Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUAMANG KUNING X
Jl. Bhakti Husada Dusun Mulya Bhakti Kec. Pelepat
Pos. 37252 E-mail: kuamangx@gmail.com

PERMOHONAN IZIN MENINGGALKAN TUGAS


Nomor : 848/ /PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Annisa Fadhilla, S.Tr.KL
NRPK : 05.7.0701917
Pangkat/Golongan :-

Dengan ini mengajukan permohonan izin meninggalkan tugas selama 10 hari kerja pada :
Hari/Tanggal : 4 – 15 Januari 2018
Tempat Tujuan : Padang dan Kerinci
Maksud : Pengurusan Berkas CPNS
Dengan Kendaraan : Umum

Demikian permohonan izin ini saya buat dan ajukan, besar harapan saya semoga Bapak dapat
mengabulkannya.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Mulia Bhakti, 3 Januari 2019

Mengetahui : Yang Memohon,


Kepala Puskesmas Kuamang Kuning X

Supriyono, SKM Annisa Fadhilla, S.Tr.KL


NIP. 19630901 198603 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUAMANG KUNING X
Jl. Bhakti Husada Dusun Mulya Bhakti Kec. Pelepat
Pos. 37252 E-mail: kuamangx@gmail.com

SURAT PENGALAMAN KERJA

Nomor : 821/ /PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kuamang Kuning X Kecamatan Pelepat
Kabupaten Bungo, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Annisa Fadhilla, S.Tr.KL


Tempat/Tanggal Lahir : Bukittinggi/ 20 Desember 1994
NRPK : 05.7.0701917
Alamat : Jorong Pintu Koto, Nagari Kamang Hilia, Kec. Kamang Magek, Kab. Agam
Pendidikan : D-IV Kesehatan Lingkungan

Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Nusantara Sehat
Individual Periode IV Tahun 2018 di Puskesmas Kuamang Kuning X Kabupaten Bungo Provinsi
Jambi terhitung mulai tanggal 09 Juli 2018 sampai dengan sekarang.

Demikianlah surat keterangan ini dikeluargakan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mulia Bhakti, 3 Januari 2019


Kepala Puskesmas Kuamang Kuning X

Supriyono, SKM
NIP. 19630901 198603 1 007