Anda di halaman 1dari 4

RS SOEDARSONO DARMOSOEWITO LEMBAR MONITORING SKP 1

JL. HANG KESTURI KM 4,5


KAWASAN INDUSTRI KABIL – BATAM BULAN : …………………………… RUANGAN:………………………………..
TELP (0778)711960

KEPATUHAN PELAKSANAAN PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN RAWAT INAP


T A N G G A L
INDIKATOR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(A)
Jumlah pasien baru rawat
inap yang terpasang gelang
identitas secara benar pada
hari itu
(B)
Jumlah seluruh pasien
rawat inap pada hari itu

Kepatuhan Pelaksanaan Pemasangan Gelang Identitas Pasien Rawat Inap: A x 100 % = ……………. %
B
KESESUAIAN WARNA GELANG IDENTITAS PASIEN RAWAT INAP
T A N G G A L
INDIKATOR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(A)
Jumlah pasien baru rawat
inap yang terpasang gelang
sesuai warna identitas
secara benar pada hari itU
(B)
Jumlah seluruh pasien
rawat inap pada hari itu

Kepatuhan Pelaksanaan Pemasangan Gelang Identitas Pasien Rawat Inap: A x 100 % = ……………. %
B
KESESUAIAN LABEL IDENTITAS PASIEN RAWAT INAP
T A N G G A L
INDIKATOR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(A)
Jumlah pasien baru rawat
inap yang label identitasnya
benar pada hari itu
(B)
Jumlah seluruh pasien
rawat inap pada hari itu
Batam,……………………..
Kepatuhan Pelaksanaan Pemasangan Gelang Identitas Pasien Rawat Inap: A x 100 % = ……………. % Yang Melapor
B

( _________________________ )
RS SOEDARSONO DARMOSOEWITO LEMBAR MONITORING SKP 2
JL. HANG KESTURI KM 4,5
KAWASAN INDUSTRI KABIL – BATAM BULAN : …………………………… RUANGAN:………………………………..
TELP (0778)711960

KEPATUHAN PELAKSANAAN KOMUNIKASI CaBaK DIRAWAT INAP


T A N G G A L
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
(A)
Jumlah pasien rawat inap
yang dilakukan komunikasi
/pelaporan CaBaK secara
benar pada hari itu
(B)
Jumlah seluruh pasien
rawat inap yang dilakukan
komunikasi / pelaporan
pada hari itu

Kepatuhan Pelaksanaan Komunikasi CaBak Rawat Inap: A x 100 % = ……………. %


B
KEPATUHAN PELAKSANAAN PELAPORAN DGN SISTEM SBAR DIRAWAT INAP
T A N G G A L
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
(A)
Jumlah pasien rawat inap
yang dilakukan pelaporan
dgn system SBAR secara
benar pada hari itu
(B)
Jumlah seluruh pasien
rawat inap yang dilakukan
pelaporan pada hari itu

Kepatuhan Pelaksanaan Komunikasi CaBak Rawat Inap: A x 100 % = ……………. %


B
KEPATUHAN PELAKSANAAN KOMUNIKASI CaBaK DIRAWAT INAP
T A N G G A L
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
(A)
Jumlah pasien rawat inap
yang dilakukan komunikasi
/pelaporan CaBaK secara
benar pada hari itu
(B)
Jumlah seluruh pasien
rawat inap yang dilakukan
komunikasi / pelaporan
pada hari itu
Batam,……………………..
Kepatuhan Pelaksanaan Komunikasi CaBak Rawat Inap: A x 100 % = ……………. % Yang Melapor
B ( ________________________ )
RS SOEDARSONO DARMOSOEWITO LEMBAR MONITORING SKP 4
JL. HANG KESTURI KM 4,5
KAWASAN INDUSTRI KABIL – BATAM
TELP (0778)711960
BULAN : …………………………… RUANGAN:………………………………..

KEPATUHAN PELAKSANAAN PENANDAAN LOKASI OPERASI PASIEN RAWAT INAP


T A N G G A L
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
(A)
Jumlah pasien yang
dilakukan penandaan lokasi
operasi dikamar operasi
secara benar pada hari itu
(B)
Jumlah seluruh pasien
rawat inap yang dilakukan
operasi pada organ 2 sisi
/ruas atau iebih pada hari itu

Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Safety Checklist Pasien Rawat Inap: A x 100 % = ……………. %
B
KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SAFETY CHECKLIST PASIEN RAWAT INAP
T A N G G A L
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
(A)
Jumlah pasien yang
dilakukan prosedur safety
checklist dikamar operasi
secara benar pada hari itu
(B)
Jumlah seluruh pasien
rawat inap yang dilakukan
operasi pada hari itu

Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Safety Checklist Pasien Rawat Inap: A x 100 % = ……………. %
B
T A N G G A L
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
(A)
Jumlah pasien yang
dilakukan prosedur safety
checklist dikamar operasi
secara benar pada hari itu
(B)
Jumlah seluruh pasien
rawat inap yang dilakukan
operasi pada hari itu
Batam,……………………..
Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Safety Checklist Pasien Rawat Inap: A x 100 % = ……………. % Yang Melapor
B

( _________________________ )
RS SOEDARSONO DARMOSOEWITO LEMBAR MONITORING SKP 6
JL. HANG KESTURI KM 4,5
KAWASAN INDUSTRI KABIL – BATAM
TELP (0778)711960
BULAN : …………………………… RUANGAN:………………………………..

KEPATUHAN PELAKSANAAN ASESMEN AWAL RESIKO JATUH DIRAWAT INAP


T A N G G A L
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
(A)
Jumlah pasien rawat inap
yang dilakukan asesmen
awal resiko jatuh secara
benar pada hari itu
(B)
Jumlah seluruh pasien baru
rawat inap pada hari itu

Kepatuhan Pelaksanaan Asesmen Awal Resiko Jatuh di Rawat Inap: A x 100 % = ……………. %
B
KEPATUHAN PELAKSANAAN ASESMEN ULANG RESIKO JATUH DIRAWAT INAP
T A N G G A L
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
(A)
Jumlah pasien rawat inap
yang dilakukan asesmen
awal resiko jatuh secara
benar pada hari itu
(B)
Jumlah seluruh pasien baru
rawat inap pada hari itu

Kepatuhan Pelaksanaan Asesmen Awal Resiko Jatuh di Rawat Inap: A x 100 % = ……………. %
B
KEPATUHAN PELAKSANAAN INTERVENSI RESIKO JATUH DIRAWAT INAP
T A N G G A L
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
(A)
Jumlah pasien rawat inap
yang dilakukan asesmen
awal resiko jatuh secara
benar pada hari itu
(B)
Jumlah seluruh pasien baru
rawat inap pada hari itu
Batam,……………………..
Kepatuhan Pelaksanaan Asesmen Awal Resiko Jatuh di Rawat Inap: A x 100 % = ……………. % Yang Melapor
B

( _________________________ )