Anda di halaman 1dari 17

FORMULIR TANAH

1 Jenis Prasarana : � Ruang Sirkulasi � Parkir � Lahan Kosong


� Lapangan � Kantin � Tanah
2 Nama :
atas nama yayasan atau pemda
3 No Sertifikat Tanah :

4 Panjang :
5 Lebar :
6 Luas :

7 Luas Lahan Tersedia :


8 Kepemilikan : � Milik � Pinjam
� Sewa � Bukan Milik
centang salah satu

9 NJOP :
(Nilai Jual Objek Pajak)
10 Keterangan Tanah : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

………/…..………/202 ………/…..………/202
Wakil Sarana Prasarana Kepala Sekolah

…………………………. ………………………….
NIP :

Yang bertanda tangan Wakil Sarana Prasana & Kepala Sekolah


bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
ULIR TANAH
F-TANAH

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

………/…..………/202
Kepala Sekolah

………………………….
FORMULIR BANGUNAN

1 Jenis Prasarana : � Ruang Sirkulasi � Parkir � Lahan Kosong


� Lapangan � Kantin � Tanah
2 Nama :

3 No Sertifikat Tanah :
4 Panjang : /m

5 Lebar : /m
\
6 Luas Tapak Bangunan : /m
7 Kepemilikan : � Milik � Pinjam
� Sewa � Bukan Milik
8 Peminjam/yang meminjamkan :
9 Nilai Prolehan Aset :
10 Jumlah Lantai :
11 Tahun dibangun :
12 Keterangan Bangunan :
13 Tanggal SK Pemakai : / /
yyyy/mm/dd
14 Volume Pondasi (m3) :
15 Volume Sloop Kolom Balok (m3) :
16 Panjang Kuda-kuda (m) :

17 Volume Kuda-kuda (m3) :

18 Panjang Kaso (m) :


19 Panjang Reng (m) :
20 Luas Tutup Atap (m3) :

KONDISI BANGUNAN
21 Kerusakan Pondasi : /%
22 Keterangan Pondasi ………………………………………………………………………………………………………

23 kerusakan Sloop, kolom, dan balok : /%

24 Keterangan Sloop, kolom, dan balok ………………………………………………………………………………………………………

25 Kerusakan Kuda-kuda Atap : /%

26 Keterangan Kuda-kuda Atap ………………………………………………………………………………………………………

27 Kerusakan Plester Struktur : /%


28 Keterangan Plester Struktur ………………………………………………………………………………………………………
29 Kerusakan Kuda-kuda Atap : /%
30 Keterangan Kuda-kuda Atap ………………………………………………………………………………………………………
31 Kerusakan Kaso Atap : /%
32 Keterangan Kaso Atap ………………………………………………………………………………………………………
33 Kerusakan Reng Atap : /%
34 Keterangan Reng Atap ………………………………………………………………………………………………………
35 Kerusakan Tutup Atap : /%

36 Keterangan Tutup Atap ………………………………………………………………………………………………………

………/…..………/202 ………/…..………/202
Wakil Sarana Prasarana Kepala Sekolah

…………………………. ………………………….
NIP :
F-BANGUNAN

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……/…..………/202
Kepala Sekolah

……………………….
FORMULIR RUANG

1 Jenis Prasarana :

Referensi Ruang Kelas : ● Ruang Kelas/Teori

Referensi Ruang Kepsek/Guru : ● Ruang Kepsek


● Ruang Guru

Referensi Ruang Laboratorium : ● Laboratorium Bahari ● Laboratorium IPS


● Laboratorium Bahasa ● Laboratorium Komputer
● Laboratorium Biologi ● Laboratorium Kimia
● Laboratorium Fisika ● Laboratorium Multimedia
● Laboratorium IPA ● Laboratorium Nautika

Referensi Ruang Perpustakaan : ● Ruang Perpustakaan


● Ruang Perpustakaan Multimedia

Referensi Ruang Praktek/Bengk: ● Bengkel


● Ruang Praktik Kerja

Referensi Ruang Penunjang : ● Ruang Keterampilan ● Rumah Penjaga Sekolah


● Ruang Serba Guna/Aula ● Sanggar MGMP
● Ruang UKS ● Sanggar PKG
● Ruang Praktik Kerja ● Asrama Siswa
● Bengkel ● Unit Produksi
● Ruang Diesel ● Ruang Multimedia
● Ruang Pameran ● Ruang Pusat Belajar Guru
● Ruang Gambar ● Ruang Olahraga
● Koperasi/Toko ● Ruang Orientasi dan Mobili
● Ruang BP/BK ● Ruang Bina Wicara
● Ruang TU ● Ruang Bina Persepsi Bunyi
● Ruang OSIS ● Ruang Bina Diri
● Kamar Mandi/WC Guru Laki-laki ● Ruang Bina Diri dan Bina G
● Kamar Mandi/WC Guru Perempuan● Ruang Bina Pribadi dan Sos
● Kamar Mandi/WC Siswa Laki-laki ● Ruang Keterampilan
● Kamar Mandi/WC Siswa Perempua ● Ruang Konseling/Asesmen
● Gudang ● Ruang Terapi
● Ruang Ibadah ● Ruang Sirkulasi
● Rumah Dinas Kepala Sekolah ● Kantin
● Rumah Dinas Guru

2 Bangunan :
sesuaikan dengan penambahan yang sudah dilakukan pada formulir
Bangunan

3 Kode Ruang :
kode ruang disesuaikan dengan kode yang sudah ada disekolah

4 Nama Ruang :
5 Registrasi Ruang :
6 Lantai ke- :
7 Panjang (m) :
8 Lebar (m) :
9 Luas ruang (m) :
10 Kapasitas : /Orang
11 Luas Plester (m2) :
12 Luas Plafon (m2) :
13 Luas Dinding (m2) :
14 Luas Daun Jendela (m2) :
15 Luas Daun Pintu (m2) :
16 Panjang Kusen (m) :
17 Luas Tutup Lantai (m2) :
18 Luas Instalasi Listrik (m) :
19 Jumlah Instalasi Listrik :
20 Panjang Instalasi Air (m) :
21 Jumlah Instalasi Air :
22 Panjang Drainase (m) :
23 Luas Finish Struktur (m2) :
24 Luas Finish Plafon (m2) :
25 Luas Finish Dinding (m2) :
26 Luas Finish KPJ (m2) :

KONDISI RUANG

Kerusakan lisplang talang : %


Keterangan lisplang talang : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Kerusakan rangka plafon : %
Keterangan rangka plafon : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Kerusakan tutup plafon : %
Keterangan tutup plafon : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Kerusakan bata dinding : %
Keterangan bata dinding : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Kerusakan plester dinding : %
Keterangan plester dinding : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Kerusakan daun jendela : %
Keterangan daun jendela : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Kerusakan daun pintu : %
Keterangan daun pintu : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Kerusakan kusen : %
Keterangan kusen : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Kerusakan tutup lantai : %
Keterangan penutup lantai : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Kerusakan inst listrik : %
Keterangan inst listrik : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Kerusakan inst air : %
Keterangan inst air : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Kerusakan drainase : %
Keterangan drainase : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Kerusakan finish struktur : %
Keterangan finish struktur : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Kerusakan finish plafon : %
Keterangan finish plafon : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Kerusakan finish dinding : %
Keterangan finish dinding : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Kerusakan finish Kursi, Pintu, J : %
Keterangan finish Kursi, Pintu, : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Berfungsi : � Ya � Tidak
………/…..………/202 ………/…..………/202
Wakil Sarana Prasarana Kepala Sekolah

…………………………. ………………………….
NIP :

Yang bertanda tangan Wakil Sarana Prasarana dan Kepala Sekolah


bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
F-RUANG

kolah

ar Guru

an Mobilitas (OM)

psi Bunyi dan Irama

n Bina Gerak
i dan Sosial

sesmen

mulir
…………………
…………………

…………………
…………………

…………………
…………………
…………………
…………………

…………………
…………………

…………………
…………………

…………………
…………………

…………………
…………………

…………………
…………………

…………………
…………………

…………………
…………………

…………………
…………………

…………………
…………………

…………………
…………………

…………………
…………………

…………………
…………………
FORMULIR ALAT, ANGKUTAN dan BUKU

1 Ruang :
sesuaikan dengan masing-masing alat pada ruangan

2 Jenis Sarana :
sesuaikan dengan jenis yang sudah ada di referesi App Dapodikdas

3 Nama :

4 Spesifikasi :

5 Kepemilikan : � Milik � Pinjam


� Sewa � Bukan Milik

F-ANGKUT

6 Jenis Sarana : � Bis Sekolah � Motor


� Mobil Bak Terbuka � Perahu
� Mobil Dinas � Sepeda
� Mobil Truck
pilih sesuai dengan transportasi yang digunakan oleh sekolah

7 Nama :

8 Spesifikasi :

9 Merk :

10 No Polisi :

11 No BPKB :

12 Alamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
alamat disesuaikan dengan alamat surat kendaraan
13 Kepemilikan : � Milik � Pinjam
� Sewa � Bukan Milik

F-BUKU

14 Ruang :
sesuaikan dengan letak buku berdasarkan ruangan yang sudah di b

15 Buku Pustaka :

16 Mata Pelajaran :

17 Tingkat Pendidikan : 01)Tingkat 1 06)Tingkat 6 11)Tingkat 11


02)Tingkat 2 07)Tingkat 7 12)Tingkat 12
03)Tingkat 3 08)Tingkat 8 13)Tingkat 13
04)Tingkat 4 09)Tingkat 9 14)Kelompok A
05)Tingkat 5 10)Tingkat 10 15)Kelompok B

18 Nama Buku :

………/…..………/202 ………/…..………/202
Wakil Sarana Prasarana Kepala Sekolah

…………………………. ………………………….
NIP :
ALAT, ANGKUTAN dan BUKU

an dengan jenis yang sudah ada di referesi App Dapodikdasmen

F-ANGKUTAN

uai dengan transportasi yang digunakan oleh sekolah

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
disesuaikan dengan alamat surat kendaraan

F-BUKU

an dengan letak buku berdasarkan ruangan yang sudah di buat

Tingkat 11
Tingkat 12
Tingkat 13
Kelompok A
Kelompok B

………/…..………/202
Kepala Sekolah

………………………….