UNIT :
PELAKSANA :
PENILAI :
BULAN :
TANGGAL
NO MOMEN CUCI TANGAN PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
PELAKSANA
1 sebelum kontak dengan pasien
PENILAI
PELAKSANA
2 sebelum tindakan medis
PENILAI
PELAKSANA
3 setelah terkena cairan tubuh pasien
PENILAI
PELAKSANA
4 setelah kontak dengan pasien
4 setelah kontak dengan pasien
PENILAI
PELAKSANA
5 setelah kontak dengan lingkungan
sekitar luar pasien PENILAI
Mengetahui
Kepala Puskesmas Wangisagara
GGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TIM PMKP
UNIT :
PELAKSANA :
PENILAI :
BULAN :
TANGGAL
NO MOMEN CUCI TANGAN PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
PELAKSANA
1 sebelum kontak dengan pasien
PENILAI
PELAKSANA
2 sebelum tindakan medis
PENILAI
PELAKSANA
3 setelah terkena cairan tubuh pasien
PENILAI
PELAKSANA
4 setelah kontak dengan pasien
PENILAI
PELAKSANA
5 setelah kontak dengan lingkungan sekitar luar pasien
PENILAI
GGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEPATUHAN PETUGAS DALAM MELAKUKAN HAND HYGIENE
UNIT :
PELAKSANA :
PENILAI :
BULAN :
TANGGAL
NO MOMEN CUCI TANGAN PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
PELAKSANA
1 sebelum kontak dengan pasien
PENILAI
PELAKSANA
2 sebelum tindakan medis
PENILAI
PELAKSANA
3 setelah terkena cairan tubuh pasien
PENILAI
PELAKSANA
4 setelah kontak dengan pasien
PENILAI
PELAKSANA
5 setelah kontak dengan lingkungan sekitar luar pasien
PENILAI
GGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEPATUHAN PETUGAS DALAM MELAKUK
UNIT :
PELAKSANA :
PENILAI :
BULAN :
PELAKSANA 1
1
sebelum kontak dengan PELAKSANA 2
pasien
PENILAI
PELAKSANA 1
PENILAI
PELAKSANA 1
3
setelah terkena cairan tubuh PELAKSANA 2
pasien
3
setelah terkena cairan tubuh
pasien
PENILAI
PELAKSANA 1
PENILAI
PELAKSANA 1
5
setelah kontak dengan PELAKSANA 2
lingkungan sekitar luar pasien
PENILAI
Mengetahui
Kepala Puskesmas Rancaekek DTP
dr.Dewi Syafitri
NIP. 197110032009042001
AM MELAKUKAN HAND HYGIENE
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TIM MUTU UKP
.................................................