Anda di halaman 1dari 4

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
dr. Virani Rizatania
Halaman :

Klinik Pratama
Rawat Inap
Aisyiyah Sragen

1. Pengertian Pengkajian awal adalah penggalian informasi tentang


identitas pasien, keluhan, faktor pencetus dan faktor
pendukung penyakit pasien untuk mendapatkan informasi
mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien di Klinik
Pratama rawat inap Aisyiyah Sragen
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk seluruh
aktivitas pelayanan klnis yang diberikan kepada pasien
sehingga dapat memberikan pelayanan sesuai dengan
standar profesi.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Klinik nomor.
4. Referensi H.M.S Markum. Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan
Fisik. FKUI. Jakarta. 2000.
5. Prosedur Alat/ Bahan :
a. Alat tulis
b. Tensimeter
c. Termometer
d. Timbangan
PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
dr. Virani Rizatania
Halaman :

Klinik Pratama
Rawat Inap
Aisyiyah Sragen

6. Langkah-langkah
1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor
urut pasien.
2. Petugas unit pelayanan mencocokkan identitas pasien
dengan rekam medis, jika tidak ada kesesuaian data
petugas unit pelayanan mengkonfirmasi dengan unit
pendaftaran.
3. Petugas unit pelayanan mempersilakan pasien duduk.
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan utama pasien.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit
sekarang.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit
sebelumnya.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan hal-hal yang sesuai
dengan jenis penyakit atau keluhan pasien seperti pola
makan dan aktivitas.
8. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat alergi obat
pasien.
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign
(sesuai indikasi dan kebutuhan pasien).
10. Petugas melakukan penimbangan berat badan jika
diperlukan.
11. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital
sign di rekam medis pasien.Petugas unit pelayanan
menyerahkan rekam medis ke pemeriksa.
PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
dr. Virani Rizatania
Halaman :

Klinik Pratama
Rawat Inap
Aisyiyah Sragen

7. Diagram Alir
Petugas mencocokkan
identitas pasien dengan
Petugas rekam medis, jika tidak
memanggil ada kesusaian data
pasien sesuai petugas
nomor urut mengkonfirmasi
dengan unit
mendaftaran

Petugas Petugas
menanyakan mempersilahkan
keluhan utama pasien duduk
pasien

Petugas Petugas
menanyakan menanyakan riwayat
riwayat penyakit penyakit
sekarang sebelumnya

Petugas menanyakan
Petugas
hal-hal yang sesuai jenis
menanyakan
penyakit/keluhan pasien
riwayat alergi obat

Petugas Petugas melakukan


melakukan penimbangan berat
pemeriksaan vital badan jika
sign diperlukan

Petugas Petugas mencatat


menyerahkan hasil anamnesa dan
rekam medis pemeriksaan vital
ke pemeriksa sign di rekam medis
pasien

8. Hal-hal yang perlu diperhatikan


PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
dr. Virani Rizatania
Halaman :

Klinik Pratama
Rawat Inap
Aisyiyah Sragen

9. Unit terkait a. Pendaftaran


b. Poliklinik umum
c. Poliklinik gigi
d. Poliklinik KIA/KB
e. UGD
f. Fisioterapi
10. Dokumen Terkait a. Rekam Medis Pasien
b. Buku Register
11. Rekaman historis perubahan
Yang Tanggal Mulai
No. Isi Perubahan
Diubah diberlakukan