Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: .............


RUMAH SAKIT : Family Medical Center

Nama : Francisca Noveliani Tanda Tangan


Nim : 112016254
........................
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Yorisye Sp. A

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. S Jenis kelamin : Perempuan


Tempat / tanggaI lahir : Jakarta, 19-08-2016 Umur: 7 Bulan
Suku bangsa: Jawa Agama : Islam
Pendidikan : - Alamat :
Gg Naran RT 003/001
Hubungan dengan orang tua: anak kandung/
angkat/ tiri/ asuh

IDENTITAS ORANG TUA PASIEN


Nama: Ny. N Jenis Kelamin: Perempuan
Tempat / tanggal lahir: Solo, 12 April 1987 Suku Bangsa: Jawa
Status Perkawinan: Sudah menikah Agama: Islam
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pendidikan: SMA
Alamat: Gg Naran RT 003/001 Penghasilan: -

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dari Ibu kandung pasien, Ny. N, tanggal: 6 April 2017, Jam:
16.40 WIB

Keluhan utama:
Demam sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

1
Sejak 4 hari SMRS, ibu OS mengatakan bahwa OS mengalami demam terus
menerus tanpa ada penurunan suhu. Keluhan demam disertai dengan adanya pilek dan
batuk. Keluhan pilek OS disertai dengan secret hidung yang berwarna putih. Keluhan
mencret disangkal.
Sejak 2 hari SMRS, keluhan demam tinggi masih secara terus menerus, dan masih
disertai dengan keluhan pilek dan batuk. Keluhan muntah juga didapatkan sebanyak 2 kali
setelah OS batuk. Ibu OS memberikan obat berupa obat puyer dan Sanmol, tetapi tidak
didapatkan adanya penurunan suhu.
Pada hari dimana OS datang ke poliklinik Anak RS FMC, keluhan demam masih
berlangsung dengan keluhan secret hidung yang semakin banyak, , serta nafas yang
berbunyi.

Riwayat Kehamilan
Ibu pasien tidak melakukan pemeriksaan kehamilan secara berkala, hanya pada saat
mendekati waktu kelahiran. OS adalah anak pertama dari orang tuanya. Tidak adanya
penyakit yang diderita ibu pada saat kehamilan.

Riwayat Kelahiran

Ibu pasien melahirkan anak pertamanya di Rumah Sakit Husada dengan bantuan
dokter. OS dilahirkan cukup bulan secara sectio cesaria tanpa adanya faktor penyulit maupun
komplikasi sehingga ibu pasien berkata 2 hari sudah dapat kembali ke rumah. Berat badan
lahir 2900 gram, panjang badan 48 cm, langsung menangis, tidak pucat, tidak biru, badan dan
ekstremitas merah, tanpa adanya kelainan bawaan.

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):


Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan
Personal social : anak sudah bisa mengamati tangannya
Motorik halus : anak sudah bisa mengamati manik-manik
Bahasa : anak sudah mengoceh pada orangtuanya
Motor kasar : anak sudah bisa membalik-balikan badan di ranjang

Aktivitas:
Kepala tegak : 1 bulan

2
Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 6 bulan

Kesimpulan : perkembangan OS sesuai dengan usia, tidak ada keterlambatan

Riwayat Nutrisi:
Susu : ASI sejak lahir hingga usia 5 bulan. Mulai 5 bulan – sekarang
diberikan susu formula
Makanan padat : Sejak usia 5 bulan diberikan makanan tim saring
Makanan sekarang : Nafsu makan tidak ada perubahan
Variasi : tidak ada variasi
Frekuensi: 3-4 kali / hari

Riwayat Imunisasi
(+) BCG, Usia 2 bulan: 1 kali (+) DPT, Usia 2,4,6 bulan: 3 kali
(+) Hep B, Usia 0,1,6 bulan: 3 kali
(+) Polio, Usia 0,2,4,6,18 bulan: 4 kali
Kesimpulan: Imunisasi dasar dan booster sudah diberikan sesuai dengan ketetapan umur.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )


(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam
(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (- ) DHF (-) Polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(- ) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (- ) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi
Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan


Alergi +
Asma +

3
Tuberkulosis +
Hipertensi +
Diabetes +
Kejang Demam +
Epilepsy +

Silsilah Keluarga (Family’s Tree)

Tn. R Ny. Y Tn. H Ny. O

Tn. R
Tn. A Ny. N

An. Syafiqa

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

OS dan keluarganya tinggal di lingkungan tempat tinggal yang bersih. Sinar matahari
mengenai rumah dan ventilasi rumah cukup sehingga sirkulasi udara dirumah OS baik.
Setiap hari OS dan keluarganya minum dari air galon yang bukan diisi ulang maupun air
yang direbus. Makanan yang dikonsumsi OS juga higienis dan teratur setiap harinya.
Rumah pasien dibersihkan setiap hari. Tidak ada sampah yang bertumpuk di depan maupun
di sekitar rumah. Air kamar mandi berasal dari air PAM. Di keluarga tidak ada yang merokok
dan tidak ada keluarga maupun tetangga yang mengalami penyakit serupa dengan pasien.

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-)Keringat malam (-) Petekie
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-)Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Nyeri

4
(-) Sekret (-) Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret

Hidung
(+) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(+) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing/foreign body

Mulut
(-)Bibir (-)Lidah
(-)Gusi (-)Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(+) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual (-) Muntah
(-) Diare (-) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin


(-) Disuria (-) Hematuria

5
(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot


(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis

Tanda-tanda vital: RR = 24 kali/ menit HR = 105 kali/ menit


Suhu= 37,90C TD: Tdk dilakukan (<3 thn)

Antropometrik: PB = 65 cm BB = 6.3 kg

Berat badan tertinggi : 6.3 kg


Berat badan sekarang : 6.3 Kg
Lingkar Lengan Atas : -
Lingkar Kepala: -
Keadaan gizi: kurang
BB/U : -2 SD < Z score < 0 SD : normal
TB/U : -2 SD <Z score < 0 SD : normal
BB/TB : 0 SD < Z score < 2 SD : normal

Pemeriksaan Sistematis

Kepala:
Bentuk : normosefali, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
Rambut dan kulit kepala : rambut sedikit, distribusi merata, tidak ada lesi
maupun ruam pada kulit kepala
Mata : bentuk normal, simetris, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik
Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret, dan liang telinga lapang
Hidung : ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada benjolan
Bibir : normal, tidak tampak kering, tidak sianosis

6
Lidah : tidak tampak bercak
Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis
Faring : tidak tampak hiperemis
Leher : tidak tampak adanya pembesaran pada daerah
submandibula maupun KGB
Paru:
Inspeksi : pernafasan simetris, tidak terdapat retraksi sela iga, tidak
tampak adanya benjolan atau massa
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak terdapat retraksi sela iga
Perkusi :-
Auskultasi :-
Jantung:
Inspeksi: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi: Teraba pulsasi ictus cordis
Perkusi: tidak dilakukan
Auskultasi: BJ I-II murni regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada bekas luka operasi, perut
mencekung
Auskultasi :-
Palpasi : hati dan limpa tidak teraba membesar, tidak ada nyeri
Perkusi :-

Anus dan rektum : tidak dilakukan

Lengan Kanan Kiri


Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa: Eutrofi Eutrofi
Sendi: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan: Aktif Aktif
Kekuatan: 5 5
Oedem Tidak ada Tidak ada
Lain-lain: Benjolan kecil bekas -
suntikan

7
Anggota gerak
Tungkai dan Kaki
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises: Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa): Normotonus, eutrofi Normotonus, eutrofi
Sendi: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan: Aktif Aktif
Kekuatan: 5 5
Edema: Tidak ada Tidak ada
Lain-lain: CRT < 2 detik CRT < 2 detik

Pemeriksaan Neurologis
Tingkat kesadaran : GCS 15, compos mentis
Orientasi :-
Koordinasi :-

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks Babinsky Negatif Negatif
Refleks kaku kuduk Negatif Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan. Diindikasikan untuk tes darah rutin jika satu hari setelah pulang dari rumah
sakit masih demam tinggi naik turun.

RINGKASAN (RESUME)
Seorang anak perempuan bernama An. S menderita demam 4 hari SMRS. Demam cukup
tinggi, dan tidak ada penurunan setelah pemberian obat penurun demam. Demam pasien
berlangsung terus menerus tanpa ada penurunan, dan disertai dengan pilek dan batuk.
Tidak ada penyakit serupa yang di alami keluarga maupun tetangga sekitar.

Pemeriksaan Fisik :
RR = 24 kali/ menit

8
HR = 105 kali/ menit
Suhu= 37,90C
TD= tidak dilakukan (usia < 3tahun)

Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

DIAGNOSIS KERJA :
Infeksi saluran pernafasan atas
Dasar diagnosis :
Dari hasil anamnesis, OS mengalami demam yang terus menerus disertai dengan adanya
batuk dan pilek, dengan sekret hidung berwarna putih.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
Demam EC Virus / Bakteri
Dasar diagnosis diferensial :
Demam yang tinggi bisa disebabkan oleh virus / Bakteri. Beberapa gejala klinis yang dapat
timbul adalah flu, pilek, dan batuk. Batuk dan pilek karena virus atau bakteri dapat dibedakan
dari warna sputumnya. Di kemudian hari jika demam masih hilang timbul, bisa dilakukan tes
darah rutin.

Anjuran Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan Darah Rutin: untuk melihat adanya perubahan batas normal dari hemoglobin,
hematokrit, leukosit, dan trombosit

PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
Parasetamol drops 3 x 0,8 mL

Non-medika mentosa
Observasi dan pantau demam
Kompres jika demam sangat tinggi
Tetap berikan cairan yang secukupnya

9
Edukasi
Anak jangan tidur di tempat yang terlalu dingin atau terpapar langsung dengan kipas/ AC.
Kompres jika demam tinggi. Obat diberikan secara teratur. Nutrisi harus cukup, khususnya
cairan.

PROGNOSIS :
ad vitam : dubia ad bonam
ad functionam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tidak dilakukan karena pasien tidak rawat inap

10