F/ II/ KB/ 13 LAPOR

NAMA FASKES KB : UPT PUSKESMAS BESIQ No. JEJAR

NAMA KECAMATAN : DAMAI 1 Jumlah Praktik Do
NAMA DESA/ KELURAHAN : BESIQ 2 Jumlah Praktik Bid
ALAMAT : JLN.SASEN NANER RT IV KAMPUNG BESIQ 3 Jumlah JEJARING

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB

JUMLAH
N METODE PEMBERIAN
O KONTRASEPSI INFORMED JEJARING FASKES KB
CONSENT PRAKTIK
FASKES KB FASKES KB
PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA
MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1I U D
2 MOW
 3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLANT
6 SUNTIKAN 4 4
7 PIL
JUMLAH 4 0 4
II. HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG

JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLAH PELAYAN

N METODE
O KONTRASEPSI JEJARING FASKES KB
JUMLAH
PEMBERIAN PRAKTIK
FASKES KB FASKES KB
INFORMED PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA
CONSENT MANDIRI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLANT
6 SUNTIKAN 25
7 PIL 1 13
JUMLAH 0 1 38
III.

I U D (unit) KOND

N JEJARING FASKES KB
PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
O
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB
PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA
MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sisa Akhir Bulan Lalu 5 162
2 Diterima Bulan Ini
3 Dikeluarkan Bulan Ini
4 Sisa Akhir Bulan Ini 5 162
Catatan : Laporan Bulanan Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten/ Kota dan Tembusan dikirim

Mengetahui
Plt. Kepala UPT Puskesmas Besiq
 SUSI.A.Md.Kep
NIP.19810221 201001 2 019
 LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB

NO. KODE FASKES KB

JEJARING FASKES KB ADA LAPOR
h Praktik Dokter NO. KODE KECAMATAN
h Praktik Bidan Mandiri
h JEJARING FASKES KB Lainnya NO. KODE DESA/ KELURA

BULAN DAN TAHUN

JUMLAH PESERTA KB B
PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN KELU

JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB

PRAKTIK FASKES KB FASKES KB
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN
BIDAN LAINNYA LAINNYA PRAKTIK D
DOKTER DOKTER MANDIRI
MANDIRI
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
 0 0

JUMLAH PESERTA KB ULANG

AH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG JAMINAN KESEHATAN JUMLAH PENC
NASIONAL
JUMLAH JUMLAH
JEJARING FASKES KB KOMPLIKASI KEGAGALAN
BUKAN BERAT
PENERIMA
PRAKTIK PENERIMA
PRAKTIK BANTUIN FASKES KB
BIDAN LAINNYA BANTUIN PRAKTIK D
DOKTER IURAN
MANDIRI IURAN

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

 22 3
12 2
0 34 5
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

KONDOM (lusin) IMPLANT (set) S

JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB

PRAKTIK FASKES KB FASKES KB
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN
BIDAN LAINNYA LAINNYA PRAKTIK D
DOKTER DOKTER MANDIRI
MANDIRI
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
10 275

29
10 246
busan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan Camat selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya.
 1. SKPD Kab/ Kota
2. Dinas Kesehatan Kab/ Kota
3. Camat
4. Arsip

KES KB : 6 4 0 7 1 3 1 5

AMATAN : 6 4 0 7

A/ KELURAHAN :

HUN : 30-Sep-19

ERTA KB BARU KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN JUMLAH PESERTA KB BARU JAMINAN
KELUARGA SEJAHTERA I KESEHATAN NASIONAL

JEJARING FASKES KB
PENERIMA BANTUIN BUKAN PENERIMA
PRAKTIK DOKTER PRAKTIK BIDAN IURAN BANTUAN IURAN
LAINNYA
MANDIRI

(17) (18) (19) (20) (21)

 4

0 4

MLAH PENCABUTANJ IUD DAN IMPLANT

JEJARING FASKES KB

PRAKTIK DOKTER PRAKTIK BIDAN LAINNYA

MANDIRI

(17) (18) (19)

 SUNTIKAN (vial) PIL ( strip)

JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB

FASKES KB PRAKTIK
PRAKTIK DOKETR PRAKTIK BIDAN PRAKTIK
LAINNYA BIDAN LAINNYA
MANDIRI DOKTER MANDIRI
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
1227

14
1213

BESIQ, 30-September-2019
Penanggung Jawab Program KB
(YUNITA,A.Md.Keb)
NRTKK. 440 07 035
 F/ II/ KB/ 13

NAMA FASKES KB : UPT PUSKESMAS BESIQ No.

NAMA KECAMATAN : DAMAI 1
NAMA DESA/ KELURAHAN : BESIQ 2
ALAMAT : JLN.SASEN NANER RT IV KAMPUNG BESIQ 3

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH

METODE JUMLAH PEMBERIAN JEJARING FASKES KB

NO KONTRASEPSI INFORMED CONSENT
FASKES KB PRAKTIK BIDAN FASKES KB
PRAKTIK DOKTER LAINNYA
MANDIRI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1I U D
2 MOW
3 MOP
 4 KONDOM
5 IMPLANT
6 SUNTIKAN 1 1
7 PIL
JUMLAH 1 1 0
II. HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG

JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLA

METODE
NO JEJARING FASKES KB
KONTRASEPSI
JUMLAH PEMBERIAN FASKES KB PRAKTIK BIDAN FASKES KB
INFORMED CONSENT PRAKTIK DOKTER LAINNYA
MANDIRI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM 1
5 IMPLANT
6 SUNTIKAN 23
7 PIL 27
JUMLAH 0 51

I U D (unit)

NO PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

 I U D (unit)

NO PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI JEJARING FASKES KB

FASKES KB PRAKTIK BIDAN FASKES KB

PRAKTIK DOKTER LAINNYA
MANDIRI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sisa Akhir Bulan Lalu 30 72
2 Diterima Bulan Ini
3 Dikeluarkan Bulan Ini 1
4 Sisa Akhir Bulan Ini 30 71
Catatan : Laporan Bulanan Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten/ Kota dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten

Mengetahui
Plt Kepala UPT Puskesmas Besiq

Susi,A.Md,Kep
NIP.19810221 201001 2 019
 LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB

JEJARING FASKES KB ADA LAPOR

Jumlah Praktik Dokter
Jumlah Praktik Bidan Mandiri
Jumlah JEJARING FASKES KB Lainnya

JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN

JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB

FASKES KB PRAKTIK BIDAN FASKES KB PRAKTIK BIDAN

PRAKTIK DOKTER LAINNYA PRAKTIK DOKTER LAINNYA
MANDIRI MANDIRI

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

 0 0

JUMLAH PESERTA KB ULANG

JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

JUMLAH JUMLAH
JEJARING FASKES KB KOMPLIKASI BERAT KEGAGALAN
BUKAN
PENERIMA
FASKES KB PRAKTIK BIDAN PENERIMA
PRAKTIK DOKTER LAINNYA BANTUIN IURAN BANTUIN IURAN
MANDIRI

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

1 1

23 15 8
27 15 20 7
51 15 36 15
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

KONDOM (lusin) IMPLANT (set)

 KONDOM (lusin) IMPLANT (set)

JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB

FASKES KB PRAKTIK BIDAN FASKES KB PRAKTIK BIDAN

PRAKTIK DOKTER LAINNYA PRAKTIK DOKTER LAINNYA
MANDIRI MANDIRI

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

72 8

1
71 8
nas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan Camat selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya.
 1. SKPD Kab/ Kota
2. Dinas Kesehatan Kab/ Kota
3. Camat
4. Arsip

NO. KODE FASKES KB : 6 4 0 7 1 3 1

NO. KODE KECAMATAN : 6 4 0 7

NO. KODE DESA/ KELURAHAN :

BULAN DAN TAHUN : 30-Apr-17

JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA SEJAHTERA I JUMLAH PESERTA KB BARU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

JEJARING FASKES KB

FASKES KB PENERIMA BANTUIN IURAN BUKAN PENERIMA BANTUAN IURAN

PRAKTIK DOKTER PRAKTIK BIDAN MANDIRI LAINNYA

(16) (17) (18) (19) (20) (21)

 1 1

1 1 0

JUMLAH PENCABUTANJ IUD DAN IMPLANT

JEJARING FASKES KB

FASKES KB
PRAKTIK DOKTER PRAKTIK BIDAN MANDIRI LAINNYA

(16) (17) (18) (19)

SUNTIKAN (vial) PIL ( strip)

 SUNTIKAN (vial) PIL ( strip)

JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB

FASKES KB FASKES KB PRAKTIK PRAKTIK BIDAN

PRAKTIK DOKETR PRAKTIK BIDAN MANDIRI LAINNYA DOKTER MANDIRI

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

307 35 709

23 27
284 35 682

BESIQ, 30-April -2017

Pimpinan/Pemegang Program KB

(YUNITA,A.Md.Keb)
NRTKK. 440 07 035
a

N KESEHATAN NASIONAL

PENERIMA BANTUAN IURAN

(21)
0
NG FASKES KB

LAINNYA

(22)