Anda di halaman 1dari 619

1-100

1 A. Minimal change
disease
• bengkak seluruh tubuh sejak 5 hari lalu
• Tidak ada riwayat demam maupun sakit
tenggorokan sebelumnya
• proteinuria +4, ureum 20 mg/dl, kreatinin
0,8 mg/dl, kreatinin urin 150 mg/dl.

Patologi yang terkait?


Sindrom Nefrotik
• Sindrom nefrotik (SN) adalah keadaan klinis • Remisi: proteinuria negatif atau trace
yang ditandai dengan gejala: (proteinuria < 4 mg/m2 LPB/jam) 3 hari
1. Proteinuria masif (> 40 mg/m2 LPB/jam berturut-turut dalam 1 minggu
atau 50 mg/kg/hari atau rasio
protein/kreatinin pada urin sewaktu > 2 • Relaps: proteinuria = ≥2+ (proteinuria >40
mg/mg atau dipstik = 2+) mg/m2 LPB/jam) 3 hari berturut-turut dalam
2. Hipoalbuminemia < 2,5 g/dL 1 minggu
3. Edema • Relaps jarang: relaps kurang dari 2 x dalam 6
bulan pertama setelah respons awal atau
4. Dapat disertai hiperkolesterolemia > 200 kurang dari 4 x per tahun pengamatan
mg/dL
• Relaps sering (frequent relaps): relaps ≥ 2 x
• Patogenesis terjadi SN adalah kerusakan dalam 6 bulan pertama setelah respons
filter terhadap protein albumin di awal atau ≥ 4 x dalam periode 1 tahun
glomerulus ginjal (yang disebabkan berbagai • Dependen steroid: relaps 2 x berurutan
etiologi). Kerusakan ini mengakibatkan pada saat dosis steroid diturunkan
protein loss via urin (menimbulkan (alternating) atau dalam 14 hari setelah
proteinuria; hipoalbumin). Hilangnya protein pengobatan dihentikan
ini menyebabkan turunnya tekanan osmotik
sehingga timbul edema pitting. • Resisten steroid: tidak terjadi remisi pada
Hiperkolesterolemia merupakan kompensasi pengobatan prednison dosis penuh (full
terhadap turut hilangnya lemak (lipid loss) dose) 2 mg/kgbb/hari selama 4 minggu.
dari penyaringan glomerulus yang gagal
(lipid yang masuk ke ginjal akan diubah • Sensitif steroid: remisi terjadi pada
menjadi oval fat bodies). pemberian prednison dosis penuh selama 4
minggu
Tatalaksana SN (PPM IDAI)
• Medikamentosa • Suportif
Prednison dengan dosis - tirah baring
awal 60 mg/m2/hari atau 2 - diet protein normal (1,5-2
mg/kgbb/hari (maksimal 80 kgbb/hari)
mg/hari) dibagi 3 dosis
selama 4 minggu - diet rendah garam (1-2
dilanjutkan dengan 2/3 g/hari)
dosis awal dosis tunggal - diuretik
pagi selang sehari
(alternating) 4-8 minggu - jika hipertensi, tambah
obat hipertensi
- albumin 20-25% 1 g/kgbb
selama 2-4 jam atas indikasi
edema refrakter, syok atau
albumin < 1
Minimal change disease
• Idiopathic nephrotic syndrome — Idiopathic nephrotic
syndrome is the most common form of childhood
nephrotic syndrome, representing more than 90
percent of cases between 1 and 10 years of age and 50
percent after 10 years of age [3]. Idiopathic nephrotic
syndrome is defined by the association of a nephrotic
syndrome with renal biopsy findings of diffuse foot
process effacement on electron microscopy and
minimal changes (called minimal change disease
[MCD]), focal segmental glomerulosclerosis (FSGS), or
mesangial proliferation on light microscopy. It is unclear
whether these three light microscopic patterns
represent separate disorders or are a spectrum of a
single disease process
Jadi, penyebab pasien ini adalah…
A. Minimal change
1 disease
D. Obesitas yang dialami
2 oleh pasien
• Seorang wanita berusia 35 tahun
• P1A0
• mengompol setiap batuk dan lari sehingga
pasien menggunakan popok 3-4 kali/hari
• guru SMA
• IMT = 35
Faktor yang paling mungkin menyebabkan
keluhan mengompol ?
Tipe inkontinensia urin
Definisi : Gangguan kontrol buang air kecil
• Stress: berkaitan dengan peningkatan tekanan
intraabdomen seperti tertawa, bersin, batuk, naik tangga
• Urge : BAK involunter bersamaan dengan keinginan kencing
yang tidak bisa ditahan; disebabkan overaktifitas otot
detrusor yang menyebabkan kontraksi buli yang tidak dapat
ditahan (detrusor overactivity).
• Mixed : kombinasi stress dan urge
• Overflow incontinence: keadaan dimana terjadi kegagalan
pengosongan buli secara komplit akibat gangguan kontraksi
otot detrusor dan atau bladder outlet obstruction.
• Functional :ketidakmampuan untuk menahan BAK karena
alasan selain masalah neurourologi dan disfungsi LUT

Sumber : medscape
Faktor Risiko Inkontinensia urin
tipe stress
• Age > 40 th
• race/ethnicity  asia lebih jarang
• BMI > 30
• Diabetes
• Smoking
• Parity
• Riw. hysterectomy
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P
MC1363686/
Tatalaksana
• Stress incontinence: Pelvic floor physiotherapy, anti-
incontinence devices, and surgery
• Urge incontinence: Changes in diet, behavioral
modification, pelvic-floor exercises, and/or medications
and new forms of surgical intervention
• Mixed incontinence: Pelvic floor physical therapy,
anticholinergic drugs, and surgery
• Overflow incontinence: Catheterization regimen or
diversion
• Functional incontinence: Treatment of the underlying
cause
Jawaban Lainnya
• A. Berdiri lama  tidak pengaruh
• B. Usia  bila lebih > 40 th
• C. Pekerjaan Guru  tidak pengaruh
• E. Kebiasaan menggunakan popok  tidak
pengaruh
Jadi, faktor yang paling mungkin
pada pasien ini adalah…
2 D. Obesitas yang dialami
oleh pasien
3 C. Kriptorkismus

• tidak mempunyai anak sejak 5 tahun lalu


• skrotum kiri kosong
• benjolan pada inguinal kiri seukuran 3x5 cm
Kriptorkidismus
• Keadaan dimana testis tidak turun ke skrotum,
disebabkan oleh testis yang ektopik, tidak turun
sempurna, atrofi atau memang tidak ada
• Testis normalnya berada di rongga retroperitoneal
hingga kehamilan 28 minggu lalu akan turun sempurna
pada 40 minggu
• Komplikasi umum  keganasan testis dan infertilitas
• Tatalaksana  hormonal (sudah tidak dianjurkan lagi)
dan bedah
• Pasien ditunggu hingga usia 6 bulan, bila masih belum
turun, maka bedah dilakukan dalam waktu 1 tahun
setelahnya

Guideline AUA on cryptorchidism


Kriptorkismus: lokasi testis
1. Sepanjang jalur turunnya testis, mulai dari
retroperitoneal, tepat di bawah ginjal, hingga
cincin inguinal
2. Kanalis inguinalis (90%)
3. Ektopik (subkutan paha, perineum, skrotum
sebelahnya, kanalis femoralis)
4. Tidak berkembang (hipoplastik) atau abnormal
(disgenetik)
5. Tidak ada (anorchia)
Jawaban Lainnya
• A. Tumor epididimis  cukup jarang, biasanya jinak
• B. Tumor testis  tumor yang berasal dari sel
germinal/stroma testis, bisa seminoma/non
seminoma, benjolan teraba di testis, bila ganas ada
tanda umum kanker
• D. Epididimitis  nyeri di testis, phren sign (+)
• E. Torsio testis  nyeri akut di testis, phren sign (-)
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

3 C. Kriptorkismus
4 C. Gagal ginjal akut tahap
failure
• tidak ada BAK sejak kemarin
• diare dengan frekuensi mencapai 20 x/hari
• muntah 2x/hari
• TD 100/70 mmHg, nadi 110 x/menit, suhu
37,2 C dan laju napas 24 x/menit
• mata cowong, kulit kering, mulut kering,
pengisian vena jugularis (-) dan turgor
kembali sangat lambat
Diare akut  dehidrasi  hipovolemia 
gagal ginjal akut
Gagal Ginjal Akut (AKI)
• Perburukan fungsi ginjal yang cepat dan tiba-tiba,
ditandai dengan oligouira/anuria serta peningkatan
kreatinin. Biasanya disebabkan hipovolemik (karena
nekrosis tubular akut).
• Penyebab dapat dibagi menjadi:
• Pre renal
• Intrinsic Renal
• Post renal

Buku ajar IPD


Medscape
Diagnosis
Manifestasi klinis

• Oligo/anuria
• Azotemia
• Mual dan
muntah
• Sesak Napas
• Edema
• Kelelahan
• Dehidrasi
• Pruritus
Jawaban Lainnya
• A. Gagal ginjal akut tahap risk  UO < 0,5 ml/kgbb
selama 6 jam
• B. Gagal ginjal akut tahap injury  UO < 0,5
ml/kgbb selama 12 jam
• D. Gagal ginjal akut tahap loss  persisten selama
4 minggu
• E. Gagal ginjal kronis dengan gangguan ginjal akut
 persisten 3 bulan
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…
C. Gagal ginjal akut tahap
4 failure
5 A. ESWL

• batu di ginjal kiri seukuran 1x1 cm mengisi


pelvis renalis
Sumber : https://www.auanet.org/education/kidney-stones.cfm
Option for Stone Intervention
No. Jenis Intervensi Indikasi
1. Oral stone Batu asam urat (via alkalinisasi urin)
dissolution
2. ESWL Batu ginjal dengan diameter terbesar < 3 cm yang
(extracorporeal terlihat jelas pada foto polos abdomen
shock wave Bagus untuk batu ureter proksimal
lithotripsy) Kurang berhasil untuk batu ginjal yang ada di kutub
bawah
3. Ureteroscopy Untuk batu ureter distal
Bisa dilakukan untuk batu ginjal yang ada di kutub bawah
4. PCNL (percutaneus Batu ginjal dengan diameter terbesar > 3 cm lokasi
nephrolitothomy) manapun
Bisa dilakukan untuk batu ginjal yang ada di kutub bawah
5. Open/laparoscopic minimally branched staghorn stones in the renal pelvis of
lithotomy complex collecting systems
excessive morbid obesity
where ESWL and PNL are not feasible

Sumber : https://www.auanet.org/education/kidney-stones.cfm
Jawaban Lainnya
• B. Percutaneus nephrostomy = PCNL
• C. Open nephrostomy = open lithotomy
• D. Ureteroscopy
• E. Anatropic nephrolithotomy  for large multiple-
branched staghorn calculi with infundibular
stenosis.
Jadi, tatalaksana pasien ini adalah…

5 A. ESWL
6 E. Uretra

• kencing bercabang  kemungkinan yang


bermasalah adalah struktur terakhir dari
saluran kemih
• riw. kencing bernanah berulang dan telah
sembuh  kemungkinan ada striktur
Striktur Uretra
• Umum ditemukan pada laki-laki
dibanding wanita
• Dapat berupa congenital atau
acquired (kebanyakan karena
infeksi atau trauma)
• Gejala : sulit BAK, retensi urin,
kencing bercabang (spraying or
double stream), postvoiding
dribbling
• Komplikasi : prostatitis, reflux,
hidronefrosis, gagal ginjal, fistula
uretra, abses periuretra
• Tx : dilatasi mekanik, uretrotomi,
surgical reconstruction

Sumber : smith urology


Jawaban Lainnya
• A. Ginjal  bukan berkarakteristik kencing
bercabang
• B. Ureter  bukan berkarakteristik kencing
bercabang
• C. Vesica urinaria  bukan berkarakteristik kencing
bercabang
• D. Prostat  bukan berkarakteristik kencing
bercabang
Jadi, struktur yang mengalami
kelainan pada pasien ini adalah…
6 E. Uretra
7 D. CT Scan

• sakit pinggang di sebelah kiri


• pernah mengalami kondisi serupa dan
terdiagnosis batu
Baku emas?
Batu pada Pemeriksaan X-Ray
• Calcium containing stones are radiopaque
• calcium oxalate +/- calcium phosphate
• struvite (triple phosphate) - usually opaque but variable
• pure calcium phosphate
• Lucent stones include
• uric acid
• cystine
• Indinavir stones
• pure matrix stones
Pilihan Penunjang
• Tujuan pemeriksaan • Pemeriksaan yang ada:
imaging pada kasus • BNO
batu saluran kemih • IVP
• Menentukan adanya • USG
batu • CT scan
• Evaluasi komplikasi
• Estimasi passage batu
• Pilihan terbaik: CT scan
helical tanpa kontras
• Konfirmasi passage batu
• Sensitivitas dan
• Menilai beratnya batu spesifitas paling baik
dan aktivitas gangguan
yang disebabkan batu • sensitivity of 94-97%
and a specificity of 96-
100%
http://emedicine.medscape.com/article/38199
3-overview
Jawaban Lainnya
• A. MRI ginjal  tidak dianggap baku emas
• B. BNO – IVP  bukan gold standard
• C. USG Ginjal  hidronefrosis, gagal ginjal,
pemeriksaan awal
• E. Biopsi Ginjal  ke arah massa tumor
Jadi, pemeriksaan baku emas pasien
ini adalah…
7 D. CT Scan
8 E. Varikokel

• Laki-laki, belum mempunyai anak selama 3


tahun  infertil
• kadang terasa tidak nyaman di kantong pelir
• Analisa semen : konsentrasi 10 juta/cc,
morfologi normal 3%, motilitas progresif
30%  oligoteratoastenozoospermia
Kemungkinan kelainan pada pasien tersebut
adalah?
Analisis Semen WHO 2010
Parameter Cut Off
Volume semen (ml) 1,5
Konsentrasi sperma (106/ml) 15
Jumlah sperma total (106/ejakulat) 39
Motilitas progresif (%) 32
Motilitas total (%) 40
Vitalitas (live sperms, %) 58
Morfologi normal (%) 4
pH ≥7,2
Leukosit (106/ml) <1
MAR/Immunobead test (%) <50

Sumber : WHO Human Semen


Analysis, 2010
Varikokel
• Pelebaran vena (varicose) pada skrotum
• Terjadi pada 15-20% laki-laki dan 40% pada laki-laki
infertil
• Keluhan utama  sulit mendapatkan keturunan
• Biasanya asimptomatik
• Ciri khas  bag of worm pada palpasi testis
(gambaran kantung cacing)
• Infertilitas terjadi diduga karena varikokel
menaikkan temperatur testis sehingga mengganggu
kualitas sperma
Advancefertility.com
Hidrokel vs Varikokel

Hidrokel Varikokel
• Biasanya asimptomatik, • Asimptomatik, namun
hanya teraba testis berhubungan dengan
membesar dan tidak infertilitas dan
simetris terkadang bisa nyeri
• Testis teraba skrotal
• Tes transiluminasi (+) • Teraba kantong cacing
• Tes transiluminasi (-)
Varikokel
Jawaban Lainnya
• A. Obstruksi vas deferens bilateral  bisa infertil
hingga azoospermia, jarang, nyeri (-)
• B. Bilateral agenesis vas deferens  kongenital,
infertil, hingga azoospermia, nyeri (-)
• C. Orchitis  riw. Mumps +, nyeri skrotum,
demam, infertil (-)
• D. Epididimitis  nyeri, phren +, kremaster +,
infertil (-)
Jadi, kemungkinan diagnosispasien
ini adalah…
8
E. Varikokel
9 A. Nefritis lupus

• bengkak seluruh tubuh


• Riwayat SLE (+)
• Hb 7, ureum 150, Cr 10 mg/dl, ANA (+),
dsDNA (+), C3-C4 menurun, proteinuria +++,
darah samar ++, leukosit 15/lpb, eritrosit
25/lpb.
Nefritis lupus
• Pada kasus didapatkan:
• Edema anasarka, malar rash, riwayat SLE, ANA (+), dsDNA (+), C3-C4
turun
• Hipertensi, Proteinuria, Hematuria, Penurunan fungsi ginjal (Ur dan
Cr meningkat)
• Dipikirkan pada ada sindrom nefritik pada kasus ini.
Kemungkinan etiologi sindrom nefritik adalah lupus (SLE)
• Jawab: Nefritis lupus
Nefritis Lupus
• Patogenesis: pembentukan deposit kompleks imun
anti-dsDNA. Deposit terjadi di mesangium dan ruang
subendotelial yang terletak proximal dari GBM.
• Klasifikasi
• Minimal mesangial lupus nephritis (class I)
• Mesangial proliferative lupus nephritis (class II)
• Focal lupus nephritis (class III)
• Diffuse lupus nephritis (class IV)
• Membranous lupus nephritis (class V)
• Advanced sclerosing lupus nephritis (class VI)
Jawaban Lainnya
• B. IgA nefropati  deposisi antibodi IgA di
glomerulus, episodic hematuria 1-2 hari setelah
infeksi URT atau GIT atau UT, berasosiasi dengan
HSP
• C. Berger disease = IgA nephropathy
• D. Toksisitas tenofovir terkait dengan konsumsi
obat-obatan tenofovir pada pasien HIV/AIDS
• E. NTA  kondisi akut akibat hipotensi / obat-
obatan nefrotoksik akut
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

9 A. Nefritis lupus
10 A. Torsio testis

• nyeri pada buah pelir


• mendadak saat bangun tidur
• testis yang tidak simetris, phren sign (-),
refleks kremaster (-)
Diagnosis ?
Torsio Testis
• Dipikirkan diagnosis pada
kasus ini adalah torsio testis
(“bell-clapper deformity”)
• Merupakan satu kegawatan
dalam bidang urologi
• Insidens tertinggi saat baru
lahir dan usia pubertas
• Dapat disertai gejala mual
dan muntah
• Posisi testis cenderung
horizontal (dibandingkan
vertikal pada kondisi
normal)
Diagnosis Banding Scrotal Pain
Pemeriksaan Fisik terkait Nyeri
Testis Akut
• Phren sign
• Refleks Kremaster
• Elevasi testis akan
mengurangi nyeri pada • Positif pada epididimitis
epididimitis, tidak pada • Negatif pada torsio
torsio testis testis
Jawaban Lainnya
• B.Epididimitis  phren sign +, kremaster +
• C.Hidrokel  transiluminasi +
• D.Varikokel  kantung cacing +
• E.Omfalokel  protrusi usus dilapisi peritoneum
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

10 A. Torsio testis
11 B. Repair laparoskopi
• kecelakaan sepeda motor dan
perutnya terbentur stang motor
saat sedang menahan BAK  buli
penuh
• distensi abdomen (+)
• nyeri suprapubik (+)
• saat dipasang kateter keluar urin
bercampur darah sebanyak 500 cc.
• Foto BNO menunjukkan
• gambar sebagai berikut :
Ruptur Buli
Ruptur Buli Ekstraperitoneal Ruptur Buli Intraperitoneal
Paling sering terjadi Lebih jarang
Berasosiasi dengan fraktur pelvis Berasosiasi dengan cedera langsung
(sudden force) pada kandung kemih yang
penuh
Flame shaped ekstravasasi kontras ke Organ intraperitoneal dibatasi kontras
regio obturator/ ruang prevesicular
Retzius
Tatalaksana : kateter foley 7-14 hari Tatalaksana : repair laparoskopi

Sumber : medscape
Jadi, tatalaksana pasien ini adalah…

11 B. Repair laparoskopi
12 D. Skizoafektif
• tidak bisa tidur dengan nyenyak
• Tiap malam selalu merapikan tempat tidurnya
sekaligus membongkar-bongkar lemari
pakaiannya
• mencari pakaian yang paling bagus untuk
dipakai di hari pernikahannya dengan Michael
Jackson
• ia dapat mendengarkan suara Michael Jackson
yang sedang bernyanyi di telinganya sejak 2
bulan lalu
• Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang
disangkal oleh pasien.
Gangguan Skizoafektif
• Diagnosis ditegakkan apabila gejala-gejala definitif
skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama
menonjol pada saat bersamaan, atau dalam
rentang beberapa hari sesudah yang lain dalam
satu periode yang sama
• Episode penyakit tidak memenuhi kriteria
skizofrenia maupun episode manik atau depresif
• Jenis skizoafektif:
• Gangguan skizoafektif tipe manik
• Gangguan skizoafektif tipe depresi
• Gangguan skizoafektif tipe campuran

Sumber: Buku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ III


Pilihan Lainnya
Gangguan Afektif Bipolar
• Gangguan bersifat episode berulang (sekurang-
kurangnya 2 episode)
• Afek dan tingkat aktivitas pasien jelas terganggu 
pada waktu tertentu peningkatan afek dan
penambahan energi dan aktivitas (mania atau
hipomania), dan pada lain waktu penurunan afek
dan pengurangan energi dan aktivitas (depresi)
• Khas penyembuhan sempurna antar episode

Referensi: Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ - III


SKIZOFRENIA
Diagnosis
• Minimal 2 dari gejala : waham, halusinasi, bicara tidak teratur,
perilaku tidak teratur atau katatonik, gejala negatif (afek datar,
kehilangan gairah)
• Atau satu gejala ini: waham bizarre, halusinasi auditorik
dimana suara mengkomentari perilaku pasien terus, atau
halusinasi auditorik dimana dua atau lebih suara berbicara
satu sama lain
• Gejala lebih dari satu bulan
• Fungsi sosial atau pekerjaan terganggu
Tatalaksana
• Antipsikotik gen. 1: chlorpromazine, haloperidol
• Antipsikotik gen. 2: aripiprazole, clozapine, olanzapine,
risperidone

Referensi: Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ - III


Jawaban Lainnya
• A. Bipolar tipe I  mania
• B. Bipolar tipe II  hipomania dan depresi mayor
• C. Skizofrenia  waham, halusinasi
• E. Gangguan mood mania dengan ciri psikotik 
gangguan mood muncul terlebih dahulu
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

12 D. Skizoafektif
C. Retardasi Mental
13 Sedang
• Anak dengan masalah belajar dan aktivitas
sehari-hari
• IQ = 49

• Diagnosis kasus ini?


Retardasi Mental
• Suatu keadaan perkembangan jiwa yang terhenti atau
tidak lengkap, ditandai oleh hendaya ketrampilan
selama masa perkembangan, sehingga
mempengaruhi tingkat kecerdasan secara menyeluruh
 dapat terjadi dengan / tanpa gangguan jiwa/fisik
lainnya
• Klasifikasi menurut IQ
• Ringan/mild 50-69  moron
• Sedang/moderate 35-49  imbisil
• Berat/severe 20-34  imbisil
• Sangat berat/profound < 20  idiot

Buku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ-III


Jawaban Lainnya
• A. Retardasi mental borderline
• B. Retardasi mental ringan  50-69
• D. Retardasi mental berat  20-34
• E. Retardasi mental sangat berat  < 20
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…
C. Retardasi Mental
13 Sedang
14 B. Vaginismus

• nyeri saat berhubungan seksual


• suami pasien merasa sulit sekali melakukan
penetrasi dan ketika berhasil penis terasa
sangat terjepit
• takut melakukan hubungan seksual karena
takut nyeri, berdarah dan robek pada daerah
kemaluannya
• Hasil pemeriksaan normal
Vaginismus
• Istilah yang digunakan untuk kekejangan/kekakuan otot
vagina involunter yang terjadi secara rekuren atau
persisten setiap kali akan di penetrasi saat
berhubungan seksual
• Etiologi : pemikiran bahwa vagina terlalu kecil, negative
thinking tentang hubungan seksual, riwayat sexual
abuse sebelumnya, hubungan seksual pertama yang
menyakitkan, relationship problems, takut akan
kehamilan
• Tx : sex therapy, counseling, brief dynamic
psychoanalysis, CBT, vaginal trainers, relaxation
techniques
Sumber : nhs.uk
Jawaban Lainnya
• A. Vulvodynia  sensasi panas atau nyeri pada
vagina tanpa adanya kontak kulit/seksual atau
tanda infeksi
• C. Dispareunia  nyeri sebelum, saat atau setelah
berhubungan seksual ; umbrella term
• D. Vulvar vestibulitis
syndrome/vestibulodynia/vestibular adenitis
nyeri saat penetrasi, nyeri tekan pada regio
vestibuli vulvar, eritema +
• E. Sistitis  Infeksi saluran kemih, nyeri tekan
suprapubik +, anyang-anyangan
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

14 B. Vaginismus
15 B. Episode depresi sedang

• insomnia
• mengalami kegagalan bisnis
• malas bekerja
• menarik diri dari lingkungannya
• malas untuk makan
• malas berhubungan seksual dengan istri
• ia tidak memiliki ide bunuh diri
Klasifikasi Depresi PPDGJ
GEJALA UTAMA GEJALA TAMBAHAN
0 Mood depresif (selalu murung,
menangis)
0 Lelah, energi menurun, tidak 0 Konsentrasi berkurang
bersemangat beraktivitas 0 Percaya diri berkurang
0 Minat dan kegembiraan hilang 0 Rasa bersalah dan tidak
berguna
0 Pandangan masa depan
0 KASUS suram
0 Depresi sedang ada 0 Ide bunuh diri
gangguan dalam melakukan
kegiatan sosial/pekerjaan 0 Tidur terganggu
0 tanpa gejala psikotik 0 Nafsu makan kurang
Sumber: Panduan pelayanan departemen psikiatri FKUI
Depresi
• Gangguan suasana perasaan berupa mood yang
turun, berlangsung minimal 2 minggu.
• MLM  M-ood turun, L-elah terus, M-inat hilang
• Klasifikasi:
• Ringan: gangguan ringan dalam keseharian
• Sedang: gangguan dalam beberapa aspek kehidupan,
biasanya muncul beberapa gejala somatis seperti
gangguan seksual, keluhan tubuh, sakit kepala, dll.
• Berat: biasanya ada gejala psikotik (waham, halusinasi)
atau upaya bunuh diri
Jawaban Lainnya
• A. Episode depresi ringan  gangguan ringan
dalam keseharian
• C. Episode depresi berat  ada ide bunuh diri
• D. Siklotimia  ketidakstabilan suasana perasaan,
banyak periode depresi ringan dan elasi ringan
• E. Distimia  persistent depressive disorder
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

15 B. Episode depresi sedang


B. Gangguan stres pasca
16 trauma
• cemas, jantung berdebar-debar dan
berkeringat ketika berada di dalam mobil
sejak 2 bulan
• setelah pasien mengalami kecelakaan.
• sering kaget dan takut ketika melihat mobil
warna merah
PTSD
• Terjadi pasca mengalami atau melihat kejadian
traumatis
• Rasa takut yang berlebihan, nightmare
• Kondisi menetap minimal selama 1 bulan
• Sering terjadi flashback dari kondisi yang traumatis

Sumber: PPDGJ + Medscape


Jawaban Lainnya
• A. Gangguan cemas menyeluruh  khawatir
berlebihan terhadap berbagai hal
• C. Gangguan panik  tiba-tiba palpitasi, sesak
nafas, ingin mati
• D. Gangguan stres akut  stressor +, onset cepat
misal 1 jam setelah ada stress
• E. Fobia sosial  takut tampil didepan umum, takut
dinilai
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…
B. Gangguan stres paska
16 trauma
17 C. Skizofrenia herbefrenik

• sering terlihat tertawa dan bicara sendiri


sejak 3 bulan lalu
• mengatakan mempunyai teman yang
selalu bercanda dengan dirinya
• sering berpenampilan mencolok dengan
berdandan aneh
Apakah kemungkinan diagnosis ?
Skizofrenia
Diagnosis
• Minimal 2 dari gejala : waham, halusinasi, bicara tidak
teratur, perilaku tidak teratur atau katatonik, gejala
negatif (afek datar, kehilangan gairah)
• Atau satu gejala ini: waham bizarre, halusinasi auditorik
dimana suara mengkomentari perilaku pasien terus, atau
halusinasi auditorik dimana dua atau lebih suara
berbicara satu sama lain
• Gejala lebih dari satu bulan
• Fungsi sosial atau pekerjaan terganggu
Tatalaksana
• Antipsikotik gen. 1: chlorpromazine, haloperidol
• Antipsikotik gen. 2: aripiprazole, clozapine, olanzapine,
risperidone
Sumber: PPDGJ + Medscape
Klasifikasi Skizofrenia
• Paranoid: waham kejar/rujukan dan halusinasi
• Herbefrenik: perilaku dan bicara tidak teratur, aneh, tertawa
sendiri
• Katatonik: mengambil posisi tubuh yang aneh, reaksi terhadap
lingkungan berkurang (stupor), mutisme, menolak untuk
bergerak (negativisme)
• Tak terinci: tidak memenuhi paranoid, hebefrenik, ataupun
katatonik
• Residual: ada riwayat diagnosis skizofrenia di masa lalu, tapi
sekarang hanya tinggal gejala negatifnya saja.
• Simpleks: hanya berupa gejala negatif (penarikan diri dari
lingkungan), tidak ada riwayat skizofrenia di masa lalu

Sumber: PPDGJ + Medscape


Obat anti psikosis
No. Obat Sediaan Dosis anjuran
1. Haloperidol Tablet 0,5 mg, 1,5 mg, 5 5-15 mg/hari
mg
Injeksi 5 mg/ml
2. Risperidon Tablet 1, 2, 3 mg 2-6 mg/hari
3. Chlorpromazin Tablet 25 dan 100 mg, 150-600
Injeksi 25 mg/ml mg/hari
4. Olanzapin Tablet 5 mg, 10 mg 5-20 mg/hari
Jawaban Lainnya
• A. Skizofrenia paranoid  waham
curiga/kejar/rujukan
• B. Skizofrenia katatonik  posisi tubuh aneh
• D. Skizofrenia residual  ada riwayat diagnosis
skizofrenia di masa lalu, tapi sekarang hanya tinggal
gejala negatifnya saja
• E. Gangguan psikotik akut  kurang dari 1 bulan
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

17 C. Skizofrenia herbefrenik
18 E. Halusinasi Kinestetik

•Merasa anggota tubuh dapat bergerak


sendiri, yang sebenarnya sudah diamputasi
sejak 5 bulan yang lalu
• Pasien tidak bisa menerima kenyataan
• merasa tungkai kanannya masih ada serta
bisa digerakkan  phantom limb
Halusinasi
• Definisi : gangguan penyerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya
rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan
dimana terjadi saat individu sadar dengan baik
• Jenis :
1. Halusinasi penglihatan (visual, optik ) : merasa melihat sesuatu objek
padahal tidak ada
2. Halusinasi pendengaran (auditif, akustik) : perasaan mendengar
suara-suara
3. Halusinasi penciuman (olfaktorik) : merasa mencium sesuatu aroma
atau bau
4. Halusinasi pengecapan (gustatorik) : merasa mengecap sesuatu rasa
tetapi tidak ada dalam mulutnya
5. Halusinasi peraba (taktil) : merasa diraba, disentuh, ditiup atau
seperti ulat bergerak ditubuhnya
6. Halusinasi kinestetik : merasa badannya bergerak dalam sebuah
ruang, anggota badannya bergerak  phantom limb
Jawaban Lainnya
• A. Halusinasi olfaktori  penciuman
• B. Halusinasi visceral  seperti timbul rasa-rasa
tertentu dalam organ tubuhnya
• C. Halusinasi gustatorik  pengecapan
• D. Halusinasi taktil  raba, seperti ada yang
bergerak-gerak di kulit
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

18 E. Halusinasi Kinestetik
19 D. Gangguan dismorfik
tubuh
• merasa penampilan tidak menarik
• merasa lebih jelek di bandingkan saudara
perempuannya
• berniat mengoperasi wajahnya terutama
bagian hidungnya karena dirasa kurang
mancung
• pernah menjuarai kontes kecantikan di
kotanya
Diagnosis ?
• Gangguan somatisasi: banyak keluhan fisik pada
berbagai organ, berulang, dan sering berubah-
ubah. Tidak ada kelainan saat pemeriksaan, selama
minimal 6 bulan
• Tx: dapat diberikan SSRI seperti fluoksetin, psikoterapi
• Hipokondriasis: pasien percaya bahwa dia
menderita suatu penyakit tertentu ("saya sakit
kanker dok'), dan tetap kukuh walaupun sudah
dibuktikan tidak ada kelainan  doctor shopping

Sumber : Buku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ - III


Gangguan Somatoform
• Malingering
– Pura-pura sakit dengan tujuan eksternal, seperti malas
kerja atau mendapatkan narkoba  bukan penyakit
• Factitious disorder
– Pura-pura sakit karena ingin mendapat perhatian atau
perawatan, bukan karena tujuan eksternal  penyakit
– Penyakit psikosomatik
– Penyakit-penyakit fisik yang memiliki aspek mental (co/
hipertensi dengan stres)  pasiennya beneran sakit,
dan psikologis memengaruhi penyakit tersebut

Sumber : Buku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ - III


Jawaban Lainnya
• A. Gangguan konversi  keluhan neurologis yang
tidak dapat dijelaskan
• B. Gangguan somatisasi  banyak keluhan
• C. Gangguan hipokondriasis  yakin dirinya
terkena diagnosis tertentu
• E. Gangguan penyesuaian  ada stressor akut
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…
D. Gangguan dismorfik
19 tubuh
20 C. Benztropin PO
• sering berbicara sendiri, gelisah, tidak mau
makan
• sudah minum obat yang diberikan dokter
• Setelah minum obat, pasien mengeluhkan
badan terasa kaku, terutama di bagian leher.

• Tatalaksana yang tepat adalah...


Efek Samping Ekstrapiramidal
Anti psikotik tipikal (contoh: haloperidol) merupakan
antagonis dopamin (mem-blokade dopamin pada
reseptor pasca-sinaptik neuron di otak, khususnya di
sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal). Efek samping
berupa gangguan ekstrapiramidal, meliputi:
• Akathisia: perasaan gelisah yang menyebabkan pasien
tidak bisa diam (restless leg syndrome).
• Distonia: kontraksi spastis otot (bisa terjadi di mata,
leher, punggung, dan lain-lain)
• Diskinesia tardif: gangguan gerakan involunter
(mioklonus, tik, korea, dll.)  efek samping irreversible
• Sindrom Parkinson: tremor, bradikinesia, rigiditas

Sumber: Buku Panduan Penggunaan Klinis Obat Psikotropik


Sindroma ekstrapiramidal terkait
penggunaan antipsikotik
Akut / Tardif Gejala Tatalaksana
DISTONIA Dapat akut maupun Torsi, twisting, Benztropin /
kronis (tardif) kontraksi, spasme difenhdiramin (efek
otot, krisis okulogirik antikolinergik)
AKATISIA Dapat akut maupun Kaki tidak dapat diam Lorazepam,
kronis (tardif) propanolol,
difenhdiramin
PSEUDO-PARKINSON Dapat akut maupun Tremor, rigiditas, Benztropin, ganti
kronis (tardif) akinesia/bradikinesia anti-psikotik
(TRAP)
DISKINESIA TARDIF Gerakan mengecap- Prognosis buruk,
(= tardive dyskinesia) ngecap mulut ganti antipsikotik jadi
klozapin dapat
dipertimbangkan

Toronto Notes, 2016


Jawaban Lainnya
• A. Simptomatik plus ganti antipsikotik dengan klozapin
oral  hanya diindikasikan pada kondisi skizofrenia
yang tidak merespons dengan pengobatan standar,
mengingat efek samping neutropenia yang berbahaya
• B. Amantadin PO  untuk kasus sindroma parkinson
• C. Benztropin PO
• D. Levodopa + Bensazerid PO  untuk kasus sindroma
parkinson
• E. Domperidon PO  antiemetik, jarang/tidak
digunakan untuk kasus distonia akut
Jadi, tatalaksana pasien ini adalah…

20 C. Benztropin PO
21 B. Defisiensi Fe

• Anak suka makan batu, arang, kuku, dia juga


suka wangi minyak tanah

Diagnosa yang tepat terkait dengan pica


Temuan yang sering menyertai?
PICA
• Kebiasaan makan benda-benda yang aneh seperti
batu, cat, kertas
• Diduga berkaitan dengan kondisi defisiensi besi
• Sering pada anak, tetapi bisa terjadi juga pada
orang dewasa (sering pada orang yang sedang
menjalani diet ketat atau pada wanita hamil)
• Terapi: CBT, psikoterapi, mengobati penyebab
(misal mengobati anemia defisiensi besi)
Jawaban Lainnya
• A. Kondisi psikiatri lain, seperti kleptomania 
tidak langsung terkait
• B. Defisiensi Fe
• C. Defisiensi sianokobalamin  tidak langsung
terkait
• D. Penyakit jantung bawaan (patent ductus
arteriosus)  tidak langsung terkait
• E. Gangguan perkembagan pervasif, seperti
autisme  tidak langsung terkait
Jadi, kondisi terkait pasien ini
adalah…
21
B. Defisiensi Fe
22 C. Somnambulisme
• pasien terlihat tidur sambil berjalan keluar
dari kamarnya
• tidak tahu alasannya berjalan keluar kamar
• tidak bermimpi apa-apa
Diagnosis yang paling mungkin?
Gangguan Tidur
PARASOMNIA
• Sleep terror: pasien terbangun mendadak dari tidur
sambil berteriak ketakutan, tapi dia tidak mengingat ada
mimpi
• Somnambulisme: berjalan atau beraktivitas sambil tidur
BEDAKAN Narkolepsi dan hipersomnia:
Narkolepsi: Serangan kantuk mendadak yang bisa terjadi
berkali-kali dalam sehari. Namun, di luar serangan,
pasien tidak merasa mengantuk. Bisa disertai katapleksi,
paralisis tidur, dan halusinasi hipnagogik
Hipersomnia: sering merasa mengantuk meskipun
kuantitas dan kualitas tidur di malam hari optimal.

Sumber: Buku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ - III


Jawaban Lainnya
• A. Nightmare  ingat mimpinya
• B. Insomnia  sulit tidur (early, middle, late)
• D. Halusinasi hipnagogik  halusinasi sebelum
tidur
• E. Night terror  tidak ingat mimpinya
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

22 C. Somnambulisme
E. Gangguan
23 Penyesuaiain
•Anak 13 th
•murung sejak 2 bulan
•tidak nafsu makan
•enggan berangkat ke sekolah
•terlihat malas belajar
•cenderung menyendiri
•tidak mau bermain dengan teman barunya
•terjadi sejak ia pindah sekolah
•Sebelumnya, anak yang ceria dan punya banyak
teman
Gangguan yang dialami?
Gangguan Penyesuaian
• Akibat respon maladaptif, atau tidak sehat,
• terhadap peristiwa kehidupan yang berubah atau
kesedihan  stress
• Rendahnya tingkat adaptasi kemudian
menyebabkan perkembangan gejala emosional
atau perilaku
• Adanya stressor  perubahan prilaku. Jika stressor
dihilangkan, kondisi kembali ke keadaan semula
Jawaban Lainnya
• A. Kepribadian antisosial  melanggar peraturan
• B. Kepribadian skizoid  dari awal suka menyendiri
• C. Gangguan cemas  cemas berlebihan
• D. Fobia sosial  dari awal grogi menghadapi
publik
Jadi, diagnosis yang tepat adalah…

23 E. Gangguan penyesuaian
B. Menyarankan pasien mengurus
24 kartu kepesertaan BPJS kesehatan
non-PBI
• memiliki penyakit asma yang sering kambuh
• tidak memiliki jaminan kesehatan
• wiraswasta dengan pendapatan sekitar 7
juta rupiah per bulannya
Apa yang sebaiknya dilakukan oleh dokter
terhadap pasien?
http://www.jkn.kemkes.go.id
http://www.jkn.kemkes.go.id
Jawaban Lainnya
• A. Meminta pasien berobat ke klinik non-BPJS karena
pelayanan lebih baik untuk pasien umum yang
membayar sendiri  tidak pengaruh, kepesertaan BPJS
bersifat wajib
• C. Menyarankan pasien mengurus kartu kepesertaan
BPJS kesehatan PBI pasien bukan warga miskin
• D. Menyuruh pasien meminta kartu JAMKESDA pada
pengurus daerah setempat  pasien bukan warga
miskin
• E. Menolak melayani pasien karena klinik bekerja sama
dengan BPJS  klinik yang bekerja sama dengan BPJS
juga boleh melayani non-BPJS
Jadi, yang seharusnya dilakukan
dokter adalah…

B. Menyarankan pasien mengurus kartu


24 kepesertaan BPJS kesehatan non-PBI
25 C. Kapitasi

• mengutamakan pencegahan agar biaya yang


dikeluarkan sedikit dengan cara mengurangi
mordibitas penyakit
Sistem pembayaran apa yang sesuai?
Sistem Pembiayaan Jasa
Kesehatan
• Fee for service : pembayaran jasa kesehatan berasal
dari uang pasien sendiri sesuai dengan besarnya
pelayanan yang diberikan oleh dokter
• Sistem Pembiayaan Kapitasi : sistem pembiayaan
pelayanan kesehatan yang dilakukan di muka
berdasarkan jumlah tanggungan kepala per suatu
daerah tertentu dalam kurun waktu tertentu tanpa
melihat frekuensi kunjungan tiap kepala
tersebut. Budget yang diterima tersebut akan dikelola
oleh dokter tersebut untuk meningkatkan kualitas
kesehatan warga di wilayah cakupannya baik melaui
tindakan pencegahan (preventive), pengobatan
(curative) maupun rehabilitasi.
Sistem Pembiayaan Jasa
Kesehatan
• Gaji : sang dokter akan menerima penghasilan tetap di tiap
bulannya sebagai balas jasa atas layanan kesehatan yang
telah diberikan. Termasuk di dalamnya sistem pembayaran
pada penyedia layanan kesehatan yang bekerja di instansi
dimana dokternya dibayarkan berdasar gaji bulanan di
instansi tersebut, bukan dari jenis layanan kesehatan yang
diberikannya.
• Sistem reimbursement: sistem penggantian biaya kesehatan
oleh pihak perusahaan berdasar layanan kesehatan yang
dikeluarkan terhadap seorang pasien. Metode ini pada
dasarnya mirip dengan fee for service, hanya saja dana yang
dikeluarkan bukan oleh pasien, tapi pihak perusahaan yang
menanggung biaya kesehatan pasien, namun berbeda
dengan kapitasi karena metode ini melihat jumlah
kunjungan dan jenis layanan yang diberikan oleh provider.
Kelebihan dan Kekurangan masing-
masing sistem pembiayaan
Jawaban Lainnya
• A. Fee for service  membayar sesuai besarnya
pelayanan yang diberikan
• B. Reimbursement  diganti oleh kantor/pihak
ketiga sesuai besarnya pelayanan yang diberikan
• D. Anggaran
• E. Gaji  uang bulanan, tidak dipengaruhi besarnya
pelayanan/jumlah kunjungan
Jadi, jenis pembayaran yang paling
tepat adalah…

25 C. Kapitasi
C. Gelombang P rendah, lebar, dan
26 memiliki cekungan pada lead II

• Laki-laki, 51 tahun  sesak napas memberat


saat aktivitas
• Sesak sejak 4 bulan lalu
• Riwayat HT sejak 10 tahun lalu
• PF: TD 160/100 mmHg, laju napas 30
x/menit
• Dx: Hypertensive heart disease

• Gambaran EKG?
Hypertensive heart disease
• Komplikasi HT pada jantung
• Manifestasi klinis berupa CHF dengan/tanpa LVH
• Pada HHD terjadi gagal jantung kiri, yang diawali
dengan LVH  lama-lama menjadi LAE juga  P
mitral
Lily, 2011
Life in the fast lane
Life in the fast lane
Jawaban Lainnya
• A. ST elevasi pada lead II, III, avf  STEMI inferior
• B. ST depresi dan inversi simetris gelombang T pada
lead V5 dan V6  NSTEMI lateral
• D. Interval PR lebih dari 0.2 detik  AV blok derajat
1, keluhan asimptomatik
• E. Rasio gelombang R dan S pada lead V1 lebih dari
1  RVH, bisa mengarah ke gejala kongesti
Jadi, gambaran EKG adalah…
C. Gelombang P rendah, lebar, dan
26 memiliki cekungan pada lead II
27 D. Norepinefrin

• 55 tahun  penurunan kesadaran.


• Riw nyeri dada kiri sebelumnya dan
hipertensi tidak terkontrol.
• TD: 60/palpasi, HR: 120 x/menit, RR: 22
x/menit, dan akral dingin.
• Dx  syok kardiogenik

• Terapi?
Jenis shock
• Shock hipovolemik : kehilangan cairan intravaskular, ec
: diare, perdarahan (shock hemoragik), dll
• Shock kardiogenik : kegagalan pompa jantung, ec :
infark miokardium, gagal jantung, dll
• Shock distributif : terjadi vasodilatasi pembuluh darah,
ec : anafilaktif (shock anafilaktik), trauma medula
spinalis (shock neurogenik), infeksi sistemik (shock
sepsis), dll
• Shock obstruktif : terdapat gangguan aliran balik darah
ke jantung, ec : tamponade jantung, tension
pneumothorax, dll
Tatalaksana Utama
Jenis Syok Tatalaksana
Hipovolemik Resusitasi cairan
Kristaloid (NaCl/RL) 10- 20 ml/kgBB bolus
cepat
Septik Resusitasi cairan
Vasokonstriktor (norepinefrin/dopamin)
Antibiotik spektrum luas
Kardiogenik Obat inotropik (seperti dopamin,
dobutamin, norepinefrin)
Anafilaktik Resusitasi cairan
Epinefrin
Kortikosteroid
Sumber : AHA guidelines
Jawaban Lainnya
• A. Kristaloid 20 cc/kg secepatnya  syok
hipovolemik
• B. Dobutamin  jika TD sistol 70-100 tanpa tanda
syok
• C. Dopamin  jika TD sistol 70-100 dengan tanda
syok
• E. Epinefrin  syok anafilaktik
Jadi, terapi pasien ini adalah…

27 D. Norepinefrin
28 C. Gagal jantung kongestif
• Laki-laki, 70 tahun  sesak napas sejak 1
bulan
• Sesak memberat bahkan saat mandi, sulit
tidur, kerap terbangun di malam hari, tidur
dengan 4 bantal  tanda2 kongesti, NYHA
III
• PF: JVP meningkat, ronki basal kedua paru,
pitting edema  kongesti

• Diagnosis?
Gagal Jantung Kongestif
• Kegagalan jantung memompa darah memenuhi
metabolic demands
• Terbagi menjadi gejala gagal jantung kiri & gagal
jantung kanan
• Pada rontgen dapat ditemukan pembesaran jantung
kiri/kanan (kardiomegali), marker pro BNP >>>
• Echo dapat dilakukan untuk membedakan HF sistolik
(EF turun) atau HF diastolic (EF normal)
Lily, 2011
Jawaban Lainnya
• A. Cor pulmonal  riw. PPOK, gagal jantung kanan,
hipertensi pulmonal
• B. Gagal jantung kiri  DOE, OP, PND, gallop –
tanpa gejala kongesti seperti edema, JVP naik,
hepatomegali
• D. Edema paru akut  pink frothy sputum, batwing
rontgen
• E. Gagal jantung hipertensi  hipertensi tidak
terkontrol lama, gagal jantung kiri
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

28 C. Gagal jantung kongestif


B. Left anterior
29 descending artery
• Laki-laki, 38 tahun  nyeri dada sejak 4 jam
lalu
• Nyeri menjalar hingga ketiak kiri, tidak
menghilang dengan istirahat, mual muntah
 bukan stable angina
• ST elevasi V1-4
• CK-MB dan Trop meningkat

• Lokasi arteri?
Penyakit Jantung Koroner
• Angina pektoris stabil  nyeri terjadi saat aktivitas,
berkurang bila diberi nitrat atau istirahat, nyeri berlangsung
< 15 menit, EKG normal bila istirahat  Stress test /
Treadmill test
• Acute coronary syndrome  nyeri bisa terjadi mendadak
dan lama, tidak membaik dengan istirahat
• Unstable angina  ACS tanpa peningkatan enzim
jantung, EKG tidak spesifik
• NSTEMI  No ST elevasi, peningkatan enzim jantung
• STEMI  ST elevasi, peningkatan enzim jantung

Pathophysiology of Heart
Disease Lily
Nyeri dada tipikal

Angina pektoris Acute coronary


stabil syndrome

Unstable
STEMI NSTEMI
angina
Unstable
Angina NSTEMI STEMI

Trombus Sumbatan trombus  Oklusi trombos total


parsial/intermiten kerusakkan jaringan
dan nekrosis minimal
miokard
ST elevasi atau
Nonspesifik EKG ST depresi +/- LBBB baru pada EKG
T inversi

Enzim Jantung Peningkatan enzim Peningkatan enzim


normal Jantung Jantung
No Segmen Jantung Lead EKG Pembuluh darah
yang mengalami
gangguan
1 Septal V1 – V2 LAD
2 Anterior V3 – V4 LAD

3 Anterior ekstensif V1 – V6, I, Avl Proximal/main left


coronary artery
4 Anterolateral V5 dan V6; I dan aVL circumflex coronary
artery
5 Inferior II, III, avF right coronary artery
6 Posterior V7-V9 right coronary artery
Jawaban Lainnya
• A. Circumflex artery  lateral (I, aVL, V5-6)
• C. Right coronary artery  inferior (II, III, aVF) atau
posterior (V7-9)
• D. Left main coronary artery  anterior ekstensif
(anterior + septal + lateral = I, aVL, V1-6)
• E. Left aortic sinus  tempat keluarnya darah ke a.
koroner pada fase diastolik
Jadi, lokasi yang tepat adalah…

29 B. LAD
30 D. SVT

• Jantung berdebar, onset 2 jam yang lalu


• Nadi 150x/menit; tanda vital yang lain stabil

• Gambaran EKG kompleks QRS lebar, tanpa


gelombang P, reguler  mengarahkan ke
supraventrikular takikardia
atrial fibrilasi dan flutter
VES
• Atrial flutter: reguler, p wave berbentuk gergaji, tak
tampak T wave
• Atrial fibrilasi: irreguler, p wave dan t wave tidak
tampak.
• Svt: reguler, p wave tidak ada, T wave ada, QRS
<0,012 s, nadi >150x/menit
http://www.aafp.org/afp/2010/1015/p942.html
Jawaban Lainnya
• A. Atrial fibrilasi  R ke R tidak beraturan, P tidak
terlihat jelas yang mana  gambaran P fibrilasi
• B. Atrial Flutter  sawtooth appearance
• C. Ventrikel ekstrasistol  tiba-tiba ada 1 kompleks
QRS lebar
• E. Ventrikel takikardi  rumput rapi, lebar-lebar
(karena berasal dari ventirkel)
Jadi, diagnosis yang tepat adalah…

30 D. SVT
31 B. Bradikinin

• Laki-laki, 40 tahun  batuk kering


mengganggu
• Riwayat konsumsi ACEi

• Substansi penyebab?
Medscape
• ACE inhibitor akan
menghambat konversi
angiotensin I menjadi
angiotensin II.

• ACE inhibitor 
Angiotensin II  
bradikinin  
stimulasi serabut saraf
vagal eferen  
batuk
Jawaban Lainnya
• A. Angiotensin  hormon vasokonstriktor,
termasuk dalam jaras renin-angiotensin-aldosteron
– bukan substansi yang terlibat langsung dalam
batuknya
• C. Asetilkolin  neurotransmitter yang berperan di
neuromuscular junction
• D. Kaptopril  obat gol ACEi – bukan substansi
yang menyebabkan batuk
• E. Dopamin  senyawa katekolamin vasopressor
untuk syok
Jadi, substansi yang terlibat adalah…

31 B. Bradikinin
32 C. Melakukan RJP
• Laki-laki, 56 tahun  tidak sadar, tidak bernapas,
tidak ada nadi  anggap cardiac arrest! = ACLS!
• Keluhan nyeri dada

• EKG: PEA (bukan VT/VF/asistol)

• Tindakan paling tepat?


Dasar Teori
• Sebagian besar kasus sudden death pada dewasa
 pikirkan etiologi jantung.
• Henti jantung  sirkulasi darah berhenti karena
kontraksi jantung yg tidak efektif.
• Disebabkan:
• VF
• VT pulseless
• PEA
• Asistol
• Gambaran Klinis:
• Henti jantung
• Henti napas/gasping
• Tidak sadar
Pulseless Electric Activity (PEA) VT

Asystole
• PEA (Pulseless Electrical Activity)  terdapat output EKG
TANPA teraba nadi
• EKG menunjukkan PEA  lakukan CPR atau lanjutkan
CPR.

Keadaan lain:
• Shock (defibrilasi)  kontra indikasi pada asistol, PEA, VT
dengan nadi.
• Pemberian epinefrin dilakukan seiring dengan CPR
• Anamnesis keluarga dilakukan seiring dengan CPR
• Cek refleks batang otak dilakukan seiring dengan CPR
• Keyword: DO LIFE SAVING FIRST
Jawaban Lainnya
• A. Menentukan waktu kematian karena pasien sudah
meninggal dunia  hanya setelah berhenti RJP dan
pupil dilatasi
• B. Melakukan defibrilasi (kejut jantung) dengan
kekuatan 360 Joule monofasik  dilakukan setelah
monitor datang & alat sudah siap (pertama tetap RJP
dahulu, ingat minimal interruption) untuk kasus
shockable (VT dan VF). TAPI pada PEA tidak boleh defib!
• D. Anamnesis keluarga sejak kapan pasien tidak sadar
 no time for this, seriously
• E. Epinefrin IV  dilakukan setelah EKG terbaca PEA
dan RJP dilakukan terus baru diberikan epinefrin IV
Jadi, tindakan yang tepat adalah…

32 C. Melakukan RJP
33 C. Diseksi aorta
• Laki-laki, 54 tahun  pingsan sejak 1 jam
• Sebelumnya nyeri dada, seperti dirobek, di
tengah dada  diseksi aorta
• Riw. Perokok & HT  faktor risiko
• TD kanan dan kiri berbeda
• Ro: pelebaran mediastinum  terisi oleh
perdarahan

• Diagnosis?
Diseksi aorta
• Terobeknya lapisan dinding aorta
• Robekan tunika intima  daarah memasuki ruang intima-
media propagasi diseksi
• Gejala:
• Nyeri dada berat tiba-tiba, tajam seperti dirobek
• Syncope
• Neurologis: stroke, kesemuta/nyeri/kelemahan ekstremitas,
• Tanda:
• Hiper/hipotensi
• Perbedaan tekanan darah kanan/kiri > 20mmHg
• Regurgitasi aorta: pulsasi keras, wide pulse pressure, murmur diastolik
• Tamponade jantung
• Pulsasi asimetris
• Bruit
• Parestese perifer
Medscape
• Lab:
• Penurunan Hb/Ht  ruptur
• Peningkatan Ur/Cr  keterlibatan a.renalis
• Peningkatan enzim jantung  keterlibatan a.koroner
• Peningkatan FDP (fibrin degradation product) 
trombosis
• Ro: pelebaran mediastimum
• CT-scan: definitif
nyha

www.surgicalnotes.uk
Jawaban Lainnya
• A. Perikarditis  friction rub, nyeri pleuritic, ST
elevasi di hamper semua lead kecuali aVR V1
• B. Miokarditis  nyeri dada tertusuk, gejala
kongesti, palpitasi, demam (mis. demam
rheumatic)
• D. Koarktasio aorta  TD kanan-kiri-atas-bawah
bisa berbeda, tidak ada keluhan nyeri dada akut
• E. Sindroma koroner akut  nyeri dada menjalar,
seperti tertindih, rontgen normal, ekg bisa ada
kelainan
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

33 C. Diseksi aorta
34 A. Nodus AV

• Perempuan, 38 tahun  tiba-tiba pingsan


• TD 90/60 mmHg, bradikardi ireguler
• EKG: AV blok derajat 1

• Lokasi?
Jawaban Lainnya
• B. Bundle of HIS  Mobitz 2 (AV block derajat 2)
• C. Nodus SA  masalah disini biasanya hanya
sebatas sinus bradi/sinus takikardia, atau sick sinus
syndrome
• D. Sel Purkinje  Mobitz 2
• E. Bachmann’s bundle  struktur yang
menghantarkan arus listrik dari SA node ke left
atrium
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

34 A. Nodus AV
D. Transposition of Great
35 Arteries
• Bayi baru lahir  biru
• Tampak sesak & merintih
• Ro: egg-shaped heart

• Diagnosis?
PJB - Klasifikasi
Penyakit Jantung Bawaan (PJB)

Asianotik Sianotik

L-R Shunt R-L shunt


PDA
ASD TOF, TGA
VSD
Transposition of Great Arteries
TGA
• Kesalahan posisi 
• Aorta yang keluar dari
ventrikel kanan
• Arteri Pulmonalis yang keluar
dari ventrikel kiri
• Sianosis dari lahir
• Darah kotor dari sistemik melewati
RV dan kembali ke sistemik
• Darah bersih dari vena pulmonalis
melewati LV dan kembali ke arteri
pulmonalis ke paru, tanpa
melewati aliran sistemik
Transposition of Great Arteries
Signs:
• S2 tunggal dan keras 
katup aorta berada di
depan pulmonal
• Murmur (-)  tidak ada
perbedaan tekanan
bermakna di dalam
jantung setelah bayi
dilahirkan
• Foto  Egg shaped Heart
(khas untuk TGA)

Pathophysiology of heart
disease Lilly
Tetralogy of Fallot (TOF)
• R-L shunt  Cyanotic
• VSD, pulmonary stenosis,
overriding aorta and right
ventricular hypertrophy
• Cyanotic spell: biru 
sistemik perifer resistance
↓ (nangis). Dapat
diperbaiki dengan cara ↑
resistensi perifer (jongkok)
• PF: single S2 (akibat
stenosis pulmonal)
• Foto thoraks: boot shape

• ejeksi sistolik 3/6 pada sela iga II kiri  murmur akibat


stenosis pulmonal
Ventricular septal defect (VSD)
• Left to right shunt
• LA, LV, dan PA
enlargement 
pulmonary vascular
obstructive disease 
pulmonary hypertension
(PH)  eisenmenger
syndrome
• PF: murmur pansistolik
di sela iga ke 3 dan ke 4
tepi kiri sternum
menjalar ke sepanjang
tepi kiri sternum.
Atrial Septal Defect (ASD)
• Left to right shunt
• RA, RV, dan PA enlargement 
pulmonary vascular obstructive
disease  pulmonary
hypertension (PH) 
eisenmenger syndrome
• Tidak bergejala s/d 20-30 th
• PF: Fixed split S2, sistolik
ejection murmur (relative
pulmonal stenosis [PS]), mid
diastolic murmur (relative
tricuspid stenosis [TS])
Paten Duktus Arteriosus (PDA)

• Duktus arteriosus yang


menghubungkan aorta
dan arteri pulmonal
tidak menutup saat
lahir
• Left to right shunt
• PF: continuous
murmur
Koarktasio aorta

• Obstruksi aorta akibat


penyempitan yang sebagian
besar terletak di distal
percabangan a. subclavia
sinistra

• Cepat lelah, nyeri dada, sakit


kepala, perbedaan tekanan
darah antar ekstremitas atas
dan bawah

• Foto thorax: rib notching 


pelebaran arteri interkostal

Medscape
Jawaban Lainnya
• A. PDA  continuous murmur
• B. VSD  PSM
• C. ASD  fixed split S2
• E. TOF  VSD, pulmonary stenosis, overriding aorta
and right ventricular hypertrophy. Ro boot shape
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…
D. Transposition of Great
35 Arteries
B. Subclavian steal
36 syndrome
• Anak 13 tahun  lengan kiri mudah pegal,
nyeri setelah olahraga
• TD lengan kanan 130/70 mmHg, TD lengan
kiri 90/60 mmHg, TD kaki 120/70 mmHg 
berbeda antara kanan-kiri, atas-bawah
• USG: aliran darah balik a. vertebralis &
stenosis a. subclavia kiri

• Diagnosis?
Subclavian steal syndrome
• Stenosis/oklusi pada proksimal
a. subclavia  aliran darah
retrograde dari a. vertebralis/a.
torasika interna
• Etiologi: proses aterosklerosis
(paling banyak), inflamasi (mis.
Takayasu)
• Dx: USG, CT angio, angiogram
• Tx: angioplasty, end-arterektomi

• Dapat terjadi ‘steal’ darah yg


seharusnya untuk otak malah ke
tangan  deficit neurologis 
iskemik

Medscape, 2016
Jawaban Lainnya
• A. Koarktasio aorta  TD beda kiri/kanan, pulsasi
melemah namun tidak nyeri, kronik hingga ada
gambaran gagal tumbuh pada sisi yg terkena
• C. Arteritis Takayasu  TD beda
kiri/kanan/atas/bawah, nyeri pada satu sisi terkait,
pulsasi melemah, bruit, riwayat HT
• D. Diseksi aorta  TD beda kiri/kanan/atas/bawah,
nyeri disobek, Ro: pelebaran mediastinum
• E. Aortic aneurysm  anuerisma pada aorta,
biasanya asimptomatik, riwayat rokok dan proses
aterosklerosis
Jadi, jawaban soal ini adalah…
B. Subclavian steal
36 syndrome
37 A. LBBB

• Laki-laki, 65 tahun  berdebar-debar dan


cepat lelah
• EKG: QRS lebar, gambaran M pada lead I, V5-
6

• Diagnosis?
DURASI KOMPLEKS QRS
NORMAL = < 0.12 DETIK  MEMANJANG ?
 BBB
• BUNDLE BRANCH BLOCK KOMPLIT (> 0.12 DETIK)
• BUNDLE BRANCH BLOCK INKOMPLIT (0.10 – 0.12
DETIK)

BLOK DI BERKAS HIS KIRI 


LEFT BUNDLE BRANCH
BLOCK

• QRS LEBAR “M-


SHAPED” DI LEAD I,
aVL, V5 DAN V6
• GELOMBANG Q TIDAK ADA
DI LEAD 1, V5 DAN V6

BLOK DI BERKAS HIS


KANAN
RIGHT BUNDLE BRANCH
BLOCK

• POLA rSR’ di lead aVR


dan V1
• Gelombang S lebar dan
tumpul di lead I, aVL, V5
dan V6 Slide PAMER PADI – dr. Andi Wiradarma
POLA rSR’ di lead
V1

RIGHT BUNDLE
‘SLURRED S’
DI LEAD V5, BRANCH BLOCK
V6

Slide PAMER PADI – dr. Andi Wiradarma


AV BLOCK
AV Blok derajat 1
 PR interval memanjang

AV Blok derajat 2 mobitz 1


 PR interval memanjang
secara progresif hingga
akhirnya hilang
AV Blok derajat 2 mobitz 2
 PR interval
memanjang, tiba -tiba
hilang
 Butuh pacemaker

AV Blok derajat 3  P dan


QRS berdiri sendiri
 Butuh pacemaker
Jawaban Lainnya
• B. RBBB  QRS lebar, rSR di V1, dan slurred S di V5-6
• C. AV block grade I  PR int memanjang
• D. AV block grade II  PR int memanjang progresif
sampai tiba-tiba hilang (Mobitz 1) atau PR int
normal/memanjang tapi tiba-tiba 1 QRS hilang
(Mobitz 2)
• E. Supraventricular takikardi  takikardia, QRS
sempit
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

37 A. LBBB
C. Kardiomiopati
38 hipertrofi
• 25 tahun  cepat lelah dan sesak apabila pasien
berjalan jauh.
• Sesak dirasakan apabila pasien tidur terlentang.
• Riwayat kelurga meninggal sakit jantung di usia
muda
• TD 140/60, HR 93, murmur sistolik di area apeks 
sistolik naik, diastolic turun, mitral regurgitasi
• EKG  hipertrofi atrium dan ventrikel kiri
• Echocardiografi  disfungsi diastolic

• Diagnosis?
Cardiomy Anatomic Appearance LV Physiology
opathy

Dilated Ventricular chamber Impaired systolic


(DCM) enlargement contractile function

Hypertrop Abnormally thickened Abnormal diastolic


hic (HCM) ventricular wall relaxation & intact
systolic function

Restrictive Abnormally stiffened Impaired diastolic


(RCM) myocardium (because relaxation & normal or
of fibrosis or an near normal systolic
infiltrative process) contractile function
EKG kardiomiopati
Kardiomiopati EKG
Dilatasi • Perubahan non spesifik segmen ST dan
gelombang T + gelombang Q
• AF atau VES sering terlihat
• LVH, LBBB, AV block dapat terlihat
Hipertrofi • Abnormalitas segmen ST dan gelombang
T + LVH
• Deviasi aksis, PR interval memanjang,
pembesaran atrial
• Q wave sering terlihat di prekordial
anterior dan lead ekstremitas bagian
lateral
Restriktif • Dapat normal atau perubahan non-
spesifik segmen ST dan gelombang T
• Masalah ritmik jantung sering terlihat
(biasanya AF)
Medscape
Lily, 2011
Lily, 2011
Lily, 2011
Jawaban Lainnya
• A. Angina pectoris stabil  nyeri dada saat aktvitas,
membaik dengan istirahat, PP berupa treadmill stress
test
• B. Gagal jantung kongestif  DoE, PND, orthopnea,
distensi JVP, hepatomegali, asites, edema perifer.
Walaupun dapat merupakan gejala GJK, gambaran
klinis soal mengarahkan ke kondisi kardiomiopati-nya
• D. Kardiomiopati dilatatif  ventricular chamber
membesar, gangguan sistolik
• E. Kardiomiopati restriktif  stiffened myocardium,
ketebalan dinding ventrikel normal, gangguan diastolik
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…
C. Kardiomiopati
38 hipertrofi
39 C. Histopatologi

• Laki-laki, 56 tahun  batuk sejak 3 bulan


• BB turun, riwayat merokok lama 
keganasan?
• PF: pekak & ronki basah kasar di paru kanan
• Ro: massa
• Dx: Keganasan paru

• Gold standard diagnosis?


Karsinoma Paru
• Praktisnya terbagi 2: small cell lung cancer & non-small
cell lung cancer
• Diagnostik:
• CXR
• CT Scan  bisa mendeteksi massa diameter minimal 3 mm
• PET Scan  lebih superior dalam membedakan jinak/ganas,
diameter min 1 cm, paling sering digunakan – terutama untuk
menentukan staging juga
• Sitologi sputum  bila ada keluhan batuk, rutin utk dx dini
• Histopatologi  baku emas via bronkoskopi, torakoskopi,
trans torakal biopsi, mediastinoskopi, atau torakotomi
• Tumor marker: belum ada yg spesifik, beberapa yg bisa
dipakai: CEA, NSE, dan Cyfra 21-1

Buku Ajar IPD, PAPDI, edisi 5


PDPI
Tatalaksana Ca paru
• Bedah
• Wedge resection: bagian kecil paru yang mengandung
tumor dengan batas jaringan sehat
• Reseksi segmental
• Lobektomi
• Pneumonektomi
• Kemoterapi
• Radiasi
• Terapi target: bevacizumab, erlotinib, crizotinib
• Terapi paliatif
Jawaban Lainnya
• A. PET-Scan  paling sering dipakai dalam klinis,
termasuk staging juga
• B. Bronkoskopi  termasuk diagnostik, bisa
sekalian biopsi untuk ambil sediaan histoPA
• D. Tumor marker  tidak spesifik
• E. Sitologi sputum  deteksi dini
Jadi, baku emas pasien ini adalah…

39 C. Histopatologi
40 C. Asma persisten sedang

• Perempuan, 30 tahun  sesak napas sejak 2


bulan terakhir
• Riwayat asma (+)  setiap hari,
mengganggu aktivitas & tidur, namun ada
periode bebas asma
• Rutin salbutamol
• Spirometri APE 60-80%

• Diagnosis?
Klasifikasi derajat berat asma

PDPI Asma, 2003


PDPI Asma, 2003
PPK Dokter Primer, 2015
PPK Dokter Primer, 2015
Jawaban Lainnya
• A. Asma intermitten  gejala <1x/minggu, APE
>80%
• B. Asma persisten ringan  gejala >1x/minggu tapi
<1x/hari, ganggu aktivitas & tidur, APE ≥80%
• D. Asma persisten berat  gejala terus2an, sering
gejala malam, APE ≤60%
• E. Asma tidak terkontrol  beda klasifikasi
Jadi, jawaban yang tepat adalah…

40 C. Asma persisten sedang


41 C.Bronkiolitis

• Anak 5 bulan  sesak napas sejak 1 minggu


• Demam, batuk
• PF: TD 90/60 mmHg, nadi 128 x/min, RR 47
x/min, suhu 37.8 °C, wheezing +/+, retraksi
subcostal-suprasternal-intercostal
• CXR: hiperinflasi paru

• Diagnosis pasien?
Sumber : PPM IDAI jilid 1
Bronkiolitis - Pathogenesis
• Invasi virus  inflamasi  akumulasi mukus, debris
dan edema  obstruksi bronkiolus pada fase
inspirasi dan ekspirasi  ada mekanisme ‘klep’
yang menyebabkan air trapping  overinflasi dada
 ventilasi turun dan hipoksemia  frekuensi
napas naik; pada keadaan berat dapat terjadi
hiperkapnia, obstruksi total dapat menyebabkan
atelektasis
Manifestasi klinis
Bronkiolitis
• Gejala Klinis • Diagnosis
• Diawali dengan demam • PF: demam, dyspnea
subfebris dan infeksi saluran (expiratory effort), ekspirasi
nafas atas akut memanjang, mengi,
• Kemudian terjadi batuk, hipersonor (air trapping)
sesak, dan mengi • PP: foto dada AP-lateral (air
• Jarang menjadi berat trapping), AGD: hiperkarbia,
asidosis
metabolik/respiratorik

• Tata laksana:
• Oksigen
• Bronkodilator (hanya kalau
menghasilkan perbaikan)
• Antibiotik (hanya kalau ada
bukti infeksi bakterial)
Jawaban Lainnya
• A. Bronkitis akut  batuk, demam, dahak banyak
• B. Bronkopneumonia  demam, sesak, batuk,
rhonki (+)
• D. TB paru  batuk lama, riwayat kontak, uji
tuberculin, gizi kurang, demam prolong
• E. Asma bronkial  usia >2 tahun, demam -, riw
keluarga +, riwayat atopi
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

41 C. Bronkiolitis
42 D. 2RHZES-RHZE-5R3H3E3

• Perempuan, 35 tahun  batuk berdarah


sejak 2 mgg
• Riwayat TB 2 tahun lalu  sembuh
• Saat ini: BTA positif 2x

• Regimen?
TB Paru – Klasifikasi Pasien
Klasifikasi kasus TB berdasarkan riwayat
pengobatans ebelumnya (tipe pasien): • Kasus setelah gagal(Failure)
• Kasus baru Hasil pemeriksaan dahak tetap positif atau
Belum pernah diobati dengan OAT atau kembali menjadi positif pada bulan kelima
sudah pernah menelan OAT kurang dari satu atau lebih selama pengobatan
bulan (4 minggu). Pemeriksaan BTA bisa • Kasus Pindahan(Transfer In)
positif atau negatif.
pasien yang dipindahkan ke register lain
• Kasus kambuh(Relaps) untuk melanjutkan pengobatannya
Telah mendapat pengobatan TB dan telah • Kasus lain
dinyatakan sembuh atau pengobatan
lengkap, didiagnosiskembalidengan BTA Semua kasus yang tidak memenuhi
positif (apusanataukultur) ketentuan diatas, seperti yang:
i. Tidak diketahui riwayat pengobatan
• Kasus setelah putus berobat(Default ) sebelumnya,
Telah berobat dan putus berobat 2 bulan ii. Pernah diobati tetapi tidak diketahui hasil
atau lebih dengan BTA positif pengobatannya,
iii. kembali diobati dengan BTA negative.
TB Paru – Tatalaksana
Paduan OAT lini pertama
•Kategori-1 (2HRZE/4H3R3)
• Pasien baru TB paru BTA positif.
• Pasien baru TB paru BTA negatif foto toraks positif
• Pasien baru TB ekstra paru 
• lama pengobatan tergantung jenis TB ekstra paru (meningitis 9-12
bulan, tulang 9 bulan).
• Yang berbeda adalah masa fase lanjutan
•Kategori-2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3)
• Pasien kambuh
• Pasien gagal
• Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)
•Kategori Anak (2RHZ/4RH)
•OAT Sisipan (RHZE) – SUDAH TIDAK DIGUNAKAN
PNPK TB Nasional, 2014
PNPK TB Nasional, 2014
PNPK TB Nasional, 2014
Jawaban Lainnya
• A. 2 RHZ – 4 R3H3
• B. 2 RHZ – 4 RH  OAT kategori anak
• C. 2 RHZE – 4 R3H3  OAT kategori 1
• E. 2 RHZES – 4 R3H3S3
Jadi, regimen pasien ini adalah…
D. 2RHZES-1RHZE-
42 5R3H3E3
43 D. WSD
• Laki-laki, 40 tahun  sesak sejak 2 hari + batuk
berdahak kuning coklat
• Nyeri dada kanan
• PF: lemah, TD 90/60 mmHg, nadi 120 x/min, RR
30 x/min, suhu 38 C
• Perkusi redup, auskultasi vesikular menurun
• Pungsi = pus
• CXR: cairan pada paru kanan
• Dx: empiema

• Tatalaksana?
Diagnosis empiema
Anamnesis PF
- Riwayat pneumonia -Febris
- Riwayat trauma -Takipneu
dada/trauma diafragma -Ronki
- Batuk produktif -Rales
-Penurunan suara nafas
- Demam -Perkusi redup
- Sesak -Egofoni
- Anoreksia -Suara nafas tubular
- Penurunan BB Tatalaksana
- Keringat malam -Drainase  pungsi  WSD (bila
banyak dan produksi terus menerus)
- Nyeri dada pleuritik -Antibiotik  empirik dulu, setelahnya
Sumber : emedicine berdasarkan pewarnaan gram, biakan
dan uji sensitivitas
Indikasi pemasangan WSD
• Pneumotoraks
• Hemotoraks
• Efusi pleura masif
• Empyema
• Chylothorax
Contoh pus hasil evakuasi dari rongga
toraks melalui WSD

Wuryantoro, Nugroho A, Saunar R. Indikasi dan kontraindikasi WSD. dalam: Manual pemasangan WSD.
Jakarta: Badan Penerbit Universitas Indonesia; 2011. h. 30.
Jawaban Lainnya
• A. Torakotomi  pada kasus hematotoraks masif (initial
output 1500 cc, rate of blood loss > 200ml/jam selama
2-4 jam)
• B. Biopsi pleura  pada kasus keganasan
• C. Torakosentesis  mengambil cairan di rongga
pleura, biasanya lebih untuk diagnostik daripada
terapeutik. Walaupun juga dapat diibaraktan sebagai
WSD.
• Note: ada pula yang menganggap torakosentesis sebagai
needle decompression, sehingga istilah ini menjadi rancu
untuk digunakan. Mengingat ada option WSD, pilihan ini
adalah pilihan yang paling tepat untuk diberikan
• E. Needle decompression  untuk tension
pneumotoraks
Jadi, tatalaksana pasien ini adalah…

43 D. WSD
44 A. Rawat ICU

• Perempuan, 70 tahun  sesak napas sejak 7


hari, nyeri dada, batuk berdahak
• TD 80/60 mmHg, RR 35x/min, suhu 38.5
• Ronki basah kasar
• Ro: infiltrat
• Dx: pneumonia

• Tindakan yang tepat?


Pneumonia komunitas
• Diagnosis ditegakan jika: infiltrat + 2/lebih gejala di
bawah ini:
• Batuk progresif
• Perubahan karakteristik dahak/purulent
• Demam
• PF bronkial dan ronki
• Leukosit ≥10.000 atau <4.000

PDPI Pneumonia Komunitas, 2003


Pada kasus :
Usia >= 65 tahun, Sistolik < 90 mmhg, RR > 30  skor sudah 3 
indikasi rawat rumah sakit
Indikasi ICU
• Minimal 1 dari 2 gejala mayor:
1. Perlu ventilasi mekanik
2. Perlu vasopressor >4 jam (syok septik)
• Minimal 2 dari 3 gejala minor:
1. PaO2/FiO2 <250 mmHg
2. CXR kelainan bilateral
3. TDS <90 mmHg

PDPI Pneumonia Komunitas, 2003


Faktor Modifikasi
Indikasi ICU
• Minimal 1 dari 2 gejala mayor:
1. Perlu ventilasi mekanik
2. Perlu vasopressor >4 jam (syok septik)
• Minimal 2 dari 3 gejala minor:
1. PaO2/FiO2 <250 mmHg
2. CXR kelainan bilateral
3. TDS <90 mmHg

PDPI Pneumonia Komunitas, 2003


Jawaban Lainnya
• B. Beri obat tetrasiklin
• C. Beri obat sefalosporin  bisa dilakukan setelah
masuk ICU
• D. Lakukan aspirasi transtrakeal
• E. Rawat inap  pasien ini skor CURB sudah 3,
namun kriteria ICU juga terpenuhi
Jadi, tindakan yang tepat adalah…

44 A. Rawat ICU
45 A. Salbutamol

• Perempuan, 28 tahun  asma


• Diberikan obat
• Berdebar-debar, takikardi

• Obat yang menyebabkan?


Jawaban Lainnya
• B. Budesonid  kortikosteroid (inhalasi), efek
samping takikardia tidak ada
• C. Teofilin  bukan 1st line utk controller/reliever;
sering digunakan sebagai pengontrol
• D. Codein  bukan obat asma, suatu golongan
opioid yang memiliki efek antitusif
• E. Epinefrin  bukan obat asma (walaupun bisa
diberikan secara subkutan / inhalasi dalam kondisi
darurat pada kasus eksaserbasi akut berat /
ketiadaan alat nebulisasi)
Jadi, obat yang dimaksud adalah…

45 A. Salbutamol
46 A. pH meningkat
• Perempuan, 34 tahun  sesak dan mengi sejak 2
jam
• Riwayat asma
• PF abnormal: RR 38x/min  hiperventilasi 
alkalosis respiratorik
• Meskipun asma dapat menyebabkan hipoksia,
hiperventilasi yang kuat sangat mengakibatkan
penurunan pCO2 yang mengakibatkan darah menjadi
basa (pH meningkat)
• Pasien tidak bisa menyelesaikan 1 kata secara utuh
• Dx: asma eksaserbasi berat

• Hasil AGD?
Costanzo, 5th ed
Costanzo, 5th ed
Costanzo, 5th ed
Costanzo, 5th ed
Jawaban Lainnya

• B. PCO2 meningkat
• C. PO2 meningkat
• D. HCO3 meningkat = sebagai
kompensasi, proses peningkatan HCO3
secara metabolik dapat terjadi, namun
kompensasi peningkatan HCO3 terjadi
dalam jangka panjang (tidak akut)
• E. total CO2 meningkat

Pada kondisi respiratorik, ingat saja


bahwa jika pH naik maka yang lain akan
turun (berlawanan)
Jadi, jawaban soal ini adalah…

46 A. pH meningkat
E. Campuran paru
47 restriktif obstruktif
• Perempuan, 33 tahun  sesak hilang timbul
• FEV1
• Aktual 1.5 L
• Prediksi 2.9 L
• % prediksi 52%
• FVC
• Aktual 2.5 L
• Prediksi 3.9 L
• % prediksi 64%
FEV1:FVC = 60%
FVC  forced vital Capacity
• Interpretasi? FEV1  Forced Expirator Volume in 1
second
Volume Paru

http://www.clevelandclinicmeded.com/medica
lpubs/diseasemanagement/pulmonary/pulmo
nary-function-testing/
• Obstructive
disorder: Hasil Spirometri
• Airflow limitation
• Increased lung
volumes with air
trapping
• Normal or increased
compliance
• Restrictive disorders
• Reduced lung
volumes
• Increase in stiffness
of the lungs
Cara sederhana?
• Lihat perbandingan/rasio • Lihat FVC* pasien
FEV1/FVC: dibandingkan prediksi
• Nilai <80% (atau 70% pada • Nilai <80% (atau 70% pada
beberapa literatur) = ada beberapa literatur) = ada
komponen obstruktif komponen restriktif

Adanya komponen obstruktif dan restriktif secara bersamaan mengesankan


bahwa pasien mengalami penyakit paru campuran (obstruktif dan restriktif)

*perhatikan bahwa secara ideal, yang dinilai untuk menilai komponen restriktif
adalah bukan FVC, melainkan TLC (total lung capacity). Namun secara
sederhana, FVC cukup prediktif dan sejalan terhadap TLC, sehingga dapat
menjadi parameter sederhana untuk menunjukkan gangguan penyait paru
restriktif
• Gangguan obstruktif (emfisema, asma) 
flow berkurang, Residual volume
meningkat (banyak air trapping)
• Gangguan restriktif (fibrosis pulmonal) 
flow berkurang, residual volume juga
berkurang e.c volume total paru berkurang
Uji bronkodilator
• Untuk mengetahui derajat reversibilitas
• Digunakan golongan beta-2 agonis, seperti
albuterol dengan MDI (metered dose inhaler)
• Reversibiliti  perbaikan KVP dan/atau VEP1 > 12%
setelah inhalasi bronkodilator
Jawaban Lainnya
• A. Normal
• B. Penyakit paru reversible  diuji bronkodilator
ada perbaikan 12%
• C. Penyakit paru restriktif  FEV1 dan FVC turun,
tapi rasio mereka normal
• D. Penyakit paru obstruktif  FEV1 turun, FVC a
little bit/normal, rasio menurun
Jadi, jawaban soal ini adalah…
E. Campuran paru
47 restriktif obstruktif
C. Menghentikan RHZ,
48 melanjutkan E, observasi klinis
dan tes fungsi hati
• Laki-laki, 65 tahun  mual muntah & mata
ikterik
• Sedang konsumsi OAT
• Dx: drug induced hepatitis

• Tindakan yang tepat?


Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, 2014
Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, 2014
Acute liver failure
• Termasuk hepatitis fulminan/subfulminan
• Fulminan: ensefalopati dalam 8 minggu sejak ada
gangguan liver pada pasien yang sebelumnya sehat
• Tanda: ensefalopati, edema serebral (tanda
peningkatan TIK), kuning, ascites, nyeri kanan atas,
hepatomegaly, hematemesis/melena
• Diagnosis: tentukan penyebab, periksa hematologi
lengkap, fungsi pembekuan darah (faktor
pembekuan adalah produk hati), bilirubin,
ammonia, GD, transaminase hati, serologi virus
Jawaban Lainnya
• A. Meneruskan RHZE, observasi klinis dan tes fungsi
hati  RHZ harus distop dulu
• B. Menghentikan RHZE, observasi klinis dan tes
fungsi hati  E tidak perlu distop
• D. Menghentikan RHZE, melanjutkan dengan OAT
lini 2, observasi klinis dan tes fungsi hati  tidak
perlu lini 2
• E. Meneruskan RHZE, dilengkapi dengan suplemen
hati  RHZ stop!
Jadi, jawaban yang tepat adalah…
C. Menghentikan RHZ,
48 melanjutkan E, observasi klinis
dan tes fungsi hati
49 A. Asbes

• Laki-laki, 55 tahun  sesak napas & batuk


kering sejak 3 bulan
• Pekerja konstruksi bangunan 30 tahun
• Jarang memakai masker
• Dx: mesotelioma

• Faktor risiko?
Pneumokoniosis
• Penyakit paru akibat kerja yang disebabkan oleh
deposisi debu di dalam paru dan reaksi jaringan paru
akibat pajanan debu tersebut
• Reaksi utamanya adalah fibrosis
• Jenis terbanyak : debu silika, asbes dan batubara
• Baru tampak secara klinis dan radiologi setelah 20-30
tahun
• Diagnosis kriteria
• Pajanan yang signifikan dengan debu mineral yang dicurigai
dan dengan periode laten
• Gambaran spesifik penyakit terutama kelainan radiologi
• Tidak dapat diidentifikasi penyakit lain sebagai penyebab
Asbestosis
• Penyakit paru kronik akibat terpapar dan inhalasi asbes
• Asbes banyak digunakan sebagai bahan pada pembuatan
atap bangunan, pelapis kabel listrik, dan berbagai bahan
bangunan lainnya
• Pada industri kapal  asbes digunakan untuk melapisi hot
water pipes dan steam pipes
• Contoh Klasik pada bahan baku thermal insulation
• Gejala : sesak, batuk persisten, mengi, fatigue, nyeri dada,
bila parah dapat menimbulkan clubbing finger
• Tatalaksana : no definitve cure, irreversible damage to lung
• Berhenti merokok dapat memperlambat progresivitas
penyakit, terapi oksigen meningkatkan kualitas hidup
• Asbestosis berkorelasi erat dengan mesotelioma
Silikosis
• Terpapar debu silika
• Pekerja berisiko : tambang, keramik, sand blaster industry
ampelas/gerinda, pencetakan logam, Fiberglass dan glass
wool (bahan baku pembuatan thermal insulation pada saat
ini, karena larangan menggunakan asbes)
• Ro : egg shell calcification
Coal Worker Pneumoconiosis
(CWP)
• Agen : debu batu bara
• akumulasi coal dust di paru, umumnya inhalasi
karbon, disebut juga anthracosis/black lung
• Pekerja berisiko : penambang batu bara
Pneumokoniosis lainnya
• Byssinosis  inhalasi cotton dust/dust dari serat
tumbuhan seperti flax, hemp, sisal, akibat : asthma
like condition, pekerjaan berisiko : industri tekstil
• Berylliosis  inhalasi berilium, akibat : acute
chemical pneumonitis dan granulomatous lung
disease, pekerjaan berisiko : aerospace, electronic,
fiber optic, mining, nuclear reactors, scrap
metalwork, manufacture of mirror, microwave
Jawaban Lainnya
• B. Silika  eggshell calcification
• C. Karbon  pada kasus coal worker’s
pneumoconiosis (black lung), pekerja yang berisiko
yaitu penambang batu bara
• D. Seng  siderosis
• E. Berilium  pada pekerja energi listrik/nuklir
Jadi, faktor risiko pasien ini adalah…

49 A. Asbes
50 B. Atelektasis paru kanan

• Laki-laki, 55 tahun  batuk darah sejak 1


minggu lalu
• Riwayat rokok lama
• Ro: radioopak hemitoraks kanan, trakea dan
mediastinum tertarik ke kanan -> atelektasis

• Diagnosis?
Atelektasis
• Definisi
• Ekspansi tidak lengkap/kolapsnya sebagian atau semua
bagian paru

• Etiologi :
• Obstruktif : foreign body, tumor, and mucous plugging
• Non-obstruktif
• loss of contact between the parietal and visceral pleurae  efusi
pleura, pneumotoraks
• Compression  tumor
• loss of surfactant ARDS
• replacement of parenchymal tissue by scarring or infiltrative
disease  TBC
• Medscape
• Manifestasi klinis
• Sesak napas
• Batuk
• Takikardi
• Sianosis
• Berkurangnya pergerakan dada di sisi yang sakit
• Vokal fremitus berkurang
• Penurunan suara napas satu sisi
• Ingat: atelektasis menarik jaringan di sekitarnya
sedangkan massa/cairan/udara mendorong jaringan
di sekitarnya
Jawaban Lainnya
• A. Massa paru kanan  konsolidasi di paru,
mendorong jaringan di sekitarnya
• C. Bronkitis  batuk, sputum banyak, peningkatan
corakan bronkovaskular
• D. Asma  hiperinflasi, sesak napas berulang
• E. Abses paru  kavitas dengan air fluid level
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

50 B. Atelektasis paru kanan


51 B. Cerebral Palsy

• Anak 4 tahun
• IQ 60  Retardasi mental
• Duduk 9 bln, berjalan 19 bln, dan menaiki
tangga 3,5 tahun  delayed
• PF: Jalan berjinjit, scissored gait. Hiperefleks
& Hipertonus
• Dx: Cerebral Palsy
Cerebral palsy
• Kelompok gangguan motorik nonprogresif
• 75% merupakan gangguan piramidal
• 90% CP disertai retardasi mental
• PF:
• Spastik, hiperefleksia
• Gangguan motorik halus, gerakan volunter melambat
• Gangguan perkembangan dan refleks infantil persisten
(refleks Babinski)
• Etiologi masih belum jelas tapi faktor risiko antara lain
• Prematur, asfiksia perinatal, trauma, dan malformasi
intrakranial
Jawaban Lainnya
• A. Autisme  dominan hambatan komunikasi
verbal & non verbal, gerakan repetitif. Gangguan
motorik  jarang
• C. Sindrom Down  gambaran dismorfik khas,
retardasi mental
• D. Duchenne’s muscular dystrophy  jarang
disertai retardasi mental, Gower maneuver,
progresif
• E. Fragile X syndrome  retardasi mental pada laki-
laki, dismorfik
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…

51 B. Cerebral Palsy
52 D. CT scan tanpa kontras

• Pria 65 tahun
• Penurunan kesadaran
• Riwayat hipertensi tidak terkendali
• PF: TD 240/120 mmHg
• Kesan hemiparese sinistra
• Dx: Stroke hemoragik
Neurology. 2012;79(13): S1, S86-S94
Jawaban Lainnya
• A. MRI dengan kontras  Butuh persiapan
• B. MRI tanpa kontras  Durasi pemeriksaan > CT
non kontras, bukan pilihan inisial
• C. CT scan dengan kontras  Butuh persiapan
• E. Elektrokardiografi  Tidak diagnostik utk stroke,
identifikasi faktor risiko; walaupun akan dilakukan
pada pasien dengan presentasi stroke
Jadi, pemeriksaan yang tepat untuk
pasien adalah…
52
D. CT scan tanpa kontras
D. Lakukan intubasi
53 endotrakeal
• Tn 67 tahun
• Napas spontan, nadi perifer (+)
• GCS:
• Mata: Respons dengan nyeri (2)
• Verbal: Mengerang dengan nyeri (2)
• Motor: Menghindar dengan nyeri (4)
• Penurunan kesadaran  tidak bisa
pertahankan jalan napas  Intubasi
Jawaban Lainnya
• A. Berikan nalokson, tiamin dan dekstrose 
Kecurigaan intoksikasi opioid dan alkoholisme
• B. Periksa refleks batang otak  (D)isability, nerve
function
• C. Periksa serum elektrolit  Asesmen sekunder
• E. Buka pakaian yang menutupi pasien 
(E)xposure
Jadi, tindakan yang tepat adalah…

53 D. Lakukan intubasi
54 A. Pemberian antiplatelet

• An 3 tahun
• Kejang berulang @ 5 menit
• Kejang di seluruh tubuh, mata mendelik,
langsung menangis
• Riwayat epilepsi (-)
• Kaku kuduk (-)
• Sudah terpasang jalur IV
• Terapi: Diazepam IV
AHA
AHA
Jawaban lain
• B. Pemberian sitikolin  masih boleh dilakukan
• C. Pemberian antihipertensi  jika TD >180/110
• D. Pemberian manitol  masih boleh dilakukan
• E. Pemberian fenitoin  Rekomendasi kelas IIb,
masih boleh dilakukan sebagai profilaksis terhadap
kejang, walaupun tidak rutin diberikan
Jadi, terapi pada kasus ini adalah…

54 A. Pemberian antiplatelet
E. Istirahatkan dan terapi
55 NSAID
• Laki laki 42tahun
• Nyeri punggung bawah 2 hari (<4 minggu)
• Pemain golf
• Mereda dengan istirahat
• Memberat ketika berjalan
• Straigt leg test (+)
• Keluhan BAK, BAB & pernurunan BB 
disangkal  red flag (-)
Jawaban lain
• A. CT scan spinal  dianjurkan jika terdapat red
flag
• B. X-ray spinal  dianjurkan jika terdapat red flag
• C. MRI spinal  dianjurkan jika terdapat red flag
• D. Konsul bedah saraf  jika sudah tegak kelainan
struktural
Jadi, tatalaksana kasus ini adalah…
E. Istirahatkan dan terapi
55 NSAID
56 D. L3-L4

• Nyeri neuropati
• Penjalaran ke paha & punggung kaki & ibu
jari
• Diagnosis topis: L3-L4

• Idealnya, meliputi L5 pula (L3-L4-L5), namun


dari pilihan yang paling mungkin mengingat
melibatkan paha: L3-L4
Jadi, diagnosis topis kasus ini

56 B. L3-L4
D. CT scan kepala tanpa
57 kontras
• Laki2, 55 tahun
• Nyeri kepala hebat  thunderclap?
• Mual dan tidak membaik dengan obat
• Riwayat ginjal polikistik
• PF: tidak sadar penuh

• Diagnosis yang perlu Anda pikirkan?


• Perdarahan Subaraknoid?
• Ruptur AVM?
Jawaban lain
• A. Darah perifer lengkap dan faktor risiko
kardiovaskular  tidak bermakna diagnostik untuk
suspek stroke, tapi prognostik
• B. Elektroensefalografi  Diagnostik utk kejang,
bukan stroke
• C. Pungsi lumbal  Pemeriksaan invasif pada
suspek SAH harus didahului pencitraan dahulu
• E. MRI kepala tanpa kontras  Durasi pemeriksaan
lama >1 jam
Jadi, pemeriksaan yang tepat untuk
kasus ini adalah…
57 D. CT scan kepala tanpa
kontras
B. Hiperdens pada
57 sisternal supraselar
• Laki2, 55 tahun
• Nyeri kepala hebat  thunderclap?
• Mual dan tidak membaik dengan obat
• Riwayat ginjal polikistik
• PF: tidak sadar penuh, kaku kuduk (+)

• Diagnosis yang perlu Anda pikirkan?


• Perdarahan Subaraknoid?
• Ruptur AVM?
SAH
- Hiperdens di
sulkus dan
sisternae
Pilihan lain
• A. Pelebaran ventrikel serebral 
hidrosefalus
• C. Lesi hiperdens berbentuk bulan sabit
 subdural
• D. Lesi hiperdens pada parenkim otak 
perdarahan intraserebral
• E. Lesi hipodens pada parenkim otak 
iskemia/infark
Sumber: eMedicine
Jadi, hasil pemeriksaan yang
diharapkan pada kasus ini adalah…
57 B. Hiperdens pada sisternal
supraselar
59 E. Sel PMN meningkat

• Bayi, 2,5 bulan


• Demam 2 hari
• Letargi, responsif
• TTV tidak stabil
• UUB menonjol
• LP: cairan keruh  suspek bakteri
• Dx: Meningitis bakteri
Evaluasi
• Pungsi lumbal : paling penting
• CT scan dulu untuk mengurangi risiko herniasi, pada
kasus: penyakit SSP (hidrosefalus, trauma, sol,
imunocompromised, papillaedema, defisit neurologis),
riwayat kejang, dan penurunan kesadaran berat
• Kultur darah
• Prompt Early Antibiotik, walaupun belum ada hasil
pungsi lumbal + dexamethason (S. Pneumonia pada
dewasa)
Cairan Serebrospinal pada Infeksi SSP
Bacterial Viral TBC Encephalitis Encephalopa
meningitis meningitis meningitis Viral thy

Tekanan ↑↑ Normal/↑ ↑ ↑ ↑

Makros. Keruh Jernih Xantokrom Jernih Jernih

Lekosit > 1000 10-1000 500-1000 10-500 < 10

PMN (%) +++ + + + +

MN (%) + +++ +++ ++ -

Protein ↑↑ Normal/↑ ↑ Normal Normal

Glukosa ↓↓ Normal ↓↓ Normal Normal

Gram /Rapid Positif Negatif Negatif Negatif Negatif


T.

Sumber :
Diagnosis Banding Infeksi SSP
Klinis/Lab. Ensefalitis Meningitis Mening.TBC Mening.virus Ensefalopati
bakterial
Onset Akut Akut Kronik Akut Akut/kronik

Demam < 7 hari < 7 hari > 7 hari < 7 hari </> 7 hari/(-)

Kejang Umum/fok Umum Umum Umum Umum


al
Penurunan Somnolen Apatis Variasi, apatis - CM - Apatis Apatis - Somnolen
kesadaran - sopor sopor
Paresis +/- +/- ++/- - -

Perbaikan Lambat Cepat Lambat Cepat Cepat/Lambat


kesadaran
Etiologi Tidak dpt ++/- TBC/riw. kontak - Ekstra SSP
diidentifik
asi
Terapi Simpt/anti Antibiotik Tuberkulostatik Simpt. Atasi penyakit
viral primer
Jawaban lain
• A. Limfosit meningkat  non bakterial
• B. Kadar protein rendah  normal atau non
bakterial
• C. Kadar glukosa hampir sama dengan serum 
normal atau ensefalopati
• D. Tidak ditemukan kelainan  normal,
ensefalopati
Jadi, gambaran yang mungkin pada
kasus ini adalah…

59 E. Sel PMN meningkat


60 B. Seftriakson IV

• Bayi, 2,5 bulan demam tinggi sejak 2 hari


• Dx: Meningitis bakteri
Meningitis bakterial
• Sindrom klinis yang ditandai dengan peradangan pada
meningen
• Faktor risiko : otitis media, pneumonia,
immunocompromised
• Triad
• Demam
• Nyeri kepala
• Kaku kuduk
• Gejala lain
• Mual dan muntah, fotofobia, confusion, delirium, koma
• Gejala prodromal (viral meningitis) myalgia, fatigue, dan
anoreksia
Buku Saku Panduan pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. WHO. 2005
Buku Saku Panduan pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. WHO. 2005
Etiologi
Jawaban lain
• A. OAT+Prednison  bila meningitis TB
• C. Ampisilin+Kloramfenikol IV  second line
setelah seftriakson (menurut WHO)
• D. Gansiklovir IV  ensefalitis viral
• E. Levofloksasin IV  respiratory quinolone
Jadi, terapi yang tepat untuk kasus
ini adalah…
60 B. Seftriakson IV
61 D. Diet rendah fenilalanin

• An. Tsubasa, 2 tahun


• Gangguan perkembangan
• Status gizi baik  tumbuh baik
• Lab: Fenialanin naik, Tirosin turun
• Dx: Fenilketonuria
Jawaban lain
• A. Pemberian fenilalanin hidroksilase  tidak
memungkinkan sebagai tatalaksana
• B. Diet tinggi fenilasetat  produk sampingan dari
PKU  memperberat kondisi
• C. Diet tinggi fenilalanin  Tidak boleh, harus
restriksi
• E. Diet rendah tirosin  tirosin rendah krn kondisi
penyakit PKU, jadi harus diet tinggi tirosin (namun
bukan yang utama untuk dikejar)
Jadi, tatalaksana yang tepat pada
kasus ini adalah…
61 D. Diet rendah fenilalanin
62 B. CT scan tanpa kontras

• Wanita 62 tahun
• Nyeri kepala hebat <3 jam
• Memahami instruksi  responsif
• Kelemahan sisi kanan tubuh  hemiparese
• Demam, sakit kepala lama, keluar cairan
ditelinga, mual muntah disangkal
• Dx: susp SNH
Stroke: Kelainan neurologis fokal maupun global, bertahan lebih dari 24 jam karena masalah serebrovaskular

Stroke iskemik Vs Stroke hemoragik


• Etiologi: trombus/emboli • Etiologi: perdarahan intraserebral
• Klinis: • Klinis:
• defisit neurologis akut – defisit neurologis akut
• kesadaran umumnya tidak – penurunan kesadaran
menurun – nyeri kepala
• tanda lesi UMN (hiperrefleks,
ada refleks patologis) – muntah proyektil
– tanda lesi UMN, hipertensi,
hiperthermi
• CT Scan :area hipodens Penunjang (CT Scan): area
serebrum hiperdens di serebrum

Updates AHA/ASA Stroke Recommendations


Early diagnosis
• Non-contrast CT Scan: excellent dalam memastikan
perdararahan intrakranial. Emergency imaging, NE-
CT sudah menyajikan informasi yang cukup.
• Diffusion weighted MRI: sensitif dan spesifik mendeteksi
iskemik terutama acute ischaemic
• CT Angiografi : baik untk menilai oklusi dan stenosis.
Inferior dibandingkan DSA
• Aniografi (DSA): Gold standard deteksi kelainan dan
penyakit serebrovaskular, invasif, komplikasi serius

• PPM PERDOSSI: Gold Standard: CT Scan


Tatalaksana
General Supportive Care : AHA/ASA 2013

1. Monitor jantung bila ada Atrial Fibrilasi


2. Pasien kandidat rTPA dengan HT harus Sistolik <185
dan diastolik < 110 mmHg, dipertahankan 24 jam; jika
bukan kandidiat turunkan 15% dalam 24 jam
3. Airway support bila terjadi penurunan kesadaran
4. Oksigen suplementasi, target saturasi > 94
5. Atasi hipertermia
6. Atasi hipovolemia, hiperglikemia dan hipoglikemia,
target GDS sebesar 140-180
Stroke Iskemik Stroke hemoragic
• rTPA (0.9 mg/kg) dalam 3 • Perbaiki faal
jam / endovaskular hemostasis: menangani
fibrinolisis
• Waspada pasien konsumsi hipertensi
anti faktor Xa • Antivasospasme
• Streptokinase tidak
dianjurkan • Operatif bila indikasi
• Antikoagulan tidak harus • Perdarahan > 30 cc
segera diberikan • Ancaman herniasi
• Antiplatelet: Aspirin, • Perdarahan serebelum
clopidogrel masih • hydrosefalus
dipertanyakan
Rekomendasi neuroimaging untuk
kasus stroke
• Most appropriate imaging studies for focal
neurologic deficits or suspected stroke are
• computed tomography (CT) of head without contrast
(AHA/ASA Class I, Level A, EFNS Level B, Class II)
• Magnetic resonance imaging (MRI) of head, with or
without contrast, including diffusion-weighted imaging
(AAN Level A, AHA/ASA Class I, Level A, EFNS Level A,
Class I)
• MRI may be more sensitive than CT for ischemic stroke (level 2
[mid-level] evidence), but CT adequate for
emergency management decisions in most cases
• MRI may have low specificity; about one-third asymptomatic
elderly have infarct-like lesions on MRI

ebscohost
Jawaban lain
• A. CT scan dengan kontras  dalam pemeriksaan
emergensi, CT tanpa kontras sudah adekuat
• C. MRI  pada prinsinpya, pemeriksaan awal yang
disarankan adalah CT scan untuk membedakan
proses perdarahan intrakranial dan stroke akut;
walaupun MRI juga dapat dikerjakan
• D. MRI-DWI  baik untuk akut iskemik, namun
tidak dilakukan sebagai pemeriksaan awal
• E. Angiografi  CT scan tanpa kontras sudah
memberikan informasi yang cukup
Jadi, imaging untuk kasus ini
62 adalah…
B. CT scan tanpa kontras
63 B. Manuver Dix-Hallpike

• Laki – laki 38 tahun


• Pusing berputar, <1 menit
• Mual hebat
• Gangguan pendengaran (-)
• Post KLL, riwayat sebelumnya (-)
Dx: Vertigo perifer
Jawaban Lain
• A. BERA  Dx tuli sensorineural onjektif atau
neuroma akustik
• C. Elektronistagmografi  jika terdapat riwayat
gangguan vestibular sebelumnya
• D. Pungsi lumbal  bila ada suspek infeksi telinga
atau defisit neurologis / vertigo sentral
• E. CT scan  jika keluhan tidak khas vertigo BPPV
(i.e suspek stroke, tumor, dst)
Jadi, diagnosis untuk kasus ini adalah…
63
B. Manuver Dix-Hallpike
C. Penggunaan NSAID
64 berulang
• Laki-laki, 42 tahun.
• Kesemutan dan nyeri ditusuk2 pada tangan kiri
• Memberat 2 minggu terakhir
• Terbangun malam hari krn nyeri
• PF: Kelemahan motorik dan atrofi otot
tangan kiri
• Dx: Carpal Tunnel Syndrome
• Yang tidak terasosiasi dengan NSAID?
Jawaban lain
• A. Obesitas  terasosiasi, penelitian menunjukkan
bahwa obesitas berkaitan dengan terjadinya CTS
• B. Penyakit jaringan kolagen  terasosiasi,
sebagaimana patofisiologi CTS
• C. Hipotiroidisme  terasosiasi, karena dapat
terjadi deposit jaringan ikat di ruang terowongan
(miksedema)
• E. Kehamilan  ya, ada pendapat bahwa kehamilan
meningkatkan sintesis jaringan ikat  dapat
menginduksi CTS
Jadi, yang bukan faktor risiko untuk kasus in
64 adalah…
C. Penggunaan NSAID
berulang
65 D. Vasospasme

• Laki-laki, 56 tahun
• Nyeri kepala hebat
• CT scan
• SAH ec susp ruptur aneurisma

• Saat ini mengalami infark baru  apa yang


harus dicurigai?
Jawaban lainnya
• A. Aterosklerosis  bisa jadi DD, tapi bukan suspek
utama krn pasien dalam konteks pasca SAH
• B. Tromboemboli  ±30% SHN akibat emboli
kardiogenik, tapi bukan suspek utama krn pasca
SAH
• C. Hidrosefalus  Sering ditemukan pasca SAH, tp
tidak menyebabkan infark baru
• E. Arteriosklerosis  sama dengan aterosklerosis,
diakibatkan hipertensi kronis
Jadi, penyebab paling mungkin pada
kasus ini adalah…
65 D. Vasospasme
66 D. Autosomal

• Anak 3 tahun, paha bengkak pasca jatuh


• PF: Krepitasi (+) Sklera biru, bekas trauma
pada jraringan
• Xray:
• Tampak multiple old fracture
• Dx: Osteogenesis imperfecta dd child abuse
Jawaban lain
• A. X-linked dominan  Fragile X syndrome
• B. Y-Linked  Y chromosome infertility, Sindrom
Swyer
• C. Mitokondria  Leber hereditaryoptic
neuropathy (LHON)
• E. X-linked resesif  Haemophillia, Fabry disease
Jadi, mekanisme pewarisan genetik pada
66 kasus ini adalah…
D. Autosomal
67 B. Kolagen tipe I

• Dx: Osteogenesis imperfecta


Jenis kolagen
• Collagen I: skin, tendon, vascular ligature, organs,
bone (main component of the organic part of bone)
• Collagen II: cartilage (main component of cartilage)
• Collagen III: reticulate (main component of reticular
fibers), commonly found alongside type I.
• Collagen IV: forms basal lamina, the epithelium-
secreted layer of the basement membrane.
• Collagen V: cell surfaces, hair and placenta
Pilihan lain
• A. Kolagen Tipe IV  Sindrom Alport, Goodpasture
syndrome
• C. Osteoblas  Paget’s disease (bersama dengan
osteoklas)
• D. Penyerapan kalsium  hipoparatiroidisme,
defisiensi vitamin D
• E. Kolagen Tipe II  kartilago hialin, kolagenopati
Jadi, gangguan pada pasien ini adalah…
67
B. Kolagen tipe I
68 A. Pemasangan bidai

• Anak, 15 tahun
• Nyeri sekali pada pergelangan tangan
• Krepitasi (+)
• NVD baik
• Apa tatalaksana SELANJUTNYA yang
sebaiknya diberikan?
Jawaban lainnya
• B. Pemeriksaan foto rontgen  setelah imobilisasi
• C. Pemasangan cast  setelah dilakukan
pencitraan dan memungkinkan utk di pasang cast
tanpa reposisi
• D. Reposisi  setelah diketahui posisi displacement
• E. ORIF  setelah diketahui posisi displacement
dan garis frakturnya pasca pencitraan
Jadi, tatalaksana berikutnya pada kasus ini
68 adalah…
A. Pemasangan bidai
69 C. Fraktur Colles

• Anak, 15 tahun
• Nyeri sekali pada pergelangan tangan
• Krepitasi (+)
• NVD baik
• Xray
• Garis fraktur 1 inch dari pergelangan tangan
• Menyerupai garpu (Dinner fork)
Smith
Colles
• Fraktur distal radius,
• Fraktur distal radius, Displace anterior,
Displace posterior , Angulasi ventral/
Angulasi dorsal palmar
• Jatuh dengan perg • Jatuh dengan perg.
tangan dalam ekstrensi Tangan dalam fleksi
• Montegia • Galeazzi
Jawaban lain
• A. Monteggia Fracture fraktur ulnar – 1/3
proksimal, disertai dengan dislokasi sendi radio-
ulnar proksimal
• B. Smith Fracture  fraktur distal radius dan ada
angulasi volar/ palmar
• D. Galeazzi fracture  fraktur radius, dislokasi
persendian radio-ulnar distal
• E. Humerus fracture  tidak khas, bisa terjadi di
bagian mana saja dari humerus
Jadi, diagnosis pasien ini adalah…
69
C. Fraktur Colles
70 C. Indometasin

• Laki-laki, 72 tahun
• Nyeri ibu jari kaki kanan
• Nyeri sejak pagi dan terus memberat
• Riwayat berulang 5x/5 tahun
• Rutin minum obat asam urat
• PF:
• TTV dbn, demam
• MTP bengkak, nyeri, ROM berkurang
• Dx: Gout artritis
Jawaban lain
• A. Asetaminofen  efek antiinflamasi rendah
• B. Alopurinol  memperberat dan
memperpanjang masa serangan gout
• D. Kolkisin intravena  lini kedua. Efektif namun
banyak efek samping, diberikan bila tidak
respons/alergi NSAID
• E. Probenesid  memperberat dan
memperpanjang masa serangan gout
Jadi, tatalaksana pada pasien ini
adalah…
70 C. Indometasin
A. Kristal birefringent
71 negatif
• Laki-laki, 72 tahun
• Nyeri ibu jari kaki kanan
• Nyeri sejak pagi dan terus memberat
• Riwayat berulang 5x/5 tahun
• Rutin minum obat asam urat
• PF:
• TTV dbn, demam
• MTP bengkak, nyeri, ROM berkurang
• Dx: Gout artritis
• Pemeriksaan standar baku  aspirasi cairan
sendi
Birefringent crystal
• Urate crystals are shaped like needles or toothpicks
with pointed ends.
• Urate crystals are when aligned to
the axis of the red compensator and blue when
aligned across the direction of polarization (ie, they
exhibit negative birefringence).

medscape.com
Jawaban lain
• B. Kristal birefringent positif  pseudogout akibat
deposit kalsium pirofosfat
• C. Erosi sendi  ditemukan melalui modalitas X-ray
pada banyak kondisi (i.e reumatoid artritis, gout
artritis bisa disertai overhanging edge)
• D. Penutupan celah sendi  grading OA via X-ray,
penting untuk klasifikasi OA menurut Kellgren-
Lawrence
• E. Osteopenia  Modalitas Xray dapat
menampilkan kondisi ini (i.e osteoporosis)
Jadi, hasil pemeriksaan yang
diharapkan pada kasus ini adalah…
71 A. Kristal birefringent
negatif
72 A. Bifosfonat

• Wanita, 62 tahun
• Kontrol rutin osteoporosis
• Keluhan sulit menelan dan dada rasa terbakar 
dispepsia dd/ GERD

• Dx: Osteoporosis
Gronholz MJ. J Am Osteopath Assoc. 2008;108:575-585
US Pharm. 2011;36(9):30-36.
Jawaban lainnya…
• B. Kalsitonin  rhinitis, hidung kering dan iritasi
• C. Kalsium oral  mual, konstipasi, metallic taste,
mulut kering
• D. Hormon rekombinan paratiroid rhinitis, mual,
artralgia
• E. Selective estrogen receptor modifier  VTE,
artralgia, leg cramp
Jadi, penyebab keluhan pada pasien ini
adalah…
72 A. Bifosfonat
73 A. Fiksasi eksternal pelvik

• Laki-laki, 26 tahun paska terjatuh 3 lantai


• TTV tidak stabil, membaik setelah loading cairan
• Tulang pelvik tidak stabil  sugestif fraktur
• Dx: Fraktur Pelvik
• Initial management: Fiksasi eksternal pelvik
 mengurangi nyeri & kontrol perdarahan
Jawaban lain
• B. Laparotomi eksplorasi  kemungkinan sumber
perdarahan bukan intraperitoneal
• C. ORIF pelvik  hanya bila TTV stabil
• D. CT scan pelvik dengan kontras  hanya bila TTV
stabil, bisa mendeteksi kemungkinan ruptur arteri
• E. Eksplorasi surgikal hematoma pelvik  tidak
dianjurkan karena dapat memicu bleeding yang
tidak terkendali
Jadi, tatalaksana berikutnya pasien ini
adalah…
73 A. Fikasi eksternal pelvik
74 D. 1500-2000 cc

• Laki-laki, 26 tahun paska terjatuh 3 lantai


• TTV tidak stabil, membaik setelah loading cairan
• TD 62/40 HR 134x/min  TD 71/46 HR 126x/min
• Tulang pelvik tidak stabil  sugestif fraktur
Jawaban lain
• A. <500 cc  Stage I, TTV stabil
• B. 500-750 cc  Stage I, TTV stabil
• C. 750 – 1500 cc  Stage II, TD stabil + Takikardi
<120 bpm
• E. >2000 cc  Stage IV, TTV tidak stabil + Takikardi
>140 bpm
Jadi, perkiraan volume perdarahan pasien
ini adalah…
74 D. 1500-2000 cc
75 C. M. latissimus dorsi

• Laki-laki, 30 tahun
• Nyeri ketika menggerakan bahu ke arah
manapun
• Sulit menggapai benda di atas kepala
• Nyeri hingga terbangun malam hari
• Dx: Susp rotator cuff syndrome
Jadi, otot yang tidak terlibat pada pasien
ini adalah…
75 C. M. latissimus dorsi
76 A. Ulkus kornea
• Mata merah disertai pandangan buram.
• VOD normal, VOS turun, sekret purulent. Pasien
tergores ranting tumbuh-tumbuhan.

• Apa komplikasi yang paling memungkinkan yang


dapat terjadi ?
Keratitis fungal
• Riwayat trauma
tumbuhan
• Mata merah, visus
turun
• Injeksi silier
• Lesi satelit
• Hipopion
• Komplikasi keratitis fungal :
- Ulkus kornea
- Perforasi kornea
- Endoftalmitis

• Untuk cegah komplikasi, tatalaksana segera keratitis


jamur dengan antijamur selama 12 minggu (amfoterisin
topikal, oral flukonazol)
• Tambahkan antibiotik topikal bila disertai infeksi
campuran
Jadi, komplikasinya adalah…

76 A. Ulkus kornea
77 B. +1,5 dioptri
• 45 tahun
• Sulit untuk membaca buku kesukaannya.
• Dari pemeriksaan visus didapatkan 6/6.

• Berapa besar lensa tambahan yang harus


diberikan sesuai usianya ?
Presbiopi
• Daya akomodasi mata
lemah
• Usia tua
• Sulit melihat jarak dekat
• Tatalaksana: lensa positif

ADISI LENSA
Usia 40 – 44 th Usia 45-49 th Usia 50 – 54 th Usia 55 – 59 th > Usia 60 th
+1.0 D +1.5 D +2.0 D +2.5 D +3.0 D
Jaeger Test/ Chart/ Card
• Untuk pemeriksaan visus jarak dekat/ membaca.
• Terdiri dari 7 paragraf; ukuran J10 (terbesar) sampai J1
(terkecil).
• Jarak baca sekitar 14 inch
Jadi, addisi lensanya adalah…

77 B. +1,5 dioptri
78 C. Korteks oksipital
• Pemeriksaan lapang pandang didapatkan hasil
sebagai berikut:

Di manakah letak kelainannya?


• Ingat:
• Retina sisi kanan berguna melihat lapang pandang sisi
kiri, dan sebaliknya.
• Bila terkena di belakang kiasma optikum, gangguan
lapang pandang selalu homonim dan kontralateral dari
lesinya, misal: lesi di traktus optikus kanan,
menyebabkan hemianopia homonim kiri.
Pilihan Lain
• A. Chiasma optikum  menyebabkan hemianopi
bitemporal
• B. Optik radiata  menyebabkan quadrantanopia
• D. Nervus optikus  menyebabkan anopsia
• E. Traktus optikus  menyebabkan hemianopi
homonim
Jadi, letak kelainannya adalah…

78 C. Korteks oksipital
79 A. Giemsa
• Mata kanan merah disertai gatal dan lengket
• Injeksi konjungtiva (+), sekret purulen, dengan
folikel pada konjungtiva tarsal.

• Apa pemeriksaan penunjang yang tepat ?


Konjungtivitis
Patologi Etiologi Tanda dan gejala Tatalaksana
Bakteri Staphylococci Mata merah, terasa berpasir, Antibiotik topikal
streptococci, sensasi terbakar, biasanya bilateral, Air mata buatan
Gonocci kelopak mata susah membuka,
Corynebacteri injeksi konjungtiva difus, discharge
um strains mukopurulen, papil (+)
Virus Adenovirus, Mata berair unilateral, merah, rasa Memburuk pada hari 3-5,
Herpes tidak nyaman, fotofobia, edema sembuh sendiri dalam 7-14
simplex virus kelopak mata, limfadenopati hari
or varicella- preaurikular, konjungtivitis Air mata buatan: mencegah
zoster virus folikular, pseudomembran (+/-) kekeringan dan mengurangi
inflamasi
Antiviral  herpes simplex
virus atau varicella-zoster
virus
Patologi Etiologi Tanda dan Gejala Tatalaksana
Jamur Candida sp., Jarang, pasien imunokompromais, Antijamur topikal
Blastomyces pasien yang mendapat terapi
dermatitidis, antibiotic
Sporothrix schenckii

Vernal Alergi Peradangan konjungtiva kronis, Hindari alergen


riwayat keluarga atopik, gatal, Antihistamin topikal, mast
fotofobia, sensasi benda asing, cell stabilizer, simptomatik
blefarospasme, cobblestone
pappilae, horner trantas dot
Inklusi Chlamydia Mata merah dan nyeri selama Doxycycline 100 mg bid
trachomatis beberapa minggu/bulan, sekret for 21 hari atau
mukopurulen, lengket, sensasi benda Erythromycin 250 mg PO
asing, mata berair, kelopak mata qid 21 days
bengkak,kemosis,Folikel Antibiotik topikal
Perbedaan papil dan folikel
Diagnosis Chlamydia
Gambaran klinis dan
pemeriksaan lab.
• Pewarnaan giemsa 
menemukan badan
inklusi di dalam
sitoplasma sel.
• Kultur
• ELISA
• Titer IgG
Pilihan Lain
• B. Ziehl nilsen  untuk kuman TB dan lepra
• C. Gram  pewarnaan bakteri secara umum
• D. Hematoksilin eosin  pewarnaan jaringan
secara umum
• E. Tinta India  untuk jamur kriptokokus
Jadi, penunjangnya adalah…

79 A. Giemsa
80 D. Midriatikum
• Mata nyeri mendadak
• Visus 5/60, injeksi konjungtiva (+), injeksi siliar (+),
kornea edema, COA jernih, sudut COA dangkal,
pupil midriatikum

• Tatalaksana yang harus dihindari pada pasien


tersebut adalah ?
Glaukoma Akut Sudut tertutup
• Etiologi: obstruksi trabekula oleh iris
• Anamnesis: mata merah visus turun mendadak, nyeri,
mual, muntah, halo
• PF: TIO > 21, injeksi, edema kornea, COA dangkal
• Terapi inisial: acetazolamide, timolol, pilokarpin
• Terapi definitif: iridotomi (iridektomi)
Glaukoma Akut ( Sudut Tertutup) Glaukoma Kronik (Sudut Terbuka)
Mata Merah Visus Turun Mata Tenang Visus Turun Perlahan
• Glaukoma akut  kegawatdaruratan oftalmologi
• Segera turunkan tekanan intraokular dengan
acetazolamid IV atau oral (DOC) bersama dengan obat
topikal (miotikum: pilokarpin 2-4% 6gtt/hari, @1gtt). Dapat
pula diganti dengan latanoprost, apraklonidin, timolol
0.25-0.5%)
• Pilokarpin  kontraksi siliar dan pupil  miosis  cegah iskemia
iris dan buka sudut COA. Sudah jarang dipakai dan banyak
digantikan oleh latanoprost.
• Timolol dan apraklonidin  mengurangi produksi aqueous humour.
• Steroid topikal  mengurangi inflamasi intraokuler sekunder.
• Zat hiperosmolar (manitol, gliserin)  mengurangi volume vitreous.
Kontraindikasi pada glaukoma akut sudut tertutup:
midriatikum-siklopegik

• Midriatikum: obat yg digunakan untuk memperbesar pupil mata


• Siklopegia untuk melemahkan otot siliaria sehingga memungkinkan
mata untuk fokus pada objek yang dekat.
• Contoh: tropicamide, atropin, homatropine
• Midriatikum  sudut COA semakin tertutup  memperberat
glaukoma.
Pilihan Lain
• A. Analog prostaglandin  bisa dipakai pada
glaukoma akut
• B. Inhibitor karbonat anhidrase  pilihan utama
pada glaukoma akut
• C. Beta bloker  bisa dipakai pada glaukoma akut
• E. Pilokarpin  bisa dipakai pada glaukoma akut
Jadi, tatalaksana yang dihindari
adalah…
80 D. Midriatikum
81 A. Heteroforia
• Pemeriksaan Hirschberg, didapati kedua mata
simetris.
• Pemeriksaan cover-uncover, didapati mata kiri yang
ditutup dengan occluder kemudian dibuka, tampak
mengalami pergerakan.

• Kondisi apa yang dialami oleh mata pasien?


STRABISMUS
• Adalah kedudukan bola mata tidak simetris.
• Tipe:
• Eksotrofia
• Esotrofia
• Hipotrofia
• Hipertrofia
• Strabismus paralitik: gangguan pada nervus III, IV, dan VI
sehingga terjadi keterbatasan gerak bola mata.

Tatalaksana: eye patching/ penutup mata, lensa prisma,


latihan gerak bola mata, atau tindakan operatif.
FORIA vs TROFIA
• FORIA: kedua bola mata tampak simetris namun ada kecenderungan
bola mata mengarah ke sisi yang mengalami kelainan (misal: ke lateral
 eksoforia, ke medialesoforia) saat pemeriksaan cover-uncover test.
Jadi baru tampak deviasi bola mata saat bola mata ditutup (penglihatan
tidak binokular/cover test).
• TROFIA: strabismus manifest = kedua bola mata tampak asimetris/
deviasi.
Pilihan Lain
B. Ortoforia  mata dengan posisi lurus, sejajar (tidak ada
kelainan)
C. Heterotropia  strabismus manifest, karena sudah terlihat
tanpa melakukan cover-uncover test
D. Miopia = rabun jauh
E. Hipermeteropia = rabun dekat
Jadi, kondisinya adalah…

81 A. Heteroforia
82 D. Tes Schirmer
• Mata terasa perih, kering, dan berpasir
• Palpebra dan segmen depan mata tenang, visus
baik, lakrimasi (+).
• Keluhan maupun riwayat penyakit lain disangkal.

• Pemeriksaan penunjang yang sesuai ?


Keratokonjungtivitis Sika
Dry Eye Syndrome
• Adalah kondisi permukaan kornea dan konjungtiva kering
akibat berkurangnya fungsi air mata.
• Keluhan: mata gatal, berpasir, silau, penglihatan kabur, sulit
menggerakkan kelopak mata, bisa terjadi erosi kornea.
• Tatalaksana: sesuai etiologic (misalnya keratitis, sindrom
sjogren, dll) dan berikan air mata buatan.
Pilihan Lain
• A. Tes Anel  untuk mendeteksi patensi duktus air
mata, pada kasus dakriosistitis
• B. Tes Fluoresein  untuk mendeteksi defek epitel
pada ulkus kornea
• C. Tes Seidel  untuk mendeteksi kebocoran cairan
vitreus pada perforasi kornea
• E. Tes Hirshberg  untuk mendeteksi kesimetrisan
mata, pada kasus strabismus manifes.
Jadi, penunjangnya adalah…

82 D. Tes Schirmer
83 D. Fluorescein test
• Mata kiri merah, berair, silau
• VOD dalam batas normal, VOS 6/15, edema dan
hiperemis palpebra, vesikel berkelompok dengan
dasar eritema di area pelipis kiri, injeksi konjungtiva
(+), injeksi silier (+).

• Pemeriksaan selanjutnya yang tepat ?


Keratitis
• Inflamasi pada kornea  kornea
edema, injeksi silier, mata nyeri, Bacterial keratitis
visus turun.
• Etiologi: virus, bakteri, jamur,
parasite, atau non infeksi (trauma,
garukan, defisiensi vitamin A, dll)
• Pemeriksaan penunjang keratitis:
Fluorescent test atau pewarnaan
Rose Bengal.
• Fluorescent dye: tidak menetap
pada strome/ epitel kornea yg
intak  jadi kalau ada defek
kornea (inflamasi, ulkus, perforasi) Lesi dendritic khas pada keratitis
herpetic (HSV)
= fluorescent test (+) Pada herpes zoster oftalmikus,
ditemukan pseudodendritik
Etiologi Keratitis
ETIOLOGI KARAKTERISTIK TATALAKSANA
Keratitis bakterial Sekret purulen , antibiotik topikal
pemakaian lensa kontak

Keratitis herpes simpleks Lesi dendritik antiviral topikal


Keratitis fungal Riwayat trauma dengan antifungal topikal
tumbuhan
Lesi satelit

Keratitis amuba Riwayat berenang + amebisida (tidak


diperberat jika memakai tersedia bebas), sebagai
lensa kontak alternatif dapat
diberikan antibiotik
Pilihan Lain
A. Schirmer test  pemeriksaan air mata, untuk kasus dry eye
syndrome
B. Hirschberg test  pemeriksaan reflek pupil, untuk kasus
strabismus
C. Anel test  pemeriksaan saluran air mata, untuk kasus
dakriosistitis atau kelainan saluran air mata lain
E. Seidel test  pemeriksaan untuk kasus perforasi kornea, untuk
melihat ‘kebocoran’ aqueous, pewarnanya menggunakan
fluorescent 10%.

Seidel test
Jadi, penunjangnya adalah…

83 D. Fluorescein test
D. Oklusi arteri retina
84 sentral
• Penurunan penglihatan mendadak
• Gambaran cherry red spot dan ground glass retina.

• Apa diagnosis yang tepat pada pasien tersebut?


Pilihan Lain
A. Retinitis pigmentosa  lapang pandang menyempit,
niktalopia, funduskopi bone spicules (+)
B. Degenerasi makula terkait usia/ age related macular
degeneration  usia tua, funduskopi drusen (+)
C. Retinopati hipertensi  riwayat hipertensi (+), funduskopi:
AV crossing, pendarahan retina, cooperwire
E. Oklusi vena retina sentral  funduskopi: vena berkelok
kelok, blood and thunder (+), pendarahan retina
Retinopati hipertensi

Age related macular degeneration


Jadi, diagnosis pasien ini adalah…
D. Oklusi arteri retina
84 sentral
85 A. N II kiri
• Hasil refleks langsung mata kanan (+) dan langsung
mata kiri (-).
• Refleks tak langsung mata kanan (-) dan tak
langsung mata kiri (+).

• Nervus manakah yang mengalami kelainan?


Reflek Pupil
• Peran dari nervus II dan III
• Nervus optikus (II)  mentransmisikan informasi
visual (brightness, contrast, color) dari retina ke otak.
• Nervus oculomotor (III)  motorik dan parasimpatis
• 2 struktur mata yang menerima persarafan parasimpatis
dari N.III:
• Sphincter pupillae – Constricts the pupil, reducing the amount of
light entering the eye.
• Ciliary muscles – Contracts, causes the lens to become more
spherical, and thus more adapted to short range vision.
Pupillary Reflex
Jadi, letak kelainannya adalah…

85 A. N II kiri
86 B. Perimetri
• Pandangan kabur perlahan
• Lapang pandang serasa menyempit
• Visus OS 6/60, kedalaman bilik mata depan sedang,
segmen mata depan tenang, TIO 15 mmHg.

• Pemeriksaan penunjang untuk mengetahui


keberhasilan terapi adalah?
• Glaukoma Kronik: seringkali merupakan glaukoma
sudut terbuka, visus turun perlahan, lapang
pandang sempit, tunnel vision, PF: mata tenang,
TIO normal/ agak tinggi, funduskopi tampak
hilangnya cup/ disc ratio (“menggaung”).
Glaukoma Kronik
• Khas dari glaukoma
kronik  mata
tenang visus turun
perlahan, tunnel
vision  jadi
periksa lapang
pandang dengan
perimetri untuk cek
progresivitas
penyakit.
Pilihan Lain
• A. Retinometri  untuk menilai keadaan retina
• C. Refraktometri  untuk menilai kejernihan
medium refraksi
• D. USG
• E. Gonioskopi 
untuk menilai sudut mata
Jadi, penunjangnya adalah…

86 B. Perimetri
87 A. Glaukoma fakomorfik
• Mengeluh penglihatan semakin lama semakin
buram.
• Shadow test (+), koreksi dengan pinhole tidak
membaik.

• Apa komplikasi yang dapat terjadi ?


Katarak imatur  Lensa intumesen
 glaukoma fakomorfik
Glaukoma lainnya
Lens Induced Glaucomas
1. Secondary open-angle glaucoma
• Leakage of lens proteins of mature or hypermature cataract (phacolytic
glaucoma)
• Released lens material (protein, macrophages, inflammatory cells) 
trabecular meshwork obstruction
• Diagnosis  eye pain, decreased vision, cell and flare, Open angle anterior
chamber, elevated IOP
• Lens-Particle Glaucoma
• Secondary to a “disruption of lens capsule”  after cataract surgery,
penetrating lens injury, laser posterior capsulotomy
• Disruption lens  releases lens particle material  trabecular meshwork
obstruction
• Diagnosis : months or years later after history of surgery or trauma, elevated
IOP, corneal edema, cell and flare, cortical lens material in anterior chamber
• Phacoantigenitc Glaucoma (phacoanaphylaxis)
• Inflamotory reaction against lens antigens  obstruction trabecular
meshwork
• Diagnosis  day 1 – 14 after cataract surgery or trauma, Keratic precipitates,
cell and flare, and residual lens material
Lens Induced Glaucomas
2. Secondary close-angle glaucoma
• Lens swelling (phacomorphic glaucoma)
• Intumescent cataracts  push iris forward 
obstruction of aquesous flow
• Diagnosis  Eye pain, Decreased vision, Mature cataract
(in slit lamp exam), Angle closure (gonioscopy), Elevated
IOP
• Lens dislocation (ectopic lentis)
• Secondary to trauma or associated with systemic
disorders (marfan’s syndrome)
• Diagnosis  presence of dislocated/subluxated lens,
angle-closure, elevated IOP

Sumber = Medscape & AAO


Pilihan Lain
• B. Glaukoma fakolitik  akibat katarak hipermatur
• C. Glaukoma fakoantigenik  gejala seperti uveitis,
biasanya dipicu trauma sobekan kapsul lensa, atau
riwayat trauma/operasi 1-14 hari
• D. Glaukoma karena dislokasi lensa  presence of
dislocated/subluxated lens
• E. Glaukoma karena partikel lensa  months or
years later after history of surgery or trauma
Jadi, komplikasinya adalah…

87 A. Glaukoma fakomorfik
88 E. Fistula nasolakrimalis
• Sudut dalam mata yang membesar
• Benjolan dan nyeri saat ditekan, lakrimasi (+),
disertai sekret purulen.
• Anel tes positif.

• Apakah komplikasi paling sering yang dapat timbul


?
Dakriosistitis akut
• Benjolan di medial
mata
• Hiperemis
• Nyeri
• Bisa disertai sekret
purulen
Tatalaksana
• Antibiotik
• Aspirasi
• Insisi drainase
• Bila kronik  dakriosistorinostomi
Dakriosistorinostomi
• Komplikasi :
- Terbentuk Fistula
- Infeksi berulang dapat memicu ulkus kornea dan
dakriosistitis kronik.
- Dakriosistitis kronik meningkatkan risiko selulitis
orbita (penjalaran infeksi ke jaringan mata.
Pilihan Lain
• A. Abses orbita  komplikasi dari dakriosistitis
kronik
• B. Panoftalmitis  nyeri saat menggerakkan bola
mata + endoftalmitis
• C. Uveitis  mengacu ke uveitis anterior: sebukan
sel radang, keratik presipitat di camera oculi
anterior disertai penurunan visus
• D. Fibrosis nasolakrimalis  penyempitan duktus
nasolakrimalis, dengan gambaran klinis epifora
Jadi, komplikasinya adalah…

88 E. Fistula nasolakrimalis
D. Kompres hangat dan
89 eritromisin salep mata
• Keluhan kelopak mata merah dan bengkak
• Palpebra hiperemi dan edema, ulkus, dan krusta di
bulu mata.

• Tatalaksana yang tepat ?


Blefaritis: peradangan kelopak mata
(1) anterior : ulseratif (karena stafilokokus), nonulseratif (karena seboroik)
(2) Posterior (kelainan kelenjar meibom)
• Terdapat dua tipe:
• ulseratif (karena
stafilokokus)
• nonulseratif (karena
Kelainan kelenjar meibom seboroik)
• Terapi: seka dengan air hangat untuk mempermudah
evakuasi pus (kompres hangat)
• Bersihkan tepi palpebra untuk membersihkan dengan krusta
(juga dengan kain hangat)
• Antibiotik
Jawaban lain
• A. Azytromisin oral 500 mg single dose  perlu
kompres hangat, dosis salah
• B. Doxycycline oral 200 mg selama 3 hari  perlu
kompres hangat, dosis salah
• C. Air mata buatan  dry eye
• E. Insisi drainase dan eritromisin salep mata 
blefaritis tidak dilakukan insisi drainase; di soal
tidak ada istilah fluktuasi  tidak menggambarkan
ke abses yang mana tx-nya adalah insisi/drainase
Jadi, tatalaksananya adalah…
D. Kompres hangat dan
89 eritromisin salep mata
90 E. Hertel
• Jantung sering berdebar debar disertai penurunan
berat badan dalam 1 bulan terakhir
• Pasien juga merasa matanya seperti terdorong
keluar.

• Apa nama pemeriksaan yg dilakukan pada keluhan


di atas?
Thyroid Eye Disease
(=Graves' ophthalmopathy)
• Adalah orbitopati berkaitan dengan disfungsi tiroid.
• Patogenesis: proses imunologis berkaitan dengan
TSH-receptor, fibroblasts, adipocytes, dan cytokine
mediated immunologic response.
Eksoftalmometer Hertel
• Untuk mengukur penonjolan bola mata
• Pasien diminta menatap ke depan.
• Diletakkan alat Hertel yang bersandar pada tepi orbita lateral kedau
mata.
• Pemeriksa mengintip permukaan depan kornea melalui cermin berskala
pada alat Hertel.
• Normal 12-20 mm dan beda penonjolan kedua mata >2 mm dianggap
abnormal.
Ringan = 21-23 mm
Sedang = 23 – 27 mm
Berat = >=28 mm
Tatalaksana
Suportif: lubrikasi mata / air mata buatan, kacamata, kompres
dingin, diet rendah garam, jaga kadar hormon tiroid agar
eutiroid.
Operasi:
• orbital surgery, eye muscle surgery, or eyelid surgery.
• orbital decompression untuk proptosis berat.
Pilihan Lain
• A. Keratometri  untuk menilai kelengkungan
kornea
• B. Perimetri  untuk menilai lapang pandang
perifer
• C. Kampimetri = perimetri
• D. Funduskopi
Jadi, nama pemeriksaannya adalah…

90 E. Hertel
91 B. Odds ratio
• Studi tentang frekuensi tumor otak dan riwayat
penggunaan telepon seluler.
• Dikumpulkan 30 orang penderita glioblastoma
multiformis dan 30 orang normal, ditelusuri faktor
risiko penggunaan telepon selular

• Parameter yang diukur adalah ?


ANALISIS
• Studi observasional tentang frekuensi tumor otak
dan riwayat penggunaan telepon seluler 
penyakitnya langka dan ingin mencari faktor risiko
• Dikumpulkan 30 orang penderita glioblastoma
multiformis dan 30 orang normal  mulai dari
responden yang sehat dan sakit

• Jadi, mengarahkan ke desain penelitian case control


Case report DESKRIPTIF:
tidak ada
pembanding
Case series

Observasional Cross sectional


Desain ANALITIK:
Penelitian ada
Eksperimental:
Case control pembanding
ada perlakuan

Cohort
KOHORT KASUS POTONG
LINTANG
• 2 Jenis:
• Prospective cohort
KONTROL • Deskriptif, sewaktu
• Retrospective/historic • HUBUNGAN ASOSIASI 
al cohort • Retrospektif
TIDAK KAUSALITAS
• Subjek diikuti untuk • Dapat melihat • CEPAT DAN MURAH
periode tertentu kausalitas • Menghitung RELATIF RISK
• SANGAT BAIK • Umum digunakan (RR)
menilai KAUSALITAS pada KASUS
• Relatif LAMA dan LANGKA
MAHAL
• Menghitung RELATIF • Menghitung ODDS
RISK (RR) RATIO (OR)
ODDS RATIO

penyakit Odds Ratio

+ - axd
+ a b
Faktor
risiko

bxc
- c d
Jadi, parameternya adalah…

91 B. Odd ratio
92 B. Kohort retrospektif
• Meneliti hubungan merokok dengan insidens
Penyakit Jantung Koroner.
• Ia memilih sekelompok orang dengan penyakit
jantung, kemudian mengikuti catatan rekam medis
pasien sebelumnya dari awal selama 5 tahun
sampai munculnya penyakit tersebut.

• Apa metode penelitian yang digunakan?


Case report DESKRIPTIF:
tidak ada
pembanding
Case series

Observasional Cross sectional


Desain ANALITIK:
Penelitian ada
Eksperimental:
Case control pembanding
ada perlakuan

Cohort
KOHORT KASUS POTONG
LINTANG
• 2 Jenis:
• Prospective cohort
KONTROL • Deskriptif, sewaktu
• Retrospective/historic • HUBUNGAN ASOSIASI 
al cohort • Retrospektif
TIDAK KAUSALITAS
• Subjek diikuti untuk • Dapat melihat • CEPAT DAN MURAH
periode tertentu kausalitas • Menghitung RELATIF RISK
• SANGAT BAIK • Umum digunakan (RR)
menilai KAUSALITAS pada KASUS
• Relatif LAMA dan LANGKA
MAHAL
• Menghitung RELATIF • Menghitung ODDS
RISK (RR) RATIO (OR)
Kohort prospektif vs retrospektif
Wajib bedakan kohort retrospektif
dengan case control
Perbedaan dasar
• Case control  outcome sudah terjadi, namun
peneliti menelusuri ke belakang dengan tujuan
untuk mencari tahu faktor risiko

• Kohort retrospektif  outcome sudah terjadi,


peneliti menelusuri DARI belakang, lalu difollow up
beberapa waktu ke depan, biasanya untuk
membandingkan insidens
Jadi, metodenya adalah…

92 B. Kohort retrospektif
93 D. Uji T tidak berpasangan
• Meneliti rata-rata kolesterol pada dua kelompok
• Ingin mengetahui apakah ada perbedaan yang
signifikan dari kedua kelompok tersebut.

• Apakah uji statistik yang dapat digunakan?


Uji Statistik
Variabel tergantung

Jumlah variabel bebas Jenis variabel Tidak berpasangan


tergantung berpasangan
Variabel 2 kelompok Nominal Chi square McNemar
bebas :
kategorik Ordinal Mann Wilcoxon
Whitney
Numerik T-Unpaired T-pair

>2 Nominal Chi square Cochran


kelompok
Ordinal Kruskal-wallis Friedman

Numerik ANOVA Related-


ANOVA
ANALISIS SOAL
• Meneliti rata-rata kolesterol (variabel
tergantungnya numerik) pada dua kelompok
• Ingin mengetahui apakah ada perbedaan yang
signifikan dari kedua kelompok tersebut.

• Jadi, mengarahkan ke uji T tidak berpasangan


Jadi, uji statistiknya adalah…

93 D. Uji T tidak berpasangan


C. Positive Predictive Value
94 akan menurun
• Suatu alat diagnosis: sensitivitas 99% dan
spesifisitas 88%.
• Menguji alat diagnosa ini di tempat dengan
prevalensi yang lebih rendah.

• Maka hasil yang didapatkan ?


GOLD STANDAR GOLD
(+) STANDAR
(-)
A
TRUE POSITIVE FALSE POSITIVE PPV = A + B
UJI BARU (+)
(A) (B)
FALSE NEGATIVE TRUE NEGATIVE D
UJI BARU (-) NPV = C + D
(C) (D)
Total

SENSITIVITAS SPESIFISITAS
A D
A+C B+ D
ANALISIS SECARA SEDERHANA
• Di tempat yang prevalensi suatu penyakit rendah,
maka sulit menemukan penyakit tersebut.
• Dengan kata lain, nilai True Positive (A) akan
berkurang. Akibatnya, nilai False Positive (B) akan
meningkat.
• Nilai Duga positif = A/ (A+B) akan menghasilkan
rasio yang berkurang juga.
Jadi, hasil yang didapatkan adalah…
C. Positive Predictive Value
94 akan menurun
D. Air PAM rebus merupakan faktor
95 paling berisiko menyebabkan diare

Sumber air OR CI
minum
Air PAM rebus 2.9 95% (1.9 – 3.1)
Air galon 1.2 95% (0.9 – 1.5)
bermerk
Air galon isi 1.6 95% (1.1 – 1.8)
ulang

Pernyataan yang sesuai dengan data di atas ?


ODDS RATIO
Odds ratio (OR) berguna untuk mengukur What about confidence
intervals (CI)?
peluang terjadinya outcome terhadap CI 95% digunakan untuk
suatu paparan dibandingkan dengan estimasi presisi/ ketepatan OR.
kelompok tanpa paparan. Tidak seperti p value, CI 95%
tidak mengartikan signifikansi
Odds ratio digunakan sebagai parameter hasil statistik.
Case Control Study.
ANALISIS

Sumber air minum OR CI


Air PAM rebus 2.9 95% (1.9 – 3.1)
Air galon bermerk 1.2 95% (0.9 – 1.5)
Air galon refill 1.6 95% (1.1 – 1.8)

Nilai OR yang makin besar menunjukkan semakin besar pula asosiasi


(hubungan) antara dua variabel yang diperbandingkan dalam studi
case control.
Jadi, Air PAM rebus paling berisiko menyebabkan diare karena nilai
OR nya paling besar.
Jadi, pernyataan yang sesuai adalah

95 D. Air PAM rebus merupakan


faktor paling berisiko
menyebabkan diare
C. Menjelaskan kepada pasien bahwa
96 seledri belum terbukti secara ilmiah
• Pasien menderita hipertensi dan sudah meminum
obat hipertensi dari dokter namun tidak ada
perubahan.
• Pasien pun beralih dengan meminum daun seledri
setelah membaca di koran.

• Sebagai dokter apa yang harus dilakukan ?


Kewajiban Dokter
UU No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran Pasal 50 & 51 :
• Memberikan pelayanan medis sesuai standar profesi dan standar
operasional prosedur serta kebutuhan medis
• Apabila tidak tersedia alat kesehatan atau tidak mampu
melakukan suatu pemeriksaan/pengobatan, bisa merujuk pasien
ke dokter/sarana kesehatan lain yang mempunyai kemampuan
lebih baik.
• Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien,
bahkan setelah pasien itu meninggal dunia
• Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan,
kecuali bila ia yakin ada orang lain yang mampu melakukannya
• Mengikuti perkembangan ilmu kedokteran
Hak Dokter
UU No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran Pasal 50 &
51 :
• Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan
tugas sesuai standar profesi dan standar operasional
prosedur
• Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien
atau keluarganya
• Menerima imbalan jasa
ANALISIS
• Pasien menderita hipertensi dan sudah meminum
obat hipertensi dari dokter namun tidak ada
perubahan.
• Pasien pun beralih dengan meminum daun seledri
setelah membaca di koran.

 Tugas dokter adalah menjelaskan situasi yang


dihadapi pasien dengan sederhana dan tepat. Sejauh
ini efektivitas seledri belum teruji secara ilmiah baik
dari segi takaran dosis maupun frekuensi.
Pilihan Lain
• A. Memarahi pasien yang meminum seledri karena
tidak ada bukti ilmiah  tidak etis bila sampai
memarahi pasien
• B. Mengikuti kemauan pasien sesuai dengan prinsip
autonomi  dokter tidak boleh membahayakan
pasiennya.
• D. Mengadukan kepada keluarga pasien  bukan
hal yang ideal dilakukan oleh seorang dokter
• E. Menganjurkan pasien ke dokter spesialis 
bukan kasus rujukan
Jadi, yang harus dilakukan adalah…
C. Menjelaskan kepada pasien
96 bahwa seledri belum terbukti
secara ilmiah
97 A.250/300
• Dari alat uji baru tersebut, sebanyak 300 orang
terdeteksi kanker kolon namun hanya 250 pasien
yang positif biopsi.
• Sedangkan ada 10 orang yang positif biopsi
menderita kanker kolon padahal alat uji baru tidak
mendeteksi pasien tersebut.
• Dan sisanya yaitu 190 orang benar benar tidak
menderita kanker kolon dan tidak terdeteksi oleh
alat uji baru.

• Dari data tersebut, berapakah angka nilai duga


positifnya?
Uji Diagnostik

Sensitivitas a
Dari yang sakit, berapa yang
hasilnya positif? a+c

Spesifisitas d
Dari yang tidak sakit, berapa b+d
yang hasilnya negatif?
Uji Diagnostik

Nilai duga positif/PPV a


Dari yang positif, berapa yang
sebenarnya sakit? a+b

Nilai duga negatif/NPV d


Dari yang negatif, berapa yang c+d
sebenarnya tidak sakit?
ANALISIS

Kanker Kolon Total


Positif Negatif
PPV
Skrining Positif 250 50 300 =250/300
Negatif 10 190 200 NPV
=190/200
Total 260 240 500
Sensitivitas Spesifisitas
=250/260 =190/240
Jadi, nilai duga positifnya adalah…

97 A.250/300
A. Tim dokter melakukan
98 operasi tanpa persetujuan
• Pasien tidak sadarkan diri
• Perdarahan epidural 50cc pada occipital
• Dokter bedah saraf bersedia melakukan operasi
cito. Namun keluarga korban belum dapat
dihubungi hingga saat ini.

• Tindakan dokter tersebut yang tepat ?


Kaidah Dasar Bioetik
by Beauchamp and Childress

Beneficence

• Dokter mengupayakan yang ‘terbaik’ untuk pasien.


• Sering dalam kondisi dokter memiliki banyak waktu dan
banyak pilihan untuk memilih yang terbaik.
• Contoh: memberikan obat generik

Non-maleficence

• First do no harm.
• Sering dalam keadaan cito.
• Dokter harus memberikan yang terbaik diantara yang buruk.
• Contoh: menolak aborsi tanpa indikasi medis
Autonomi

• Dokter menghormati hak/ keputusan pasien (yang


kompeten).
• Contoh: menjaga rahasia medis pasien.

Justice

• Dokter memegang prinsip sama rata.


• Menghormati hak masyarakat/ kepentingan bersama.
• Prinsip keadilan.
• Contoh: dokter memberikan pelayanan medis yang sama
dengan pasien yang berbeda suku maupun agama.
ANALISIS
• Pasien tidak sadarkan diri karena perdarahan
epidural. Namun keluarga korban belum dapat
dihubungi hingga saat ini.
• Dalam diri dokter terjadi dilema antara autonomy
dengan nonmaleficence.
• Tindakan dokter yang tepat : mengutamakan non-
maleficence , yakni operasi cito demi
menyelamatkan nyawa pasien, meskipun belum
dapat persetujuan dari keluarga korban.
Jadi, tindakan dokter adalah…
A. Tim dokter melakukan
98 operasi tanpa persetujuan
99 D. Istri
• Pasien tidak sadar diantar oleh istri, anak kandung,
dan kakak kandung pasien.
• Dokter memberi penjelasan dan meminta
persetujuan tindakan segera untuk keselamatan
pasien.

• Kepada siapakah dokter meminta tanda tangan


persetujuan tindakan bagi pasien tersebut?
Peraturan Menteri Kesehatan No. 290
Tahun 2008

• Semua tindakan harus dengan persetujuan pasien yang


kompeten
– Kompeten: usia cukup (18 tahun ke atas) atau telah/pernah menikah,
sadar, tidak cacat mental
– Bila pasien tidak kompeten, maka persetujuan berhak diberikan oleh
keluarga terdekat (suami/istri, orang tua kandung, anak kandung,
saudara kandung) atau wali

• Tindakan berisiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis


• Untuk keadaan gawat darurat (mengancam jiwa) dimana pasien
tidak kompeten dan tidak ditemukan yang berhak mewakilinya,
dokter dapat melakukan tindakan tanpa persetujuan
• PerMenKes No. 585/Men.Kes/Per/IX/1989 pasal 3
ayat (1) dan SK PB-IDI No. 319/PB/A.4/88 butir 3 :
setiap tindakan medis yang mengandung resiko cukup besar,
mengharuskan adanya persetujuan tertulis, setelah
sebelumnya pihak pasien memperoleh informasi yang kuat
tentang perlunya tindakan medis serta resiko yang berkaitan
dengannya (telah terjadi informed consent).
Pilihan Lain
• A. Anak kandung  urutan informed consent ketiga
setelah pasangan dan orang tua
• B. Polisi
• C. Kakak kandung  urutan informed consent
keempat setelah pasangan, orang tua, anak
• E. Ibu kandung  urutan informed consent kedua
setelah pasangan (suami/istri)
Jadi, persetujuan diberikan oleh

99 D. Istri
D. Menyarankan pasien untuk
100 memberi tahu istri pasien
• Mencret selama 2 bulan disertai dengan penurunan
berat badan.
• Pada pemeriksaan didapatkan HIV (+).

• Apa tindakan profesionalisme dokter yang


dilakukan ?
Kaidah Dasar Bioetik
by Beauchamp and Childress

Beneficence

• Dokter mengupayakan yang ‘terbaik’ untuk pasien.


• Sering dalam kondisi dokter memiliki banyak waktu dan
banyak pilihan untuk memilih yang terbaik.
• Contoh: memberikan obat generik

Non-maleficence

• First do no harm.
• Sering dalam keadaan cito.
• Dokter harus memberikan yang terbaik diantara yang buruk.
• Contoh: menolak aborsi tanpa indikasi medis
Autonomi

• Dokter menghormati hak/ keputusan pasien (yang


kompeten).
• Contoh: menjaga rahasia medis pasien.

Justice

• Dokter memegang prinsip sama rata.


• Menghormati hak masyarakat/ kepentingan bersama.
• Prinsip keadilan.
• Contoh: dokter memberikan pelayanan medis yang sama
dengan pasien yang berbeda suku maupun agama.
ANALISIS
• Mencret selama 2 bulan disertai dengan penurunan
berat badan. Setelah diperiksa, didapatkan HIV
(+).
• Pada diri dokter terjadi dilema :
- Autonomy (merahasiakan penyakit pasien)
- Justice (tidak ingin orang lain terutama pasangan
dan anak pasien tertular)
• Maka, tindakan yang paling tepat : menganjurkan
pasien untuk menjelaskan penyakitnya kepada istri.
Pilihan Lain
• A. Memberi tahu istri pasien bahwa pasien terkena HIV
 kurang tepat, tindakan ini melanggar autonomy
pasien
• B. Meminta pasien untuk ke dokter lain  bukan hal
yang tepat
• C. Menjelaskan ke pasien bahwa istri pasien dapat
terkena HIV hampir tepat, tidak cukup hanya
menjelaskan saja, dan fokus pada soal ini adalah
melakukan informasi kepada pihak yang berisiko, dan
pasien yang harus melakukannya (mengingat ini
merupakan rahasia medis pasien)
• E. Konsultasi ke beberapa dokter spesialis  bukan hal
yang tepat
Jadi, tindakan dokter adalah…
D. Menyarankan pasien untuk
100 memberi tahu istri pasien