Anda di halaman 1dari 12

KEPATUHAN PETUGAS DALAM MELAKUKAN HAND HYGIENE

UNIT :
PELAKSANA :
PENILAI :
BULAN :

TANGGAL
NO MOMEN CUCI TANGAN PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

PELAKSANA
1 sebelum kontak dengan pasien
PENILAI

PELAKSANA
2 sebelum tindakan medis
PENILAI

PELAKSANA
3 setelah terkena cairan tubuh pasien
PENILAI

PELAKSANA
4 setelah kontak dengan pasien
4 setelah kontak dengan pasien
PENILAI

PELAKSANA
5 setelah kontak dengan lingkungan
sekitar luar pasien PENILAI

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wangisagara

Hj. Teti Mulyati, SKM.MMKes


NIP. 196904171989032004
HYGIENE

GGAL

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TIM PMKP

drg. Fera Febrina


……………………………………
KEPATUHAN PETUGAS DALAM MELAKUKAN HAND HYGIENE

UNIT :
PELAKSANA :
PENILAI :
BULAN :

TANGGAL
NO MOMEN CUCI TANGAN PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
PELAKSANA
1 sebelum kontak dengan pasien
PENILAI

PELAKSANA
2 sebelum tindakan medis
PENILAI

PELAKSANA
3 setelah terkena cairan tubuh pasien
PENILAI

PELAKSANA
4 setelah kontak dengan pasien
PENILAI

PELAKSANA
5 setelah kontak dengan lingkungan sekitar luar pasien
PENILAI
GGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEPATUHAN PETUGAS DALAM MELAKUKAN HAND HYGIENE

UNIT :
PELAKSANA :
PENILAI :
BULAN :

TANGGAL
NO MOMEN CUCI TANGAN PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
PELAKSANA
1 sebelum kontak dengan pasien
PENILAI

PELAKSANA
2 sebelum tindakan medis
PENILAI

PELAKSANA
3 setelah terkena cairan tubuh pasien
PENILAI

PELAKSANA
4 setelah kontak dengan pasien
PENILAI

PELAKSANA
5 setelah kontak dengan lingkungan sekitar luar pasien
PENILAI
GGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEPATUHAN PETUGAS DALAM MELAKUK

UNIT :
PELAKSANA :
PENILAI :
BULAN :

NO MOMEN CUCI TANGAN PETUGAS


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

PELAKSANA 1

1
sebelum kontak dengan PELAKSANA 2
pasien
PENILAI

PELAKSANA 1

2 sebelum tindakan medis PELAKSANA 2

PENILAI

PELAKSANA 1

3
setelah terkena cairan tubuh PELAKSANA 2
pasien
3
setelah terkena cairan tubuh
pasien
PENILAI

PELAKSANA 1

4 setelah kontak dengan pasien PELAKSANA 2

PENILAI

PELAKSANA 1

5
setelah kontak dengan PELAKSANA 2
lingkungan sekitar luar pasien
PENILAI

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rancaekek DTP

dr.Dewi Syafitri
NIP. 197110032009042001
AM MELAKUKAN HAND HYGIENE

TANGGAL

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TIM MUTU UKP

.................................................

Anda mungkin juga menyukai