Anda di halaman 1dari 119

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis


Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu
kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol
rekam
medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada
dinding
gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal
Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa
berkepala
iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku
mengenai masalah
kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan
kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam
medis. Hidup di
zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi,
Kepala Arsitek
Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai
medical
demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu
kedokteran kuno
yang berisi 43 kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan
pada abad
XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith,
hingga kemudian
dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di
New York
Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi
di
Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada
seorang
archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal
sebagai Papyrus
Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of
Leipzing. Di
Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang
cermat
mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan
mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai
dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih
dipakai
sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius
melakukan praktek

ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung


Parna
Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang
disebut
Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM).
Selain kuil
tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau
disebelah Barat
Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut
sebagai Bapak
Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan
pengobatan secara
mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak
menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai
kini
dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis)
diajarkan pada Putra
Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini
masih dapat dibaca
oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan
rekam
medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di
kota Roma
adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari
arteri
(pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia
menggambarkan rasa
sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai
majalah
kedokteran bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit
(Hospital) atau
Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome.
Istilah
tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang
didirikan oleh
Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad
pertama
walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu
kedokteran pada
zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul
satu-satunya pekerjaan
rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam
kitab Injil dan
Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani
termasuk pencipta
dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek
menyentuh

benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung


gizi tinggi, dan
cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan
praktek di
rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 –
925 SM,
yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai
pengobatan
penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku
pertama
yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama
yang
menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja
berdasarkan
tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber
kedokteran lainnya
yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang
harus
dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang
memulai
membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah
sakitnya. Pada
tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.
Rumah
sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang
pernah dirawat
ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah
sakit ini
mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28
kasus
penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah
atas usaha
usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang
berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi
melalui pembedahan
mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras
oleh gereja
Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang
sangat
bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang
dijumpainya.
Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica (1543).
Kemudian ia
menjadi profesor pada University of Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS
ST
Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab
atas segala
catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi
medis dari
pasien.

Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital
Statistik
pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality
(angka
Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori
berdirinya rumah
sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada
tahun 1873
dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register
pasien
dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks
penyakit. Pada tahun
1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka
memiliki
rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan
bahwa pasien
dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog
pasien.
Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden
pertama dari
Association of Record Librarian of North America. Ia adalah
ahli medical record
pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara
khusus pada
beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di
negara-negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya
melakukan diskusi
rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk
perbaikan
rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter
kebangsaan
Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56
membacakan
naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of Patient in Small
Hospital “ yang
kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit
23-9-1905. Isi
naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya
demi
kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
1. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
2. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
3. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
4. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli
RM dari
Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne..

4
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana
pentingnya
tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus
disusun
dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan
dengan rekam
medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia
sudah melakukan
kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan
penataan baik,
atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera
pimpinan
masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960,
kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia
kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat
Keputusan
Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah
sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I
ps 3
menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk
(master plan)
yang baik, maka setiap rumah sakit:
1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
2. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang
telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah
agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis
dapat
berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan
rekam medis belum
berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a
menkes/per/XV/tahun
1989 tentang rekam medis / medical record yang merupakan landasan hukum
semua
tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam
penyelenggaraan
rekam medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No.
749a tahun 1989
tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk
pelaksanaan
peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai
dengan bidang tugas
masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan
Rekam
Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan
Direktur Jenderal

Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis


Penyelenggaraan
Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan
kebutuhan
dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK
dilakukan
penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.
Pada tahun 2008 pemerintah kembali mengeluarkan peraturan
tentang rekam
medis yaitu Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 sebagai penyempurnaan
Permenkes
749 a tahun 1989. Pada hakekatnya isi dari Permenkes 269 mengatur
tentang
penyelenggaraan rekam medis dan juga rekam kesehatan elektronik.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSUD Wangaya Kota Denpasar
meliputi
managemen rekam medis dan registrasi/ pendaftaran.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan
diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan
cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan
pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan,
pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri,
maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis
lainnya yang
akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih
lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang
pasien
yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis
mencantumkan nilai
Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat,
Informatif dan
dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

2. Pengertian Rekam Medis


Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan
dikemukakan arti
dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai
“keterangan
baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan
kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang

mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara


dangkal, rekam
medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang
keadaan
pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna
yang lebih
luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan
tersebut sudah
tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan
dijadikan dasar
di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun
tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien
yang datang ke
rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu
sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya
sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah
sakit dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan
untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan
lainnya.

3. Tujuan Rekam Medis


Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya
tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.
Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, mustahil
tertib administrasi di rumah sakit akan berhasil sebagaimana
yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan di
dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit . Tujuan
rekam medis secara
rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.

4. Kegunaan Rekam Medis


Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena
catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk
menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena
isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan di
rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan,
maka
pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena
isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut
dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.

8
g. Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam
medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien
dengan
pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli
lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada
pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan
kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit,
dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan
evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian
dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai
bahan
pertanggung jawaban dan laporan.

C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSUD Wangaya Kota
Denpasar
yang terdiri dari coding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam
medis,
pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.

2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
3. Registrasi/ Pendaftaran
Adalah tempat penerimaan/ pendaftaran pasien rawat jalan.
4. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis
yang sedang di
pinjam.
5. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease an Related
Health
Problem Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa
penyakit
pasien rawat jalan maupun rawat inap.
6. Kartu Identitas Berobat (KIB)
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut
adaalah
nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan
untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

D. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RSUD Wangaya Kota Denpasar adalah
merupakan
bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun
1963 No.
78).
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan
bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis
dengan
kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien,
meliputi
membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan,
serta
merawat statistik yang telah up to date. Melalui
peraturan-peraturan tentang

10
rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan
rekam medis
berjalan sebagaimana yang diharapkan.
5. Permenkes No.749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis
merupakan
landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan
para
medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam
penyelenggaraan
rekam medis.
6. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor
:
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
7. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan
Tindakan
Medis.
8. Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
Instalasi Rekam Medis RSUD Wangaya Kota Denpasar memiliki
beberapa
kebijakan sebagai berikut :
1. Setiap pasien RSUD Wangaya Kota Denpasar memiliki satu nomor
rekam
medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan
dalam
satu tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan
Perawatan Pasien
(Resume).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh
petugas rekam
medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RSUD Wangaya Kota Denpasar dientry
melalui
tempat pendaftaran pasien.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan
pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan
peminjaman
menggunakan bon peminjaman.
8. Ka. Instalasi Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya
berkas rekam
medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu lebih dari
2 x 24
jam.

11

9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan


kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar
rekam medis
yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial
nama.
10. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas
pengembalian
dan pendistribusian berkas rekam medis.
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam
Medis yang
belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan
yang
bersangkutan.
12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang
telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada
lembar
rekam medis yang telah ditetapkan.
14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi
kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan
pelanggan.
16. Instalasi Rekam Medis RSUD Wangaya Kota Denpasar
menerima kegiatan
magang mahasiswa terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan
resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan
yang
telah diberikan.

E. Aspek Persyaratan Hukum


Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES
749a/89)
dan Permenkes 269 Tahun 2008 yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.

12

Dan sesuai dengan PERMENKES No. 749a/MENKES/XII/1989,


tentang Rekam
Medis, Permenkes 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis serta
keputusan Ditjen
Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka
tenaga yang berhak
mengisi rekam medis di RSUD Wangaya Kota Denpasar adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis
yang melayani
pasien di RSUD Wangaya Kota Denpasar.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Wagaya Kota Denpasar.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis,
Rekam
Medis dan lain sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada
pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk
oleh Direktur
RSUD Wangaya Kota Denpasar.

F. Pemilikan Rekam Medis


Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di
lingkungan rumah
sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena
merasa berwenang
penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras
mempertahankan
berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien
sering memaksa
untuk membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya.
Akibatnya timbul
pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam
medis pasien oleh
rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada
di rumah sakit,
termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang
terdapat dalam
berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan
oleh unit
pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah
sebagai
tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam
menyembuhkan pasien. Isi
rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan
yang dilakukan
instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu
mendapat perhatian

13
bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan
kepada
pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar
dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan
kepala
Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan
RSUD
Wangaya Kota Denpasar.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan
dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien..
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut
tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran
isi berkas rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai
peraturan
mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat
pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang
kesemuanya
dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan
perlindungan
hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi
daripada
rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk
mendengar
informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang
merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk
membawa berkasnya
pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit
serta diteruskan
kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan
menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih
terperinci maka pihak
rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir
halaman-halaman
yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan
tersebut. Harus
diingat bahwa rumah sakit wajib memegang berkas asli, kecuali
untuk resep obat
pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi,
polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang
pasien maka tampak
bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun
pengertian umum disini
bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun
bagaimana rekam
medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan
berdasarkan

14

otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum


dapat
dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada
maka perihal
penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain
yang ditunjuk
adalah bersifat administratif, pihak rumah sakit akan memperhatikan
berbagai faktor
yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk
melihat
berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara
moral dan
hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai
terjadi orang
yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam
medis
pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama
pasien dirawat dan
sesudah pasien pulang.

G. Kerahasiaan Rekam Medis


Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat
dari rekam medis
sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui
banyak
pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis
itu
dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang
khusus
antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai
dengan kode
etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori
:
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.
Informasi ini
tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang, karena
menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu
diketahui pula
bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun
keluarganya
oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali
tidak
diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga
menjadi
tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama
sekali.

15

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.


Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dan
lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis.
Informasi jenis
ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan
maupun
rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan
Keluar).
Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien
mengandung
nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh
disiarkan kepada pihak-
pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan,
perawat,
petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya
harus berhati-hati
bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan
dari
pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang
di
masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan
polisi (buronan).
Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan
demi tertibnya
keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bnermaksud
mengganggu.
Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki
kewaspadaan
yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan
suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat
dilihat pada
Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan
Rahasia
Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun
yang
bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan data
rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh
orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
16

b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan


pemeriksaan,
pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh
Menteri
Kesehatan.

H. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)


Sesuai dengan PERMENKES No. 290/MENKES/PER/III/2008
Persetujuan
Tindakan Medik/Informed Consent adalah : Persetujuan yang
diberikan oleh pasien
atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan
terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang
dilakukan
terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis
yang akan
dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan
dapat diberikan
secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit
mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian
maka walilah
yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RSUD Wangaya Kota Denpasar hal mengenai keputusan pasien
(atau wali)
dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan
meliputi :
1. Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui
usulan pengobatan
yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam
bentuk lisan atau
tulisan.
2. Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau
ketidakmampuan
mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis
persetujuan
khusus dalam hal mana pasien/ wali wajib mencantumkan pernyataan
bahwa
kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan
oleh tim
medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil.
Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan
bilamana
pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu.
Pemberian
persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil
tersebut menjadi
bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.

17

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul


maka pihak
Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata
kemudian
ada tindakan khusus) yaitu:
1. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien
mendapat
penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran.
Penandatanganan
persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam
pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
2. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya
suatu tindakan
medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No. 575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada
pasal 3 bahwa
setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan
persetujuan
tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus
diberikan
kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang
akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali
memberi garansi
kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan
yang
diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan
keputusannya. Dokter
dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien, apabila pasien
karena
mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang
dapat
mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil
sebagai
upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering
menghadapi permasalahan
seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk
otopsi, adopsi
adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini
rumah sakit harus
betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari
orang-orang
yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah
otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
1. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda
tangan
keluarga pasien
2. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian

18

Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi


ataupun
pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus
senantiasa
dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I,
II sesuai
dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain Instalasi Pemulasaran
Jenasah
maka dalam berkas rekam medis pun juga harus memiliki dasar penguat dalam
bentuk
formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang
bersangkutan
tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan
harus benar-benar
bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulary atau
keterangan adopsi.
Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat
disamping adanya
pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana
seorang
anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat
meneruskannya
kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap
sah oleh negara.
Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga
kerahasiaannya.
Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah
lengkap.
Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas
pencatatan
pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan
tersebut
dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien
tersebut. Selanjutnya
surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman.

I. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa


Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang
membingungkan bagi
seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan
setiap situasi bagi
pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap
informasi ini
banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti :
asuransi,
perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit,
dan lain-lain.
Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan
rumah sakit
lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan
badan-badan lain
juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi
faktor
terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa
hal
tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan
dalam
pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat
selalu
menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu
perlu adanya

19

ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut


tidak
merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan
lebih jauh kepada
rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi
rekam
medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat
kuasa ini
harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada
pimpinan rumah
sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta.
Badan-badan
pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien.
Apabila
tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah
untuk
menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat
memperoleh informasi atas
persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang
berlaku bagi badan-
badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa
diingat oleh petugas
rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi
yang
ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab,
selalu
diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama
dalam
keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak
tersebut.” Pada
saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi,
diantaranya ada
asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan
lain-lain. Untuk
dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi
terlebih
dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis
seorang
pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi
ini hanya
dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh
pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat
untuk
menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah
pemegang polis, rumah
sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan
perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu
pengisiannya oleh
petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat
kuasa/persetujuan
harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit
menyediakan formulir
surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien
tersebut
masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam
Medis,
menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi
yang berasal dari

20

rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke


dalam lingkungan
kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang
sering
berhubungan dengan Instalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang
berkaitan
dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman
kecuali jika
ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan
perundangan yang
berlaku. Ketentuan-ketentuan yang dimaksud adalah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak
boleh
disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah
Sakit
mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,
kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk
melindungi
dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi
dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan
dengan
pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis,
maka
persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak
dan persoalannya
hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimanapun
salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan
khusus dari kepala
Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan
rumah sakit
jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi
lisan atau
tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan
diskusi
mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien
yang
mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi
atau
badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam
medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi,
namun untuk
data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang
bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.

21

7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak,


karena cara
permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa
yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut
secara
mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain
dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan
diberi tanggal
oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas
rekam
medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada
perwalian rumah
sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit
dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa
yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit
yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter – dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai
pasien
di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien
tersebut. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia
seolah-olah lebih
berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan
dokter. Rumah
sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan
yang pantas
kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan
kepentingan
pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga
berlaku
bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian
Perawatan, bangsal-
bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali
bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan
rumah sakit
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk
dibawa
kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk
transaksi dalam
kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini
hendaknya diperiksa
dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis
untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf
medis rumah sakit,

22
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis
dari
pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala
ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy
rekam medis
yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus
diminta dan
disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui
untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak
dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
pegawai tersebut
kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau
walinya
yang syah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai
periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu
hanya berlaku
untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka
waktu/tanggal yang ditulis
didalamnya.

J. Rekam Medis Di Pengadilan


Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti
dalam suatu
sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa
merupakan
proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga
baik-baik
bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga
karena isinya
sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang
tidak disangsikan
kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien
selama
mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai
suatu
prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan
dan pemeliharaan
merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di
dalam rekam
medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen
resmi dalam
kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis
itu tidak
dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau
sebagian
dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila
salah satu

23

pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi


rekam
medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah
sakit yang
menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah
tersebut
wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu – raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
seorang
sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau
memberikan
kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat
membuat
fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian
Tata Usaha
pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam
medis atau mungkin
seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela
bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan
perundangan dalam
hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan
sebagai
saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam
medis yang mana
yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita
anggap
dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh
hakim di
pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien
yang telah keluar
dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.
Setiap
isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap
isian yang
tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus
ditolak
dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk
diperbaiki/dilengkapi.
Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab /
kepercayaan
khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar
rekam medis
semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis
harus ditinggal
apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

24

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia


Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya
melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia
yang tepat
bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu
proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di
dalam dan ke luar
organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut
se-efektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang
yang sesuai
dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan
oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan
kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RSUD
Wangaya
Kota Denpasar adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis RSUD Wangaya Kota


Denpasar

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA


Y
A
N
G

A
D
A
FORMAL & INFORMAL
S
A
A
T

I
N
I

Ka. Instalasi Rekam Medis D III Rekam Medis 1


(Pelatihan ICD 10 + Pelatihan
Pelaporan RS + Pengalaman
Kerja minimal 5 tahun )

Penanggung jawab Pendaftaran DIII Rekam Medis / SLTA Plus 2


(Pengalaman minimal 2 tahun +
Pelatihan Customer Service)

Penanggung jawab Managemen DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1


Rekam Medis (Pengalaman minimal 2 tahun +
Pelatihan Customer Service)
Staf Pendaftaran Rawat Jalan DIII Rekam Medis / SLTA Plus 8
(Pelatihan Customer Service)

25

Staf Pendafataran Rawat Inap DIII Rekam Medis / SLTA Plus 9


(Pelatihan Customer Service)

Staf Assembling dan Indeks Kode DIII Rekam Medis / SLTA Plus 3
Penyakit
(Pelatihan ICD 10)

Staf Penyimpanan dan Distribusi DIII Rekam Medis / SLTA Plus 2


Berkas RM
(Pelatihan Rekam Medis)

Staf Statistik dan Pelaporan Rumah DIII Rekam Medis / SLTA Plus 3
Sakit
(Pelatihan Pelaporan RS)

Jumlah 29

B. Distribusi Ketenagaan
SDM Instalasi rekam medis RSUD Wangaya Kota Denpasar
berjumlah 29
orang dan sesuai dengan Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis terbagi
menjadi 2
bagian yaitu Manajemen Rekam Medis dan Pendaftaran Pasien.
Instalasi rekam medis RSUD Wangaya Kota Denpasar dikepalai oleh
seorang
Kepala Instalasi dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah
berpengalaman
minimal 5 tahun, dan bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM
Instalasi Rekam
Medis adalah sebagai berikut :
1. Manajemen Rekam Medis
Manajemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a. Assembling, Indeks Kode Penyakit
b. Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis
c. Statistik dan pelaporan

26

Tabel Distribusi SDM manajemen rekam medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML


Kerja
SDM
FORMAL & INFORMAL

DIII Rekam Medis


PJ. Manajemen
(Pengalaman minimal 2 tahun + 1 Shift 1
Rekam Medis
Pelatihan Customer Service)
Staf Assembling dan DIII Rekam Medis / SLTA Plus
1 Shift 3
Indeks Kode Penyakit (Pelatihan ICD 10)

Staf Penyimpanan DIII Rekam Medis / SLTA Plus


dan Distribusi Berkas 1 Shift 2
RM (Pelatihan Rekam Medis)

Staf Statistik dan


DIII Rekam Medis / S LTA Plus 3
Pelaporan Rumah 1 Shift
Sakit (Pelatihan Pelaporan RS)

Jumlah 10

2. Pendaftaran Pasien

Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML


Kerja
SDM
FORMAL & INFORMAL

Pj. Pendaftaran DIII Rekam Medis / SLTA Plus


Pasien (Pengalaman minimal 2 tahun + 1 Shift 1
Pelatihan Customer Service

Staf Pendaftaran
DIII Rekam Medis / SLTA Plus
Rawat Jalan 1 Shift 9
(Pelatihan Customer Service)

Staf Pendaftaran
Rawat Inap DIII Rekam Medis / SLTA Plus
3 Shift 9
(Pelatihan Customer Service)

Jumlah 19
27

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

28
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

1. Daftar Inventaris Peralatan di Manajemen Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan


1 Roll' opack 2 set 36 sub rak
2 Rak kayu 3 set Rakitan sendiri
3 Lemari kayu 1 pintu 1 buah
4 Lemari besi 1 pintu 2 buah
5 Meja Kerja 9 buah 5 untuk computer, 4 meja
kerja
6 Kursi Lipat 10 buah fortuner
7 Komputer 6 set Acer = 5

Hp = 1
8
Printer LQ-1050+ 1 buah Brother printer = 1

9 WHO
Buku ICD.X 1 set

10 WHO
Buku ICOPIM 1 buku

11 Daikin
AC 1 buah
12 Telpon 1 buah Panasonic
13 Jam Dinding 1 buah Seiko
Warna
orange
14
Tracer petunjuk RM 100 buah

Kebersihan & Rumah Jumlah Keterangan


Tangga
15 Dispenser 1 buah Miyako

ATK Jumlah Keterangan

1 buah
16 Perforator

Citizen
17
Kalkulator 1 buah

18
Steples / Hecter 4 buah

19 Stempel 4 buah

20 Gunting 1 buah Joyko


21 Penggaris plastik 1 buah

29

2. Daftar Inventaris Peralatan di Pendaftran Pasien

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 L e m a r i k a yu 1 buah Pendaftaran Rawat Inap


2 Komputer 2 set Pendaftaran Rawat Inap
3 Komputer 5 set Pendaftaran Rawat Jalan

4 Meja Ka yu 1 buah Pendaftaran Rawat Inap

5 Meja Kecil 1 buah Pendaftaran Rawat Inap

6 Bed 1 buah Pendaftaran Rawat Inap


Pendaftaran Rawat
Jalan dan
7 Telpon 2 buah
Rawat Inap
ATK Jumlah Keterangan

8 Tempat Pulpen/Spidol 1 buah Pendaftaran Rawat Jalan

9 Perfurator 1 buah Pendaftaran Rawat Inap

10 Kalkulator 1 buah Pendaftaran Rawat Inap


Pendaftaran Rawat
Jalan = 5
11 Steples 7 buah
Pendaftaran Rawat Inap
=2
Pendaftaran Rawat
Jalan = 2
12 Stempel 5 buah
Pendaftaran Rawat Inap
=4
13 Penggaris plastik 1 buah Pendaftaran Rawat J alan

30
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun


yang akan
dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSUD Wangaya Kota
Denpasar.
Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang
diterima oleh seorang
pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di
dalam
tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun
tidak baik
dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik
bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh
tanggung
jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
a. Pasien berobat jalan yang datang melalui poliklinik.
b. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS
untuk keperluan
berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk
keperluan
berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
1. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
2. Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri.
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )
1. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai
oleh
petugas pendaftaran rawat jalan guna mendapatkan data identitas yang
akan ditulis
diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan
dicetak
pada kartu pasien atau kartu identitas berobat (KIB) sebagai kartu
pengenal, yang

31

harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RSUD Wangaya


Kota
Denpasar, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat
inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke
poliklinik
sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan
yang cukup
dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
c. Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk
membuat rujukan
berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa,
tindakan medis,
ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat
rekam
medisnya akan dikirim keruang perawatan.

2. Pasien lama
Pasien lama datang ke meja pendaftaran dan akan diwawancarai
oleh
petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan
tujuan berobat.
Pasien ini dapat dibedakan :
Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada
beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
c. Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk
membuat rujukan
berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa,
tindakan medis,
ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat
rekam
medisnya akan dikirim keruang perawatan.

3. Pasien Darurat Gawat


Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan
pasien lama yang
biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian
administrasinya,
meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang. Adapun
prosesnya adalah
sebagai berikut :
32

a. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk


dirawat dapat
langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan
sementara
sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
b. Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam
medis
mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
c. Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk
mengetahui
apakah pasien pernah dirawat/berobat di RSUD Wangaya Kota
Denpasar .
d. Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera
dikirim
ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai
nomor yang telah
dimilikinya.
e. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RSUD
Wangaya Kota
Denpasar maka diberikan nomor rekam medis baru.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa
kemungkinan dari setiap
pasien :
a. Pasien bisa langsung pulang.
b. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
c. Pasien harus dirawat.

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap dan IGD


Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara
penerimaan
pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang
memerlukan
perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
 Pasien yang tidak urgent, penundaan perawatan pasien tersebut tidak
akan
menambah penyakitnya.
 Pasien yang urgent, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam
daftar
tunggu.
 Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan
baik menciptakan
tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin
kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan,
yaitu :
1. Petugas yang kompeten.

33

2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).


3. Ruang kerja yang menyenangkan.
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya
mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di RSUD
Wangaya Kota Denpasar.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian
lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya
seorang
pasien untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila
seorang
pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh
semua
bagian selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan
dan
fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RSUD Wangaya Kota
Denpasar.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di pendaftaran pada waktu yang
telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan
dirawat, pasien tidak
dapat diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya
(apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
Pasien dapat diterima, apabila :
1. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang
untuk merawat
pasien di rumah sakit.
2. Dikirim oleh dokter poliklinik.
3. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.

34

4. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.


Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat adalah sebagai berikut :
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat
dapat
menanyakan pada petugas pendaftaran apakah ruangan yang diperlukan
sudah
tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
a. Pasien segera mendaftar di pendaftaran rawat inap
b. Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
 Kapan dapat masuk
 Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
 Peraturan selama pasien dirawat.
c. Dibuatkan berkas rekam medis yang pada lembaran resume keluar
masuk
berisi :
 Nama lengkap pasien
 Jenis kelamin pasien
 Nomor rekam medis
 Nama ruangan dan kelas
 Diagnosa awal (diagnosa kerja)
 Nama dokter yang mengirim
d. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat
sebelumnya maka
petugas pendaftaran mencari nomor rekam medis pasien pada
billing system
rumah sakit.
e. Petugas pendaftaran rawat inap segera menghubungi petugas
poliklinik/ IGD
yang akan mengantar pasien ke ruang nginap.
f. Selesai administrasi, pasien diantar petugas ke ruang perawatan.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam
medis antara
lain :
1. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh
perawat pasien
diberi tanda pengenal (gelang pasien : merah untuk perempuan, biru
untuk laki –
laki).

35

2. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter


maupun
perawat sendiri.
3. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang
diberikan dari
mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang,
dipindahkan atau
meninggal.
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas
kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu
dangan pasien
yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam
memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke
rumah sakit. Di
RSUD Wangaya Kota Denpasar menggunakan sistem penamaan
langsung yaitu
yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan
kartu tanda
pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat
adalah : nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan
demikian, nama
pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu
diantara
kemungkinan ini :
1. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku
kata atau
lebih.
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien
seorang
perempuan bersuami.
3. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya
nama
ayah).
4. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka
nama
keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti
nama
sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
1. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
2. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama
lengkap ditambah
Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.

36

3. Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.


5. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam
penulisan nama
pasien.

2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu
menggunakan
“Unit Numbering System“ sistem ini memberikan satu nomor rekam
medis baik
kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat
seorang
penderita berkunjung pertama kali ke RSUD Wangaya Kota
Denpasar apakah
sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya
diberikan
satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya
untuk kunjungan
seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya
tersimpan di dalam
satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas pendaftaran, diinstruksikan agar selalu mengecek
apakah
seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RSUD Wangaya
Kota
Denpasar. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke
RSUD Wangaya
Kota Denpasar sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena
rekam
medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor
yang telah
dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi
kekeliruan dimana
seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia
telah mempunyai
nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru
dan tetap
menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong
pada rak
penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna
untuk menyimpan
rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu
rekam medis
menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat
pelayanan
(dirawat) di rumah sakit. Kadang-kadang begitu seringnya
seorang penderita di
rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena
terlalu tebal
jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan
tentang hal
37

ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah
jilidnya,
misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak
penyimpanan
untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena
menggunakan sistem
unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya
satu rekam
medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif
harus dilihat satu
persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung
ke
poliklinik.
Untuk sumber nomor RSUD Wangaya Kota Denpasar membuat
satu
“bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir
(terminal
digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai
dengan
999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang
secara otomatis
akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

D. Simbol Dan Tanda Khusus


Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis
yang akan
diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan
yang jelas
dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol
jangan
hanya menggunakan pulpen.
2. Label Warna
Pada lembar RM 02 yang khusus untuk per SMF penyakit tercetak
warna-warna
pada pojok kanan bawah. Hal tersebut bertujuan untuk
memudahkan petugas
pelayanan dalam memberikan asuhan kesehatan pasien. Selain
itu untuk lebih
variatif dalam membedakan SMF penyakit apa yang merawat pasien.
Ketentuan
warna adalah sebagai berikut :
a. Hijau : Bedah umum
b. Kuning : Kebidanan dan Kandungan
c. Merah Tua : Bedah trauma
d. Biru Tua : Penyakit Dalam
e. Merah Muda : Anak

38

f. Biru Muda : Gigi dan Mulut


g. Coklat : Mata
h. Abu abu : THT
i. Orange : Kulit dan kelamin
j. Ungu : Anaestesi
k. Ijo Tua :Psikiatri
l. Ijo Muda : Paru
3. Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
4. Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
5. Tulisan Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas
rekam medis akan
dicoret tahun kunjungan terakhir pasien berobat.
6. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis


1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang
dari
poliklinik maupun ruang rawat inap setiap hari pada jam tertentu dapat
dilakukan
melalui telepon. Untuk melayani petugas mengisi ‘Buku
Peminjaman Berkas’.
Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan
nomor rekam
medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus
datang
sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke
bagian rekam medis.
Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam,
untuk
keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien,
umur,
tanggal rawat, kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda
tangan.
Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan
lembar 2
untuk yang meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1
diberi tanda
silang yang artinya rekam medis sudah kembali

39

2. Penyimpanan Rekam Medis


a. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD Wangaya
adalah sistem
sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara
berkas
rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat.
Karena semua
pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor
rekam
medis.
Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah :
 Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan
rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
 Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan.
 Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah
distandarisasikan.
 Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
 Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah :
 Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat
jalan dan
unit rawat inap.
 Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
Proses sentralisasi berkas tersebut dalam tahap relokasi berkas
karena
sebelumnya berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap di RSUD
Wangaya
terdesentralisasi.

B. Sistem Angka Akhir


Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang
dipakai
adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir
lazim
disebut “terminal digit system”. Disini digunakan nomor-nomor
dengan 6
angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing
terdiri dari 2
angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak
paling kanan,

40

angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan


angka ketiga
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
50 93 26
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal


digit filling
system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section)
yaitu 00 sampai
dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat
angka-angka
pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak
penyimpanan untuk
kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada
kelompok angka
pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan
letaknya menurut
angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai
dengan
kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan
nomor-
nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu
berlainan.
Sebagai contoh :
46-52-02 98-05-26 98-99-30
45-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
49-52-02 01-06-26 01-00-31
50-52-02 02-06-26 02-00-31

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan


angka akhir,
seperti:
a. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata
ke 100
kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas
penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat
(atau
section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
b. Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah
section
tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi :
section 00-24,
section 25-49, section 50-74, section 75-99.

41

c. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata


mengerjakan
jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap
section
d. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak
penyimpanan dari
setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section
tersebut.
e. Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong.
f. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu
memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
g. Kekeliruan menyimpan (misfiled) dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam
memasukkan rekam
medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca
angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal
sistem angka
akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan
sistem nomor
langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang
tidak terlalu
lama.

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan


Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan
suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan,
bagi suatu
kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan
mendorong
kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis ideal yang dipakai adalah
Roll O’Pack dan
jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih
selebar 90 cm.
Saat ini RSUD Wangaya menggunakan lemari besi untuk
penyimpanan rekam
medisnya.

4. Sampul Pelindung Rekam Medis


Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-
baliknya lembaran tersebut.
42

Jenis sampul yang digunakan di RSUD Wangaya adalah


dalam bentuk map,
dimana maap dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah
untuk
mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus
diberi
lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya
lembaran-lembaran yang
disimpan di dalamnya.

F. Penghapusan Rekam Medis


1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang
tidak aktif
(in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
penyimpanan
untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan
rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang
tersedia untuk
menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan
tidak aktif
apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah
tidak
dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi
tempat
penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan
menyisihkan rekam
medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan
pertambahan jumlah
rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat
disimpan di
ruangan lain. Proses in aktif berkas tergantung pada kapasitas ruang
penyimpanan
yang tersedia di RSUD Wangaya.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan
di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan
medik. Pada saat
diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan
tanda
keluar (out guide), hal ini mencegah pencarian yang
berlarut-larut pada suatu
waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan
kartu lintasan
yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar
rumah sakit, nama
dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.

43

2. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari
rak aktif
ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai
dengan tahun
kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak
bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

3. Jadwal Retensi Arsip (JRA)


Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan
sekurang-kurangnya
jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan
kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip)
ditentukan atas
dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas
dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu
kepanitiaan yang
terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis
yang benar-benar
memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapat
persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum
dijadikan pedoman
resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada
perubahan JRA harus
melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.
Untuk JRA di RSUD Wangaya telah dituangkan dalam program
kerja
tahunan dan dilaksanakan pada akhir tahun program guna
mengurangi jumlah
arsip bernilai guna rendah.

44

4. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip
rekam medis
yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran
harus dilakukan
secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur
ulang sehingga
tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan
kepada Direktur RSUD Wangaya Kota Denpasar.
2. Direktur RSUD Wangaya Kota Denpasar membuat Surat
Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah,
sekurang-kurangnya
beranggotakan : Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit
Pelayanan, Komite
Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara
Pemusnahan yang
disahkan Direktur RSUD Wangaya Kota Denpasar. Berita Acara
dikirim
kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.

G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis


 Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSUD Wangaya Kota Denpasar sebagai salah satu sarana
pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap
wajib
membuat rekam medis.
Sesuai dengan Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 sebagai
pengganti
PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis
serta
keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka
tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSUD Wangaya
Kota Denpasar
adalah:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis
yang
melayani pasien di RSUD Wangaya Kota Denpasar.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Wangaya Kota Denpasar.
c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan,
Tenaga

45
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,
Rehabilitasi Medis,
Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk
oleh
Direktur RSUD Wangaya Kota Denpasar.

 Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak
hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian
sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya
sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam
medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses
kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RSUD Wangaya Kota
Denpasar,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan
pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan
berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari
pasien atau
untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala
informasi medis
seorang pasien ke dalam rekam medis. Pada dasarnya pendokumentasian
memuat
data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat
dikelompokkan ke
dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial
didapatkan pada
saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien.
Data medis baru
diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit
pelayanan kesehatan.
Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi
kesehatan lainnya
(termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain)
serta unit
perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada
beberapa hal
yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang
kesehatan lainnya,
yaitu:

46

 Mencatat secara tepat waktu;


 Up to date;
 Cermat dan lengkap
 Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
 Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele;
 Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di
rumah sakit yang
memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk
catatan dapat
dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat
kolektif dan catatan
yang bersifat individual.
a. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke
unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut
“Buku
Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data
kegiatan rumah
sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan
secermat mungkin
dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
 Buku Register Pasien Rawat Jalan;
 Buku Register Pasien Rawat Nginap;
 Buku Register Persalinan/Abortus;
 Buku Register Pembedahan;
 Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
 Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
 Buku Register Pemeriksaan Radiologi
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di
masing-masing
unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan
rekapitulasi yang seiring
disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam
pengolahan data
statistik yang selanjutnya digunakan sebagai bahan laporan
efisiensi rumah
sakit.

47

2. Catatan yang Bersifat Individual


Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik
yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa
lembaran-lembaran yang
dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan
yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter
Perawat/Bidan,
Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada
pasien,
serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat
jalan dan
formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan
RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 sebagi pengganti
749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis/medical record
maka :
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas
pasien,
anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk lembaran formulir
rekam
medis rawat jalan yang disapul dengan map dimana informasi
mengenai
identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan
terhadap pasien
seperti anamnese, terapi dicatat dalam formulir tersebut. Data-data
tertentu
harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry di komputer,
dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas
pasien ini
mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran
pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien
lupa membawa
kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan
membantu untuk
mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat.
Karena identitas
pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus
disimpan, maka
harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang
disimpan harus
dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
 Nama lengkap pasien
 Nomor rekam medis
 Alamat

48
 Agama
 Jenis Kelamin
 Umur
 Status Perkawinan
 Tempat/tanggal lahir
 Pekerjaan
 Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
 Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama
dicoret dan
dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal
perubahan
diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian
alamat
terakhir. Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
 Tanggal Kunjungan
 Poliklinik yang melayani
 Diagnosis
 Tindakan yang diberikan
 Dokter yang menangani

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap


Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas
pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium,
diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat,
catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi
pengobatan
Berkas rekam medis pasien rawat inap terdiri dari
lembaran-lembaran
umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
 Ringkasan Masuk dan Keluar;
 Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;
 Lembaran Grafik;

49

 Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan


Pengobatan;
 Catatan Perawat/Bidan;
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
 Resume Keluar.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
 Laporan Operasi;
 Laporan Anestesi;
 Riwayat Kehamilan;
 Catatan/Laporan Persalinan;
 Identifikasi Bayi;

c. Ringkasan Masuk dan Keluar


Lembaran ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut
ringkasan atau
lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan
pada suatu berkas
rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi
tentang
identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk
dikirim oleh serta
berisi ringkasan data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks
rekam medis,
serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang
identitas pasien
sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
 Nama Pasien
 Nomor Rekam Medis
 Tanggal Lahir
 Pendidikan
 Jenis Kelamin
 Agama
 Alamat
 Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
 Status perkawinan;
 Cara penerimaan pasien, melalui;

50

 Cara masuk, dikirim oleh;


 Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
 Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
 Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
 Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
 Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
 Lama dirawat;
 Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
 Operasi/Tindakan (jika ada):
 Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
 Immunisasi yang pernah didapat;
 Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
 Transfusi darah (jika ada);
 Keadaan keluar;
 Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

d. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik


Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah
untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan
diagnosis yang
menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan
terhadap
seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese
dan pemeriksaan
fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan
laboratorium,
rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis.
Untuk
lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan
formulir
kosong atau formulir dengan catatan penunjuk.
Pokok-pokok pengisian
anamnese, meliputi:
 Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan
lamanya
gejala yang timbul yang menyebabkan pasien
meminta pertolongan
medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri
maupun
yang mengantarkan ke dokter.

51

 Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis


tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama
sampai
saat ini.
 Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan
tentang
penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi,
alergi,
infeksi, mental, metabolik, dsb.
 Keadaan sosial : catatan tentang status perkawinan,
kebiasaan,
hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan
gejala-gejala
pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien
atau kelihatannya
tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan
teliti
pemeriksaan fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada
tubuh dengan jari
tangan/alat, mendengar suaranya dan
meneliti
tingkat resistensinya.
4. Auskultasi : mendengar bunyi yang terjadi karena
proses
fisiologis atau patologis didalam tubuh.

e. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter
tentang suhu,
nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan
oleh
petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam
lembaran
grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan
dan
pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi
tentang
kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll

52
f. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, dan Pengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian
perawatan
dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi
dan pengobatan
yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan
lembaran perintah
dokter, harus mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi
perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon
harus
ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan
berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar
bertanggungjawab
atas perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan,
diusahakan
agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan
rumah
sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas
rekam medis
harus meneliti apakah ada pernyataan yang
ditandatangani pasien
keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus
disimpan
di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus
ada catatan dari
dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar
tanpa
persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang
diperintahkan/dimintakan
oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas
rekam medis
harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya
disatukan
dengan berkas rekam medis yang bersangkutan.
d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan
tindakan/pengobatan
yang diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi
inhalasi,occupational therapy, physical therapy, dan
sebagainya.

g. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan
penyakit pasien
yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama
dimulai
dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya
ditambah
selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri pada saat
pasien keluar

53

atau meninggal. Catatan pada saat pasien masuk untuk


mencatat
ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, terutama
fakta-fakta
penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan
fisik.
Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter
yang
mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien
dalam
perawatan adalah untuk memberikan perkembangan kondisi
pasien dan
ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam
salama fase akutnya
seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan
pasien itu
sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal
dan jenis
tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh
dokter
pemeriksa.

h. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan
untuk
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan
perawat
yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini
memberikan
gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang
diberikan
dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan
ini berfungsi
sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat
dengan
dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter.
Ini
adalah catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang
memberikan
gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan
seorang
pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada
lembaran ini.
Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara
seksama,
seorang dokter dapat mengikuti perkembangan
pasiennya,
meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu
hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya
kekeliruan. Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran
pasien dari
waktu ke waktu, kepada petugas yang harus merawat
pasien
tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan
seorang pasien.

54

Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan


banyak
kesalahan dalam pemberian medikasi dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu
sekali setiap
perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah
dilakukan
sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat
melihat
hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan
selanjutnya. Untuk
pembuktian secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna
sebagai
bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi
pasien
terhadap pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk
ruang
perawatan dan meliputi:
 Tanggal dan Jam.
 Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala
yang
tampak.
 Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan
Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang
pasien, juga
rekam medis dan pengobatan yang diberikan.

i. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen


Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir
hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan
kepada
pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan
secara
kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke
atas.

j. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)


Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu
lembar
Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini,
terutama
untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan
Resume
singkat, misalnya untuk kasus-kasus tonsilectomy,
adnoidectomy,
kecelakaan ringan, dan sebagainya.
55

Tujuan dibuatnya resume ini adalah :


a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan
kualitas
yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna
bagi dokter yang
menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi
atau
perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya
dari
Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas
dokter yang
mengirim dan konsultan. Hal ini menjadi
semacam insentif bagi
semua dokter yang diharuskan menulis resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli
yang
memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka
rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan
informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan
pengobatannya.
Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan
isinya
menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :
d. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis
singkat
tentang keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang)
e. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium,
rontgen dan
fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil
positif)
f. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan
(termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
g. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu
berobat jalan,
mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
h. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan
(nama obat
dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk
kemana,
perjanjian untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume
diletakkan pada lebar
akhir rekam medis berdampingan dengan resume perawatan.
Resume
ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat atau
dokter DPJP.
Bagi pasien yang meninggal dibuatkan Laporan Sebab
Kematian.

56

k. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis


Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi
seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus
ditulis dalam
lembaran rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/
tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan
ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan
mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab
dokter yang
merawat atau oleh dokter pembimbingnya (DPJP).
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh
dokter
pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

H. Pengolahan Data Medis


Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun
lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah
untuk
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan
pengolahan,
berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi
maupun
jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk
menyiapkan laporan yang
menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam
medis diolah
untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan
mortalitas. Kegiatan
pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
 Pembatas Rawat Jalan
 Penilaian Awal Medis dan Keperawatan
 Catatan Edukasi dan Perencanaan Edukasi Terintegrasi Rawat Jalan

57

 Kunjungan Poliklinik
 Resume Kinis Pasien Rawat Jalan
 Hasil Pemeriksaan Penunjang
b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
 Pembatas Rawat Inap
 Ringkasan Pasien Masuk dan Keluar
 Catatan Perkembangan Terintegrasi
 Lembar Untuk Penempelan Surat (MRS, Rujukan, dll)
 Lembar Penempelan Hasil Laboratorium
 Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan Radiologi dan Diagnostic
Imaging)
 Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi / PA
 Lembar Penempelan Hasil EKG
 Asuhan Keperawatan / Asuhan Kebidanan
 Implementasi Keperawatan
 Lembar Obsevasi tanda – tanda vital
 Catatan Pemberian Obat Oral
 Catatan Pemberian Obat Injeksi
 Observasi Keseimbangan Cairan
 Evaluasi Keperawatan
 Resume Keluar (Discharge Summary)
 Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
 Orientasi Pasien Baru
 Catatan Edukasi dan Perencanaan Edukasi Terintegrasi Rawat Inap
 Informed Consent
c. Perakitan Rekam Medis Rawat Darurat
 Pengkajian Medis Gawat Darurat
 Asuhan Keperawata Gawat Darurat
 Monitoring dan Evaluasi Resusitasi (jika dibutuhkan resusitasi)
Selain formulir rekam medis tersebut terdapat juga formulir
tambahan yang
akan dilengkapi pada saat diperlukan seperti : assesment pra
anaestesi,
lembaran pasca operasi, semua consent yang dibutuhkan untuk kasus
tertentu,

58

lembaran operasi, surat kelahiran, surat kematian, dll. Ke semuanya


akan
menjadi satu kesatuan dalam berkas rekam medis pasien.

2. Pengkodean (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di
dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan
pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen,
dan riset
bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health
Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan
penyakit,
cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun
1993 WHO
mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi
penyakit revisi-10, International Clasification of Diseases and
Related Health
Problem tenth (10) Revision. ICD 10 menggunakan kode kombinasi
yaitu
menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis
sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab
dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya
diagnosis
yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai
dengan
arahan yang ada pada buku ICD 10. Tenaga rekam medis sebagai
pemberi kode
bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang
sudah
ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang
jelas atau
yang tidak lengkap, sebelum kode ditetapkan, komunikasikan terlebih
dahulu
pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis,
petugas rekam medis
harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode
penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai
klasifikasi masing-
masing.

59

CARA PENGGUNAAN ICD - 10


1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I atau Software ICD 10 berisi
tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar coding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku
ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
f. Tentukan kode penyakit tersebut
CARA PENGGUNAAN ICD 9 CM
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I atau Software ICD 10 berisi
tentang :
a. Introduction (pendahuluan)
b. Cara penggunaan klasifikasi prosedur
c. Preface to the Annotated ICD 9 CM
d. Simbol dan Annotasi pada Volume 3
2. Tabular List
Berisi daftar prosedur untuk setiap spesialisasi pembedahan
3. Alpabetic Index
a. Indentifikasi tindakan/ prosedur
b. Cari kata sesuai dengan tindakan/ prosedur tersebut
c. Dicari sub divisi jika ada turunan prosedurnya.
d. Tentukan kode operasi tersebut

60

3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat
kedalam indeks-indeks. Indeks di RSUD Wangaya Kota Denpasar
sudah
teromputerisasi.
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang
pernah
berobat di RSUD Wangaya Kota Denpasar.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
 Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir,
pekerjaan.
 Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis
pasien.
Cara Penyampaian :
 Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam
kamus.
 Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam
medis pasien yang
tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan
nama
pasien.
 Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Instalasi
Rekam Medis
sehingga data selalu up to date.

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi


Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base
yang menyimpan
kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang
berobat di
RSUD Wangaya Kota Denpasar.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
 Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
 Judul, Bulan, Tahun
 Nomor Penderita
 Jenis Kelamin
 Umur

61

Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan
operasi
sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
 Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit
untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap
penyakit-penyakit/masalah-
masalah kesehatan pada saat ini.
 Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan
ilmiah
 Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat
baru, tempat tidur
dan lain-lain.
 Menilai kualitas pelayanan di RSUD Wangaya Kota Denpasar.
 Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam
survei kemampuan
RSUD Wangaya Kota Denpasar.
 Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa
atau
operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
 Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,
perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu
secara
periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.

c. Indeks Dokter
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik
kepada pasien.
Kegunaan :
 Untuk menilai pekerjaan dokter.
 Bank data dokter bagi RSUD Wangaya Kota Denpasar.

d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
 Nama penderita
 Nomor rekam medis

62

 Jaminan
 Tanggal Masuk (jam masuk) dan tanggal keluar (jam keluar)
 Jenis Kelamin dan Umur
 Kematian ≥ 48 jam
 Kematian ≤ 48 jam
 Mati sebelum dirawat
 Dokter yang merawat
 Diagnosa Komplikasi
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan
meningkatkan
peralatan/tenaga. Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam
sistem
komputerisasi.

e. Indeks Kelahiran
Informasi yang tetap dalam indeks kematian :
 RM Ibu
 RM bayi
 Berat Badan Bayi
 Jenis Persalinan
 Kematian ≥ 48 jam
 Kematian ≤ 48 jam
 Mati sebelum dirawat
 Cara Keluar RS
 Layanan
 Dokter

63
I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis, tanpa
tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi
orang-orang
diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis
sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus
dibuat
ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis
diperbolehkan tidak
berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis
kembali lagi ke
raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat
staf
rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang
berkepentingan
dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya
selama jam
kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam
medis
pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan
digunakan selama
beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam
tempat sementara di
ruang rekam medis.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)


Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk
mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar”
ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis
yang diambil
(dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak
tersebut,
sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu se ukuran map
rekam medis.
Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya
untuk mempercepat
petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam
medis
yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan
(kertas) yang
berkualitas baik.

64

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya


Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekam
medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis, harus
disortir
menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan
rekam
medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan
dan
memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani
rekam medis,
pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas
pada sore
hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit,
pegawai-pegawai dari
bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari
tempat
penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas
kamar darurat atau
pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah
dikembalikan
pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau
bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas,
harus segera
diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya
lembaran-lembaran yang
diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik,
untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang
rekam medisnya
masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan
ditempat
penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan
pimpinan
bagian rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi
petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya
rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas
rekam medis harus
diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam
medis
tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.

65

4. Distribusi Rekam Medis


Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di
RSUD Wangaya
Kota Denpasar pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke
tempat
lainnya, oleh karena itu Instalasi Rekam Medis harus secara kontinu
berkoordinasi
untuk berbagai bagian yang ada di RSUD Wangaya Kota
Denpasar. Frekuensi
pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam
medis.
Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu
rekam
medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini
bagian-bagian lain
yang memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk
mengambil
sendiri ke Instalasi Rekam Medis. Jika rekam medis diambil untuk
kepentingan
penelitian maka yang bertanggungjawab atau peneliti disediakan
lembar pakta
integritas untuk ditandatangani sebagai bukti pemakaian rekam medis
dalam
risetnya. Jika rekam medis diambil untuk kepentingan
pengobatan lanjutan atau
data pembanding riwayat penyakit maka akan dicatat dalam
buku peminjaman
berkas.

66
BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis RSUd Wangaya Kota Denpasar setiap bulan


mempunyai
permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor)
dan ART
(Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari
kecuali
Jumat. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis RSUD
Wangaya Kota
Denpasar :

NO JENIS BARANG
I. Manajemen Rekam Medis
1. RM 02 Bedah Umum 19. Amplop Berlogo Buram
2. RM 02 Bedah Trauma 20. Amplop Berlogo Putih
3. RM 02 Paru 21. Amplop Coklat Besar
4. RM 02 Kulit Kelamin 22. Buku Tulis Folio
5.RM 02 THT 23. Buku Tulis Kecil
6. RM 02 Mata 24. Spidol Merah dan Hitam
7. RM 02 Penyakit Dalam 25. Pensil, Pulpen
8. RM 02 Anak 26. . Tipe –x
9. RM 02 Psikiatri 27. Map
10.RM 02 Kebidanan dan 28. Hand soap
Kandungan
11. RM 02 Gigi dan Mulut 29 Isi staples
12. Berkas RM Rawat Inap 30. Tinta bantalan cap
13. Tinta Printer Brother 31. Lembar disposisi
14. Kertas A4 putih polos
15. Kertas F4 putih polos
16. Buku catatan pengembalian
Berkas

67

II. Pendaftaran
1. Form. Pendaftaran Rawat Jalan 13. Buku Tulis Folio
2. Surat Pernyataan Rawat Inap 14. Pensil, Pulpen
3. Form Permintaan Barang 15. Kertas A4 polos
4. Form Informed Consent 16. Gelang Pasien
5. Form Persetujuan dirawat 17. Berkas rekam medis rawat
inap
6. Kartu Poli 18. Tinta Printer Epson
7. ID Card 19. Kertas wartel uk kecil
8. Surat Pernyataaan panjar bali 20. Kertas wartel uk besar
mandara
9. Spidol besar 21. KIB kertas putih
10. spidol merah dan hitam 22. Tissue
11. Tipe - x 23. Hand soap
12. Form DPJP
68

BAB VI
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib


menyelenggarakan
upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko
bahaya kesehatan,
mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah
Sakit adalah
tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti
wajib
menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan
kesehatan
kerja di Instalasi Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan
pelanggan dari
kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak
bagi kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat
manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari
kecelakaan
dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat
manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral
dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Instalasi Rekam Medis
dan
perlindungan terhadap rumah sakit. Pegawai adalah bagian integral
dari rumah sakit.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyarakatnya termasuk
para
pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu pemerintah mengatur dan mengawasi
pelaksanaan
keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang
Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu
berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :

69

a. Kondisi dan lingkungan kerja


b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat
kerja dapat terjadi bila :
a. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus
b. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi
c. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai,
ruangan terlalu panas
atau terlalu dingin
d. Tidak tersedia alat-alat pengaman
e. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis :
a. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
b. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh
ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia
tangga anti
tergelincir.
c. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
d. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan
petugas.
e. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau
rak-rak
beroda.
f. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu,
dan
pencegahan bahaya kebakaran.

70

BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah


pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar
yang digunakan
untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
A. Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan.
Indikator
yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
B. Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang
yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang
bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan
prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Efektif
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Equity
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada
untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah
Sakit

71

d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang


dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung
untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara
mutu baik dan
mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

C. Indikator Pelayanan Rekam Medis

No Judul Indikator Jenis Dimensi Tipe Standar


Kelengkapan Pengisian Rekam
IAK 9 &
1 Medik 24 Jam Setelah Selesai Efficient Outcome 100%
SPM
Pelayanan
Trend 10 besar diagnose dan
Proses &
Analisis
2 data demografi yang IAM 7 Equity
Outcome
Deskriptif
bersangkutan
Identifikasi Pasien Potensial
A
n
al
is
is
3 Wabah Berdasarkan Alamat KTD 7 Safety Outcome
D
es
kr
ip
ti
f
Tempat Tinggal
Kelengkapan Informed
4 Concent Setelah Mendapatkan SPM Safety Output 100%
Informasi Yang Jelas
Waktu Penyediaan Dokumen Effective

1
0
5 Rekam Medik Pelayanan SPM & Proses
M
e
ni
t
Rawat Jalan Efficient
Waktu Penyediaan Dokumen
Effective ≤ 15
6 Rekam Medik Pelayanan rawat SPM Proses
& Safety Menit
inap
P em beri p e l a ya n a n r e k a m Kompeten Sesuai
7 UK Input
medis si Teknis Kelas
RS

8 Kepuasan Pelanggan UK Equity Outcome ≥ 80%


72

DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan


Rekam
Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis


Rumah Sakit di
Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

Manajemen Informasi kesehatan, Gemala Hatta

Ditetapkan
di Denpasar
Pada
tanggal, …. Maret 2014
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah
Wangaya
Kota Denpasar,

dr. Setiawati Hartawan,


M. Kes
Pembina Utama Muda
NIP. 19581108 198412 2
001
73