Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SARTINI
NIK : 5203145907840002
Tempat Tanggal Lahir : MASBAGIK, 19 JULI 1984
Pendidikan Terakhir / Tahun : S1. TEKNOLOGI PENDIDIKAN / 2007
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status Perkawinan : KAWIN
Alamat : KARANG ANYAR BARET DESA MAMBEN
LAUK KEC. WANASABA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengundurkan


diri/digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak sesuai dengan formasi jabatan dan kualifikasi
pendidikan yang menyebabkan tidak dapat diusulkan untuk diangkat menjadi CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa
adanya paksaan dari siapapun.

Selong, …………..………. 2018

Yang membuat Pernyataan,


Materai
Rp. 6.000.-

(…………………………………..)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SARTINI
NIK : 5203145907840002
Tempat Tanggal Lahir : MASBAGIK, 19 JULI 1984
Pendidikan Terakhir / Tahun : S1. TEKNOLOGI PENDIDIKAN / 2007
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status Perkawinan : KAWIN
Alamat : KARANG ANYAR BARET DESA MAMBEN
LAUK KEC. WANASABA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengundurkan diri
apabila data tidak benar lengkap/terpenuhi pada salah satu persyaratan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan dinyatakan GUGUR;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa
adanya paksaan dari siapapun.

Selong, …………..………. 2018

Yang membuat Pernyataan,


Materai
Rp. 6.000.-

(…………………………………..)