Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas

Pasien adalah seorang laki-laki bernama Tn. F dengan usia 629 tahun

2 bulan status Menikah beragama Islam asal suku dari Jawa bahasa

yang sehari-hari digunakan adalah bahasa Jawa riwayat pendidikan

adalah SMA, pekerjaan wiraswasta masuk rumah sakit pada hari

Selasa, 10 September 2019 pada pukul 22.02 WIB dan dilakukan

pengkajian pada hari Kamis, 12 September 2019 pukul 07.00 WIB di

ruang GI Rumkital Dr.Ramelan Surabaya.

3.1.2 Keluhan utama :

Muncul benjolan dan nyeri dianus.

3.1.3 Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang di IGD RSAL Dr.Ramelan Surabaya pada hari Selasa 10

September 2019 pukul 22.02 WIB dengan keluhan muncul benjolan

dan nyeri di anus serta keluar perdarahan kurang lebih selama 5 bulan

terakhir. Darah berwarna merah segar dan keluar cukup banyak. Selasa

malam 10 September 2019 pukul 22.02 WIB keluarga memutuskan

untuk membawa pasien ke IGD RSAL dr. Ramelan Surabaya karena

perdarahan yang cukup banyak keluar lewat anus. Di IGD RSAL dr.

Ramelan pasien mendapat pertolongan dengan memasang infus Ns 24

liter/menit, injeksi Ranitidin 1x 1 ampul/ IV.

Sampai pada saat dilakukan pengkajian pasien masih terpasang INFUS

Ns 20 tetes permenit dan klien masih mengeluh nyeri pada anus.


3.1.4 Riwayat penyakit dahulu :

Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan

mengatakan sangat jarang sekali sakit.

3.1.5 Riwayat kesehatan keluarga :

Bapak ibu dan kakek nenek pasien tidak pernah menderita penyakit

yang serupa dengan pasien.

3.1.6 Susunan keluarga (genogram) :

X X X X

29

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Pasien

X Meninggal

. . . . . . Tinggal
Serumah

Gambar 3.1 Genogram Keluarga Ny. T

3.1.7 Riwayat alergi :

Pasien tidak memiliki alergi makanan, dan obat-obatan.


3.1.8 Tanda-Tanda Vital

Keadaan umum cukup, kesadaran Composmentis dengan Tekanan

darah 100/60 mmHg, suhu 36,5 derajat selsius nadi 98 kali/menit

pernafasan 20 kali/menit dengan berat badan 58 kg dan tinggi badan

163 cm.

3.1.9 Pemeriksaan Fisik Per Sistem

1. Sistem Pernafasan (Breath)

Pada pemeriksaan dengan menggunakan tehnik inspeksi, palpasi,

auskultasi dan perkusi didapatkan bentuk dada normochest, dengan

pergerakan simetris, tidak ada otot bantu nafas, irama nafas reguler,

pola nafas eapnea, taktil fomitus teraba di thorak anterior dan

posterior, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, tidak

ada sesak, tidak ada sianosis, tidak ada batuk namun pasien terpasang

oksigen dengan nasal kanul 3 liter/menit.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

2. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Pada pemeriksaan dengan menggunakan tehnik palpasi, auskultasi dan

perkusi didapatkan Ictus Cordis teraba di ICS ke V midklavikula

sinistra, irama jantung reguler, tidak nyeri dada, bunyi jantung S1/S2

tunggal, tidak ada bunyi jantung tambahan, CRT kurang dari 2 detik,

akral hangat kering merah,tidak ada odema, tidak ada pembersaran

kelenjar getah bening, terdapat perdarahan via anus dan terkadang

pasien mengeluh pusing mbliyur .

Masalah : Resiko shock


3. Sistem Persarafan (Brain)

Pada pemeriksaan di sitem persyarafan didapatkan kesadaran

Compomentis, GCS : 456, reflek bisep pada sebelah kanan dan kiri

positif, reflek trisep pada kanan dan kiri positif, reflek patella pada

kanan dan kiri positif, reflek achiles pada kanan dan kiri positif, reflek

patologis kaku kudu negative, kaku kernig negative, babinsky

negative, brudzinsky negative.

Pada pemeriksaan dua belas nervus didapatkan nervus I reflek

membau /penciuman pasien masih baik, nervus II pasien mampu

mengenali keluarga saat berjarak 5 meter, nervus III pasien mampu

memutar bola mata mengikuti bolpoin perawat, nervus IV pasien

mampu menggerakan bola mata kearah atas bawah dan lateral, nervus

V mata berkedip keduanya saat diberi rangsang, nervus VI pasien

mampu menggerakan bola mata kearah lateral, nervus VII wajah

simetris, nervus VIII pendengaran masih baik, nervus IX terdapat

reflek muntah namun reflek menguyah berkurang, bibir bagian bawah

asimetris, nervus X reflek menelan baik, nervus XI terdapat

ketidakmampuan menggerakan bahu sebelah kiri dan nervus XII lidah

dapat bergerak dengan baik.

Terdapat nyeri di anus sehingga pasien lebih sering tidur dengan

keadaan miring kanan/kiri dengan pengkajian nyeri (P : masa pada

anus, Q: cenut-cenut, R : anus, S : skala 5 dari 0-10, T : hilang timbul )

Namun akan terasa lebih nyeri jika dibuat tidur berbaring atau duduk.
Pasien cenderung tidur dengan posisi miring ke kanan atau ke kiri,

bentuk wajah simetris, hidung simetris, septum ditengah, tidak

terdapat polip, pupil isokor, konjungtiva anemis, sclera normal tidak

icterus, lapang pandang baik, telinga simetris, bersih dan tidak ada

penurunan pendengaran, namun terjadi penurunan kejelasan dalam

berbicara karena bibir terlihat asimetris namun masih bisa orang lain

pahami.

Masalah Keperawatan : 1. Resiko Shock Hipovolemik

2. Nyeri Akut

4. Sistem Perkemihan (Bladder)

Pada pemeriksaan sistem perkemihan didapatkan kandung kemih tidak

ada retensi, tidak ada nyeri tekan, BAK sebelum masuk rumah sakit 4

kali/hari dengan jumlah urine 1500cc/hari. BAK setelah masuk rumah

sakit dengan jumlah urine 1000 cc/hari.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

5. Sistem Pencernaan (Bowel)

Pada pemeriksaan system pencernaan didapatkan membrane mukosa

kering, gigi masih utuh, faring tidak ada kemerahan.

Diit sebelum masuk rumah sakit adalah nasi,sayur dan ikan, nafsu

makan baik dengan mengkonsumsi air minum 1500-1700 cc / hari.

Diit selama masuk rumah sakit dengan diit TKTP dengan habis 1 porsi

setiap kali makan dengan frekuensi 3x makan per hari. Pasien tidak

ada keluhan mual, tidak ada muntah, bentuk abdomen datar dengan
peristaltic usus 20x/menit tidak teraba pembesaran hepar, tidak teraba

pembesaran lien dan tidak terdapat nyeri abdomen.

BAB sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi 1x/hari konsistensi

lembek dan warna kuning, BAB setelah masuk rumah sakit dengan

frekuensi 1x/hari dengan konsistensi lembek, warna feses kuning dan

tidak terpasang kolostomi.

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan Masalah Keperawatan

6. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (Bone)

Pada pengkajian inspeksi didapatkan pasien bedrest total karena anus

sakit jika digunakan untuk duduk. Pasien lebih sering miring ke kanan

dan ke kiri. Rambut berwarna hitam dan ada yang berwarna putih,

warna kulit sawo matang, pada palpasi didapatkan turgor kulit elastis

ROM bebas pada bagian tubuh kanan dan kiri. Kekuatan otot nilai 5

untuk sendi pada jari sebelah kanan, 5 untuk sendi pergelangan tangan,

5 untuk sendi siku, dan 5 untuk sendi bahu.

Pada ekstermitas bawah didapatkan nilai 5 pada sendi jari kaki kanan,

5 untuk sendi engkel sebelah kanan, 5 untuk sendi lutut dan 5 untuk

sendi pinggul sebelah kanan. Dan kekuatan otot dengan nilai 5 pada

sendi yang sama pada bagian tubuh sebelah kiri. Tidak ada kelainan

atau trauma pada tubuh pasien. Tidak terdapat lesi atau lecet pada

bagian punggung dan pantat. Kekuatan Otot:

5555 5555
5555 5555
Masalah Keperawatan : 1. Hambatan Mobilitas Fisik

7. Pemeriksaan Endokrin

Pasien tidak memiliki pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat hipo

dan hiperglikemia.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

8. Kemampuan Perawatan Diri

Sebelum masuk rumah sakit kemampuan pasien untuk mandi,

berpakaian, tolileting, berpindah dan berjalan, naik tangga, berbelanja,

memasak dan pemeliharaan rumah mandiri namun setelah masuk

rumah sakit semua kegiatan tersebut tidak mampu dilakukan pasien

sama sekali karena keterbatasan gerak.

Masalah Keperawatan : 1. Hambatan Mobilitas Fisik

2. Defisit Perawatan Diri

9. Kemampuan Personal Heygine

Sebelum dirawat di rumah sakit pasien biasanya mandi 2 kali/hari,

ganti pakian 2x/hari, keramas 2x/minggu dan memotong kuku 1 bulan

sekali. Namun saat dirawat di rumah sakit pasien mandi melalui seka

1x/hari, belum keramas, ganti pakaian 1x/hari dan belum memotong

kuku selama MRS. Didapatkan pasien mulut kering, kotor dan berbau

tidak sedap, rambut tidak rapi, pakaian tidak rapi. Di RS pasien

dibantu oleh keluarga untuk memenuhi perawatan diri.

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri


10. Pola Istirahat Tidur

Sebelum dirawat dirumah sakit pasien biasanya tidur siang mulai jam

11.30 sampai dengan jam 13.00 WIB. Dan tidur malam jam 21.00

sampai jam 04.00 WIB.

Selama dirawat di RS pasien cemderung sering tidur dengan waktu

istirahat jam 11.00 – 12.00 lalu tidur lagi jam 13.00-14.00 dengan tidur

malam mulai pukul 20.00 sampai dengan pukul 05.00 WIB dengan

total 10-11 Jam/hari.

11. Pola Koping

Masalah Utama selama MRS pasien mengaku nyeri jika digunakan

duduk dan berjalan. Sebelumnya pasien bisa beraktifitas mandiri,

namun sejak sakit pasien beraktifitas dengan bantuan sebagian.

Sebelumnya pasien dapat berjalan namun sejak sakit pasien tidak

mampu berjalan. Kemampuan adaptasi terhadap masalah pasien cukup

baik karena pasien tidak sering berfikir negative terhadap sakitnya,

pasien juga jarang sekali mengeluh mengenai sakitnya.

3.1.10 Pemeriksaan Penunjang

Tabel 3.1 Hasil Laboratorium Tn. F dengan diagnosis medis Ca Anus


Meta Rektum + Anemia Gravi tanggal 10 September 2019.

WBC 9.7 10^3/uL 4.0 – 10.0


Lymph# 0.9 10^3/uL 0.8 – 4.0
Mid# 0.7 10^3/uL 0.1 – 1.5
Gran 7.0 10^3/uL 2.0 – 7.0
Lymph% 26.9 % 20.0 – 40.0
Mid% 8.5 % 3.0 – 15.0
Gran% 80.5 % 50.0 – 70.0
RBC 1.56 10^6/uL 3.50 – 5.50
HGB 3.5 g/dl 11.0 – 16.0
HCT 11.5 % 37.0 – 54.0
MCV 73.9 fL 80.0 – 100.
MCH 22.6 pg 27.0 – 34.0
MCHC 30.6 g/dl 32.0 – 36.0
RDW-CV 21.9 % 11.0 – 16.0
RDW-SD 60.4 Fl 35.0 – 56.0
PLT 616 10^3/uL 150 – 400
MPV 6.9 Fl 6.5 – 12.0
PDW 15.0 9.0 – 17.0
PCT 0.426 % 0.108 – 0.282

BUN 7 Mg/dl 5 - 25
CREATININ 0.8 Mg/dl 0.5 – 1.5
GDA 93 Mg/dl 90 - 110
Na 134.5 mEq/L 135 - 145
K 3.26 mEq/L 3.5 - 4.5
Cl 100.8 mEq/L 95 – 105

PPT 14.2 Detik 11.00-15.00


APTT 29.8 Detik 26.0-40.0
INR 1.13 Detik 1.00-2.00

3.1.11. Terapi

Tabel 3.2 Terapi pada Ny. T dengan diagnose CVA Emboli di ruang
saraf A pada tanggal 25 Mei 2015

NO Terapi Dosis Indikasi


1 Infuse Ns 1000cc/24jam Terapi cairan
2 Cinam 4 x 1. 5 IV Anti biotik
3 Ranitidine 2 x 1 ampul IV Mengobati keluhan
yang ada di
lambung
4 Santagesik 3 x 1 ampul IV Mengobati keluhan
nyeri dan atau
demam