Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Istri
Nama : Beby Siska Siregar
Umur : 23 Tahun
Alamat : Jl. Denai Gg. Sirih No 10 Medan Area

2. Suami

Nama : Wahyu Widodo


Umur : 23 Tahun
Alamat : Jl. Denai Gg. Sirih No 10 Medan Area

Menyatakan bahwa saya suami dan istri yang namanya tersebut diatas sebagai Pihak
I, memang benar dan dengan keadaan sadar tidak ada paksaan dari pihak manapun termasuk
dari pihak keluarga saya;

Dengan ini menyatakan akan memberikan anak saya yang baru saya lahirkan kepada
pasangan suami istri yang bernama : Neni Lisnawati & Wahyudi Ali Sahbana (Pihak II);

Dengan ditanda tangani surat perjanjian ini, maka saya berhak & wajib menerima
tuntutan apapun dari pasangan suami istri tersebut (pihak II) dan Pihak Rumah Sakit tidak
bertanggung jawab mengenai hal tersebut.

Kisaran, 26 Januari 2019

Pihak I Pihak II

( Beby Siska Sirega ) ( Neni Lisnawati )

Saksi I Saksi II Saksi III

( ) ( ) ( )
SURAT PERNYATAAN
Saya yang dibertanda tangan dibawah ini

1. Istri
Nama : Beby Siska Siregar
Umur : 23 Tahun
Alamat : Jl. Denai Gg. Sirih No 10 Medan Area

2. Suami

Nama : Wahyu Widodo


Umur : 23 Tahun
Alamat : Jl. Denai Gg. Sirih No 10 Medan Area

Kami Meminta kepada pihak rumah sakit atas permintaaan kami sendiri agar bayi
kami dirawat ( dibawah pulang ) oleh pihak keluarga dan apabila terjadi sesuatu hal yang
tidak diinginkan terhadap bayi tersebut, kami tidak akan menuntut Pihak RS. Permata Hati
dan akan menjadi tangung jawab kami ( suami istri ).

Demikian pernyataan ini kami perbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Istri Suami

( Beby Siska Siregar ) ( Wahyu Widodo )