DAFTAR HADIR SOSIALISASI PROLANIS PUSKESMAS ULAK TANO

TANGGAL 19 NOVEMBER 2016

DI SD NEGERI 101750 ULAK TANO

NO NAMA NOMOR BPJS ALAMAT TANDA TANGAN

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

6
6

7
7

8
8

9
9

10
10

11
11

12
12

13
13

14
14
 15
15

NO NAMA NOMOR BPJS ALAMAT TANDA TANGAN

16
16

17
17

18
18

19
19

20
20

21
21

22
22

23
23

24
24

25
25

26
26

27
27

28
28

29
29

30
30

31
31
 32
32

NO NAMA NOMOR BPJS ALAMAT TANDA TANGAN

33
33

34
34

35
35

36
36

37
37

38
38

39
39

40
40

Mengetahui Ulak Tano, 19 November 2016

KEPALA PUSKESMAS ULAK TANO Yang Membuat Daftar

UMROH, SKM HENRICSON SIMANGUNSONG

NIP. 19850111 201001 2 036 NIP. 19831110 201402 1 001
 DAFTAR HADIR SOSIALISASI PROLANIS PUSKESMAS ULAK TANO
TANGGAL 28 OKTOBER 2016
DI SD NEGERI 101750 ULAK TANO

NO NAMA NOMOR BPJS ALAMAT TANDA TANGAN

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

6
6

7
7

8
8

9
9

10
10

11
11

12
12

13
13

14
14
 15
15

NO NAMA NOMOR BPJS ALAMAT TANDA TANGAN

16
16

17
17

18
18

19
19

20
20

21
21

22
22

23
23

24
24

25
25

26
26

27
27

28
28

29
29

30
30

31
31
 32
32

NO NAMA NOMOR BPJS ALAMAT TANDA TANGAN

33
33

34
34

35
35

36
36

37
37

38
38

39
39

40
40

Mengetahui Ulak Tano, 28 Oktober 2016

KEPALA PUSKESMAS ULAK TANO Yang Membuat Daftar

UMROH, SKM HENRICSON SIMANGUNSONG

NIP. 19850111 201001 2 036 NIP. 19831110 201402 1 001
DAFTAR HADIR SOSIALISASI PERATURAN MENTERI KESEHATAN (PERMENKES) NO 21 TAHUN 2016 DAN
SOSIALISASI KAPITASI BERBASIS KOMPETENSI (KBK) PUSKESMAS ULAK TANO
TANGGAL 20 OKTOBER 2016
DI SD NEGERI 101750 ULAK TANO

NO NAMA NIP / NRPTT JABATAN TANDA TANGAN

1
1 UMROH, SKM 198501112010012036 KAPUS

2
2 Dr. MHD ROSIANDRE 198210162014121001 DOKTER

3
3 Dr. ENDANG PRIMAWATY H 198603112014122001 DOKTER

4
4 Dr. DHANY PUTRA HARAHAP 198705212014021003 DOKTER

5
5 Drg. CUT EKA PUTRI 198006272014122001 DOKTER GIGI

6
6 SRI ANNA SIREGAR, Am.Keb 198109052006042032 STAF PUSKESMAS

7
7 LAHMI FITRI HRP, Am.Kep 197909182007012001 STAF PUSKESMAS

8
8 SYAFNI RANI, SKM 199008312014022004 STAF PUSKESMAS

9
9 SITI KHOLIJAH , Am.Keb 198508082011012005 STAF PUSKESMAS

10
10 SITI ROSMAYANI, Am.Keb 197405202008012001 STAF PUSKESMAS

11
11 FITRIANI HSB, Am.Kep 198008142014022002 STAF PUSKESMAS

12
12 HENRICSON SIMANGUNSONG, Am.Kep 198311102014021001 STAF PUSKESMAS

13
13 PATIMAH SIREGAR, Am.Keb 198909142014022002 STAF PUSKESMAS
NO NAMA NIP / NRPTT JABATAN TANDA TANGAN
14
14 LINA SUSANTI S, Am.Keb 197611252008012001 STAF PUSKESMAS

15
15 MARALENGKUNG HSB, SKM 197509092007011005 STAF PUSKESMAS

16
16 SURIANTI HASIBUAN, Am.Keb 02.031.730 Bidan Desa Ulak Tano

17
17 ROMAIDA SIREGAR, Am.Keb 02.4.340.4659 Bidan Desa Tanjung Maria

18
18 SARIATUL ADAWIYAH, Am.Keb 02.4.048.2282 Bidan Desa Gunung Manaon

19
19 SONY MARIANA, Am.Keb 02.4.048.12711 Bidan Desa Labuhan Jurung

20
20 NUMAYA SARI, Am.Keb 02.4.048.12763 Bidan Desa Ujung Batu Julu

21
21 ROSMAWATI, Am.Keb 02.4.027.032 Bidan Desa Martujuan

22
22 NURSAIMA DALIMUNTHE, Am.Keb 02.4.025.825 Bidan Desa Paya Baung

23
23 UBAWATI MARLINA HARAHAP, Am.Keb 0234.40.4660 Bidan Desa Ujung Batu Jae

24
24 ITA PURNAMA RITONGA, Am.Keb 02.4.027.032 Bidan Desa Marlaung

25
25 SAMSIANA, Am.Keb 02.4.084.12709 Bidan Desa Mananti

26
26 GUSTINA SITOMPUL, Am.Keb 02.4.047.139087 Bidan Desa Jambu Tonang

27
27 EVIKA YULIANTI, Am.Keb 02.4.048.12736 Bidan Desa Manare Tua

28
28 EFRINAWATI, Am.Keb 02.4.048.12737 Bidan Desa Huta Raja

29
29 ASRULIANA, Am.Keb 02.4.027.031 Bidan Desa Lengkung Dolok
NO NAMA NIP / NRPTT JABATAN TANDA TANGAN
30
30 TUKMAIDA, Am.Keb 02.4.027.7037 Bidan Desa Pasir Lancat

31
31 SITI RONA, Am.Keb 02.4.027.092 Bidan Desa J Tonang Gariang

32
32 ASRIANNAWATI HUTAGAOL, Am.Keb 02.4.340.4624 Bidan Desa Labuhan Jurung

33
33 MAHLINATUL BAROKAH DLMT, Am.Keb 02.4.026.943 Bidan Desa Huta Baringin

34
34 NURJANNAH HASIBUAN, SKM - TKK

35
35 BAGINDA SYUKUR DLMT, Am.Kep - TKK

36
36 YUNI PERMATA SARI M, Am.Keb - RTK

37
37 ROBBIL AKHIR HASIBUAN - CS

Mengetahui Ulak Tano, 20 Oktober 2016

KEPALA PUSKESMAS ULAK TANO Yang Membuat Daftar

UMROH, SKM HENRICSON SIMANGUNSONG

NIP. 19850111 201001 2 036 NIP. 19831110 201402 1 001
 DAFTAR HADIR SOSIALISASI KAPITASI BERBASIS KOMPETENSI (KBK) PUSKESMAS ULAK TANO
TANGGAL 19 NOVEMBER 2016
DI SD NEGERI 101750 ULAK TANO

NO NAMA NIP / NRPTT JABATAN TANDA TANGAN

1
1 UMROH, SKM 198501112010012036 KAPUS
2
2 Dr. MHD ROSIANDRE 198210162014121001 DOKTER
3
3 Dr. ENDANG PRIMAWATY H 198603112014122001 DOKTER
4
4 Dr. DHANY PUTRA HARAHAP 198705212014021003 DOKTER
5
5 Drg. CUT EKA PUTRI 198006272014122001 DOKTER GIGI
6
6 SRI ANNA SIREGAR, Am.Keb 198109052006042032 STAF PUSKESMAS
7
7 LAHMI FITRI HRP, Am.Kep 197909182007012001 STAF PUSKESMAS
8
8 SYAFNI RANI, SKM 199008312014022004 STAF PUSKESMAS
9
9 SITI KHOLIJAH , Am.Keb 198508082011012005 STAF PUSKESMAS
10
10 SITI ROSMAYANI, Am.Keb 197405202008012001 STAF PUSKESMAS
11
11 FITRIANI HSB, Am.Kep 198008142014022002 STAF PUSKESMAS
12
12 HENRICSON SIMANGUNSONG, Am.Kep 198311102014021001 STAF PUSKESMAS
13
13 PATIMAH SIREGAR, Am.Keb 198909142014022002 STAF PUSKESMAS
14
14 LINA SUSANTI S, Am.Keb 197611252008012001 STAF PUSKESMAS
15
15 MARALENGKUNG HSB, SKM 197509092007011005 STAF PUSKESMAS

16 SURIANTI HASIBUAN 02.031.730 Bidan Desa Ulak Tano 16

17 ROMAIDA SIREGAR 02.4.340.4659 Bidan Desa Tanjung Maria 17

18 SARIATUL ADAWIYAH 02.4.048.2282 Bidan Desa Gunung Manaon 18

19 SONY MARIANA 02.4.048.12711 Bidan Desa Labuhan Jurung 19

NO NAMA NIP / NRPTT JABATAN TANDA TANGAN

20 NUMAYA SARI 02.4.048.12763 Bidan Desa Ujung Batu Julu 20

21 ROSMAWATI 02.4.027.032 Bidan Desa Martujuan 21

22 NURSAIMA DALIMUNTHE 02.4.025.825 Bidan Desa Paya Baung 22

23 UBAWATI MARLINA HARAHAP 0234.40.4660 Bidan Desa Ujung Batu Jae 23

24 ITA PURNAMA RITONGA 02.4.027.032 Bidan Desa Marlaung 24

25 SAMSIANA 02.4.084.12709 Bidan Desa Mananti 25

26 GUSTINA SITOMPUL 02.4.047.139087 Bidan Desa Jambu Tonang 26

27 EVIKA YULIANTI 02.4.048.12736 Bidan Desa Manare Tua 27

28 EFRINAWATI 02.4.048.12737 Bidan Desa Huta Raja 28

29 ASRULIANA 02.4.027.031 Bidan Desa Lengkung Dolok 29

30 TUKMAIDA 02.4.027.7037 Bidan Desa Pasir Lancat 30

31 SITI RONA 02.4.027.092 Bidan Desa J Tonang Gariang 31

32 ASRIANNAWATI HUTAGAOL 02.4.340.4624 Bidan Desa Labuhan Jurung 32

33 MAHLINATUL BAROKAH DLMT 02.4.026.943 Bidan Desa Huta Baringin 33

34 LISDA SIREGAR - TKS 34

35 HALIMAH TUSAKDIAN - TKS 35

36 NURIANNA - TKS 36

37 ERVINA HARAHAP - TKS 37

38 ROSLIANI ZERNIATY DLT - TKS 38

39 MEWAH SANTI HASIBUAN - TKS 39

40 BAGINDA SYUKUR DLMT - TKK 40

41 AMINULLAH - CS 41

NO NAMA NIP / NRPTT JABATAN TANDA TANGAN

43 SRI ASPANITA TANJUNG - TKS 43

44 LESTU PRAMITA DLT - TKS 44

45 YUNI PERMATA SARI M - TKK 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

Mengetahui Ulak Tano, 19 November 2016

KEPALA PUSKESMAS ULAK TANO Yang Membuat Daftar

UMROH, SKM HENRICSON SIMANGUNSONG

NIP. 19850111 201001 2 036 NIP. 19831110 201402 1 001
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN EVALUASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DINAS KESEHATAN KAB. PADANG LAWAS UTARA
BULAN NOPEMBER TAHUN 2014

NO NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

1 dr. Sri Prihatin KN Harahap
2 dr. Afrida Henny
3 Sri Dewi, SKM
4 Ali Muda
5 Torkis Hamdani
6 Yusna Sari Harahap, AM.Keb
7 Heni Handayani
8 Doharni Tanjung
9 Yusnani
10 Rosnaubah
11 dr. Herlina Sonera batubara
19760821 200907 2 001 Ka. Bidang PMK
19810102 200907 2 001 Ka. Bidang Yankes
19851021 200904 2 003 Ka. Seksi Jaminan Kesehatan
19640902 198503 1 004 Ka. Seksi Sarana
19830302 201101 1 011 Ka. Seksi kefarmasian
19800905 201001 2 028 Staf seksi jaminan kesehatan
19840212 201001 2 033 Staf seksi kefarmasian
19770827 201001 2 009 Staf seksi jaminan kesehatan
19840315 200904 2 008 Staf seksi kefarmasian
19861225 201001 2 027 Staf seksi sarana
19700517 200312 2 002 Kepala Puskesmas Gunungtua

12 Ardi Syahbana 19701017 199103 1 002 Kepala Puskesmas Siunggam

13 Sahari Bulan Harahap, AM.Keb 19661231 199003 2 029 Kepala Puskesmas Portibi
14 Hj. Nurhalijah Tambunan, SKM 19691212 199103 2 004 Kepala Puskesmas Aek Godang
15 Hj. Siti Surya Hasibuan 19640805 198402 2 002 Kepala Puskesmas Batu Gana
16 Leli Asni Siregar 19640819 198601 2 002 Kepala Puskesmas Pasar Matanggor
17 Armadani Hasibuan 19641114 198603 1 004 Kepala Puskesmas Hutaimbaru
18 Hj. Masnaini Nasution 19640427 198810 2 001 Kepala Puskesmas Pangirkiran
NO NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN
19 H. Zulkifli 19640427 198810 1 001 Kepala Puskesmas Batang pane II
20 Ismail rambe 19670714 199103 1 011 Kepala Puskesmas Sipiongot
21 Sinar Ritonga 19641013 198501 2 001 Kepala Puskesmas Simundol
22 Srianna Siregar, AM.Keb 19810901 200604 2 015 Kepala Puskesmas Ulak Tano
23 Tumpal Rambe 19670410 198703 1 003 Kepala Puskesmas Sibio-bio
24 Nurliana Pasaribu 19750321 199903 2 002 Kepala Puskesmas Langkimat
25 Ahmad Adha Siregar 19850826 200904 1 003 Kepala Puskesmas Napagadung Laut
26 Nadirhon Parapat 19690704 199503 1 002 Kepala Puskesmas Nagasaribu
27 Fera Nathalia Sembiring 19841223 201001 2 028 Kepala Puskesmas Kosik Putih

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Padang Lawas Utara

dr. Hj. Zunaidah Hasanah, M.Kes

NIP. 19631114 198503 2 002
 DAFTAR TRANSPORT PESERTA KABUPATEN DALAM RANGKA EVALUASI JKN TINGKAT KABUPATEN
PADA BULAN NOPEMBER 2014

NO NAMA/NIP GOL JABATAN UANG TRANSPORT TANDA TANGAN

1 dr. Hj. Zunaidah Hasanah, M.Kes IV a Penanggung Jawab Rp 100,000
NIP.19631114 198503 2 002
2 Rahibbun III c Ketua Rp 100,000
NIP.19660712 199103 1 004
3 Sri Dewi, SKM III b Sekretaris Rp 100,000
NIP.19851021 200904 2 003
Ketua Sub Tim Sosialisasi dan
4 dr. Sri Prihatin KN Harahap III c
Penanganan Keluhan Rp 100,000
NIP.19760821 200907 2 001
5 Yusna Sari Harahap, AM.Keb II d Anggota Rp 100,000
NIP.19800905 201001 2 028
6 Heni Handayani II d Anggota Rp 100,000
NIP.19840212 201001 2 033
7 dr. Afrida Henny III c Ketua Sub Tim Monev dan Pelaporan Rp 100,000
NIP.19810102 200907 2 001
8 Doharni Tanjung III c Anggota Rp 100,000
NIP.19770827 201001 2 009
9 Yusnani II d Anggota Rp 100,000
NIP.19840315 200904 2 008
10 Rosnaubah II d Staf seksi sarana Rp 100,000
NIP.19861225 201001 2 027
JUMLAH Rp 1,000,000

Mengetahui/menyetujui: Lunas dibayar Gunungtua, Nopember 2014

Kegiatan Pembinaan, pengembangan, pembiayaan BPP Yang membayarkan
dan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Panitia Pelaksana
Pejabat Pembuat Komitmen

Rusdin Pinem, SKM, Msi Jakup Silalahi Doharni Tanjung

NIP. 19690408 199203 1 004 NIP. 19620318 198303 1 003 NIP.19770827 201001 2 009
 DAFTAR HADIR NARASUMBER PADA PERTEMUAN SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
DINAS KESEHATAN KAB. PADANG LAWAS UTARA, PADA TANGGAL 24 JULI TAHUN 2014

NO NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

1 dr. Hj. Zunaidah Hasanah, M.Kes 19631114 198503 2 002 Kepala Dinas Kesehatan
2 Rahibbun 19660712 199103 1 004 Ka. Bidang Jaminan dan Sarana Kesehatan

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Padang Lawas Utara

dr. Hj. Zunaidah Hasanah, M.Kes

NIP. 19631114 198503 2 002
 DAFTAR HONOR NARASUMBER DALAM RANGKA SOSIALISASI JKN TINGKAT KABUPATEN
PADA TANGGAL 24 JULI 2014

NO NAMA/NIP GOL JABATAN HONOR PPH Pasal 21 JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN
1 dr. Hj. Zunaidah Hasanah, M.Kes IV a Kepala Dinas Rp 500,000 Rp 75,000 Rp 425,000
NIP.19631114 198503 2 002
2 Rahibbun III c Ka. Bidang Jamsarkes Rp 500,000 Rp 25,000 Rp 475,000
NIP.19660712 199103 1 004
JUMLAH Rp 1,000,000 Rp 100,000 Rp 900,000

Mengetahui/menyetujui: Lunas dibayar Gunungtua, September 2014

Kegiatan Pembinaan, pengembangan, pembiayaan BPP Yang membayarkan
dan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Panitia Pelaksana
Pejabat Pembuat Komitmen

Rusdin Pinem, SKM, Msi Jakup Silalahi Doharni Tanjung

NIP. 19690408 199203 1 004 NIP. 19620318 198303 1 003 NIP.19770827 201001 2 009