AP"r t q'L RM 2D

LEMBAR TRIASE
Nama PasieD : No. RM:
Tanggal Lahir Jenis Kelarnin : L/P

Tanggal:Jam : WIB Diisi oleh : Dokter/Perawat

Keluhan Utama :
Anamnesa Anamnesa :
TANDA URGENT -;i:.NoN FAI.sE
PEMERIXSA
EMERGENCY
AN VITAL (Vital 45 merlt U,BGqNT. 120 md
sis) 60 menit '
JALAN Bebas TD Bebas (Patetrt) Bebas Bebas
NAPAS Sumbatan (PatenD mmHg (Patent) (PatenD
(Airway) (Obstructio
n)

PERNAPASA Henti BB> RB: RR 24-32 x/menit Normal Nomral

N
@reathing)
Napas tr 32x/m x/menlt Wheezing
(Breathing Wheezing
Arrest)
RR< tr
'10X/m
Sianosis
SIRKULASI Apneu Neonatus Frekuensi HR 12G150x/m, Normal Normal
(Corculation
D
Nadi (HR) HR Neonatus > l8O
Neonatus 60x/meni x/rn x/m
<30 t atau < TD sist > 150 mmHg
x/menit 40x/meni TD Diast > 100
Sianosis t mmHg
Sentral Sianosis
menetap sentral
dengan menetap
02 dengan
02
Henti Nadi Frekensi nadi ( Frek Nadi
jantung teraba lrR) li3-160x/mnt
(cardiac lemah .-...x/menit
ares) (Wealoess
Pulse)
Nadi tidak HR<50
teraba x/m
HR > 150
x/m
CDEwasa)

Frekuensi Frekuensi Frek nadi (HR)

Nadi Nadi N€oDatus > 180 x/m
Neasatu < Neaoa4l TDrirt> 160looHj
60 x/m <100 x/m TD Diast > 100 mnIlg
Pucat Pucat
(Pale) @ale)
A]<rd Akral
dingin dingin
CRT<2
detik
Neonatrs Neonat:s Neonaals CRT > 3
CRT>3 CRT>3 detik
detik detik
KESADARAN GCS<9 GCS 9-12 GCS > 13 GCS 15 GCS 15
(Dissability)
Neonatus < Neonatus < >37 ,5 alau 38,5 36,5-37,5 36,5-37,s
38,5 38,5
 Nama Pasien
Alamat
No. RM II
Jenis Kelamin : L/P Tgl. Lahir
RSUD dr. MOHAMMAD ZYN
Umur Thn/Bln/Hr
Jl. RajawaliNo. l0 Sampang 60214
Telepon/Faksimile (0323) 323956 Tgl. Masuk Jam
Kelas :
UniU

PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN

I. Pengkajian Kep€rawatan
Tanda Viral Antropometri Fungsional Perarvatan Terapis
l. Tekanan darah : .........mmH9 l. Berat badan i. Alat bantu
2. Frekuensi nadi : ........x/menlt 2. Tinggi badan 2. Prothean
3. Suhu : .......,.,..,,,...e 3. Lingkar kepala 3. Cacat tubuh
4. Frekuensi nafas : ........x/menit 4. IMT 4. ADL :[ MandiriE Dibantu
5. Skor nyeri 5. Lingkar lengan atas ( ........)
rKhusus pedlatri
6. Skor Jatuh Trnds Tangsn & \ama l-crgkrp

I r.rr, E lgresit ! il.luk"idiri r.ndiri/ orrng Lain

Bahasa n .Cocar I fisit< / Kogirltif ( C!ngguar Pengelihatan / Pendengaran lain

Pendidikar Pekerjaan

Alergi

Riwayat P€n]-akit Dahulu

( Beri tanda (V ) prda kolom sesuai ( ** ) coret yrng tid.k perlu )

II. Pengkrjian Medis

Anamnesis (S) Dsn Pemeriksaan Fisik (O) Rencana Don Terapi (P)

Eduk.rsi

Dirujuk / Konsol Kc

tr T
T tr
Diasnosr (A) Kesfln St:rlus Gizi

o Giri Kurrng / Buruk

Komplikasi o GiriCukup
o Gizi l,cbil'
Komorbis
Sampang.........-.................................Jirnr
Doklrr

(
landa Tang$n & \aolil lirllllg