Anda di halaman 1dari 3

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor: 111/SPD/PPK/02.04.06.4998.014.057.A.524111/2019


Tanggal: 8 Oktober 2019

No. Perincian Biaya Jumlah Keterangan


1. Pesawat Jakarta-Jember Rp2,278,700 Perjalanan dinas
tanggal 10 s.d. 13
2. Uang harian di Jember: 2 hari x Rp410,000 Rp820,000
Oktober 2019.
3. Hotel di Jember: 1 malam x Rp600,000 Rp600,000
4. Uang harian di Sidoarjo: 2 hari x Rp410,000 Rp820,000
5. Hotel di Sidoarjo: 2 malam x Rp664,000 Rp1,328,000
6. Pesawat Sidoarjo-Jakarta Rp1,350,300
7. Pengeluaran riil (terlampir) Rp1,288,000
Jumlah Rp8,485,000
Terbilang: Delapan juta empat ratus delapan puluh lima ribu rupiah

Jakarta, 13 Oktober 2019


Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp8,485,000 Rp8,485,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Tri Wahyuni, S.E. Hepi Achmad Fauzi, S.ST.


NIP 197408152007012001 NIP 197307062005021001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG


Ditetapkan sejumlah: Rp8,485,000
Yang telah dibayar semula: Rp8,485,000
Sisa kurang/lebih: Rp0

Pejabat Pembuat Komitmen

Sabardiman, S.T., M.T.,


NIP 197704282008011001
BK. No.
Tahun Anggaran 2019

KWITANSI

Sudah terima dari: Pejabat Pembuat Komitmen


Uang sebanyak: Rp8,485,000
Untuk pembayaran: Biaya perjalanan dinas Saudara Hepi Achmad Fauzi, S.ST.

Berdasarkan SPD
Nomor: 111/SPD/PPK/02.04.06.4998.014.057.A.524111/2019
Tanggal: 8 Oktober 2019

Berdasarkan pengeluaran riil


Tanggal: 10 s.d. 13 Oktober 2019
Untuk perjalanan dinas dari: Jakarta-Jember-Sidoarjo-Jakarta

Terbilang: Delapan juta empat ratus delapan puluh lima ribu rupiah

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR


Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Yang Menerima

Sabardiman, S.T., M.T., Tri Wahyuni, S.E. Hepi Achmad Fauzi, S.ST.
NIP 197704282008011001 NIP 197408152007012001 NIP 197307062005021001
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Hepi Achmad Fauzi, S.ST.


NIP: 197307062005021001
Jabatan: Analis Kegiatan Usaha Hilir Migas

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor 111/SPD/PPK/02.04.06.4998.014.057.A.524111/2019


tanggal 8 Oktober 2019, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
1. Biaya taksi di Jakarta Rp512,000
2. Biaya taksi di Jember Rp388,000
3. Biaya taksi di Sidoarjo Rp388,000
Jumlah Rp1,288,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan
Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Jakarta, 13 Oktober 2019


Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,

Sabardiman, S.T., M.T., Hepi Achmad Fauzi, S.ST.


NIP 197704282008011001 NIP 197307062005021001

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)