7. a. Lama Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 16 Juli 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) 16 Juli 2019
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keter
1.
2. Dst
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara
b. Akun 1.02.1.02.01.16.51.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Batu Roto


Tanggal : 15 Juli 2019
Kepala FKTP

Rohendi, SKM
NIP. 196710061989031006
I. Berangkat dari : Puskesmas Hulu Palik
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Desa Batu Raja R
Pada Tanggal : 16 Juli 2019
Kepala Puskesmas Hulu Palik
Kabupaten Bengkulu Utara

Rohendi, SKM
NIP. 196710061989031006
II. Tiba di : Desa Batu Raja R Berangkat dari : Desa Batu Raja R
Pada Tanggal : 16 Juli 2019 Ke : Puskesmas Hulu palik
Kepala : Pada Tanggal : 16 Juli 2019
Kepala :
Kepala Desa Kepala Desa

Sahri Sahri
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
V. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

VI. Tiba di : Puskesmas Hulu Palik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentin
Pada Tanggal : 16 Juli 2019 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Hulu Palik Kepala Puskesmas Hulu Palik


Kabupaten Bengkulu Utara Kabupaten Bengkulu Utara

Rohendi, SKM Rohendi, SKM


NIP. 196710061989031006 NIP. 196710061989031006
VII. Catatan Lain-lain
VIII.PERHATIAN.
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya.
UTARA

ik 38374

/PKM-HP/BOK/SPD/VII/2019

Keterangan

i 2019
P

M
031006
Hulu Palik

Raja R
Hulu palik
9

a
wa perjalanan
mata untuk kepentingan
gkatnya.

esahkan tanggal
ran Keuangan
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS HULU PALIK
Jln. Lintas Lubuk Durian – Arga Makmur Desa Batu Roto Kec. Hulu Palik 38374

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala FKTP Puskesmas Hulu Palik


2. Nama / NIP yang diperintahkan Rismalince Tiomenna Malau, Amd. Keb
mengadakan perjalanan dinas 198512072017052002
3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur / II c
b. Jabatan/Instansi Staf Puskesmas Hulu Palik
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Lansia Rest

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum


6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Hulu Palik
b. Tempat Tujuan Desa Batu Raja R
7. a. Lama Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 16 Juli 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) 16 Juli 2019
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keter
1.
2. Dst
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara
b. Akun 1.02.1.02.01.16.51.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Batu Roto


Tanggal : 15 Juli 2019
Kepala FKTP

Rohendi, SKM
NIP. 196710061989031006
I. Berangkat dari : Puskesmas Hulu Palik
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Desa Batu Raja R
Pada Tanggal : 16 Juli 2019
Kepala Puskesmas Hulu Palik
Kabupaten Bengkulu Utara

Rohendi, SKM
NIP. 196710061989031006
II. Tiba di : Desa Batu Raja R Berangkat dari : Desa Batu Raja R
Pada Tanggal : 16 Juli 2019 Ke : Puskesmas Hulu palik
Kepala : Pada Tanggal : 16 Juli 2019
Kepala :
Kepala Desa Kepala Desa

Sahri Sahri
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
V. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

VI. Tiba di : Puskesmas Hulu Palik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentin
Pada Tanggal : 16 Juli 2019 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Hulu Palik Kepala Puskesmas Hulu Palik


Kabupaten Bengkulu Utara Kabupaten Bengkulu Utara

Rohendi, SKM Rohendi, SKM


NIP. 196710061989031006 NIP. 196710061989031006
VII. Catatan Lain-lain
VIII.PERHATIAN.
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya.
UTARA

ik 38374

/PKM-HP/BOK/SPD/VII/2019

Keterangan

i 2019
P

M
031006
Hulu Palik

Raja R
Hulu palik
9

a
wa perjalanan
mata untuk kepentingan
gkatnya.

esahkan tanggal
ran Keuangan
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS HULU PALIK
Jln. Lintas Lubuk Durian – Arga Makmur Desa Batu Roto Kec. Hulu Palik 38374

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala FKTP Puskesmas Hulu Palik


2. Nama / NIP yang diperintahkan Oktaviana, Amd. Keb
mengadakan perjalanan dinas 198710162017052002
3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur / II c
b. Jabatan/Instansi PJ Prog. Lansia
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Lansia Rest

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum


6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Hulu Palik
b. Tempat Tujuan Desa Taba Padang R
7. a. Lama Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 18 Juli 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) 18 Juli 2019
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keter
1.
2. Dst
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara
b. Akun 1.02.1.02.01.16.51.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Batu Roto


Tanggal : 17 Juli 2019
Kepala FKTP

Rohendi, SKM
NIP. 196710061989031006
I. Berangkat dari : Puskesmas Hulu Palik
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Desa Taba Padang R
Pada Tanggal : 18 Juli 2019
Kepala Puskesmas Hulu Palik
Kabupaten Bengkulu Utara

Rohendi, SKM
NIP. 196710061989031006
II. Tiba di : Desa Taba Padang R Berangkat dari : Desa Taba Padang R
Pada Tanggal : 18 Juli 2019 Ke : Puskesmas Hulu palik
Kepala : Pada Tanggal : 18 Juli 2019
Kepala :
Kepala Desa Kepala Desa

Salihin, S.Ap Salihin, S.Ap


III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
V. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

VI. Tiba di : Puskesmas Hulu Palik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentin
Pada Tanggal : 18 Juli 2019 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Hulu Palik Kepala Puskesmas Hulu Palik


Kabupaten Bengkulu Utara Kabupaten Bengkulu Utara

Rohendi, SKM Rohendi, SKM


NIP. 196710061989031006 NIP. 196710061989031006
VII. Catatan Lain-lain
VIII.PERHATIAN.
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya.
UTARA

ik 38374

/PKM-HP/BOK/SPD/VII/2019

Keterangan

i 2019
P

M
031006
Hulu Palik

Padang R
9

Padang R
Hulu palik
9

a
wa perjalanan
mata untuk kepentingan
gkatnya.

esahkan tanggal
ran Keuangan
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS HULU PALIK
Jln. Lintas Lubuk Durian – Arga Makmur Desa Batu Roto Kec. Hulu Palik 38374

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala FKTP Puskesmas Hulu Palik


2. Nama / NIP yang diperintahkan Rismalince Tiomenna Malau, Amd. Keb
mengadakan perjalanan dinas 198512072017052002
3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur / II c
b. Jabatan/Instansi Staf Puskesmas Hulu Palik
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Lansia Rest

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum


6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Hulu Palik
b. Tempat Tujuan Desa Taba Padang R
7. a. Lama Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 18 Juli 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) 18 Juli 2019
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keter
1.
2. Dst
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara
b. Akun 1.02.1.02.01.16.51.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Batu Roto


Tanggal : 17 Juli 2019
Kepala FKTP

Rohendi, SKM
NIP. 196710061989031006
I. Berangkat dari : Puskesmas Hulu Palik
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Desa Taba Padang R
Pada Tanggal : 18 Juli 2019
Kepala Puskesmas Hulu Palik
Kabupaten Bengkulu Utara

Rohendi, SKM
NIP. 196710061989031006
II. Tiba di : Desa Taba Padang R Berangkat dari : Desa Taba Padang R
Pada Tanggal : 18 Juli 2019 Ke : Puskesmas Hulu palik
Kepala : Pada Tanggal : 18 Juli 2019
Kepala :
Kepala Desa Kepala Desa

Salihin, S.Ap Salihin, S.Ap


III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
V. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

VI. Tiba di : Puskesmas Hulu Palik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentin
Pada Tanggal : 18 Juli 2019 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Hulu Palik Kepala Puskesmas Hulu Palik


Kabupaten Bengkulu Utara Kabupaten Bengkulu Utara

Rohendi, SKM Rohendi, SKM


NIP. 196710061989031006 NIP. 196710061989031006
VII. Catatan Lain-lain
VIII.PERHATIAN.
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya.
UTARA

ik 38374

/PKM-HP/BOK/SPD/VII/2019

Keterangan

i 2019
P

M
031006
Hulu Palik

Padang R
9

Padang R
Hulu palik
9

a
wa perjalanan
mata untuk kepentingan
gkatnya.

esahkan tanggal
ran Keuangan
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS HULU PALIK
Jln. Lintas Lubuk Durian – Arga Makmur Desa Pematang Balam Kec. Hulu Palik 38374

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala FKTP Puskesmas Hulu Palik


2. Nama / NIP yang diperintahkan Oktaviana, Amd. Keb
mengadakan perjalanan dinas 198710162017052002
3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur / II c
b. Jabatan/Instansi PJ Prog. Lansia
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Lansia Rest

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum


6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Hulu Palik
b. Tempat Tujuan Desa Pematang Balam
7. a. Lama Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 15 Juli 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) 15 Juli 2019
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keter
1.
2. Dst
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara
b. Akun 1.02.1.02.01.16.51.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Batu Roto


Tanggal : 13 Juli 2019
Kepala FKTP

Rohendi, SKM
NIP. 196710061989031006
I. Berangkat dari : Puskesmas Hulu Palik
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Desa Pematang Balam
Pada Tanggal : 15 Juli 2019
Kepala Puskesmas Hulu Palik
Kabupaten Bengkulu Utara

Rohendi, SKM
NIP. 196710061989031006
II. Tiba di : Desa Pematang Balam Berangkat dari : Desa Pematang Balam
Pada Tanggal : 15 Juli 2019 Ke : Puskesmas Hulu palik
Kepala : Pada Tanggal : 15 Juli 2019
Kepala :
Kepala Desa Kepala Desa

Ralani Ralani
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
V. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

VI. Tiba di : Puskesmas Hulu Palik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentin
Pada Tanggal : 15 Juli 2019 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Hulu Palik Kepala Puskesmas Hulu Palik


Kabupaten Bengkulu Utara Kabupaten Bengkulu Utara

Rohendi, SKM Rohendi, SKM


NIP. 196710061989031006 NIP. 196710061989031006
VII. Catatan Lain-lain
VIII.PERHATIAN.
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya.
UTARA

Palik 38374

/PKM-HP/BOK/SPD/VII/2019

Keterangan

i 2019
P

M
031006
Hulu Palik

tang Balam
9

tang Balam
Hulu palik
9

a
wa perjalanan
mata untuk kepentingan
gkatnya.

esahkan tanggal
ran Keuangan
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS HULU PALIK
Jln. Lintas Lubuk Durian – Arga Makmur Desa Pematang Balam Kec. Hulu Palik 38374

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala FKTP Puskesmas Hulu Palik


2. Nama / NIP yang diperintahkan Rismalince Tiomenna Malau, Amd. Keb
mengadakan perjalanan dinas 198512072017052002
3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur / II c
b. Jabatan/Instansi Staf Puskesmas Hulu Palik
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Lansia Rest

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum


6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Hulu Palik
b. Tempat Tujuan Desa Pematang Balam
7. a. Lama Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 15 Juli 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) 15 Juli 2019
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keter
1.
2. Dst
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara
b. Akun 1.02.1.02.01.16.51.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Batu Roto


Tanggal : 13 Juli 2019
Kepala FKTP

Rohendi, SKM
NIP. 196710061989031006
I. Berangkat dari : Puskesmas Hulu Palik
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Desa Pematang Balam
Pada Tanggal : 15 Juli 2019
Kepala Puskesmas Hulu Palik
Kabupaten Bengkulu Utara

Rohendi, SKM
NIP. 196710061989031006
II. Tiba di : Desa Pematang Balam Berangkat dari : Desa Pematang Balam
Pada Tanggal : 15 Juli 2019 Ke : Puskesmas Hulu palik
Kepala : Pada Tanggal : 15 Juli 2019
Kepala :
Kepala Desa Kepala Desa

Ralani Ralani
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
V. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

VI. Tiba di : Puskesmas Hulu Palik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentin
Pada Tanggal : 15 Juli 2019 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Hulu Palik Kepala Puskesmas Hulu Palik


Kabupaten Bengkulu Utara Kabupaten Bengkulu Utara

Rohendi, SKM Rohendi, SKM


NIP. 196710061989031006 NIP. 196710061989031006
VII. Catatan Lain-lain
VIII.PERHATIAN.
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya.
UTARA

Palik 38374

/PKM-HP/BOK/SPD/VII/2019

Keterangan

i 2019
P

M
031006
Hulu Palik

tang Balam
9

tang Balam
Hulu palik
9

a
wa perjalanan
mata untuk kepentingan
gkatnya.

esahkan tanggal
ran Keuangan
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS HULU PALIK
Jln. Lintas Lubuk Durian – Arga Makmur Desa Air Banai Kec. Hulu Palik 38374

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala FKTP Puskesmas Hulu Palik


2. Nama / NIP yang diperintahkan Oktaviana, Amd. Keb
mengadakan perjalanan dinas 198710162017052002
3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur / II c
b. Jabatan/Instansi PJ Prog. Lansia
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Lansia Rest

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum


6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Hulu Palik
b. Tempat Tujuan Desa Air Banai
7. a. Lama Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 17 Juli 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) 17 Juli 2019
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keter
1.
2. Dst
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara
b. Akun 1.02.1.02.01.16.51.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Batu Roto


Tanggal : 16 Juli 2019
Kepala FKTP

Rohendi, SKM
NIP. 196710061989031006
I. Berangkat dari : Puskesmas Hulu Palik
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Desa Air Banai
Pada Tanggal : 17 Juli 2019
Kepala Puskesmas Hulu Palik
Kabupaten Bengkulu Utara

Rohendi, SKM
NIP. 196710061989031006
II. Tiba di : Desa Air Banai Berangkat dari : Desa Air Banai
Pada Tanggal : 17 Juli 2019 Ke : Puskesmas Hulu palik
Kepala : Pada Tanggal : 17 Juli 2019
Kepala :
Kepala Desa Kepala Desa

Ermayani Ermayani
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
V. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

VI. Tiba di : Puskesmas Hulu Palik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentin
Pada Tanggal : 17 Juli 2019 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Hulu Palik Kepala Puskesmas Hulu Palik


Kabupaten Bengkulu Utara Kabupaten Bengkulu Utara

Rohendi, SKM Rohendi, SKM


NIP. 196710061989031006 NIP. 196710061989031006
VII. Catatan Lain-lain
VIII.PERHATIAN.
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya.
UTARA

k 38374

/PKM-HP/BOK/SPD/VII/2019

Keterangan

i 2019
P

M
031006
Hulu Palik

nai
Hulu palik
9

a
wa perjalanan
mata untuk kepentingan
gkatnya.

esahkan tanggal
ran Keuangan
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS HULU PALIK
Jln. Lintas Lubuk Durian – Arga Makmur Desa Air Banai Kec. Hulu Palik 38374

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala FKTP Puskesmas Hulu Palik


2. Nama / NIP yang diperintahkan Rismalince Tiomenna Malau, Amd. Keb
mengadakan perjalanan dinas 198512072017052002
3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur / II c
b. Jabatan/Instansi Staf Puskesmas Hulu Palik
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Lansia Rest

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum


6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Hulu Palik
b. Tempat Tujuan Desa Air Banai
7. a. Lama Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 17 Juli 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) 17 Juli 2019
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keter
1.
2. Dst
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara
b. Akun 1.02.1.02.01.16.51.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Batu Roto


Tanggal : 16 Juli 2019
Kepala FKTP

Rohendi, SKM
NIP. 196710061989031006
I. Berangkat dari : Puskesmas Hulu Palik
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Desa Air Banai
Pada Tanggal : 17 Juli 2019
Kepala Puskesmas Hulu Palik
Kabupaten Bengkulu Utara

Rohendi, SKM
NIP. 196710061989031006
II. Tiba di : Desa Air Banai Berangkat dari : Desa Air Banai
Pada Tanggal : 17 Juli 2019 Ke : Puskesmas Hulu palik
Kepala : Pada Tanggal : 17 Juli 2019
Kepala :
Kepala Desa Kepala Desa

Ermayani Ermayani
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
V. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

VI. Tiba di : Puskesmas Hulu Palik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentin
Pada Tanggal : 17 Juli 2019 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Hulu Palik Kepala Puskesmas Hulu Palik


Kabupaten Bengkulu Utara Kabupaten Bengkulu Utara

Rohendi, SKM Rohendi, SKM


NIP. 196710061989031006 NIP. 196710061989031006
VII. Catatan Lain-lain
VIII.PERHATIAN.
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya.
UTARA

k 38374

/PKM-HP/BOK/SPD/VII/2019

Keterangan

i 2019
P

M
031006
Hulu Palik

nai
Hulu palik
9

a
wa perjalanan
mata untuk kepentingan
gkatnya.

esahkan tanggal
ran Keuangan