DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

JL PEPABRI RAYA

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANG PEMERIKSAAN UMUM

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ketersediaan SDM
1 yang dibutuhkan
sesuai dengan
Kompetensi

2 Bekerja sesuai SOP

Kepatuhan
Kewaspadaan
Universal/
3 Penggunaan APD
(masker, hand
sanitizer)

Tidak ada Kasus KTD,

4 KNC, KPC
5 Kepuasan pasien
AS KESEHATAN KOTA TANGERANG

PUSKESMAS KUNCIRAN
JL PEPABRI RAYA

NAN KLINIS: RUANG PEMERIKSAAN UMUM

......................................................

jml
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

JL PEPABRI RAYA

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: UNIT GAWAT DARURAT 24 JAM

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Ketersediaan SDM yang

1 dibutuhkan sesuai dengan
Kompetensi

2 Ketersediaan Sarana dan

prasarana
3 Bekerja sesuai SOP
Kepatuhan Kewaspadaan
4 Universal/ Penggunaan APD
(handscoon, masker)

5 Penggunaan Informed Consent

6 Ketepatan Identifikasi pasien

7 Ketepatan pelaksanaan Triase

8 Tidak adanya kasus

KTD,KNC,KPC
9 Kepuasan pasien
 JUMLAH
26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

JL PEPABRI RAYA

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANG PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Ketersediaan SDM yang

1 dibutuhkan sesuai
dengan Kompetensi

2 Bekerja sesuai SOP

3 Penggunaan Informed
Consent
4 Identifikasi ulang
pasien
5 Tidak ada Kasus KTD,
KNC, KPC
6 Kepuasan pasien
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

PT PUSKESMAS KUNCIRAN
JL PEPABRI RAYA

AN KLINIS: RUANG PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

...........................................................

TANGGAL
JUMLAH
30 31
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

JL PEPABRI RAYA

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: KIA

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Ketersediaan SDM
1 yang dibutuhkan
sesuai dengan
Kompetensi

Ketersediaan Sarana
2 dan prasarana
pemeriksaan KIA

3 Bekerja sesuai SOP

4 Penggunaan
Informed Consent

5 Seluruh ibu hamil

RESTI di Follow-Up

Semua Ibu hamil

6 dilakukan ANC
Terpadu 10 T
7 Ketepatan
Identifikasi pasien

8 Tidak ada kasus

KTD,KNC,KPC
9 Kepuasan pasien
SEHATAN KOTA TANGERANG

KESMAS KUNCIRAN
JL PEPABRI RAYA

TU LAYANAN KLINIS: KIA

.............................................

TANGGAL
JUMLAH
30 31
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

JL PEPABRI RAYA

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: KB

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Ketersediaan SDM yang

1 dibutuhkan sesuai
dengan Kompetensi

Terpenuhi sarana dan

2 prasarana
3 Bekerja sesuai SOP

Kepatuhan
Kewaspadaan
4 Universal/ Penggunaan
APD (masker, sarung
tangan, apron)

Penggunaan Informed
5 Consent

Mengurangi terjadinya
6 resiko infeksi
 Kepuasan pasien
7
KESEHATAN KOTA TANGERANG

USKESMAS KUNCIRAN
JL PEPABRI RAYA

TU LAYANAN KLINIS: KB

.............................................

TANGGAL
JUMLAH
30 31
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
Jl. Pepabri Raya , Kelurahan Kunciran, Kecamatan Pinang Kota Tangerang
Telp: (021) 53126613 , email: puskesmaskunciran.uptd@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: FARMASI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 SDM sesuai kompetensi
Waktu Tunggu Pelayanan
2 Obat Non Racikan (10
menit)
Waktu Tunggu Pelayanan
3
Obat Racikan (20 menit)
Tersedianya lembar PIO/
4
efek samping

Tidak Adanya Kejadian

5
Kesalahan Pemberian Obat

6 Kepuasan Pelanggan

Tangerang, …………………………….. 2017

Ketua PMKP

drg. Saudur Sinaga

NIP : 19730913 200212 2 007
 Jumlah

…………….. 2017
KP

Sinaga
0212 2 007
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

JL PEPABRI RAYA

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: KLINIK GIZI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Ketersediaan SDM
1 yang dibutuhkan
sesuai dengan
Kompetensi

2 Bekerja sesuai SOP

Ketepatan
3 pemberian Diet
Pasien

Pasien gizi buruk

4 mendapatkan
perawatan
5 Kepuasan pasien
AS KESEHATAN KOTA TANGERANG

PUSKESMAS KUNCIRAN
JL PEPABRI RAYA

UTU LAYANAN KLINIS: KLINIK GIZI

.....................................................

TANGGAL
jml
30 31
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

JL PEPABRI RAYA

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: SANITASI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Jumlah
kunjungan
ulang
pasien dg
kasus yg
Kunjungan sama
ulang pasien yg
1 dirujuk ke klinik
sanitasi dg
kasus yg sama jumlah
semua
kunjungan
dg kasus yg
sama

Jumlah
pasien yang
menyatakan
puas dengan
pelayanan
Kepuasan
2 pelanggan

Jumlah
pasien yang
berobat
dalam satu
hari

Keterangan

Kunjungan ulang : ≤ 10%

Kepuasan pelanggan : >80%
KESEHATAN KOTA TANGERANG

USKESMAS KUNCIRAN
JL PEPABRI RAYA

UTU LAYANAN KLINIS: SANITASI

....................................................

TANGGAL
JUMLAH
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
JL PEPABRI RAYA

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: TB PARU

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Ketersediaan SDM
1 yang dibutuhkan
sesuai dengan
Kompetensi
2 Bekerja sesuai SOP

Kepatuhan
Kewaspadaan
3 Universal/ Penggunaan
APD (masker, hand
sanitizer)

4 Seluruh pasien suspek

TB Paru diperiksa dan
dimasukan datanya ke
Register TB 06
5 Pencatatan dan
pelaporan bulanan
6 Kepuasan pasien
N

JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
JL PEPABRI RAYA

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PONED 24 JAM

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Ketersediaan SDM
1 yang dibutuhkan
sesuai dengan
Kompetensi

2 Ketersediaan Sarana
dan prasarana

3 Bekerja sesuai SOP

Kepatuhan
Kewaspadaan
Universal/
Penggunaan APD
4 (Masker,
Handscoon,Kacamat
a google,
Apron,Gown,Sepatu
booth)

5 Penggunaan
Informed Consent

6 Ketepatan
Identifikasi pasien
 Tidak terjadinya
7 kematian Ibu
bersalin dan bayi di
Puskesmas

Ibu Bersalin dengan

komplikasi dirujuk
8 sesuai ketentuan
Aplikasi SI JARI
EMAS

9 Kepuasan pasien
 JUMLAH
26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

JL PEPABRI RAYA

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: LOKET PENDAFTARAN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Terpenuhinya SDM
1 yang dibutuhkan
sesuai kompetensi

Jam Buka Pelayanan

2 sesuai dengan
ketentuan yang sudah
disepakati
3 Bekerja sesuai SOP

Kelengkapan dalam
menginput rekam
4 medis data pasien
yang berobat ke
puskesmas di aplikasi
E-Puskesmas

5 Pencatatan dan
pelaporan bulanan
6 Kepuasan pelanggan
S KESEHATAN KOTA TANGERANG

PUSKESMAS KUNCIRAN
JL PEPABRI RAYA

AYANAN KLINIS: LOKET PENDAFTARAN

...................................................

JUMLAH
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

JL PEPABRI RAYA

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: LABORATORIUM

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1
Terpenuhinya SDM sesuai
dengan Kompetensi

2
Sarana dan prasarana
memenuhi standar
3 Bekerja sesuai SOP

4 Kepatuhan Kewaspadaan
Universal/Penggunaan APD
(masker, handscoon, baju Lab)
5 Pengkalibrasian alat
Laboratorium
6 Ketepatan waktu penyampaian
hasil
7 Kesesuaian hasil pemeriksaan
laboratorium
8 Kepuasan pasien
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

PT PUSKESMAS KUNCIRAN
JL PEPABRI RAYA

U LAYANAN KLINIS: LABORATORIUM

....................................................

TANGGAL
JUMLAH
28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT J

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

dilayani
Melakukan perawat
asuhan
1 keperawatan dan
pemeriksaan TTV
oleh perawat hari buka
klinik dlm 1
bln

Pemeriksaan fisik dilayani

lanjutan, dokter
diagnose,
2 planning therapy,
konsul
laboratorium, dan hari buka
rujukan oleh klinik dlm 1
dokter bln

Keterangan:
Melakukan asuhan
keperawatan dan
pemeriksaan TTV oleh
perawat : 90%

Pemeriksaan fisik lanjutan, : 90%

diagnose, planning therapy,
konsul laboratorium, dan
rujukan oleh dokter
AN KOTA TANGERANG
MAS KUNCIRAN

S: PELAYANAN RAWAT JALAN JIWA

.....................................

TANGGAL
jml
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
JL PEPABRI RAYA

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: MTBS

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Ketersediaan SDM yang
1 dibutuhkan sesuai dengan
Kompetensi

2 Ketersediaan sarana dan

prasarana
3 Bekerja sesuai SOP

4 Ketepatan Identifikasi pasien

Kepatuhan Kewaspadaan
5 Universal/ Penggunaan APD
(masker)

6 Tidak ada kasus KTD,KNC,KPC

7 Kepuasan pasien
 jml
28 29 30 31