Anda di halaman 1dari 14

FAKULTAS ILMU KESEHATAN PRODI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO


Jl. Budi Utomo No.10 Tlp. (0351)481124-487662

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tgl. Pengkajian :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama / inisial : Tn. K
Umur : 35 th
No. register : 0127320
Agama : islam
Alamat : Magetan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : petani
Tanggal MRS : 22 Maret 2017
Diagnosa Medis : Gastroenteritis

II. KELUHAN UTAMA


Saat MRS : pasien mengatakan diare sudah 2 hari.
Saat Pengkajian :pasien mengatakan dare sudah 2 hari konsisten cair.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Klien mengatakan mulai pada tanggal 20 maret 2017 mengalami diare dengan
konsistensi cair. Awal mula diare adalah klien selesai makan makanan yang
pedas. Saat itu pasien minum obat yang dibelinya di warung dekat rumahnya,
dan minum jamu untuk menyembuhkan diarenya. Tetapi sampai sekarang
tidak ada perubahan sama sekali. Oleh itu pada tanggal 22 Maret 2017, pukul
09:00 WIB klien dibawa ke IGD RS Aisyiyah Ponorogo oleh anak dan
istrinya. Saat masuk rumah sakit klien mengatakan diare sudah dua hari
dengan konsistensi BAB cair.
IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit kronis dan menular.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Keluarga klien tidak mempunyai riwayat yang menular dan kronis, seperti
DM, hipertensi, TBC.

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL


a. Persepsi dan Harapan Klien Terhadap Masalahnya
Klien mengatakan semoga penyakitnya yang dideritanya cepat sembuh.

b. Persepsi dan harapan Keluarga Terhadap Masalah Klien


Keluarga pasien berharap penyakit yang dialami cepat sembuh.

c. Pola Interaksi dan Komunikasi


Pasien berkomunikasi dengan kooperatif dengan keluarga, perawat, dokter,
dan tenaga medis laiinya.

d. Pola Pertahanan
Klien berbicara dengan lembut, kontak mata dengan perawat baik, ekspresi
wajah sedikit tenang.

e. Pola Nilai dan Kepercayaan


Saat dirumah sakit klien kadang-kadang sholat dan terus berdoa.

f. Pengkajian Konsep Diri


Klien ingin sekali cepat sembuh dan tidak kambuh lagi penyakitnya.
g. genogram
VII. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI
POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
a. Nutrisi Makan nasi 3x sehari. Makan 3x sehari
Porsi makan 1 piring dengan lauk pauk yang
dengan lauk sayur, disediakan oleh rumah
tahu, temped an buah. sakit. Porsi makan
Minum air putih tidak habis. Minum air
1500cc perhari. Pasien putih 900cc perhari.
minum kopi sehari 2x
pagi dan malam.

b. Eliminasi BAB/ Pasien BAK 5-6 x BAK 2-3x sehari.


BAK sehari, warna kuning , Warna kuning, bau
bau khas urine. obat.
Pasien BAB 1-2 x Pasien BAB 5x sehari,
sehari warna khas konsistensi cair, warna
BAB, bau khas fases, kuning, bau khas khas
dan konsistensi BAB.
lembek.

c. Istirahat Klien tidur sehari Pasien tidur sehari


sekitar kurang lebih 7- kurang 5 jam karena
8 jam, mulai jam sering bangun untuk
21.00-05.00, pasien BAB.
jarang tidur siang.

d. Personal Hygine Pasien mandi 2-3x Pasien mandi 1x sehari,


sehari, gosok gigi disibini, gosok gigi 1x,
ketika mandi, ganti ganti baju 1x.
baju 2x sehari.

e. Aktifitas Sebelum sakit pasien Pasien mengatakan


dapat melakukan tidak bisa melakukan
aktifitasnya sendiri dan kegiatan sebelum sakit
bekerja keras setiap. karena panggulnya
sakit

VIII. PEMERIKSAAN FISIK


a. Keadaan umum klien
Keadaan umum cukup, sejak 1 bulan yang lalu karena masih merasa ada
benjolan pada panggul kiri belakang yang terasa nyeri disekitarnya dan
terpincang-pincang saat berjalan. Hal ini kemudian membawa pasien datang
ke RS .tampak sakit sedang. TD: 120/70 mmHg , Nadi: 80x/mnt, RR:
20x/mnt, Suhu: 36.8 ̊ c.
b. Pemeriksaan kepala dan muka
Bentuk : normal ,rambut pendek berwarna hitam bersih, wajah pucat
c. Pemeriksaan telinga
Telinga kanan kiri simetris bersih dari serumen, dan tidak ada kelainan pada
telinga
d. Pemeriksaan mata
Mata kanan kiri simetris , mata cekung
e. Pemeriksaan mulut dan farink
Bibir simetris dan normal, gigi lengkap dan bersih, lidah bersih, tidak ada
stomatitis
f. Pemeriksaan leher
Leher simetris ,bersih dari kotoran, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
maupun vena jugalaris
g. Pemeriksaan payudara dan ketiak
Payudara antara kanan dan kiri simetris bersih dari kotoran , terdapat bulu-
bulu halus disekitar ketiak
h. Pemeriksaan thorak
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak ada pembesaran KGB supraklavikula dan aksila
H1. Paru-paru
 Inspeksi : pernafasan simetris kiri dan kanan tidak ada benjolan
abnormal
 Palpasi : fremitus vokal kanan=kiri. KGB aksila tdak ada pembesaran
 Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : suara vesikuler normal. Suara nafas tambahan (-)
H2. Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
 Palpasi : Ictus tak teraba
 Perkusi : Batas kanan : 1CS 4. Sternal kanan, Batas kiri : 1CS 5.
Midklafikula kiri
 Auskultasi : Bunyi jantung murni. Frekuensi normal, reguler, bunyi
jantung tambahan (-)
i. Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi : Perut datar, simetris
 Palpasi : Hepar tak teraba, lien tidak teraba, ginjal tak teraba nyeri
tekan (-), KGB inguinal tak ada pembesaran
 Perkusi : Suara timpani
 Auskultasi : Bising usus normal
j. Pemeriksaan integumen
 Inspeksi : warna kulit sawo matang, kulit kering
 Palpasi : turgor kulit menurun
k. Pemeriksaan anggota gerak ( ekstermitas)
 Kedua tangan dan kaki simetris
 Tidak ada odemo
 Tidak luka
l. Pemeriksaan Genetalia dan Sekitar Anus
Tidak terkaji.
m. Pemeriksaan Status Neurologis
 Tidak ada kaku kuduk, GCS : 4,5,6
 klien dapat membuka mata secara spontan
 klien mempunyai orientasi baik terhadap orang, tempat , dan waktu
 klien dapat mengikuti perintah dengan baik.
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab
Darah rutin
Hb : 15.5g/dl (13,5–18 g/dl)
Led : 5 mm/jam (0 -10 mm/jam)
Leukosit : 9.100 (4.500-10.700)
Trombosit : 253.000( 150.000-400.000)
X. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa : Antibiotik
Analgetik
2. Tindakan : Skeletal traksi
Reposisi dislokasi
ANALISA DATA

Nama : Tn. H
Umur : 37 th
Reg : 0157320

Tanggal Kelompok Data Masalah Penyebab


05 maret 2017 Do: Nyeri akut Kerusakan
- Pasien nyeri dipanggul kiri musculoskeletal
- Pasien tampak menahan
nyeri
Ttv : 120/70 mmHg ,
Nadi: 80x/mnt
RR: 20x/mnt
Suhu: 36.8 ̊ c.

Gangguan pola Tidur


- Pasien tidak dapat
tidur berhubungan
melakukan aktifitas
05 maret 2017 dengan nyeri
- Pasien susah tidur
- Konjuctiva pucat
- Terdapat lingkaran merah di
bawah mata
DAFTAR MASALAH

Nama : Tn. H
Umur : 36 th
Reg : 0157320

No Tgl Muncul Masalah Keperawatan tgl teratasi ttd


1 05 maret 2017

2 05 maret 2017
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. K

Umur : 35 th

Reg : 0157320

No DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA INTERVENSI RASIONAL


KEPEERAWATAN HASIL
1 Diare b/d proses Tujuan : setelah dilakukan - Ajarkan -Untuk
infeksi tindakan keperawatan 2x pasien mengurangi
24 jam BAB cair menggunakan atau
berkurang. obat anti diare . mengobati
diare
KH : - evaluasi intake
- Fases berbentuk makanan yang -mengetahui
BAB sehari 3x masuk. berapa
- Menjaga daerah jumlah
sekitar rectal dari masuk
iritasi makanan dan
- Tidak mengalami banyaknya
diare makanan
- observasi TTV yang keluar

-memantau
-kolaborasi keadaan
dengan dokter klien
pemberian anti
diare. -menurunkan
resiko diare
2
Kekurangan volume
cairan b/d kehilangan - timbang BB -mengetahui
cairan Tujuan : setelah pasien apakah BB
dilakukan tindakan normal tidak
keperawatan 2x 24
jam kebutuhan -mengetahui
cairan terpenuhi. -timbang intake intake dan
dan output output cairan
KH : cairan seimbang
-
mempertahankan -untuk
urine output -pemberian memenuhi
- TTV dalam rehidrasi kebutuhan
batas normal cairan
- tidak ada tanda
tanda dehidrasi -monitor status -apakah
nutrisi nutrisi sudah
tercukupi

-kolaborasi -untuk
dengan dokter memenuhi
pemberian infus kebutuhan
cairan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. H

Umur : 36 th

Reg : 0157320

No DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA INTERVENSI RASIONAL


KEPEERAWATAN HASIL
1 Tujuan : setelah dilakukan - Ajarkan -Untuk
tindakan keperawatan 2x pasien mengurangi
24 jam BAB cair menggunakan atau
berkurang. obat anti diare . mengobati
diare
KH : - evaluasi intake
- Fases berbentuk makanan yang -mengetahui
BAB sehari 3x masuk. berapa
- Menjaga daerah jumlah
sekitar rectal dari masuk
iritasi makanan dan
- Tidak mengalami banyaknya
diare makanan
- observasi TTV yang keluar

-memantau
-kolaborasi keadaan
dengan dokter klien
pemberian anti
Kekurangan volume diare. -menurunkan
cairan b/d kehilangan resiko diare
2 cairan

- timbang BB -mengetahui
Tujuan : setelah pasien apakah BB
dilakukan tindakan normal tidak
keperawatan 2x 24
jam kebutuhan -mengetahui
cairan terpenuhi. -timbang intake intake dan
dan output output cairan
KH : cairan seimbang
-
mempertahankan -untuk
urine output -pemberian memenuhi
- TTV dalam rehidrasi kebutuhan
batas normal cairan
- tidak ada tanda
tanda dehidrasi -monitor status -apakah
nutrisi nutrisi sudah
tercukupi

-kolaborasi -untuk
dengan dokter memenuhi
pemberian infus kebutuhan
cairan