Anda di halaman 1dari 3

Formulir 1

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)


Kesatu/Kedua/Ketiga*)
di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan/Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Cilacap
Di Cilacap

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Ambar Sulistyawan, S. Farm., Apt.
Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 01 April 1985
Alamat Rumah : Jl. Baruna Tengah III No. 23 Rt. 03 Rw. 14,
Kel. Tegalkamulyan, Kab. Cilacap
Nomor Handphone : 0857 8816 5430
E-mail : k_zhuq@yahoo.com
No. STRA : 19850401/STRA-UMS/2009/10459
Masa berlaku STRA sampai : 01 April 2021
Pendidikan terakhir : S1 Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik


Apoteker (SIPA) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan
Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda No. 20, Kab. Cilacap,
Waktu Praktik**) : Hari: Senin-Sabtu
Jam : 07.00-14.00 Wib
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;
c. Surat persetujuan atasan langsung;
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
f. Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga)
g. Fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga).

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Ambar Sulistyawan, S. Farm., Apt..

Tembusan :

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah


*) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup disebutkan setiap hari
dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan
tidak setiap hari, sebutkan hari praktik dan waktu praktik
Formulir 4

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : Ambar Sulistyawan, S. Farm., Apt.


Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 01 April 1985
Alamat Rumah : Jl. Baruna Tengah III No. 23 Rt. 03 Rw. 14,
Kel. Tegalkamulyan, Kab. Cilacap
Nomor Handphone : 0857 8816 5430
E-mail : k_zhuq@yahoo.com
No. STRA : 19850401/STRA-UMS/2009/10459
Masa berlaku STRA sampai : 01 April 2021
Pendidikan terakhir : S1 Apoteker

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker
pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian 1: Rumah Sakit Islam Fatmiah Cilacap
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda No. 20, Kab. Cilacap

Nama Fasilitas Kefarmasian 2 : Apotek Wiratno Farma


Alamat : Jl. May. L. Wiratno No. 52, Kab. Cilacap

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan


persyaratan permohonan SIPA.

Cilacap, 03 November 2018


Yang membuat pernyataan,

Materai

Ambar Sulistyawan, S. Farm., Apt.

Tembusan :

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah


*) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup disebutkan setiap hari
dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan
tidak setiap hari, sebutkan hari praktik dan waktu praktik
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ambar Sulistyawan, S. Farm., Apt.

Unit Layanan : Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap

Alamat unit layanan : Jl. Ir. H. Juanda No. 20, Kab. Cilacap

Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi (Apoteker Penanggungjawab)

No. KTP : 3301210104850001

No. HP : 085788165430

Menyatakan bahwa semua data yang saya kirimkan pada Aplikasi Sistem Pelaporan
Narkotika dan Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan
kondisi unit layanan kami.

Demikia surat ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Hormat kami,

Cilacap, 05 November 2018

Ambar Sulistyawan, S. Farm., Apt.


Apoteker Penanggungjawab Farmasi

Tembusan :

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah


*) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup disebutkan setiap hari
dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan
tidak setiap hari, sebutkan hari praktik dan waktu praktik