KETUA RUKUN TETANGGA NO.

38
KELURAHAN LEBUNG GAJAH KECAMATAN SEMATANG BORANG
KOTA PALEMBANG
Jl. Komering I No.62 Telp.08373086535

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MESTIKA SITOMPUL
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Sibaganding / 18 April 1963
Alamat : Jl. Lematang Raya No.23 RT.38 / RW.10 Kel. Lebung Gajah
Kec. Sematang Borang Palembang
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Dengan ini menyatakan bahwa anak yang bernama dibawah ini :

Nama : MARIA PRATIWI TOBING
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang / 08 November 1991
Alamat : Jl. Lematang Raya No.23 RT.38 / RW.10 Kel. Lebung Gajah
Kec. Sematang Borang Palembang
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Nama yang tersebut di atas telah melahirkan seorang bayi yang diberi nama :
Nama bayi : DOMINIQUE OSAKA AILEEN
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta / 08 Juni 2019

Bayi tersebut telah ditinggalkan orang tua laki-laki sehingga tidak ada surat nikah (tanpa nikah).
Demikian untuk dimaklumi dan terima kasih.

Mengetahui Palembang, 10 Oktober 2019

Ketua RT.38 / RW.10 Orang Tua / Nenek

YANUAR, S.Pd MESTIKA SITOMPUL

Mengetahui
LURAH LEBUNG GAJAH

CH. ANGGERAINI, SE
PENATA TK.I
NIP. 196211291986122001