Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN SIPENMARU

JALUR PMDP TAHUN 2019


Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta III

NOMOR PENDAFTARAN : 190301004972


NAMA : Hilma Tahsilul Inayah
JENIS KELAMIN : Wanita
ALAMAT : Jl. Sawo, Kp.jatikramat rt 06/04 no 35.
KODE POS : 17421
TEMPAT/TGL LAHIR : Bekasi, 31-10-2001
NOMOR HP : 085281122032
TINGGI BADAN : 156 cm
BERAT BADAN : 65 kg
ASAL SEKOLAH : SMA HUTAMA
JURUSAN SEKOLAH : Ilmu Pengetahuan Alam
JURUSAN YANG DIPILIH : Program Studi D-III Kebidanan - Diploma
III
JUMLAH SERTIFIKAT
a. Lokal :
b. Regional :
c. Nasional :
d. Internasional :
REKAP NILAI
a. Matematika : 81.80
b. IPA (Terpadu) : 80.78
c. Bahasa Inggris : 83.20
d. Bahasa Indonesia : 82.20

Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya isikan sudah benar, jika nanti terdapat ketidaksesuaian
data dengan persyaratan yang telah ditentukan maka secara otomatis dinyatakan gugur dan tidak ada
pengembalian uang pendaftaran.

................. , ........................ 2019

Mengetahui,
Kepala Sekolah Pendaftar,

TTD dan Cap Basah

(..................................................) ( Hilma Tahsilul Inayah )


NIP:
FORMULIR PENDAFTARAN SIPENMARU
JALUR PMDP TAHUN 2019
Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta III

Catatan:
Formulir dikirimkan ke PANITIA SIPENMARU Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta III dengan melampirkan :
1. Fotocopy rapor dari semester I s/d semester V yang sudah dilegalisir
2. Formulir konversi nilai dari sistem penilaian 1.0 – 4.0 ke 0 – 100 bagi sekolah yang menerapkan kurikulum 2013 yang
disahkan oleh Kepala Sekolah
3. Pas foto bewarna terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar dengan latar belakang merah
4. Bukti Pembayaran Asli
5. Fotocopy Sertifikat/Penghargaan prestasi dalam bidang Ilmu Pengetahuan dan Teknologi, Olah Raga, Seni dan
Budaya yang dilegalisir Kepala Sekolah (jika ada)
6. SKCK/Surat Keterangan Kelakuan Baik
7. Fotocopy Sertifikat Akreditasi Sekolah
8. Form Pendaftaran Online yang sudah ditandatangani oleh Kepala Sekolah

Berkas dikirimkan melalui pos paling lambat diterima panitia tanggal 31 Maret 2019 (cap pos) ke:
PANITIA SIPENMARU
Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta III
Jl. Arteri JORR Jatiwarna Pondok Melati Bekasi 17415