KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2014

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir

aplikasi sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan
Bab IV, V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV,
V, VII ≥ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %, Bab
VII, VIII ≥ 60 % , Bab III , VI, IX ≥ 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80
% Bab III, VI, IX ≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan
rekomendasi keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim

Surveior diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh
Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

III DATA PUSKESMAS

Nama
Puskesmas PUSKESMAS FATUMONAS
Digunakandi sertifikat.
Maksimum 60 huruf.

Alamatlengkap Rt.09 Rw 05 DESA FATUMONAS ,KECAMATAN AMFOANG TENGAH,

KABUPATEN KUPANG – NUSA TENGGARA TIMUR

No telepon
081339436568
langsung

No faksimil -
E-mail puskesmasfatumonas@gmail.com
Alamat web -
Jumlah TT
(untuk
Puskesmas
dengan
perawatan)
KABUPATEN KUPANG
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Alamat JL. TIMOR RAYA KM. 37 OELAMASI

No telpon
-
langsung

No faksimil -
E-mail -
Alamat web -

IV.PEMANGKU JABATAN
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone,
E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

JULIANA D.O DAGA,

A.Md.Keb/KELURAHAN
Kepala LELOGAMA, KEC AMFOANG
SELATAN KAB.KUPANG,
081339436568/
REGINA TAMESES,
A.Md,Keb/DESA FATUMONAS,
Sekretaris/ Tata Usaha KECAMATAN AMFOANG
TENGAH, KABUPATEN KUPANG
082144731041
Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Perorangan
ACE RUDENI KEBO,S.Kep.Ns

Penanggung jawab upaya kesehatan

Masyarakat Esensial
ERMY Y. TAMOES,S.KM

Penanggung jawab upaya kesehatan

Masyarakat Pengembangan
ERMY Y. TAMOES,S.KM

Penanggung Jawab Pelayanan Promosi

Kesehatan
YULITA MARLEN LENDE .S.KM

Penanggung Jawab Pelayanan Kesehatan

Lingkungan
YULITA MARLEN LENDE .S.KM

Penanggung Jawab Pelayanan Kesehatan

Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
REGINA TAMESES, A.Md,Keb

MARLY BERNIKE BANGKOLE,

Penanggung Jawab Pelayanan Gizi
S.Gz

Penanggung Jawab Pelayanan Pencegahan

dan Pengendalian Penyakit
ERMY Y. TAMOES, S.KM

Penanggung Jawab Keperawatan

Kesehatan Masyarakat
YOSEFINA K BOLING
 Penanggung Jawab Kesehatan Gigi dan
Mulut
YULASTRI TAEMNANU,A.Md.Kg

Penanggung Jawab Kesehatan Usia Lanjut ACE RUDENI KEBO, S.Kep.Ns

Penanggung Jawab Kesehatan Jiwa YOSEFINA K. BOLING, S.Kep

DEWI H.B
Penanggung Jawab Kesehatan Tradisional
NESIMNAHAN,A.Md.Keb

Penanggung jawab Mutu REGINA TAMESES,A.Md.Keb

Kontak Person

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,

No surat izin Tanggal
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
 VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 2489 1. Dokter umum 0
2. IGD 2132 2. Dokter gigi 0
3. Persalinan 382 3. Dr. Spesialis 0
4. 4. Asisten Apoteker 0
5. Perawat S1
5. 1
Keperawatan, Nurse
6. Perawat S1
6. 3
Keperawatan
7. 7. Perawat D3 2
8. 8. Perawat SPK 0
9. 9. Perawat SPK (Pustu) 0
10. 10. Bidan D4 0
11. 11. Bidan D3 6
12. 12. Bidan D3 (Pustu) 3
13. 13. Gizi 1
14. 14. Promosi Kesehatan 1
15. 15. Sanitarian 1
16. 16. Analis Laboratorium 0
17. 17. Staf Administrasi 3
18. 18. IT 1
19. 19. DRIVER AMBULANCE 1
20. 20. CS 1

21. B.O.R 21% 21.

22. A.L.O.S 3 22.
23. T.O.I 3 23.
(untuk rawat inap) Jumlah pegawai tetap 24

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

Upaya Kesehatan Kegiatan Indikator Pencapaian

Masyarakat kinerja

1. Promosi 1. Rumah Tangga 100% 60%

Kesehatan berPHBS
2. Rumah Tangga 100% 60%
dipantau

2. Kesehatan 1. IS TTU 100% 98%

Lingkungan 2. IS SAB 90% 51%
3. IS Rumah 60% 61,4%
4. IS Jamban 60% 64,5%

3. Kesehatan 1. Pelayanan K1 100% 100%

Ibu, Anak dan 2. Pelayanan K4 100% 100%
Keluarga 3. Persalinan oleh 100% 90%
Berencana Tenaga
 Kesehatan
4. Pelayanan Ibu 100% 100%
Nifas
4. Gizi 1. Jumlah Balita 100% 100%
yang ditimbang
setiap bulan
2. Balita yang
mendapat Vit A 100% 100%
pada bulan
Februari dan
Agustus
3. Balita yang
mendapat 100% 100%
Imunisasi Dasar
Lengkap

5. Pencegahan 1. PTM
dan 2. ISPA
Pengendalian 3. Diare
Penyakit 4. TB
5. Kusta
6. Frambusia
7. Malaria
8. HIV/AIDS
9. Hepatitis

6. Keperawatan Kunjungan Rumah 100% 100%

Kesehatan
Masyarakat
 VIII. SARANA PUSKES

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan

penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-
masing;

(......... Diisi Gambar Denah Puskesmas ...........)

2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

(............ Alur Pelayanan Per Unit Layanan .............)

 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
telah dilakukan)

- Upaya Peningkatan Mutu

.......................................
.......................................
.......................................

- Upaya Peningkatan Keselamatan Pasien

.......................................
.......................................
.......................................

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang telah dilakukan)

.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
 X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama
JULIANA D.O DAGA,A.Md.Keb
lengkap

Jabatan Kepala Puskesmas Fatumonas

Alamat

No.Telepon -

No.HP 081339436568

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 120 km, (perjalananmobiL 6 Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 0 km, (perjalananmobil 0 Jam)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika

diperlukan transportasi penerbangan).
[ ]ada, [ √ ]tidakada

Diperlukan perjalanan daraT 120 km ( 6 jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama
Alamat Kota Kupang
No.Telepon -
No.Fax -
E-mail -
Wifi /
[ √ ]ada[ ]tidak ada
hotspot