Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PMR

(PALANG MERAH REMAJA)


SMA NEGERI 1 AIKMEL
Jl. KH. Askandar No. 02 Wringinputih Muncar Banyuwangi Telepon (0333) 592864. E
A.IDENTITAS CALON ANGGOTA
1. Nama Lengkap : ........................................................................................
2. Tempat/ Tanggal Lahir : ........................................................................................
3. Jenis Kelamin : a. Laki-Laki b.Perempuan
4. Agama : ...........................
5. Alamat : .........................................
6. No Hp : ............................
7. Tinggi Badan : .................cm
8. Berat Badan : .................kg
9. Asal Sekolah : ………………………………………………………

B. IDENTITAS ORANG TUA/ WALI


I. a. Nama Ayah : ....................................................................................
b. Pekerjaan : ....................................................................................
c. Alamat : .......................................... No Telpon .......................
II a. Nama ibu :………………………………………………….........
b. Pekerjaan :…………………………………………………….....
c. Alamat : ......................................... No Telpon ........................

C. ORGANISASI YANG PERNAH DI IKUTI


1. ................................................................ Tahun .......................
2. ................................................................ Tahun .......................
3. ................................................................ Tahun .......................

D. PERNYATAAN
1. Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PMR di ............................
2. Bersedia melaksanakan ketentuan yang berlaku.

_______________,__________________

_____________________________