Anda di halaman 1dari 10

FORM SOAP

Identitaspasien

Namapasien : pasien X
Umur : 23 tahun
TanggalMRS : 3/4/2016
TanggalKRS : 28/7/2016

Diagnosa :

1. Subyektif
- Keluhan utama : merusak barang barang dirumah± 7 bulan yang lalu
mengalami perubahan tingkah laku, mudah lupa,
diam, tremor, bingung, sulittidur, rigiditas kurang,
tidak mau berkomunikasi, menangis tanpa sebab.
± 1 bulan terakhir mengamuk, memukul, merusak,
bingung.
-
- Keluhantambahan : kerusakan hati, kerusakan ginjal.
- Riwayatpenyakit : skizofrenia
sekarang
Riwayatpenyakit : Pasien sebelumnya pernah diopname di rumah
dahulu sakit Undata selama beberapa hari
- Riwayatpengobatan :
- Riwayatpenyakit :
Keluarga
- Alergiobat :
2. Obyektif
- Pemeriksaan psikiatri
a. Keadaan Umum : Rigiditas <, hubungan jiwa sulit
b. Kesadaran : Sedang
c. Orientasi : Sedang
d. Sikap & Tingkah Laku : Tidak kooperatif, mutisme
e. Roman Muka : Sedikit mimik
f. Afek : Tumpul
g. Proses Pikir
- Bentuk Pikir : Autistik
- Progresi Pikir Kualitatif :-
- Progresi Pikir Kuantitatif : Mutisme
- Isi Pikir : Sedang
h. Daya Ingat : Berkurang
i. Persepsi
- Halusinasi :-
- Ilusi :-
j. Hubungan Jiwa : Sukar
k. Perhatian : Sulit untuk memperhatikan
l. Insight : Jelek

- Diagnosa multiaxal :
Axis I = F.20.3 disertai F.20.2
Axis II = Introvert
Axis III = tidak ada diagnosa
Axis IV = tidak jelas
Axis V = jelek
- Hasilpemeriksaanlaboratorium
a. Faal hati = SGOT 49 U/L (5-35 U/L)
SGPT 51 U/L (5-35 U/L)
b. Faal ginjal = ureum 21 mg/dl
c. kreatinin =1,12 mg/dl (0.6-1.3 mg/ml)

3. Assesment
1. Berdasarkan Axis 1 menunjukan bahwa pasien mengalami skizofrenia.
2. Pasien mengalami skizofernia katatonik dengan adanya keadaan umum ringiditas
dan diagnosa pasin saat keluar yaitu axis 1 = F.20
3. Pasien tidak patuh minum obat
4. Fungsi hati dan fungsi ginjal pasien abnormal.
5. Pasien menutup diri dari lingkungan sosial dengan adanya dengan mutisme pada
pemeriksaan psikiastri pasien.
6. Pasien mengalami penurunan kesadaran.
DAFTAR PUSTAKA
Lampiran